Hipertónia gondozás, vérnyomásmonitorozás a családorvosi gyakorlatban

Átírás

1 Hipertónia gondozás, vérnyomásmonitorozás a családorvosi gyakorlatban dr. Tamás Ferenc Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék Férfiak(%) Nők (%) Megdöbbentő szívügyeink A kardiovaszkuláris halálozás aránya Európában Férfiak(%) Nők (%) AHA Heart and Stroke Statistical Update* KSH es adatok szerint: Megdöbbentő szívügyeink 2001-es adatok szerint: Megdöbbentő szívügyeink világszerte 56 millió haláleset kapcsolható a szív és érrendszeri megbetegedésekhez. E halálokok 29%-a koszorúérbetegség, amely évente 16M ember haláláért felelős. USA: CV halálozás évente. Ennek 50%-a ISZB, 20%-a stroke ben 327millárd dollár volt a CV kórképek költsége. Európában 20M-ra tehető a coronáriabetegek száma. Évente 4M ember hal meg szív és érrendszeri betegségekben. Magyarországon évente ember hal meg szívinfarctus következtében. Megdöbbentő szívügyeink Tendenciák nyugaton és keleten Megdöbbentő szívügyeink Tendenciák nyugaton és keleten 1970-ben Finnország, Norvégia, Nagy-Britannia a CV halálozás listavezetői tól egyértelmű folyamatos csökkenés 1995-ben végzett felmérés alapján listavezetők a volt szoc. országok. A fejlett Ny-i országokban a CV betegségek korai halálozása 1996-ra az 1970-es szint 54%-ára c s ö k k e n t!!! Magyarországon 1997-ben az 1970-es szinthez képest 22.7%-al lett m a g a s a b b!!! 1

2 Epidemiológiai korszakváltás? Vigasztaló magyar adat: között a CHD halálozás gyakorisága 13%-al, a CV halálozás 18%-al CSÖKKENT! Tények: A hipertónia, mint népbetegség tehető felelőssé a kedvezőtlen kardiovaszkuláris morbiditásért és mortalitásért. A betegség felderítése gyakran késve történik meg. A diagnózis kimondására későn kerül sor. A gyógyszeres kezelés nem egyénre szabott és nem hatékony Tények: Nincs egységes törekvés az optimális vérnyomás beállítására A vérnyomáscsökkentés csak órákig tart, nem egyenletes, nem vonatkozik az egész napra A vérnyomás ellenőrzés bizonytalan, a mérési eredmények értelmezése esetleges A betegek együttműködése nem mindig megfelelő, amely miatt a kezelés nem lesz hatásos. T É N Y : - Kezelt hipertóniások %-a tartósan normotenziós - Kardiovaszkularis morbiditás és mortalitás kedvezőtlen - Egyik ok a nem kellő hatékonyságú vérnyomácsökkentő kezelés HATÁSTALANSÁG OKAI: - A célérték figyelmen kívül hagyása - Nem megfelelő gyógyszer választása - Nem megfelelő adagolás (dózis, 24 órás lefedettség) - Magasfokú kombináció alkalmazása Gyenge pontok: A vérnyomásmérés ritkán történik meg Az eseti vérnyomásmérési eredmény értéke bizonytalan Pontatlan gyógyszerszedés Mellékhatás Nem megfelelő a betegek együttműködése 2

3 Hogyan változtathatunk? Komolyan kell venni a célérték elérését Fokozni kell az orvos aktivitását, szisztematikusabb ellenőrzés szükséges A vérnyomásváltozásról több és pontosabb információra van szükség A beteget be kell vonni saját gondozásába: eszköz a vérnyomás-monitorozás Sorozat mérés Cél A C É L É R T É K E L É R É S E!!! Információ a vérnyomás nappali alakulásáról 1. Diagnózis megerősítés Fehérköpeny hipertónia kizárás 2. Kezelés hatásának követése A normális és kóros rendelői vérnyomás Kategória Szisztolés vérnyomás (Hgmm) Diasztolés vérnyomás (Hgmm) Optimális vérnyomás < 120 és < 80 Normális vérnyomás és Emelkedett - normális vérnyomás és/vagy Kóros vérnyomás - Hypertonia I. fokozat (enyhe hypertonia) és/vagy II. fokozat (középsúlyos hypertonia) és/vagy III. fokozat (súlyos hypertonia) >= 180 és/vagy >= 110 Izolált diasztolés hypertonia <140 >89 Izolált szisztolés hypertonia (ISH) >= 140 < 90 Az ajánlott célvérnyomásérték hypertoniás betegekben Betegcsoport Célvérnyomás érték (Hgmm) eseti mérés alapján Hypertoniás populáció (ajánlási szint: A) < 140/90 Diabeteszes hypertoniás populáció (ajánlási szint: A) < 140/80 Diabeteszes nephropathia << 130/80 Hypertensiv nephropathia << 130/80 Időskor, izolált sziszto lés hypertonia < 140/90 Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetp utáni állapot, < 130/80 Vesepótló (dialízis) kezelés < 140/90 Hipertónia gondozás M Ú L T Gondozás a rendelőben Vérnyomásellenőrzés az orvoshozfordulás leggyakoribb oka Csak az orvos tud vérnyomást mérni Csak a higanyos mérő pontos Az orvos egyedül dönt A fehérköpeny hipertóniát nem veszik figyelembe Hipertónia gondozás J E L E N Technikai fejlődés: ön és ambuláns vérnyomás-monitorozás Az orvos vérnyomásmérése bizonytalan eredményű Higanyos vérnyomásmérő használata háttérbe szorult Gondozási forradalom: az orvos tölt kevesebb időt a beteggel A beteg nagyobb szerepe saját gondozásában Fehérköpeny hipertónia felismerése növekszik 3

