Akut stroke kezelése Általános szempontok I.

Átírás

1 Akut stroke kezelése Általános szempontok I. Életfunkciók stabilizálása 1. légzési elégtelenség (aspiratio aspiratio, epilepsiás rohamok) légútbiztosítás, sze.. kíméletes intubálás intubálás indikációja:pao2<50-60hgmm, légzésszám>30/min, segédizmot igénylő dyspnoe, aspiratio gépi lélegeztetés - mérsékelt hyperventillatio 2. keringés stabilizálása

2 Általános szempontok II. Hypertensio kezelése órán belül spontán csökken (stressz reakció) térfoglaló stroke- - az ICP emelkedést kompenzálja hypertoniások - csökkent autoregulaciós kapacitás >220Hgmm systolés és >110Hgmm dyastolés tensio kezelendő vérzéses stroke-ban is csak fokozatos csökkentés szimpatikus tonust csökkentő alfa és beta blokkolók ill. ACE gátlók ajánlottak

3 Általános szempontok III. Vércukorháztartás Hypoglikaemia - differenciál diagnózis gyakori hyperglikaemia (stressz reakció?) minél tartósabb és minél magasabb, annál rossabb a prognózis acut stroke esetén cukoroldatok adása kerülendő

4 Általános szempontok IV. Folydékterápia Idős betegek gyakran hypovolaemiásak CVP mérés, izotóniás krisztalloidok Cave: glucose tartalmú és hypotoniás oldatok

5 Akut ischaemiás stroke gyógyszeres kezelése Thrombolysis Thrombocyta aggregáció gátló kezelés Antikoaguláns kezelés Neuroprotektív kezelés Agyoedema kezelés Haemodilutio Komplikációk kezelése (tensio( tensio, agyoedema, cardialis-légzési szövődmények)

6 Thrombolysis acut ischaemiás stroke-ban

7 A thrombolysis jelentősége acut ischaemias stroke esetén a stroke esetek 80%-a ischaemias eredetü ezek 90%-ban érelzáródás mutatható ki az occlusio oka kevés kivétellel thrombus reperfúzió nélkül irreversibilis a szöveti károsodás jelentõs része

8 CORE Penumbra Infarktus PENUMBRA

9 A thrombolysis veszélyei acut ischaemias stroke esetén haemorrhagias szövődmények -az infarktus vérzéses transzformációja -intracerebralis vérzés -extracerebralis vérzés non-haemorrhagias szövődmények -reperfúziós agyoedema -hypotensio -allergiás reakciók -reocclusio/reinfarktus

10 A fibrinolítikus rendszer XIIa - pa kallikrein plazminogén t-pa u-pa:u-par C1-INH plazmin PAI alfa2-antiplazmin alfa2-makroglobulin fibrin fibrin degradációs termékek

11 t-pa plazminogén fibrin polimer fdp f i antiplazmin

12 rt-pa vizsgálatok ECASS-I NINDS ECASS-II Dózis 1,1 mg/tskg 0,9 mg/tskg 0,9 mg/tskg Időtartam 1 h 1 h 1 h Kontroll placebo placebo placebo Antithrombotikum LMWH>24 h - - Betegek kora Stroke típusa ICA (nagy) ICA (közepes) ICA (közepes, kicsi) Időablak 6 h 3 h 6 h Követés tartama 3 hónap 3 hónap 3 hónap

13 Feltételek az acut stroke diagnosztikájában és a CT olvasásában jártas orvos tapasztalt intenzives háttér, szoros monitorozás a vérzéses komplikációk ellátásának biztositása részletes tájékoztatás, beleegyező nyilatkozat

14 Módszer a tünetek kezdetétől számitott 3h-n belül, rt-pa 0.9 mg/ttkg (max. 90mg), a számitott adag 10%-a iv. bolusban, majd a maradék iv. infúzióban 60 perc alatt

