Radiológiai intervenció a perifériás érbetegség kezelésében. Dr Veisz Richárd Diagnoscan Magyarország Kft DEOEC Angiologiai Tanszék

Átírás

1 Radiológiai intervenció a perifériás érbetegség kezelésében Dr Veisz Richárd Diagnoscan Magyarország Kft DEOEC Angiologiai Tanszék

2 Történelmi fordulópont - Seldinger-módszer: Sven Ivar Seldinger ( ) Svédország - Megnyílik az út az érpályában - Diagnosztikai módszerek gyorsuló fejlődése (DSA, CD, CTA, MRA) - Endovascularis eszközök fejlődése - Egyre vékonyabb erek elérése - Egyre bonyolultabb-finomabb beavatkozások

3

4 Angiográfia, DSA

5 Vezetődrótok

6 Katheterek

7 PTA-ballonok

8 Stent

9 Stent-graft

10 9. Stentek és stent-graftok Nitinol Design, felület befolyásolja az anyagkifáradási tulajdonságokat és a törési arányt Stent-graft Jobbak az eredmények a PTA-nál a hosszú szakasz érintettség esetében Viabahn eszköz jelenleg a fedett stentek között a leghajlékonyabb és leginkább törésálló.

11 10. Gyógyszeres stentek és ballonok Újabb bizonyítékok a jobb végeredményre Nincs biztos ajánlás Talán a restenosisok kezelésében főleg a tibialis erek esetében

12 11. Atherectomia SilverHawk: aprókéses fúrópajzs Diamondback: Jetstream: nagy sebességű mosófolyadék Cool-tip laser: laseres vaporizáció Főként a calcificalt, hosszú elzáródások megnyitása ami a stentelésre nem alkalmas (inguinalis és poplitea regio) Stentelés és PTA előtt a meszes szakaszok tágítása a jobb végeredmény érdekében.

13 11. Atherectomia Problémák: - vastagabb eszköz - hosszabb procedura - költségesebb - nagyobb tapasztalat - nagyobb a perforáció és a distalis embolizáció veszélye

14 JetStream

15 TurboHawk

16 Indikációk Rutherford classfication Kategória Tünetek Asymptomás Enyhe claudicatio Közepes claudicatio Nagyfokú claud. Nyugalmi fájdalom Fekély (kisfokú) Mélyfekély/gangréna

17

18 Endovascularis vs. Sebészeti ellátás?

19 TransAtlantic InterSociety Consensus II. 2005

20

21

22 Aorto-iliacalis szakasz - Indikáció: -elviselhetetlen vagy életvitelt korlátozó claudicatio -criticus végtagi ischaemia (nyugalmi fájdalom és/vagy fekély) -Contraindikáció: -absolut nincs -relativ: -nem corrigálható coagulopathia -jódos kontrasztanyag-allergia -súlyos nem dialyzis függő renalis insuff. - Előkészületek: - 6 órás éhgyomor,4 órás szomjazás (insulinos betegeknél dózis felezés!) - contrast allergia esetén 32 mg prednisolon 12 és 2 órával a beavatkozás előtt acetylcistein - nem dializált renalis insuff. esetén hydrálás (kivéve card. decomp.-nál), N- - Aspirin 325 mg p.o. - hólyagkatheter - profilacticus AB szív műbillentyű v. valvulopathia esetén ajánlott.

23 1. Diagnosticus arteriogram - CFA (AFC) punctio előnyös lehet a későbbi interventiohoz. - Contra- vagy ipsilateralis elérés, vagy brachialis. - Megtakarítható ha előtte CTA v. MRA készült és/vagy renalis insuff. Van. - 50%-os diameter reductio tekinthető indicationak - Intraarterialis nyomásgradiens mérése, ha bizonytalan (ellentmondásos a szűkület mértéke és a panaszok)

24 A beavatkozás - Iliaca communis, különösen a szájadék ipsilateralis behatolásból (stent pozícionálás!), iliaca externa területén inkább brachialis vagy contralateralis behatolásból (sheath, kontroll angiográfia! - Heparinizálás - Átjutás a stenosison (occlusion). - Interventio. - Controll angiográfia az eredmény felmérésére - Eszközök eltávolítása, vérzés elállítás (compressio vagy záró eszköz)