4 Hipertónia gondozás J E L E N Gondozás a beteg otthonába helyeződik át Ambuláns vérnyomásmonitorozás rutinszerű használata a hipertónia diagnózisának kimondásában és a kezelés hatékonyságának ellenőrzésében Beteg ellenőrzi vérnyomását - elektronikus adatátvitel az orvoshoz Hipertónia gondozás A beteg fokozottabb bevonása a döntésbe Orvosi ellenörzések és vérnyomásmérések szükségessége csökken Fehérköpeny hipertónia diagnosztikája megoldódik J E L E N A hipertónia felismerése és a kezelés ellenőrzése Programozott - OMRON IC - ABPM DIAGNÓZIS? ELLENŐRZÉS Random - Eseti (kazuális) mérés /rendelőben/ - Eseti (kazuális) mérés /otthon/ orvos v. nővér - Otthoni önvérnyomásmérés / monitorozás / - OMRON HEM-705 CP monitorozás Vérnyomás monitorozás eszközei 24 órás vérnyomás monitor ( ABPM ) Nappali vérnyomás monitor: Omron IC Memotronic PC Otthoni ön-vérnyomásmonitorozás 4

5 A normotenziós ill. a kezelt hipertóniás betegek célvérnyomás értékei: Normotenzió vérnyomás (Hgmm) otthoni mérés <130/85 24h monitorozás nappali <130/85 éjszakai <120/75 átlag <125/80 Hipertónia 24h monitorozás nappali >140/90 éjszakai >125/75 átlag >135/85 5

6 6

7 Nappali monitorozás / otthoni mérés - elfogadható számú mérés - informatív, megfelelő mérési gyakoriság - kritikus időszak lekezelése, megismerése - mérések - eredmény - esemény - panasz - tünet - gyógyszerbevétel összefüggése - Többlet információ az orvos számára - A beteg megismeri betegségét - Elfogadja azt, sajátjának tekinti Társ lesz betegségének kezelésében Mit szolgáltat az OMRON IC Nem kezelt hipertóniás beteg Fehérköpeny hipertóniás 7

8 Captopril / nifedipin teszt Diagnózis felállítás Tartós h. Ca.-antagonista Tartós h. Ca.-antagonista + Béta-blokkoló terápia Túlkezelés Memotronic PC Új nappali RR monitorozásra alkalmas eszköz Oszcillometriás mérési elv alapján működik Csuklón alkalmazható, automata vérnyomásmérő 169 mérés rögzítésére képes memóriája van. Klinikailag bevizsgált, az európai szabványoknak megfelelt Látványos feldolgozó program, azonnali statisztikai elemzés 8

9 Hogyan illeszthető be a gondozásba? ABPM /Dg./ Kezelés Memotronik PC OMRON IC Kontrol Hatás ellenőrzés Állapotváltozás Kezelésmódosítás 9

10 Alkalmazás feltétele Kik Alkalmas Elfogadja Képes megvenni Minden hipertóniás (lehetőség szerint) Hogyan használjuk az otthoni mérést a gondozásban? Alkalmas beteg - Tájékoztató, nevelő, oktató aktivitás - Hogyan használja a készüléket - Mikor mérjen - Azonos időben, kritikus időszakban mérés - Hibás mérés - kóros eredmény - Ne változtasson önhatalmúlag a kezelésen - Pontos gyógyszerszedés Az ön-vérnyomásellenőrzés veszélyei - Lazul az orvos-beteg kapcsolat - Dependens lesz a beteg, túl gyakran méri vérnyomását - Félreértelmezi a mérési eredményt: pontatlan mérés, rossz időpont rossz műszer, rossz mérési módszer - Önhatalmúlag, nem megfelelő módon változtat a antihipertenzív kezelésén Az ön-vérnyomásellenőrzés nehézségei - Vérnyomásmérő kell hozzá (méghozzá jó) - A pontos mérés érdekében megfelelő oktatásra van szükség - Problémás a mérési adatok: regisztrálása elemzése és archíválása 10