15 Indikáció acut stroke,, 3 órán belül megkezdhető lysis CT vérzést, egyéb kóreredetet kizárta korai infarctus jelek < az acm terület 33%-a korai tudatzavar hiánya (carotis( ellátási terület) a beteg vagy hozzátartozója belegyezése

16 Kizárási kritériumok I. gyorsan javuló neurológiai tünetek izolált, enyhe neurológiai tünetek 3 hónapon belüli stroke vagy koponyasérülés korábbi ICH epilepsziás roham a tünetek kezdetekor NIH SS > 22 pont*

17 Kizárási kritériumok II. per os anticoagulálás és/vagy INR>1.7 heparin kezelés 48 h belül, megnyúlt PTI thrombocytaszám < /mm3 nagyobb műtét 14 napon belül gastrointestinalis vagy húgyúti vérzés 21 napon belül a lysis kezdetekor RR>185/110 Hgmm VC < 2.8 vagy > 22 mmol/l AMI

18 Thrombolysis előtt

19 Thrombolysis előtt

20 Thrombolysis előtt

21 Thrombolysis után 6 órával

22 Thrombocyta aggregatio gátlás Acetilszalicilsav (ASA) - mérsékli korai halálozás, pulmonalis embolia kockázatát - mérsékli a késői halálozást, a rokkant betegek arányát - növeli a vérzéses transzformáció veszélyét - napi 2-300mg

23 Antikoaguláns kezelés Terápiás antikoagulálás: - thrombus propagáció gátlása - cardioembolia megelőzése - mikrocirkuláció területi thrombosis prevenciója Preventív antikoagulálás: - immobilizációs szövődmények megelőzése mélyvénás thrombosis 11-75%, tüdőembolia 3-16%

24 Antikoaguláns kezelés indikációja stroke betegeknél Akut myocardialis infarctus követő stroke pitvarfibrillációt követő TIA v. stroke carotis, vertebralis dissectio antifoszfolipid syndroma sinus thrombosis

25 Anticoaguláns kezelés mérlegelendő 95%-ot meghaladó (subtotalis( subtotalis) carotis stenosis esetén ill. műtéte előtt többszörös, igazolt intracranialis főág stenosis esetén progresszív stroke, malignus TIA

26 Antikoaguláns kezelés esetén magas rizikójú állapotok Infectív endocarditis Főág elzáródás (malignus( media syndroma) Kiterjedt haemorrhagias transzformáció Elégtelen beteg együttműködés Súlyos, nehezen beállítható hypertonia

27 Antikoaguláns kezelés gyakorlata E Na-heparin promt,, majd E/óra APTI:1,5-2x, TI:2-5x LMWH-ok használata? 3-5 napos átfedéssel per os warfarinra v. acenocumarolra átállítás (INR: 2-3), idős korban kisebb dózis (INR:1,2-1,5)

28 Neuroprotektív kezelés Nincsenek evidenciák alkalmazására Ishaemia,, vérzés, spontán ill. a kezelés melletti reperfúzió során létrejövő sejtkárosodás mérséklése Multicentrikus study: nimodipin, piracetam, clomethiazol, tirlilazad, eliprodil PAS I-study- - 6 órán belül adott piracetam mérsékelten hatásos

29 Agyoedema kezelés Nem rutinszerűen!! A történés dinamikája meghatározza az ICP emelkedést, 20 Hgmm felett indokolt a kezelés Klinikai indikáció: koponyaűri nyomásfokozódás jelei, CT térfoglaló oedemát mutat Beteg fektetés :30 fokban megemelt fej-törzs Ozmodiuretikumok (mannitol)) - ionháztartás, osmolaritás,, vesefunkciók Gépi lélegeztetés, barbiturát Nem ajánlott: glicerin, furosemid,, szteroid

30 Hemodilúció A jelentős polyglobulia a stroke akut és krónikus fázisában rendezendő, hypovolémia kerülendő Várható effektus: viszkozitás, agyi véráramlás, agyi mikrocirkuláció Kizárólag iso vagy hypervolémiás forma javasolt Az eddigi tanulmányok alapján a módszer hatása a túlélés és rokanntság kimenetelére nem egyértelmű Rutinszerű alkalmazás nem indokolt!

