Stroke ellátás I. Az agyérbetegségek epidemiológiája, rizikófaktorai és

Átírás

1 Stroke ellátás I Az agyérbetegségek epidemiológiája, rizikófaktorai és klinikuma Dr. Szapáry László

2 A heveny agyi történés WHO definiciója Az agyműködés akutan kialakuló fokális vagy (globalis) zavara, mely - 24 órán túl fennáll - fatális lehet - bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás

3 Stroke Évente 15 millió stroke eset világszerte Magyarországon évi kb ezer eset, ebből beteg meghal A fejlett világban a 3. leggyakoribb halál (WHO, 1999-) A rokkantság legfontosabb oka a nyugati világban

4 A Stroke az összhalálozás 10%-áért felelős Tuberculosis Diarrhoea Malaria Perinatal causes Chronic obstructive pulmonary disease 5% 4% 3% 3% 2% 27% Other causes HIV/AIDS 5% Respiratory infections 7% Accidents 9% Stroke 10% Cancer 12% Coronary heart disease 13% Since 80s, a significant increase (> 2-fold ) has been noticed in incidence of stoke : 1 2 /1.000 people in USA, 2 2.5/1.000 in Westernκαι 3 3.5/1.000 in Eastern Europe American Stroke Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2004

5 Vokó és mtsai: A stroke epidemiológiája Magyarországon LAM 2008;18(1):31 38.

6 Stroke mortalitás Magyarországon, a települések lélekszáma szerint (1997) ezer fő < ,44 116,99 113,33 105,96 102,88 100,38 MAGYARORS ZÁG ,77 > 100 BUDAPES T 83,43 79,42 Józan Péter: Agyérbetegségek, :

7 Az agyérbetegségek okozta halálozás Magyarországon ( évek átlaga) Az agyérbetegség okozta halálozások gyakorisága Magyarország településein ( évek átlaga; kistérségi adatokból becsült értékek) Országos átlag: 18,44 10 ezer lakosra (633) (626) (629) (626) (631) Bács-Nyír Bt magas halálozás - alacsony halálozás

8 A stroke a rokkantság vezető oka A stroke-ot túlélők között: Hemiparetikus 48% Járásképtelen 22% Afáziás 12-18% Depressziós 32% Teljesen vagy részlegesen rokkant 24-53% Normális életvitel 10%

9 A STROKE TÍPUSAI Ischaemia 80-85%!! Haemorrhagia 15-20% - Intracerebralis vérzés - Subarachnoidealis vérzés

10 Ischaemiás stroke Az érelzáródás oka: thrombozis embolizáció Anterior circuláció - a. carotis interna ill. valamelyik intracraniális ágának elzáródása Posterior circuláció - vertebro-basilarisis érterület valamelyik ágának elzáródása

11 Esetek 85-90%-a 10-15% ANTERIOR TERÜLET A haemispherium többségének vérellátása, kivéve: -occipitalis lebeny - temporalis lebeny mediális része POSTERIOR TERÜLET - agytörzs - cerebellum - thalamus, occipitalis lebenyek, temporalis lebeny med. részes

12 Stroke-ra utaló tünetek/panaszok Carotis terület Féloldali végtaggyengeség/bénulás Beszédzavar: beszédértési/szóformálási zavar Féloldali zsibbadás Látászavar: egyik szem átmeneti látásvesztése, látótérkiesés Vertebro-basilaris terület Hirtelen kialakuló szédülés + kettőslátás, elkent beszéd, egy vagy kétoldali végtaggyengeség, tudatzavar, kétoldali látászavar/vesztés, memórizavar, egyoldali hallászavar/vesztés, fülzúgás, ataxia, nyelészavar, egy-vagy kétoldali végtagzsibbadás

13 Cincinnatti Prehospitalis Stroke Skála laikusoknak Arc normális = mindkét arcfél jól mozog kóros = az arc egyik fele nem mozog Kéz normális = mindkét kéz jól mozog Kóros = az egyik kéz nem mozog Beszéd Ha fentiek közül egy tünet pozitív, a stroke valószínűsége 72%! normális = a beteg rendesen, nem elmosottan beszél kóros = elmosott, nem megfelelő szavak, némaság

14 Nem befolyásolható rizikófaktorok életkor, nem, rassz, genetikai adottságok Befolyásolható rizikófaktorok Megalapozott: hypertonia diabetes pitvarfibrillatio korábbi stroke vagy TIA dohányzás hypercholesterinemia alcoholfogyasztás prothromboticus faktorok Lehetséges: ülő foglalkozás elhízás táplálkozási szokások fogamzásgátlók fertőzések

15 Hypertonia - stroke A stroke relatív rizikóját 4x-re növeli A RR a systoles vérnyomással arányosan nő, mind ischaemiás, mind vérzéses stroke-nál diasztolés vérnyomás 5-6 Hgmm-es csökkentése a stroke relatív kockázatát 42%-kal csökkenti év: Systoles RR: minden 20 Hgmm-es Diastoles RR: minden 10 Hgmm-es Több, mint 2X-es stroke halálozás növekedés Még a normotenzív tartományban is lineárisan nő a stroke rizikója!

