Stroke ellátás I Az agyérbetegségek epidemiológiája, rizikófaktorai és klinikuma

Átírás

1 Stroke ellátás I Az agyérbetegségek epidemiológiája, rizikófaktorai és klinikuma Dr. Fehér r Gergely, Dr. Szapáry LászlL szló

2 A heveny agyi történés WHO definiciója Az agyműködés akutan kialakuló fokális vagy (globalis) zavara, mely - 24 órán túl fennáll - fatális lehet - bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás

3 Stroke Évente 15 millió stroke eset világszerte Magyarországon évi kb ezer eset, ebből beteg meghal A fejlett világban a 3. leggyakoribb halál (WHO, 1999-) A rokkantság legfontosabb oka a nyugati világban

4 A Stroke az összhalálozás 10%-áért felelős Tuberculosis Diarrhoea Malaria Perinatal causes Chronic obstructive pulmonary disease 5% 4% 3% 3% 2% 27% Other causes HIV/AIDS 5% Respiratory infections 7% Accidents 9% Stroke 10% Cancer 12% Coronary heart disease 13% Since 80s, a significant increase (> 2-fold ) has been noticed in incidence of stoke : 1 2 /1.000 people in USA, 2 2.5/1.000 in Westernκαι 3 3.5/1.000 in Eastern Europe American Stroke Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2004

5 Vokó és mtsai: A stroke epidemiológiája Magyarországon LAM 2008;18(1):31 38.

6 Stroke mortalitás Magyarországon, a települések lélekszáma szerint (1997) ezer fő < ,44 116,99 113,33 105,96 102,88 100,38 MAGYARORS ZÁG ,77 > 100 BUDAPES T 83,43 79,42 Józan Péter: Agyérbetegségek, :

7 Az agyérbetegségek okozta halálozás Magyarországon ( évek átlaga) Az agyérbetegség okozta halálozások gyakorisága Magyarország településein ( évek átlaga; kistérségi adatokból becsült értékek) Országos átlag: 18,44 10 ezer lakosra (633) (626) (629) (626) (631) Bács-Nyír Bt magas halálozás - alacsony halálozás

8 A stroke a rokkantság vezető oka A stroke-ot túlélők között: Hemiparetikus 48% Járásképtelen 22% Afáziás 12-18% Depressziós 32% Teljesen vagy részlegesen rokkant 24-53% Normális életvitel 10%

9 A STROKE TÍPUSAI Ischaemia 80-85%!! Haemorrhagia 15-20% - Intracerebralis vérzés - Subarachnoidealis vérzés

10 Ischaemiás stroke Az érelzáródás s oka: thrombozis embolizáció Anterior circuláció - a. carotis interna ill. valamelyik intracraniális ágának elzáródása Posterior circuláció - vertebro-basilarisis érterület valamelyik ágának elzáródása

11 Esetek 85-90%-a 10-15% ANTERIOR TERÜLET A haemispherium többségének vérellátása, kivéve: -occipitalis lebeny - temporalis lebeny mediális része POSTERIOR TERÜLET - agytörzs - cerebellum - thalamus, occipitalis lebenyek, temporalis lebeny med. részes

12 Stroke-ra utaló tünetek/panaszok Carotis terület Féloldali végtaggyengeség/bénulás Beszédzavar: beszédértési/szóformálási zavar Féloldali zsibbadás Látászavar: egyik szem átmeneti látásvesztése, látótérkiesés Vertebro-basilaris terület Hirtelen kialakuló szédülés + kettőslátás, elkent beszéd, egy vagy kétoldali végtaggyengeség, tudatzavar, kétoldali látászavar/vesztés, memórizavar, egyoldali hallászavar/vesztés, fülzúgás, ataxia, nyelészavar, egy-vagy kétoldali végtagzsibbadás