31 Az agyérbetegségek prevenciója Primér prevenció: agyérbetegség szempontjából tünetmentes beteg: kockázati tényezők mérséklése, rizikófaktorok kezelése Secunder prevenció: TIA és/vagy Stroke beteg primér prevenció + célzott gyógyszeres v. műtéti kezelés

32 TIA, Stroke TIA %-ban megelőzi a stroke-ot Stroke kockázat TIA után 1 évvel 11,6%, a következő években 5,9%/év Ischaemiás stroke 5 éves túlélés : férfi:56%, nő:64% 2. Stroke után: 42% ill. 24%

33 Thrombocyta aggregáció gátló kezelés Acetylsalicylsav kb. 30%-al csökkenti stroke rizikót, 22%-al a stroke-hoz kapcsolódó mortalitást nagy dózisú (1-1,2g) és kis dózisú (30-75mg) - egyaránt hatásos mellékhatások dózisfüggőek

34 Acetylsalicylsav Hatás 1-2 óra alatt, tartós (7-10 nap) Optimális dózis: mg/die Primér prevencióban diabetes v. többszörös rizikófaktor esetén javasolt Mellékhatások: allergiás reakciók (urticaria( urticaria, asthma), gastrointestinalis mellékhatások KI: ulcus, asthma,, vérzékenység, allergia, veseelégtelenség, terhesség, szoptatás

35 Dipyridamol Phospodiesterase gátló, camp cc.., Ca-mediált tct. aggregáció gátlás, érfali adhézió gátlása Érfal endothel prostacyclin termelésének stimulálás Önmagában nem hatásos, korábbi készítmény rossz felszívódású, fejfájás (vasodilatáció( vasodilatáció) ESPS study (1,2) ASA+ slow-release dypiridamol kombináció 37%-os stroke rizikó csökkenés (monoth.-16%)

36 Ticlopidin Thineopyridin,, gátolja az ADP kötődést a tct. receptorhoz ADP mediált tct.. funkciók gátlása GP IIb/IIIa rec.. aktiváció gátlás,fibrinogén- thrombocyta kötődés gátlás Plasma fibrinogén cc.., vérzési idő Produg- - májban konvertálódik aktív metabolittá Tartós, de lassú hatás (4-5 nap)

37 Ticlopidin Max.. hatás napi 500 mg-os dózisban TASS, CATS study 33,5%-os stroke ill. stroke mortalitás csökkenés Kisfokban hatékonyabb az ASA-nál (12%) Nincs nemi különbség 1%-súlyos neutropenia, thrombocytopaenia (első 12 hétben), 20% diarrhoea,, májfunkció zavar Laborellenőrzés!

38 Clopidogrel Thineopyridine -ticlopidinből kifejlesztett új molekula - ugyanazon hatásmechanismus (ADP-receptor blokkolás), gyorsabb hatás CAPRIE study (sec. prevenció-ami, stroke, érbetegség, clopidogrel 75mg v. aspirin 325mg) 8,7%-al hatásosabb mint az ASA Jelenleg a leghatásosabb tct- aggregáció gátló Igen kedvező mellékhatás profil

39 Clopidogrel Magas rizikójú szubcsoportok: Diabetes Hypercholesterinaemia Korábbi revaszkularizációs műtét (Coronaria, carotis, periferia) Multiplex érterületi érintettség ASA rezisztencia

40 Anticoaguláns kezelés Magas stroke rizikójú cardiológiai állapotok (pitvarfibrilláció,, műbillentyű, mitralis stenosis, congestív cardiomyopathia,, AMI ) Műbillentyű esetén anticoagulás + ASA is alternatíva Alacsony stroke kockázatú cardiológiai áll.: (mitralis prolapsus-meszesedés, foramen ovale, aorta stenosis) ) csak bizonyított embolizáció esetén javasolt