16 Pitvarfibrillatio (PF) stroke A 80 év feletti stroke-ok 25%-ában oki tényező A stroke éves rizikója a 5-6 x magasabb, mint normál ritmus esetén A PF-s stroke betegek típusosan idősebbek, - a stroke súlyosabb - a mortalitás magasabb Különösen magas stroke rizikóval járó PF: PF + >65 év, - hypertonia, - diabetes, korábbi TIA/stroke, - károsodott bal kamra funkció, - echo: bal kamra thrombus vagy spontán echokontraszt

17 Stroke rizikó az életkor a plasma koleszterin szint függvényében

18 Hyperlipidaemia stroke rizikó?? A stroke rizikó és az LDL-C csökkentés mértékének összefüggése Stroke 2004 A vér koleszterin szintjét rendszeresen ellenőrizni kell. A magas vérkoleszterin (150 mg/dl, azaz 3.9 mmol/l felett) kezelése életmód változtatással (IV, C) és statinok alkalmazásával ajánlott (I, A)

19 A tranziens ischaemiás attak (TIA) jelenlegi meghatározásának fő elemei Rövid, legkésőbb 24 órán belül megszűnő fokális agyi működészavar. A tünetek meghatározott agyi vérellátási területhez köthetők. A tünetek ischaemiás eredetűek, más kórok kizárható. Maradandó neurológiai deficit nem alakul ki. Incidencia: TIA: 1,08/1.000 lakos/év; TIA és minor stroke: 2,98/1.000 lakos/év; Rothwell és mtsai, 2004 Giles és Rothwell, 2007 Classification of Cerebrovascular Diseases III., 1990

20 TIA- új definició igénye?? Tünetek: ugyanaz, mint stroke-nál Időtartam az esetek többségében < 1 óra 1 órán túl fennálló tünetek javulási esélye <15% TIA-ban átlagosan 44%-ban igazolható akut DWI- eltérés, ezeknél a későbbiekben 50% ban infarktus igazolható Új definició: tünetek időtartama < 1 óra, képalkotó nem igazol friss infarktust

21 Stroke rizikó TIA-t követően

22 ABCD2 becslés kor 1 60 years RR 1 SBP >140 v DBP 90 klinikum 2 egyoldali gyengeség 1 beszédzavar paresis nincs tartam 2 >60 perc perc 0 <10 perc Diabetes 1 Összesen 0-6 (0-7) pont

23 A TIA differenciál diagnosztikája Migraine aurával Todd-féle paralysis Hypoglicaemia Intracranialis strukturális léziók (tumor, hemorrhage, chronikus subduralis haematoma, arteriovenosus malformatio) Syncope Labyrinth betegségek (BPPV, Labyrinthitis, Méniere) KIR infectiok (agytályog, encephalitis) SM Hyperventilláció/pánik roham

24 Macroangiopathia Cardio-embolisatio Microangiopathia Egyéb etiológia Konkurrens etiológia Ismeretlen etiológia

25 Agyi nagyérthrombosis nagy-középnagy extra v. intracraniális artériák elzáródása progresszív tünetek (corticalis tünetek is, cerebellaris/agytörzsi tünetek) nyugalomban, éjszakai-alvás alvás alatti kezdet TIA 50%-ban megelőzi cardiogén háttér kizárható Duplex UH, CTA>50% stenosis (ACI) CT / MR: - cortexre terjedő infarctus - >1.5 cm subcorticalis infarctus

26 Etiológia:carotis atherosclerosis

27 Egyéb etiológia Intracraniális stenosis Ischaemiás stroke 10-29% Prognózis: lokalizáció+kiterjedtség Haemorheologiai tényezők > 40%-ban rheologiai defektus észlelhető Fokozott thrombosis hajlam Fokozott thrombosis hajlam Thrombophylia - összes ischaemiás stroke kb.1-5%-a - fiatal betegeknél akár 10%

28 Lacunaris infarctus

29 Lacunaris stroke = agyi kisérbetegség Stroke 20-25%-a Penetráló kisartériák progresszív károsodása Hypertonia, diabeteses CT, MRI: normal vagy <1,5 cm-es infarctusok Lokalizáció: subcorticalis, agytörzsi, multiplex Cardiogén háttér kizárható Klinikum: lacunaris szindrómák (nincs corticalis tünet) - tiszta hemiparesis - hemi jellegű érzészavar - ataxiás hemiparesis - ügyetlen kéz/dysarthria