25 Technikák - PTA: - Megfelelő ballon: lefedje a kezelendő szakaszt, átmérő közelítse a proximalis és distalis szakaszt (mérés a diagnosztikus DSA-n, CTA-n) - Megfelelő felfújás: ált 8 ATM elég. 10 ATM felett ruptura rizikó nő (elhúzódó fájdalom adventitia feszülést jelezhet) - Cél: 30%-nál kisebb stenosis - 30% feletti stenosis vagy áramlást korlátozó dissectio esetén ismételt interventio (nyújtott idejű PTA és/vagy stent) - Stent: - Megfelelő stent választás: hossz-átmérő, flexibilitás, ballonra applicalt, öntáguló. - Pozícionálás: road-map, ha lehetséges. Anatomiai képletekhez. Monitoron jelölés. - Ballonos stent lecsúszhat (sheath védelem) - SE stentet általában ballonnal utótágítani.

26 Postprocedure management - Másnapig megfigyelés - Pulzus ellenőrzés, boka-kar index, panaszok alakulása - Vesefunctio vizsgálat, hydrálás - További rendszeres kontroll (1-4 hétig szorosabb követés)

27 Endovascularis intervenció az a. femoralis superficialisban

28

29

30 Ballon angioplasztika Percutan tarnsluminaris (ballon) angioplastica az elsőként választandó kezelés a femoropoplitealis szakasz (FPS) megbetegedésénél A stentelés javasolt a PTA sikertelensége esetén (30%ot meghaladó stenosis vagy áramlást korlátozó dissectio). Néhány kutatás azt mutatja, hogy a primer stentelés kimenetele kedvezőbb a PTA eredményeinél a chronikus teljes occlusio (CTO) vagy a hosszú szakaszt érintő szűkület tekintetében

31 Indikációk Életvitelt korlátozó claudicatio Chronikus criticus végtagi ischaemia (nyugalmi fájdalom, ulcus, gangrena) Bypass műtét előtt vagy után az oda- és elfolyó vér mennyiségének növelése érdekében Bypass stenosis

32 Contraindicatio Az angiográfia absolút kontraindikációja Hemodinamikailag nem szignifikáns stenosis Nagy mennyiségű thrombus jelenléte az elváltozásban (a tünetek hirtelen fellépése vagy rosszabbodása esetén valószínű), kivéve ha thrombolysissel a kezelés lehetséges és sikeres.

33 Kedvezőtlen anatómiai viszonyok a PTA-hoz Hosszú vagy többszörös stenosis Hosszú CTO Kezelést igénylő CFA betegség FPS occlusio a trifurcatio érintettségével. Súlyos fokú calcificatio, különösen ha excentikus

34 Beavatkozás előtti előkészületek

35 1.Szokásos angiográfia előkészületek Vesefunkió ellenőrzése, különösen ha rövid időn belül készült diagnosztikus angiográfia Ha a beavatkozás szükséges, a rossz vesefunció javítására irányuló lépéseket kell tenni Kontrasztanyag reactio vagy allergia felderítése és preventív lépések

36 2. PTA megelőző vizsgálatok Kiindulási Doppler, kar-boka index CTA vagy MRA segíthet a terápiás megközelítés tervezésében.

37 3. Premedikáció 325 mg Aspirin p.o., 3 nappal a beavatkozás előtt kezdve, vagy a PTA napján 625 mg telítő dózis adható Clopidogrel (Plavix), manapság emelkedik a használata a SFA és a térd alatti intervenciókban. A clopidogrelt nem szedő betegeknél a beavatkozás előtt 4 órával 300 mg telítő dózis adható. Azon esetekben ahol spazmus vélhetően bekövetkezik, 10 mg nifedipine (nyelv alá) adandó a PTA előtt perccel. Kivéve ha veapamilt vagy diltiazemet szed a beteg! 4-6 órás hatás várható.

38 A beavatkozás

39 1. Arteriás elérés biztosítása A jelenleg használt intervenciós eszközök többsége 6-7 Fr. sheath-en keresztül bevezethető. (1 mm=3french) Contra- és ipsilateralis bevezetés a stenosis szintjének és a testalkatnak a függvényében

40 2. Kiindulási teljes angiográfia lábszárral, kiáramlási pályával együtt. Néha több irányból készített felvételekkel a stenosis pontosabb megítéléséhez. Sokszor a megelőző vizsgálatokkal (Color- Doppler, CTA és MRA) már a legtöbb elváltozás feltérképezhető.

