Az akut stroke ellátásának gyakorlati szempontjai

Átírás

1 Az akut stroke ellátásának gyakorlati szempontjai Dr. Szapáry LászlL szló PTE Neurológiai Klinika

2 Évente 15 millió ember szenved el stroke-ot ot világszerte 30 %-uk% 1 hónapon h belül l meghal ,3 millió WHO ,7 millió

3 Az előadás témakörei Amit a TIA-ról l tudni kell Akut ischaemiás s stroke helyszíni és intézeti ellátása A stroke másodlagos m prevenciójának nak főf szempontjai

4 Amit a TIA-ról tudni kell

5 A tranziens ischaemiás attak (TIA) jelenlegi meghatározásának fő elemei Rövid, legkésőbb 24 órán n belül l megszűnő fokális agyi működészavarm A tünetek t meghatározott agyi vérellv rellátási területhez köthetk thetők A tünetek t ischaemiás s eredetűek, ek, más m s kórok k kizárhat rható Maradandó neurológiai deficit nem alakul ki Classification of Cerebrovascular Diseases III., 1990

6 Tranziens ischaemiás attack (TIA) az esetek többst bbségében ben < 1 óra 1 órán n túl t l fennáll lló tünetek javulási esélye <15% DWI (MRI): 40-60% 60%-ban ischaemiás s lézil zió >1 óra motoros tünett aphasia TIA minor stroke

7 Stroke - betegek: egy újabb esemény rizikója TIA-s betegek:egy újabb esemény rizikója % % napon belüli stroke rizikó 30 napon belüli stroke rizikó 3 hónapon belüli stroke rizikó 0 7 napon belüli stroke rizikó 30 napon belüli stroke rizikó 3 hónapon belüli stroke rizikó Coull et al. BMJ 2004; 328: 326.

8 ABCD2 becslés (0-7 pont) kor 1 60 years RR 1 SBP >140 v DBP 90 klinikum 2 egyoldali gyengeség (beszédzavarral v. nélkül) 1 beszédzavar, paresis nélkül tartam 2 >60 perc perc 0 <10 perc Diabetes 1 < 6-7 pont: magas rizikó

9 TIA utáni stroke rizikó becslése ABCD2 score 2-nap 7-nap 90-nap 0 3 (alacsony) 1.0% 1.2% 3.1% 4 5 (mérs) 4.2% 5.9% 9.8% 6 7 (nagy) 8.1% 11.7% 17.8% Johnston et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack. Lancet. 2007: 369: Hankey GJ. The ABCD, California, and unified ABCD2 risk score predicted stroke within 2, 7, and 90 days after TIA ACP Journal Club, May/June. 2007; 146. Streifler JY. Early stroke risk after a TIA. Can it be minimized? Stroke. 2008; 39:

10 TIA / Minor Stroke, aktuális ajánlások Minden TIA beteg azonnal kapjon 300mg ASA-t Minden minor stroke vagy magas rizikójú TIA beteg felvételt, kivizsgálást és kezelés igényel 24 órán belül amennyiben carotis endarterectomai indikált, történjen meg minnél előbb (48 órán belül!) Stroke rizikó csökkenés: 70-99% stenosis: 33% 50-69% stenosis: 15% 48 óra után: <10% MRI / MRA

11

12 A Magyar Stroke Társaság ajánlása stroke gyanú esetén Sürgős Telefon Rögtön OMSZ Kórház Ellátás

13 Akut ischaemiás stroke helyszíni és intézeti ellátása

14 2003 évben agyi érbetegség miatt kórházba felvettek száma havonta OEP, 2005

15 Vokó és mtsai: A stroke epidemiológiája Magyarországon LAM 2008;18(1):31 38.

16 Helyszíni ellátás tünetek megítélése Stroke-ra utaló tünetek/panaszok Féloldali végtaggyengeség/bénulás Beszédzavar dzavar: : beszédért rtési/szóformálási zavar Féloldali zsibbadás Látászavar: : egyik szem átmeneti látásvesztl svesztése, se, diplopia, látótérkiesl rkiesés Hirtelen kezdődő heves, ütésszerű fejfájás, és/vagy neurológiai, illetve vegetatív v tünetekt Hirtelen kialakuló/progredi /progrediáló zavartság Hirtelen kialakuló szédülés s + kettősl slátás, s, elkent beszéd, egy vagy kétoldali gyengeség