30 Cardio-embolia Összes stroke 20-25% 25%-a Végág embolizáció: ACM 80%, Ismétlődő stroke-ok Napi tevékenység közben Ictalis, max. súlyos tünetek Gyakori palpitáció érzés, arrhytmia Cardiogén eredet igazolható Pitvarfibrilláció!! Klinikai tünetek: lásd macroangiopathia CT/MRI: lásd macroangiopathia Bal fülcse thrombus

31

32 Pitvarfibrilláló betegek stroke rizikójának megítélése: CHADS 2 score

33 INTRACRANIALIS VÉRZÉSEK Összes stroke: 13-20% SUBARACHNOIDEALIS 3-7% INTRACEREBRALIS 10-13%

34 Intracerebralis vérzések Az összes stroke kb %-a Gyakoriságuk az életkorral nő (40 év alatt 2/100 ezer/év, 80 év felett 350/100 ezer/ év) Jellemző korosztály: év mortalitás: 25-60%

35 Agyvérzések okai Hypertonia (leggyakoribb ok!) Érmalformációk (angioma, aneurysma, AVM) Amyloid angiopathia Véralvadási zavarok (antikoagulánsok!) Arteriák nem scleroticus betegségei (arteritis) Fejsérülések Agyi laesiok bevérzései (ischaemiás stroke, tumor, abscessus ) Metabolikus/toxikus ártalmak (alkohol, drogok )

36 Pathomechanizmus??

37 Vasculáris malformációk: - Arteriovenosus malformatio - Kapilláris angioma v. teleangiectasia - Cavernosus angioma - Vénás angioma Fiatalkori etiológia

38 Állományvérzések klinikai megjelenése Ictalis kezdet Progresszió Fokális neurológiai tünetek Koponyaűri nyomásfokozódás Progresszió: - perihematomalis oedema - vérzés expansiója

39 Vérzés mérete - félteke Prognózis Prognosztikai tényezők: - kezdeti tudati szint, - kamrába törés, - középvonali áttolódás mértéke, - hátsó scala lokalizáció, - vérzés mérete (>30 ml) Kicsi (<1cm) Közepes (1-3cm) Nagy (3-5cm) - jó - lokalizáció függő - rossz Extrém nagy (>6cm) - fatális Vérzés mérete- hátsó scala: >3 cm : rossz prognózis

40 Anatómia- mortalitás Lokalizáció Gyakoriság Mortalitás Putamen 35% 37% N. caudatus 5-7% 10% Thalamus 10-15% 50% Lebeny 25% 30% Cerebellaris 5-10% 20% Agytörzsi (pons) 5% 80%

41 Vérzés szövődményei Kamrába törés Felszínre törés Oedema (vénás elfolyás zavara) Hydrocephalus Beékelődés

42 Subarachnoideális vérzés Spontán SAV: Gyakoriság: 15/ /év, stroke 6-10% Incidedencia korral nő Aneurysma ruptúra - 75% (30-60 év) Arteriovenosus malformáció - 5% (20 év alatt) Egyéb - 20% - perimesencephalikus Női dominancia

43 SAV tünettana Fejfájás : ictalis, ütésszerű, megsemmisítő Hányinger, hányás, hidegrázás (kémiai meningitis) Tarkókötöttség % Vegetatív zavarok (EKG változások - arrhytmia) Hyper v. hypotonia, endocrin zavarok (ADH) Láz Focalis tünetek, epilepsia, nyomásfokozódás, tudatzavar (30%)

44 A SAV komplikációi Újravérzés (10-30%) Vasospasmus okozta ischaemia 3-14 nap Akut obstructív hydrocephalus Késői non-resorptív hydrocephalus Intracerebralis, subduralis hematoma Prognosis: - Mortalitás 40-50% - Rossz prognosis prognosis: súlyos neurológiai tünetek, hypertonia, nagyobb aneurysma, posterior lokalizáció, magas életkor

45 SAV kórjóslata Hunt- Állapotromlás Újravérzés Fatális Hess (%) (%) (%) I II III IV V

46 Köszönöm a figyelmet!

47 Stroke ellátás II Agyérbetegségek diagnosztikája Az akut ischaemiás és vérzés stroke kezelése A stroke szekunder prevenciója

48 Ischaemiás stroke/tia diagnosztikája A KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK FELADATAI Az elváltozás korai kimutatása Típusának meghatározása: vérzés vagy ischaemia? A lézió korának meghatározása Erek megítélése (elzáródás, szűkület, malformáció) Prognosztika: mi várható a trombolízistől?