41 Pitvarfibrilláció A cardiogén stroke 50-60%-ában Az ischaemiás stroke 15%, TIA 2-8% Stroke rizikó 5x 60 év felett a lakosság 2,5%-a Átlagos stroke gyakoriság 3,8%/év lone pitvarfibrilláció - nem valvuláris eredet, nem társul egyéb szívelégtelenséggel és rizikófaktorokkal (embólia kockázat évi 1% alatt)

42 Pitvarfibrilláció - anticoagulálás Multcentrikus tanulmányok: warfarin : 66%-os Cardiogén stroke kockázat ASA: 42%-os csökkenés Magas stroke kockázatú pitvarfibrilláció: rheumás eredet, korábbi TIA v. stroke az anamnézisben (12%/év),hypertonia- szívelégtelenség társulása (18%/év), idős beteg INR- 2-3, 75 év felett 2-2,5

43 Anticoaguláns kezelés ellenjavallata Dementia Rossz compliance Gyakori eleséssel járó állapotok Befolyásolhatatlan hypertonia Ulcus Bakterialis endocarditis Diabeteses retinopathia

44 Carotis stenosis, carotis műtét Tanulmányok: NASCET ( North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) ACAS (Asymptomatic( Carotid Atherosclerosis Study) ACST (Europian( Carotid Surgery Trial) Carotis stenosis mérése - distalis stenosis :szűkületben mért átmérő-distalis interna átmérő - lokalis stenosis:szűkületben mért átmérő-eredeti átmérő

45 Tünetképző carotis stenosis műtéti indikációi Az a. carotis interna eredésének 70%-nál nagyobb fokú stenosisa (70-99%) a tünetek oldalán Kisebb mértékű stenosis, ipsilateralis TIA- kal Exulceralt plakk- - embóliaforrás Ellenoldali carotis occlusio esetén 50%-os stenosisnál a műtét mérlegelendő, 70%-nál indikált Carotis interna occlusio + externa stenosis externa rekonstrukció, esetleg extra-intracranialis bypass

46 Tünetképző carotis stenosis műtét A stroke rizikójának csökkenése legnagyobb a 90-99%-os stenosis műtétekor Műtét időpontja -korai? halasztott? akut műtét ellenjavallt- reperfúzió-vérzés veszély kivétel:carotis sérülés, friss reocclusio műtét után kis malacia, amaurosis fugax - korai műtét 4-6 héttel stroke után várakozás - újabb ictus veszélye halmozott v. crescendo TIA - sürgős műtét

47 Tünetmentes carotis stenosis műtét szempontjai ACAS:csak a férfiak kapacitálnak a műtétből, nőknél a komplikációk 2x gyakoribbak általános ajánlás nincs nem tisztázott a néma agyi infarctusok jelentősége korábban > 90%-os stenosis jelenleg >70% -os- stenosis (ACST ( Carotid Stenosis) ACST (Update on Asymptomatic jó életkilátású (>5év), kis kockázatú beteg nagyobb műtét előtt álló beteg gyorsan progrediáló stenosis

48

49 Carotisrekonstrukció speciális esetei Carotis interna occlusio-műtéti ellenjavallat (hyperfúziós agyoedema,, az ér intraossealis szakaszának thrombusa nehezen távolitható el-intraop. embolizácio,, perforáció) Carotis int. occlusio esetén az azonos oldali externa stenosis operálandó - kollaterális keringés Kétoldali szignif. stenosis: : 1. Tüneti oldal 2. Ellenoldal halasztottan

50 Carotis + coronariastenosis Intra,, peri és posoperatív AMI és stroke veszély Műtét előtti paralell kivizsgálás Stabil, krónikus szívbeteg - első lépésben carotis rekonstrukció Instabil angina, kritikus coronaria morfológia (főtörzs stenosis) ) - szimultán műtét