17 Cincinnatti Prehospitalis Stroke Skála Arc normális = mindkét arcfél jól mozog kóros = az arc egyik fele nem mozog Kéz normális = mindkét kéz jól mozog Kóros = az egyik kéz nem mozog Beszéd Ha fentiek közül egy tünet pozitív, a stroke valószínűsége 72%! normális = a beteg rendesen, nem elmosottan beszél kóros = elmosott, nem megfelelő szavak, némaság

18

19 ROSIER skála (score -2 to 5) Syncope -1 epilepsiás görcs -1 Látótérdefektus 1 Facialis paresis 1 Kéz gyengeség 1 Láb gyengeség 1 Beszédzavar 1

20 Telefonon bejelentés esetén: a háziorvos az időveszteség elkerülése miatt ne menjen ki a helyszínre! A stroke diagnózisát a beteg vagy hozzátartozó kikérdezése alapján kell felállítani.

21 Időpontok tisztázása 1. Stroke pontos időpontja - percre pontosan - reggeli stroke esetén n a kikérdez rdezés szempontjai (ébred( bredés) 2. A beszáll llítási idő mérlegelése - mentő várható érkezése - stroke centrum távolst volsága Ha stroke centrumba érkezés 150 percen belül biztosítható maximális sürgősség!!!

22 Mentők értesítése Hangsúlyozni az akut stroke diagnózis zisát Közüli a tünetek t fellépésének idejét Hangsúlyozni, hogy a beteg pontenciális thrombolysis jelölt lt Azonnali száll llítást kérni k A legközelebbi stroke centrumba száll llításhoz ragaszkodni

23 Beteg/család kommunikáció A stroke diagnózis zisát t röviden r elmagyarázni (agyi érelzáródás s valósz színűségét t kiemelve) Lysisre alkalmasnak tűnőt betegnél l a sürgs rgősség tényét t kiemelni Telefonos kapcsolatnál l a helyszíni kiszáll llás okozta idővesztes veszteséget kiemelni Beteget/családot biztosítani tani az azonnali intézked zkedésről, annak főf szempontjait ismertetve Betegdokumetáci ció,, gyógyszerek gyszerek Beteg kórhk rházba kísérete! k

24 Thrombolysisre jelölt akut stroke betegek 1. Valószínűsíthető stroke diagnózis Legalább 1 pozitív tünet az alábbiakból: Akut féloldali arc-asszimetria Akut féloldali végtaggyengeség Akut beszéd megértési vagy kifejezési zavar 2. A tünetek kezdete óta eltelt idő + a beszállításhoz szükséges idő nem haladja meg a 150 percet 3. A stroke tünetei ébredéskor még nem voltak észlelhetők 4. Nincs látható komolyabb vérzés, sérülés

25 Teendők, ha a beteg a fenti kritériumoknak megfelel: 1. Hozzátartozó azonnali stroke centrumba irányítása, elérhetőségének (telefonszám) megszerzése 2. A beteg legfontosabb orvosi dokumentációinak, gyógyszerelésének beszerzése 3. Azonnal kezdjék meg a beteg beszállítását a legközelebbi stroke centrum felé óráig a diagnosztikai központba (CT) óráig Klinika Sürgősségi ambulancia 4. Hívják fel a stroke centrumot: A beszállítás közben lehetőség szerint vérnyomásmérés, vércukormérés, EKG. 6. Hypertensio helyszíni kezelése, ozmodiuretikum adása nem szükséges! Vénás kanül biztosítása MINDEN PERC SZÁMÍT!!!