49 Koponya CT Akut stroke esetén elsőként választandó Vérzés - ischaemia elkülönítése Vérzés - azonnali mutatja Ischaemia - 24 órán után pozitív Lézió lokalizációja, kiterjedése Szövődmények (oedema, nyomásfokozódás, dislokáció, beékelődés, hydrocephalus) Hátsó scala megítélése kedvezőtlen

50 Intracerebralis vérzés CT vizsgálata azonnali pozitivítás haematoma hyperdens méret, lokalizáció, oedema térszűkítő hatás szövődmények (kamrába- felszínre törés, hydrocephalus)

51 Perfúziós CT technika 40 subsecond-scan álló CT asztallal i.v. contrast bolus (6-10 ml/sec) densitás/időbeli változások Ebből adatok kalkulálása: cerebral blood flow (CBF), cerebral blood volume (CBV), time-to-peak (TTP) and possibly mean transit time (MTT)

52 Agyi ischaemiák MRI vizsgálata Ischaemia 4-6 óra múlva látható Agytörzsi, cerebellaris, spinalis visualisatio Kisérbetegség jobb megjelenítése Érmalformatio MRA - intra és extracranialis nagyerek Diffúzió-perfúzió súlyozott MRI: hyperacut diagnosztika

53 Carotis duplex scan B-mód ultrahang és Doppler kombinációja B-mód: anatómiai kép Doppler: áramlási sebesség, irány, abnormitás Színkódolt color Doppler Power angio Plakk analízis: echogenitás, felszín, szövődmény Szűkület meghatározás - Occlusio - szignifikáns stenosis (>70%)

54 TCD, TCCD vizsgálat Intracerebralis nagyerek vizsgálata Szűkület- occlusio kimutatása Intracranialis nyomás monitorozása Vasospasmus követése Érmalformatiók vizsgálata Autoregulációs reverz kapacitás mérése Agyhalál Agyi embolisatio detektálása

55 A szívbetegség vizsgálata stroke-ban - Echocardiographia (TTE) - TEE (nyelés, aspiratio, altatás?) -Előnye: a bordák/tüdő nem árnyékol, bal pitvar közvetlenül ábrázolható bal pitvari thrombus, műbillentyű felrakodások, aorta-embóliaforrás - EKG monitorozás- Holter (ok vagy következmény?, spontán transiens ritmuszavarok?) - Kooperációt igénylő vizsgálatok - Invasiv vizsgálatok, beleegyezés, együttműködés

56 Labordiagnosztika Akut vizsgálatok: vércukor, vérkép, INR, CK, ionok, vesemájfunkció, D-Dimer Egyéb rutin vizsgálatok: vizelet, CRP, cukorprofil, vérzsírok Haemorheologiai vizsgálatok: teljes vér és plasma viszkozitás, Htc, fibrinogén, vvt aggregáció, vvt deformabilitás, tct aggregáció Véralvadási viszgálatok (genetika): Leiden mutáció, AT-III def. stb.) Immunológiai vizsgálatok (RF, ANCA, anti-cardiolipin)

57 Hogyan kezelhető a stroke? Primer prevenció a stroke rizikójának csökkentése STROKE Akut kezelés megváltoztatja a stroke klinikai lefolyását (thrombolysis) Secundaer prevenció csökkenti a stroke Visszatérésének rizikóját Rehabilitáció Segít visszaállítani a neurológiai funkciókat

58 STROKE PRIMER PREVENCIÓJA

59 Az elsődleges megelőzés célja a tünetmentes lakosság körében a cerebrovascularis kórállapotok kialakulásának megelőzése, a kockázati tényezők felismerésével és kezelésével.

60 Nem befolyásolható rizikófaktorok életkor, nem, rassz, genetikai adottságok Befolyásolható rizikófaktorok Megalapozott: hypertonia diabetes pitvarfibrillatio korábbi stroke vagy TIA dohányzás hypercholesterinemia alcoholfogyasztás prothromboticus faktorok Lehetséges: ülő foglalkozás elhízás táplálkozási szokások fogamzásgátlók fertőzések

61 A hypertonia mind az ischaemiás, mind a vérzéses stroke legfontosabb rizikófaktora! A stroke leghatékonyabb prevenciója a hypertonia felismerése és kezelése

62 14 nagy randomizált vizsgálat metaanalízise alapján megállapították, hogy a diasztolés vérnyomás 5-6 Hgmm-es csökkentése a stroke relatív kockázatát 42%-kal csökkenti- a kockázatcsökkenés 120/70 Hgmm-ig folyamatosan, 140/85 Hgmm-ig szignifikánsan tovább csökken. Vigyázat: ugyanakkor a gyors vérnyomáscsökkentés veszélyekkel is járhat! (pl. kettős szűkületnél nő a hipoperfúziós károsodás veszélye)

63 Hypertonia megelőzése 40 év alatt kétévente vérnyomásmérés 40 év felett évente, 50 felett félévente vérnyomásmérés Hypertonia esetén 140/85 Hgmm alá kell a vérnyomást beállítani (otthon és fokozatosan) az életmód módosításával ill. gyógyszerrel (I. szintű evidencia)

64 A dohányzás intenzitása és a stroke kockázata arányos. Erős dohányzás a rizikót 2-6 szorosára emeli, s ez a dohányzás elhagyása után folyamatosan csökken, 5 év múlva azonos a nemdohányzókéval (III. szintű evidencia)