41 3.döntés a kezelés mellett Panaszos betegek 50%-os szűkülete már hemodinamikailag signifikáns. Ha kérdéses, nyomásgradiens mérés (általában nagyon ritkán) lehetséges, katheterrel vagy nyomásmérő dróttal. A mérődrót pontosabb, de növeli a költségeket.

42 4.Interventio előtti anticoagulatio Egy, focalis stenosis biztonságosan kezelhető anticoagulatio nélkül is, de az óvatosság miatt UI/tskg heparint adunk i.v.. Hosszabb szakasz kezelése előtt teljes anticoagulatio (i.v. heparin amíg a aktivált alvadási idő /ACT/ 250 sec. felett lesz) Direct thrombin inhibitor (bivalirudin) használata kiszámíthatóbb hatású, de nem szorítható vissza protaminnal

43 5. Átvezetés a stenosison Road map, ha lehetséges. Az esetek többségében egy hydrophil drót és egy egyenes katheter elegendő A kathetert az occlusio kezdetéig tolni, a drótot az elzáródott részbe tolva kacsot képez (hajlított végű, hydrophil drót), mert a vége megakad, a kacs utatvág magának. Gyakran subintimalisan megy, de az occlusio distalis végén ismét a valódi lumenbe jut.

44 6.Angioplasztika Miután a drót átjutott a stenosison/occlusion Megfelelő hosszú és vastag ballont választva CTO esetén hosszabb ideig felfújva a ballont

45 7. PTA után Ismételt angiogram 30% feletti maradék szűkület vagy áramlást korlátozó dissectio esetén: stentelés Ismételt, nyújtott idejű, alacsony nyomású PTA Hosszú szakaszokon inkább PTA után stentelés nyújthat jobb eredményt

46 8. Vasospazmus Főként kisebb erek tágítása során Gyenge distalis keringésnél 10 mg Nifedipine sublingualisan perccel a PTA előtt (kivéve verapamil vagy diltiazem szedése esetén) Nitroglycerin mcg i.a. bolusban, a stenosis előtt és áthaladás után distalisan, illetve spazmus esetén. Transdermalis tapasz is használható. Verapamil 2.5 mg i.v. (konraindikált szív vezetési zavaraiban, kamrai dysfunkcióban és hypotensioban) Gondos vérnyomás mérés szükséges a gyógyszerek adása esetén

47 Beavatkozás után 1. Punctio ellátása a. Localis compresszió és nyomókötés: - Heparin leállítás (felezési idő 1-2 óra) - ACT 150 sec.-ra álljon vissza - Protamin sulphate (10mg/1000U heparin) - Native protamine Hagedorn insulint kapott betegeknél anaphylaxia veszélye! - b. záró eszközökkel - - csökkenti az ápolási és megfigyelési időt - - antiheprinizáció nem szükséges - - többféle eszköz, gyakorlat szükséges - - költségnövelő -

48 Beavatkozás után Thrombocytagátlás: - Aspirin 325 mg p.o. - Clopidogrel 300mg telítő, 75 mg napi fenntartó adag (esetleg ticlodipine) - Dual therapy: Aspirin+Clopidogrel - Hatékonyabb a thrombosisos szövődmények megelőzésében - Csak minimalisan növeli (1,3%-ról 2,1%ra) a nem életveszélyes vérzés rizikóját.

49 Komplikációk - Összes komplikáció: 9-10% - Kezelést igényelő komplikáció a beavatkozások 2-2,5%-ban - Leggyakoribbak a behatolás helyén: - Hametoma 5-9% - Pseudoaneurysma 0,2-2 % - Systemás (ritka) szövődmények: - Sepsis (0,2%), transiens acut tubularis necrosis(0,3-1%), cardiopulmonaris (0,4%)

50 Infrapoplitealis szakasz

51 A módszer - Az előkészületek a proximalisabb szakaszokkal megegyezők - A punctio anterograd - Diagnosticus DSA - Heparinizálás - Átjutás a kezelendő szakaszon - PTA? Stent? - Compresszió - Megfigyelés

52 Iliaca PTA

53 Iliaca stentelés

54 AFS stenosis stentelés

55 Poplitealis PTA

56 ATA PTA