26 STROKE SZÁM (NEUROLÓGIAI KLINIKA) Tünetek Időpont Betegadatok

27 Akut ischaemiás stroke kezelése 2008 Bizonyítottan hatásos Stroke osztályon történő kezelés Intravénás thrombolysis Aspirin 48 órán belül Hemicraniectomia malignus media infarctusban Nem hatásos Heparin, szteroid, hemodilució

28 kórházba jutás s szempontjai stroke centrum működésem

29 Szervezési hibák 3 órás időablak!!!! Nincs gyorsan megközel zelíthető,, thrombolysist végző intézm zmény A beteg nem mentőt, t, hanem családorvost hívh A mentők k nem értesítik tik az osztályt Az osztály nem értesíti ti a CT-t és s a labort A beteg vár v r az ambulancián Az osztályr lyról l vérvv rvétel nélkn lkül l küldik k a CT-be A CT-ből l visszaérkezve veszik a vért v a laborvizsgálatra latra

30 Stroke centrum A stroke- beteg ellátása stroke osztályokon optimális (I, A) (ESO guidelines 2008) Stroke centrum: mortalitás, independencia szignifikánsan nsan csökken

31 Kórházon belüli időveszteség okai a stroke sürgősségi voltának fel nem ismerése nem megfelelő kórházon belüli szállítás elhúzódó orvosi vizsgálat képalkotó és/vagy laborvizsgálat végzésének elhúzódása bizonytalanság a trombolízis elvégzését illetően

32 Thrombolysis t-pa plazminogén fibrin polimer fdp f i antiplazmin

33 Akut agyi érelzáródás Elpusztuló terület Ép agyszövet Megmenthető terület-penumbra vérrög A rossz vérellátású agyterület sárga vonallal határolva

34 Thrombolysis stroke illetve myocardialis infarctus esetén Stroke etiológi giája változatosv Kisér r betegség (arterio rteriosclerosis) Nagyérbetegs rbetegség (carotis plakkból l származ rmazó embólia Cardio-embo emboliás s stroke (PF, PFO, LVF) Intracerebral erebralis vérzés AMI lysis után n ritka komplikáci ció (<1%) Stroke lysis után n gyakoribb (5-6%), de sokszor nincs klinikai relevanciája

35 Thrombolysis stroke illetve myocardialis infarctus esetén AMI lysis indikáci ciója EKG kritériumok riumok Alacsony rizikójú kezelés A hibás s indikáci ció kevesebb konzekvenciával val bírb Stroke lysis indikáci ciója Klinikai és s radiológiai vizsgálaton alapul Magasabb rizikójú kezelés Hibás s indikáci ció fatális kimenetelt okozhat

36 A rendelkezésre álló tanulmányok szerint a beavatkozás a betegség túlélését nem befolyásolja, de a funkcionális kimenetelt jelentősen javítja

37 Akut ischaemiás stroke

38 Thrombolysis hatékonysága a számok tükrében Number needed to treat: NNT = 3.1 Number needed to harm: NNH = thrombolysált lt betegből 32 nek jobb lesz a klinikai kimenetele 3-nak rosszabb lesz a kimenetel 65-nek változatlan v a kimentele A haszon/kár r aránya = (30/3) = 10 Megfelelő indikáció mellett az intravénás rt-pa 10-szer hatásosabb, mint káros

39 A lysis mellett nem változó betegek kimenetele (65%) Átlagos mortalitás ~ 20% Elüls lső érterület (media, anterio) Mortalitás 39% ( 30.. nap,, 60% 1 év) Dependencia encia 56% Önellátó 4% Lacunaris strokes Mortalitás 2% (30.. nap) Dependencia 36% Önellátó 62%