65 Alkohol fogyasztás kevés alkoholfogyasztás (12 g/nap) minden típusú stroke kialakulásának kockázatát csökkenti (RR 0.83; 95% CI )

66 Metabolikus X szindróma Northern Manhattan Study Növeli a stroke és a vasculáris események gyakoriságát Stroke rizikó nő > férfi A metabolikus szindróma egyensúlyban tartása: 19% stroke rizikó-csökkenés

67 Antithrombotikus terápia

68 AKUT STROKE kezelése

69 2003 évben agyi érbetegség miatt kórházba felvettek száma havonta OEP, Országosan kb felvétel stroke diagnózissal évente - ebből a valódi akut stroke kb re becsülhető

70 februárban az agyi érbetegek kórházi felvételének száma OEP, 2005 SZOMBAT ÉS VASÁRNAP

71 Az összes akut stroke kb. 80%-a ISCHAEMIAS STROKE Elpusztuló terület Ép agyszövet Megmenthető terület vérrög A rossz vérellátású agyterület sárga vonallal határolva

72 Stroke = sürgősség! Akut ishaemiás stroke esetén oki terápiára a tünetek jelentkezése utáni első 3 órában (terápiás ablak) van mód, ezalatt a legtöbb beteg Magyarországon be sem ér a kórházba!

73 CORE Penumbra Infarktus PENUMBRA

74 0:00

75 0:35

76 2:15

77 2:45

78 3:15

79 3:45

80 4:15

81 5:00

82 5:35

83 6:00

84 Bizonyítottan hatásos akut ischaemiás stroke-ban Stroke osztályon történő kezelés Intravénás thrombolysis Aspirin Hemicraniectomia malignus MCA infarctusban Lehetséges hatás Thrombolysis 3 órán túl Ultrahanggal felerősített lysis Neuroprotekció Nem hatásos Heparin, szteroid, hemodilució

85 Az akut stroke kezelésének alapvető stratégiája kórházba kerülés gyorsítása életfontos funkciók támogatása, szövődmények megelőzése stroke-altípus megállapítása, etiológiai diagnózis thrombolysis

86 A családorvos teendői akut stroke esetén a háziorvos az időveszteség elkerülése miatt ne menjen ki a helyszínre! A stroke diagnózisát a beteg vagy hozzátartozó kikérdezése alapján kell felállítani. Mentőt hívni!! Azonnali beszállítást megszervezni!!

87 Időpontok tisztázása 1. Stroke pontos időpontja - percre pontosan - reggeli stroke esetén a kikérdezés szempontjai (ébredés) 2. A beszállítási idő mérlegelése - mentő várható érkezése - stroke centrum távolsága Ha stroke centrumba érkezés 150 percen belül biztosítható maximális sürgősség!!!

88 Vizsgálat a helyszínen A keringés állapotának felmérése: szívritmus a vérnyomás Korábbi anamnesis, zárójelentések INFORMÁCIÓ A KÓRHÁZNAK: a stroke kezdetének ideje (ha a beteg stroke-al ébred, akkor az elalvás ideje) tünetek dinamikája, progresszió

89 Terápia (?) a helyszínen Szabad légutak biztosítása Neutrális fejhelyzet biztosítása Vénabiztosítás, fiziológiás só infúzió ASA ( aszpirin ) 300 mg adható (CT előtt is!)

90 Kórházi terápia I.: Akut ischaemiás stroke Thrombolysis - csak a megfelelő osztályokon és időben! Thrombocytaaggregáció gátló (300 mg ASA)

91 Stroke centrum A stroke- beteg ellátása stroke osztályokon optimális (I, A) (ESO guidelines 2008) Stroke centrum: mortalitás, independencia szignifikánsan csökken

92 Thrombolysis: OKI KEZELÉS, az elzáródott érszakaszban a vér-rög eltávolítása, feloldása t-pa plazminogén fibrin polimer fdp f i antiplazmin

93 A rendelkezésre álló tanulmányok szerint a beavatkozás a betegség túlélését nem befolyásolja, de a funkcionális kimenetelt jelentősen javítja

94 Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke- Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study The Lancet 2007; 369: beteg (285 centrum) ( ) 2006) 24-órán belüli szimptomás IC vérzés + mortalitás iv. rtpa (0,9 mg/kg) 0-3 óra szimp. vérzés 1,7% (össz. random vizsgálatok:8,6%) Mortalitás (3 hó) 11,3% (össz. random vizsgálatok:17,3%) Konklúzió: az iv. thrombolyis kezelés 3 órán belül biztonságos a rutin klinikai gyakorlatban is