11 Az otthoni méréseket regisztráló és értékelő program Reggel (9 előtt) Napközben Délután, este (17h után) Napi átlag Sys. Dia. Pul. Sys. Dia. Pul. Sys. Dia. Pul. Sys. Dia. Pul. Sys. Dia. Pul. Sys. Dia. Pul ,3 81,33 68, , , , , ,25 66, , ,3 79,33 64, , , , , ,8 74,25 68, ,7 77, ,5 78,75 66, ,3 80,67 64, ,3 81,33 67, ,75 64,5 Napszaki átl. Sys. Dia. Pul. Szórás S/D/P Havi átlag vérnyomás 120,2 78,92 66,67 Reggel ,6 2,9 4 Napközben ,7 3,4 5 Délután,este ,4 2,7 2,9 Mit kapunk az otthoni mérésből Ellenőrzött / kezelt beteg Általában egy havi RR monitorozásának Számszerű, grafikus, statisztikai megjelenítése Értékelés Hogyan írható le a nem hatásos kezelés? Havi profil, havi, napi, napszaki átlagvérnyomás Variabilitás Teendő? Kezelés módosítás? Mérési pontosság: - Orvosi ellenőrzés: Értelmezés - Hibás mérések? - Kóros értékek? - A kóros értékek és események összefüggése - Általános értékelés, támogató, megerősítő értelmezés, tanácsadás - Hogyan tovább? - Gyógyszerelés - Mérési gyakoriság - Mérések regisztrálása - Ellenőrzés, ismételt találkozás időpontja A monitorozás logikai folyamata Kazuális (rendelői) mérések Értékelés ABPM Normotensió? Stabil? OMRON IC Ingadozó? kazuális kontrol otthoni monitorozás Teendő? 11

12 Milyen lehetőségek vannak a monitorozásra Milyen lehetőségek vannak a monitorozásra ABPM 24 órás mérés elemzése Bioritmus Variabilitás Max., min., szórás, időindex, impact Az egyes betegre jutó költség nagy Csak egy napos monitorozás Az elfogadhatóság nehézkes Az ismételhetőség korlátozott OMRON IC Nappali vérnyomásmonitorozás Programozható, időlegesen használt Memóriával rendelkezik Számítógépes statisztikai feldolgozás A mon. költségessége elfogadható Több napos monitorozás Az elfogadhatóság jobb Az ismételhetőség könnyebb Milyen lehetőségek vannak a monitorozásra Önmérés Nappali vérnyomásmérés Mérésindítás csak a betegtől függ Körülményes a mérések regisztrálása Speciális statisztikai feldolgozás Mire jó (még) az önellenőrzés? Milyen az otthoni vérnyomásmonitorozáson alapuló gondozási tükör? X praxis független vizsgáló A legolcsóbb monitorozás Folyamatos monitorozás Az elfogadhatóság legkönnyebb Az ismételhetőség korlátlan Egy hónapban 20 beteg otthoni, ön-vérnyomásmonitorozásának statisztikai feldolgozása /95< 150</95< / % 15% / % <135/85 Gondozási tükör 15% 45% Vizsgáltak havi, és napszaki átlagvérnyomása n:20 138/78 147/83 133/75 átlag reggel napközben 134/76 du., este 12

13 Déli mérés Jól kezelt-e az akinek az átlagtvérnyomása <135/85 alatt van /80 átlag Th: metopr.succ. (50 mg) 1 x 1 146/85 reggel 126/78 napközben 127/78 du., este Jól kezelt-e az akinek az átlagtvérnyomása <135/85 alatt van 180 Th: ß-block (100 mg) 1 x /71 150/77 127/66 134/ átlag reggel napközben du., este Összefoglalás A hipertóniások bevonását betegségük gondozásában a gondozás eredményesebbé tételének alapfeltételének kell tekinteni A partnerkapcsolat kialakítása és az optimális együttműködés feltétele, hogy a beteg saját betegségének tekintse a hipertóniát Ehhez célszerű, ha a "hagyományos" ellenőrzési módszerek mellett a beteg rendszeresen saját maga is méri vérnyomását, azt értelmezni is tudja Ez nem teszi feleslegessé az orvos gondozó munkáját Összefoglalás Csak a betegek egy része alkalmas arra, hogy saját maga is ellenőrizze állapotát Ehhez egyéni meggyőzésre, oktatásra és segédanyagra van szükség Szemléletváltoztatásra van szükség, mind az orvosok, mind a betegek körében 13