40 Beválasztási kritériumok 3 órán n belüli, li, NIH skálán n is mérhetm rhető akut ischaemiás s stroke,(tünetek kezdetének pontos ismerete) negativ CT felvilágos gosítás+beleegyező nyilatkozat Kizárási kritériumok: gyorsan javuló tünetek (TIA!) Izolált, lt, enyhe neurológiai tünetek t (pl.( érzészavar, 1 végtagi v ataxia) ha az a. cerebri media ellátási terület letének 1/3-át t meghaladó korai infarktus jelek láthatl thatók korábbi intracerebralis vérzv rzés stroke, koponya sérülés s s 3 hónapon h belül nagyobb sebészeti szeti beavatkozás s 2 héten h belül nem komprimálhat lható helyen törtt rtént artériapunkci riapunkció 7 napon belül A vizsgálat során észlelt aktív v vérzv rzés s vagy trauma gastrointestinalis vagy urogenitalis vérzv rzés 3 héten belül aktualis per os anticoagul uláns kezelés, ha az INR 1.5 feletti heparin kezelés 48 órán n belül l (jelentősen megnyúlt APTI) ha athrombocyta szám < /mm 3 vércukor <2.7mmol/l mmol/l, >22 mmol/l ha a vérnyomv rnyomás s a lysis kezdetekor 185/110 Hgmm Agyérbetegségek 2004;10:24-27

41 Intracerebralis vérzv rzésre predisponáló tényezők emelkedett szérum glükóz értékek anamnézisben: diabetes v. cong. szívelégtelenség a stroke kezdetén súlyos tünetek előrehaladott életkor a kezelés megkezdéséig eltelt idő megnyúlása korábbi aszpirin kezelés alacsony plasminogén activator inhibitor szint NINDS protokollok megszegése Vérzéses szövődmény 2-6%

42 Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke (ECASS III) NEJM 2008; 359: Konklúzió: ischaemiás stroke-ban a 3-4,5 óra között iv. adott alteplase a placebohoz viszonyítva szignifikánsan javítja a klinikai kimenetelt, a szimptomás vérzések előfordulása ugyanakkor szignif. emelkedik

43 ECASS-III Az iv thrombolysis óra között hatékony kizárva ICH és ha a hypodensitás >MCA 1/3 kizárva 80 év fölött NIH Stroke Scale >25 (súlyos stroke), Kizárva a diabeteses ha korábbi stroke-ja volt rezidualis tünetekkel

44 Magyar adatok * Trombolysis/év A feltételezhetően valóban akut esetből 370, azaz csak 0,8%!!

45 Az ország területének nagy részén van lehetőség órán belüli, akut reperfúziós kezelésre Hatékony mentőszállítás mellett 2-7% lehetne az idejében kórházba érkező stroke betegek aránya

46 Thrombolysis kezelések 2008-ban Az országos kezelési arány 0.8% Budapest: 2.9% Európai átlag: 5% Túl alacsony alkalmazási arány Elfogadhatatlan regionális különbségek

47 Thrombocyta aggregatió gátló kezelés akut ischaemiás stroke-ban ESO Guidelines 2008

48 Vérnyomáskezelés Minden beteg számára kizárni-kezelni provokáló tényezőt - retenció, hányinger, fájdalom, stressz Kezelni: hypertenzív encephalopathia aorta disszekció akut veseelégtelenség akut tüdőödéma akut miokardiális inf.

49 Vérnyomáskezelés lysált lt betegeknél rtpa előtt kezelni ha szisztolés >185 ; diasztolés>110 Hgmm labetolol vagy Ebrantyl iv. rtpa után monitorozás: első 2 óra 15 percenként, következő 3 óra 30 percenként, következő 16 órában óránként

50 Vérnyomáskezelés nem lysált lt betegeknél Kezelni: ha szisztolés > 220; diasztolés >120 Hgmm Labetolol vagy Ebrantyl nicardipin inf. 5 mg/óra Az első 24 órában 15-25%-os vérnyomáscsökkenés!!