95 Time is brain!!!! 2:15 6:00

96 Akut ischaemiás stroke

97 Beválasztási kritériumok 3 órán belüli, NIH skálán is mérhető akut ischaemiás stroke,(tünetek kezdetének pontos ismerete) negativ CT felvilágosítás+beleegyező nyilatkozat Kizárási kritériumok: gyorsan javuló tünetek (TIA!) izolált, enyhe neurológiai tünetek (pl. érzészavar, 1 végtagi ataxia) ha az a. cerebri media ellátási területének 1/3-át meghaladó korai infarktus jelek láthatók korábbi intracerebralis vérzés stroke, koponya sérülés 3 hónapon belül nagyobb sebészeti beavatkozás 2 héten belül nem komprimálható helyen történt artériapunkció 7 napon belül a vizsgálat során észlelt aktív vérzés vagy trauma gastrointestinalis vagy urogenitalis vérzés 3 héten belül aktualis per os anticoaguláns kezelés, ha az INR 1.5 feletti heparin kezelés 48 órán belül (jelentősen megnyúlt APTI) ha athrombocyta szám < /mm 3 vércukor <2.7mmol/l, >22 mmol/l ha a vérnyomás a lysis kezdetekor >185/110 Hgmm

98 SITS-ISTR: IV tpa kezelés gyakorisága az évek során beteg 2002 dec feb. között. Közülük 2376-ot kezeltek 3 4,5 óra között

99 Thrombolysisek száma OEP adatok Boehringer: félév

100 Az ország területének nagy részén van lehetőség órán belüli, akut reperfúziós kezelésre Hatékony mentőszállítás mellett 2-7% lehetne az idejében kórházba érkező stroke betegek aránya

101 A thrombolysis veszélyei acut ischaemias stroke esetén haemorrhagias szövődmények -az infarktus vérzéses transzformációja -intracerebralis vérzés -extracerebralis vérzés non-haemorrhagias szövődmények -reperfúziós agyoedema -hypotensio -allergiás reakciók -reocclusio/reinfarktus

102 Hemorrhagiás komplikációk órán belül ECASS I 20 % hemorrhagiás infarctus 24 % parenchymalis vérzés ECASS II 31 % hemorrhagiás infarctus 8 % parenchymalis vérzés NINDS szimptomás IC vérzés: 6,4 % CASES szimptomás IC vérzés 4,6% SITS- MOST szimptomás IC vérzés: 1,7%

103 Intracerebralis vérzésre predisponáló tényezők emelkedett szérum glükóz értékek anamnézisben: diabetes v. cong. szívelégtelenség a stroke kezdetén súlyos tünetek előrehaladott életkor a kezelés megkezdéséig eltelt idő megnyúlása korábbi aszpirin kezelés alacsony plasminogén activator inhibitor szint NINDS protokollok megszegése

104 Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke (ECASS III) NEJM 2008; 359: iv. rtpa (0,9 mg/kg) Placebo 3-4,5 óra (821beteg) 3-4,5 óra (403 beteg) össz. IC vézés 27% 17,6 p<0,001 szimpt. vérzés 2,4% 0,2% p<0,008 mortalitás 7,7% 8,4% ns mrs ,4% 45,2% p<0,04 Globalis kimenetel (4 skála) p<0,05 Konklúzió: ischaemiás stroke-ban a 3-4,5 óra között iv. adott alteplase a placebohoz viszonyítva szignifikánsan javítja a klinikai kimenetelt, a szimptomás vérzések előfordulása ugyanakkor szignif. emelkedik

105 Recommendation by Karolinska Stroke Update participants to ESO Guidelines Committee to revise ESO guidelines: Specific treatment: Recommendations Intravenous rtpa (0.9 mg/kg body weight, maximum 90 mg), with 10% of the dose given as a bolus followed by a 60-minute infusion, is recommended within 3 hours of onset of ischaemic stroke (Class I, Level A) There is clear evidence that intravenous rtpa is also beneficial if given between 3 and 4.5 hours after stroke onset (CLASS I, Level A). It is recommended that treatment is considered in patients who otherwise meet the licence criteria.

106 A lysis menete a beteg monitorra kerül az orvos meghatározza a beadandó gyógyszer mennyiségét ( dózis: 0,9mg/tskg ) a rt-pa felszívása adagoló fecskendőbe perfúzor indítása LYSIS : 10% bólusban, a többi 1óra alatt Antithrombotikus szerek alkalmazása az első 24 órában kerülendő

107 Thrombolysis előtt

108 Thrombolysis előtt

109 Thrombolysis előtt

110 Thrombolysis előtt

111 Thrombolysis után 6 órával

112 Thrombolysis után 2 nappal

113 Heveny agyi érelzáródás klinikai kimenetelét döntően 3 tényező befolyásolja: 1. A stroke fellépési időpontja és a revaszkularizáció között eltelt idő 2. A rekanalizáció mértéke 3. Szövődmények-elsősorban intracerebralis vérzés fellépte.