51 Endarterectomia: intra és perioperatív szövődmények Műtét területi (varrat insuff., patch ruptura) Perifériás idegrendszeri (n.reccurens( n.reccurens,, n. laryngeus superior,, n. glossopharyngeus) Carotis területi: ischaemia (embolia, occlusio) hyperperfúzió vérzés

52 Carotis restenosis Korai restenosis (9-24 hónap) Műtéttechnikai hiba (megmaradt, vaskos intima perem, intimakárosodás - érleszorító eszköz Neointima hyperplasia Késői restenosis Atheroslerosis progressziója Reoperáció műtéti morbiditása magas, csak tünetképző, súlyos stenosis esetén javasolt

53 Carotis stenosis endovascularis rekonstrukciója Ballonkatéter: : kiváló anatómiai viszonyok érfali elaszticitás Stent (dr drótháló, mely ballon segíts tségével vagy önmagától tágul gul): azonnali nagyobb effektivitás

54

55 Carotis rekonstrukció(>70% ACI 1. Endarterectomia stenosis) 2. Endovascularis kezelés: -magas, sebészileg el nem érhető stenosis -korábbi sebészi beavatkozás utáni restenosis -súlyos, műtétet akadályozó rizikófaktorok -ellenoldali a. carotis interna occlusio -(radioterápia utáni stenosis)

56 Az agyállományi vérzések műtéti kezelése Az elbírálásban döntő paraméterek: a haematoma kiterjedése a beteg tudatállapota Társító körülmények: lokalizáció általános állapot, életkor kísérő betegségek

57 Haematoma kiterjedése Kiterjedt, térfoglaló vérzés + nyomásfokozódás jelei: műtét (tudatállapot!) Kisebb (lokalis( lokalis) haemotomák: : konzervatív kezelés

58 Tudatállapot Éber, jó tudat : nagy kiterjedésű vérzésnél is érdemes várakozni ( CT kontroll) Nincs kellő resorptio,, állapotromlás (tudat, paresis,, légzés stb.) műtét Ictus utáni azonnali coma,, agytörzsi tünetek műtét ellenjavallt Fiatal beteg, coma,, jó ált. állapot, direkt agytörzsi jelek hiánya műtét

59 Társító körülmények Lokalizáció - agytörzsi vérzés nagy kiterjedésű - műtét ellenjavallt kis kiterjedésű - spontán felszívódik Malformaciókból származó vérzés - műtét (térszűkítő - akut műtét, egyébként halasztható)

60 Összefoglalás Nem szabad operálni: : jó általános állapot, a CT-n nincs jelentős térfoglalás, a konzervatív kezelés mellett javulás észlelhető v. nincs romlás Nem érdemes operálni: comatosus tudat, légzészavar, agytörzsi jelek, igen kiterjedt, kamrába törő vérzés, másodlagos vérzés Műtét javasolt: erősen térfoglaló vérzés, konzervatív kezelés melletti állapotromlás, műtéttől várható a kompressios tünetek javulása Leggyakoribb műtét: cerebellaris és lebenyvérzések

61 Subarachnoidealis vérzés műtéti kezelése SAV korszerű ellátása a mielőbbi műtét A műtéti indikáció fő szempontjai: 1.Neurológiai status (Hunt-Hess) - I-III fokozatban akut műtét javasolt Vérzés kiterjedés - prognosztikai tényező Vasospazmus jelenléte ( nap), műtéti terhelés súlyosbíthatja (TCD) A műtét optimális időpontja az első 72 óra

62

63 Műtéti stratégia Valamennyi kimutatott aneurysmát el kell látni, elsőként a vérzett zsákot kell clippelni Egy feltárás javasolt (nem mindig megvalósítható) A. basilaris aneurysmák - a szokásosnál nagyobb kockázat- egyéni elbírálás Alternatív lehetőségek: endovascularis módszer (felfújható ballon, platinadrót), nagy rizikójú beteg, silent,, nagy kiterjedésű aneurysmák