51 A stroke másodlagos prevenciójának fő szempontjai

52 Szekunder (stroke) prevenció célja: újabb stroke esemény megelőzése újabb vascularis esemény megelőzése vascularis halálozás megelőzése a legjobb terápi piával az újabb események mintegy %-a% a megelőzhet zhető Yusuf S: Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet 2002, 360: 2-32

53 Rekkurens vaszkuláris események az első stroke után Stroke 13% az első évben ezt követően 4% évente 5 év után 30% Súlyos carotis stenosis: 28% /2 éven belül Myocardialis infarctus 2,4% évente

54 Stroke után stroke Recurrent Event (%) Stroke MI 0 Stroke MI First Event Stroke 2002;33:901-6

55 A stroke és a MI közötti különbség MI Stroke Vérrög típusa tct-dús thrombus a plakkon embólia (carotis vagy szív) Régebbi, keményebb rög Vérrög volumene coronária átmérője miatt kisebb extracraniális erek átmérője miatt nagyobb Beteg életkora változatos 65 év reperfúzió után gyakoribb vérzés transzformáció Biztonságossági kimenetel alacsony vérzéses rizikó magas vérzés rizikó

56 A korai mortalitás és a stroke ismétlődési kockázata magasabb a nagyartériás stroke csoportban, mint lacunáris stroke esetén

57

58 Stroke prevenció 2010 Életmód Hypertonia Dyslipidaemia Thrombocyta aggregáció gátlás Carotis rekonstrukció Cardiogén stroke prevenció

59 Hypertonia - stroke A stroke relatív v rizikóját t 4x-re növelin A RR a systoles vérnyomv rnyomással arányosan nő, n, mind ischaemiás, s, mind vérzv rzéses stroke-nál A korreláci ció vérzéses stroke-nál l kifejezettebb: >160 Hgmm systoles RR: vérzv rzéses stroke: RR 8X-os év: Systoles RR: minden 20 Hgmm-es Diastoles RR: minden 10 Hgmm-es ischaemiás s stroke: RR 4X-es Több, mint 2X-es stroke haláloz lozás s növekedn vekedés Még g a normotenzív v tartományban is lineárisan nőn a stroke rizikója!

60 Ideális antihypertensiv kezelés a stroke másodlagos prevenciójában A normotensio elérésének van a legnagyobb jelentősége a másodlagos prevencióban, antihypertensiv kezelés még a magas normálisnak is Kevésbé egyértelmű, hogy milyen típusú készítményt preferáljunk A β-blokkolók preventív hatása a leggyengébb ACE-inhibitor + diuretikum hatékony Ca-csatorna blokkoló, ARB hatékony

61 Intra és/vagy extracraniális stenosis - hypertonia kezelés? Optimális vérnyomv rnyomásérték? Szabad-e e csökkenteni? USA: általános gyakorlat: >140/90 Hgmm

62 A vérnyomv rnyomás, a stroke rizikó és s a carotis stenosis összefüggése Kétoldali <70% stenosis Egyoldali >70% stenosis Kétoldali >70% stenosis A TIA/stroke veszély a vérnyomv rnyomással párhuzamosan p (de kevésb sbé meredeken, mint az átlag stroke populáci cióban) nőn kétoldali nem szignifikáns ns és s egyoldali szignif. carotis stenosis esetén Bilateralis szignif. carotis stenosis esetén n az összefüggés s fordított!!

63 Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease vizsgálat 567 betegének analízise Intracraniális stenosis esetén n a stroke rizikó a vérnyomv rnyomással párhuzamosan nő, n, normotenzióra ra kell törekedni! t

64 Kétoldali <70% stenosis Egyoldali >70% stenosis Kétoldali >70% stenosis A TIA/stroke veszély a vérnyomással párhuzamosan nő kétoldali nem szignifikáns és egyoldali szignif. carotis stenosis esetén Bilateralis szignif. carotis stenosis esetén az összefüggés fordított!!