114 Az intravénás kezelés rekanalizációs hatásfoka nem túl jó: - legrosszabb aránnyal az a. carotis interna occlusioja esetén számolhatunk (6%), - a. cerebri media főtörzsének és az a. basilaris elzáródása esetén ez az érték kb. 30%. - rekanalizáció hiányában e súlyos nagyér-occlusiók kimenetel igen rossz

115 Thrombaspiráció Intraarteriás thrombolysis - ez az eljárás az artéria cerebri media, basilaris főtörzsének occlusiója esetén 6 órán belül végezve alkalmazható - megfelelő technikai felkészültséggel és angiographiás laborral rendelkező központokban Kombinált ia. és iv. thrombolysis a thrombolysist femoralis katéter felvezetése után intravénásan kezdik, ha nem javulnak a tünetek, intraartériásan folytatják Intracraniális transarteriális revascularizáció - Thrombaspiráció - Stent beültetés - Stent thrombectomia

116 Stent thrombectomia nagyérelzáródás esetén 80-90% 90%-ban értek el eredményes rekanalizációt 50-60% 60%-ban önálló életvitelre alkalmas klinikai eredményt állományi vérzések az esetek 2-5% 5%-ában fordultak elő, a halálozás 0-11% intracranális erek dissectiója esetleg perforációja, előfordulási gyakorisága kb. 5%

117 Thrombocyta aggregatió gátló kezelés akut ischaemiás stroke-ban ESO Guidelines 2008

118 Akut stroke- hypertonia Akut stroke betegek 75% -nál tenzió kiugrás 50%-nál hypertoniás anamnézis a tenzió általában 1 héten belül rendeződik TIA és enyhe stroke esetén gyorsan súlyos stroke esetén 36 óráig stabilan magas korai hypertenzió +tudatzavar rossz prognózis Felvételi normotenzió v. enyhe hypotenzió jó prognózis

119 Hypertenzió kezelése akut ischaemiás stroke-ban Beteg nyugalma, hólyag kiürítése, fájdalomcsillapítás Csak >220Hgmm systolés és >120Hgmm dyastolés tensio kezelendő!! Fokozatos csökkentés Sürgős vérnyomás csökkentés csak: stroke + aorta dissecio-myocardialis infarctustüdőödéma-heveny veseelégtelenség vérzéses stroke-ban is csak fokozatos csökkentés szimpatikus tonust csökkentő alfa és beta blokkolók ill. ACE gátlók ajánlottak Rövid hatású Ca-csatorna blokkolók kerülendők!

120 Malignus media infarktus- szindróma Térfoglaló ödéma akut ischaemiás stroke-ban: nagy MCA infarctus randomizált vizsgálatokban a korai (<7 nap) halálozás fő oka gyakoribb fiatalabb betegeknél (<55-60) a herniáció miatt 80%-os halálozás a konzervatív kezelés nem működik

121 Malignus media infarktus- szindróma CT: korai hypodensitás és komplett hypodensitás az MCA területében, mely a basalis ganglionokat is magába foglalja MRI: nagy diffúzió-zavar, hiányzó mismatch

122 Klinikai lefolyás 0 1 2

123 DECIMAL, DESTINY, HAMLET random. vizsgálatok: A 48-órán belül alkalmazott dekompresszió szignif. csökkenti a mortalitást és az igen súlyos maradványtünetek előfordulását (mrs:5) 60% közepes maradványtünetek 25% súlyos maradványtünet (mrs:5-6) 10% enyhe maradványtünet

124 + tér hemicraniectomia után Technikai részletek: nagy átmérőjű csontablak (>12cm) duraplastika az ischaemiás szövetet nem rezekálják

125 ESO Guidelines 2008

126 Állományvérzések kezelése A sebészi kezelés indokolt lehet: 1., nagy lebenyvérzések esetén, ha azok a felszíntől 1cm-nél közelebb helyezkednek el 2., cerebellaris ICH gyorsan romló tudatállapottal, és/vagy ICH d> 3cm? 3., közepes méretű, mélyen ülő ICH enyhe neurologiai deficittel (GCS>8) 8), amennyiben ultra-korai (4-8 h belüli)beavatkozás lehetséges? 4., ha: fiatal Beteg, eseménytelen premorbid státusz, gyors progressio és az ICH mérete sebészi kezelést kíván

127 STROKE SECUNDAER PREVENCIÓ

128 Szekunder (stroke) prevenció célja: újabb stroke esemény megelőzése újabb vascularis esemény megelőzése vascularis halálozás megelőzése a legjobb terápiával az újabb események mintegy %-a megelőzhető Yusuf S: Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet 2002, 360: 2-3

129 A stroke és a cardialis események ismétlődési rizikója - követés Brown, D. L. et al. Stroke 2005;36:

130 Rekkurens vaszkuláris események az Stroke első stroke után 13% az első évben ezt követően 4% évente 5 év után 30% Súlyos carotis stenosis: 28% /2 éven belül Myocardialis infarctus 2,4% évente