65 Stroke prevenció 2010 Életmód Hypertonia Dyslipidaemia Thrombocyta aggregáció gátlás Carotis rekonstrukció Cardiogén stroke prevenció

66 A stroke rizikó és az LDL-C csökkentés mértékének összefüggése Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:

67 Ajánl nlás s : Korábbi TIA-t t vagy stroke-ot ot elszenvedett betegek szekunder prevenciós s terápi piát statin kezeléssel javasolt kiegész szíteni, függetlenf ggetlenül l a szérum koleszterinszintjétől l (I.a) LDL célértc rték: < 1,8 mmol/l! ESO, Magyar Stroke TársasT rsaság

68 Stroke prevenció 2009 Életmód Hypertonia Dyslipidaemia Thrombocyta aggregáció gátlás Carotis rekonstrukció Cardiogén stroke prevenció

69 Rendelkezésre álló készítmények ASA :irreverzíbilisen gátolja a ciklooxigenáz (COX) enzimet Triflusal: irreverzibilis COX gátló, aktív metabolit ADP blokkolók (ticlopidin, clopidogel): adenozin-difoszfát- (ADP-) receptor-antagonisták ASA+Dipyridamol: gátolja a trombocytaaggregációt antitrombotikus hatás az endoteliumon anti-inflammatorikus hatás

70 A rendelkezésre álló készítmények hatékonysága ESO 2009

71 Vérzéses szövődmények előfordulása 10,1 1,7 4,8 2,9 3,6 1,0 0,85 0,93 Összes vérzés Súlyos vérzések

72 Trombocita-aggreg aggregáció gátló kezelés Guidelines Ischemic Stroke 2008

73 Teendő tct-aggreg. gátlg tló kezelés mellett ismétl tlődő TIA/stroke esetén A beteg a legjobb gyógyszert gyszert szedi? A dózis d optimális lis? Korrekt a diagnózis zis? Mi a pathomechanizmus? Kontrollálni lni a képalkotk palkotó vizsgálatokat, ismételt cardiológiai átvizsgálás Gyógyszerv gyszerváltás, esetleg kombináci ció

74 Stroke prevenció 2010 Életmód Hypertonia Dyslipidaemia Thrombocyta aggregáció gátlás Carotis rekonstrukció Cardiogén stroke prevenció

75 Műtét és angioplasztika Ajánl nlások (1/4) Carotis endarterectomia (CEA) végzv gzése szüks kséges 70 99%-os sztenózis zis esetén (NASCET kritériumok riumok) (I, A). A CEA végzv gzése csak olyan centrumokban ajánlott, ahol a perioperatív v komplikáci ciós s ráta r (stroke minden fajtája ja és haláloz lozás) kisebb, mint 6% (I, A) A CEA az utolsó iszkémi miás s esemény után n minél l hamarabb elvégzend gzendő,, ideális esetben 2 héten h belül (II, B) Guidelines Ischemic Stroke 2008

76 2010 Carotis stent Endarterectomia Magas rizikó: Gold standard súlyos co-morbiditás restenosis anatómiai ok

77 Aszimptomás carotis stenosis management 2010 CEA általában nem indikált CEA végezhető (magas stroke rizikónál): 70-99% stenosis + < 75 éves beteg Operáló hely: < 3% morbiditás/mortalitás > 5 éves A betegek kiválasztását stroke specialista végezze Műtét előtt-után ASA Stent: nem ajánlott

78 Stroke prevenció 2010 Életmód Hypertonia Dyslipidaemia Thrombocyta aggregáció gátlás Carotis rekonstrukció Cardiogén stroke prevenció

79 Guidelines Ischemic Stroke 2008

80 Cumulative Hazard Rates for the Primary Outcome of Stroke or Systemic Embolism, According to Treatment Group Conclusions: Dabigatran administered at a dose of 150 mg, as compared with warfarin, was associated with lower rates of stroke and systemic embolism but Connolly S et al. N Engl J Med 2009; /NEJMoa similar rates of major hemorrhage.

81 Köszönöm a figyelmet!