131 A rekkurens stroke predictorai Post-stroke intervallum Legerősebb predictor Egyéb erős predictorok 30 nap nagy artériás - életkor atherosclerosis - hypertonia > 50% stenosis felvételkor - pitvarfibrilláció Hankey, Cerebrovasc Dis 2003

132 Ideális antihypertensiv kezelés a stroke másodlagos prevenciójában A normotensio elérésének van a legnagyobb jelentősége a másodlagos prevencióban, antihypertensiv kezelés még a magas normálisnak is Kevésbé egyértelmű, hogy milyen típusú készítményt preferáljunk A β-blokkolók preventív hatása a leggyengébb ACE-inhibitor + diuretikum hatékony

133 Statinok secunder prevenció

134 A stroke rizikó és az LDL-C csökkentés mértékének összefüggése Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:

135 Ajánlás : Korábbi TIA-t vagy stroke-ot elszenvedett betegek szekunder prevenciós terápiát statin kezeléssel javasolt kiegészíteni, függetlenül a szérum koleszterinszintjétől (I.a) Minél alacsonyabb LDL-szint! ESO, Magyar Stroke Társaság

136 Az antiaggregációs kezelés igazoltan csökkenti a nem fatális stroke rizikóját 1 Category % odds reduction Acute MI Acute stroke Prior MI Prior stroke/tia** Other high risk * All trials 25% ±3 3 (p<0.0001) Antiplatelet better Control better *Coronary artery disease, peripheral arterial disease, high risk of embolism and other high risk conditions (including hemodialysis, diabetes mellitus, carotid disease); **TIA = transient ischemic attack Adapted from: 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324:

137 Rendelkezésre álló készítmények ASA :irreverzíbilisen gátolja a ciklooxigenáz (COX) enzimet Triflusal: irreverzibilis COX gátló, aktív metabolit ADP blokkolók (ticlopidin, clopidogel): adenozin-difoszfát- (ADP-) receptor-antagonisták ASA+Dipyridamol: gátolja a trombocytaaggregációt antitrombotikus hatás az endoteliumon anti-inflammatorikus inflammatorikus hatás

138 A rendelkezésre álló készítmények hatékonysága ESO 2009

139 Vérzéses szövődmények előfordulása 10,1 1,7 4,8 2,9 3,6 1,0 0,85 0,93 Összes vérzés Súlyos vérzések

140 Trombocita-aggregáció aggregáció gátló kezelés Guidelines Ischemic Stroke 2008

141 Műtét és angioplasztika Ajánlások (1/4) Carotis endarterectomia (CEA) végzése szükséges 70 99%-os sztenózis esetén (NASCET kritériumok) (I, A). A CEA végzése csak olyan centrumokban ajánlott, ahol a perioperatív komplikációs ráta (stroke minden fajtája és halálozás) kisebb, mint 6% (I, A) A CEA az utolsó iszkémiás esemény után minél hamarabb elvégzendő, ideális esetben 2 héten belül (II, B) Guidelines Ischemic Stroke 2008

142

143 Szimptomás szignifikáns carotis stenosis sürgős műtét! 70-99% stenosis 50-70% stenosis

144 2009 Carotis stent Endarterectomia Magas rizikó: Gold standard súlyos co-morbiditás restenosis anatómiai ok

145 Szimptomás carotis stenosis management 2009 CEA a gold standard 70-99%, azonos oldali TIA/stroke: 2 héten belüli CEA 50-69%, szelektált betegnél (férfi, >75év, 2 héten belüli műtéti lehetőség, műtéti rizikó <3%): CEA Operáló hely: < 6% morbiditás/mortalitás Carotis stent: nem operálható betegnél alternatíva < 50% stenosis: CEA kontraindikált

146 Aszimptomás carotis stenosis management 2009 CEA általában nem indikált CEA végezhető (magas stroke rizikónál): 70-99% stenosis + < 75 éves beteg Operáló hely: < 3% morbiditás/mortalitás > 5 éves A betegek kiválasztását stroke specialista végezze Műtét előtt-után ASA Stent: nem ajánlott

147

148 Pitvarfibrillációs tanulmányok Az antikoaguláns kezelés intenzitása a stroke felléptekor

149 Guidelines Ischemic Stroke 2008

150 Cumulative Hazard Rates for the Primary Outcome of Stroke or Systemic Embolism, According to Treatment Group Conclusions: Dabigatran administered at a dose of 150 mg, as compared with warfarin, was associated with lower rates of stroke and systemic embolism but similar rates of major hemorrhage. Connolly S et al. N Engl J Med 2009; /NEJMoa

151 Stroke gondozás Alapbetegségek rendszeres kontrollja Laborvizsgálatok (rutin, alvadási, haemorheologiai, aggregometria) Carotis duplex scan kontroll Képalkotó kontroll Cardiológia Érsebészet

152 Stroke gondozás Rehabilitáció (mozgásszervi, kognitív) Psychés szövődmények kezelése (depressio!) Dementia kezelése Család!