13 Cincinnatti Prehospitalis Stroke Skála laikusoknak Arc normális = mindkét arcfél jól mozog kóros = az arc egyik fele nem mozog Kéz normális = mindkét kéz jól mozog Kóros = az egyik kéz nem mozog Beszéd Ha fentiek közül egy tünet pozitív, a stroke valószínűsége 72%! normális = a beteg rendesen, nem elmosottan beszél kóros = elmosott, nem megfelelő szavak, némaság

14 Nem befolyásolható rizikófaktorok életkor, nem, rassz, genetikai adottságok Befolyásolható rizikófaktorok Megalapozott: hypertonia diabetes pitvarfibrillatio korábbi stroke vagy TIA dohányzás hypercholesterinemia alcoholfogyasztás prothromboticus faktorok Lehetséges: ülő foglalkozás elhízás táplálkozási szokások fogamzásgátlók fertőzések

15 Hypertonia - stroke A stroke relatív v rizikóját t 4x-re növelin A RR a systoles vérnyomv rnyomással arányosan nő, n, mind ischaemiás, s, mind vérzv rzéses stroke-nál diasztolés vérnyomás 5-6 Hgmm-es csökkentése a stroke relatív kockázatát 42%-kal csökkenti év: Systoles RR: minden 20 Hgmm-es Diastoles RR: minden 10 Hgmm-es Több, mint 2X-es stroke halálozás növekedés Még a normotenzív tartományban is lineárisan nő a stroke rizikója!

16 Pitvarfibrillatio (PF) stroke A 80 év v feletti stroke-ok 25%-ában oki tényezt nyező A stroke éves rizikója a 5-6 x magasabb, mint normál ritmus esetén A PF-s stroke betegek típusosan idősebbek, - a stroke súlyosabb - a mortalitás magasabb Különösen magas stroke rizikóval járó PF: PF + >65 év, - hypertonia, - diabetes, korábbi TIA/stroke, - károsodott bal kamra funkció, - echo: bal kamra thrombus vagy spontán echokontraszt

17 Stroke rizikó az életkor a plasma koleszterin szint függvényében

18 Hyperlipidaemia stroke rizikó?? A stroke rizikó és az LDL-C csökkentés mértékének összefüggése 2004 A vér koleszterin szintjét rendszeresen ellenőrizni kell. A magas vérkoleszterin (150 mg/dl, azaz 3.9 mmol/l felett) kezelése életmód változtatással (IV, C) és statinok alkalmazásával ajánlott (I, A) Stroke

19 A tranziens ischaemiás attak (TIA) jelenlegi meghatározásának fő elemei Rövid, legkésőbb 24 órán n belül l megszűnő fokális agyi működészavar. m A tünetek t meghatározott agyi vérellv rellátási területhez köthetők. A tünetek t ischaemiás s eredetűek, ek, más m s kórok k kizárhat rható. Maradandó neurológiai deficit nem alakul ki. Incidencia: TIA: 1,08/1.000 lakos/év; TIA és minor stroke: 2,98/1.000 lakos/év; Rothwell és mtsai, 2004 Giles és Rothwell, 2007 Classification of Cerebrovascular Diseases III., 1990

20 TIA- új definició igénye?? Tünetek: ugyanaz, mint stroke-nál Időtartam az esetek többst bbségében ben < 1 óra 1 órán n túl t l fennáll lló tünetek javulási esélye <15% TIA-ban átlagosan 44%-ban igazolható akut DWI- eltérés, ezeknél l a későbbiekben k 50% ban infarktus igazolható Új definició: tünetek időtartama < 1 óra, képalkotó nem igazol friss infarktust

21 Stroke rizikó TIA-t követően

22 ABCD2 becslés kor 1 60 years RR 1 SBP >140 v DBP 90 klinikum 2 egyoldali gyengeség 1 beszédzavar paresis nincs tartam 2 >60 perc perc 0 <10 perc Diabetes 1 Összesen (0-7) pont

23 A TIA differenciál diagnosztikája Migraine aurával Todd-féle paralysis Hypoglicaemia Intracranialis strukturális léziók (tumor, hemorrhage, chronikus subduralis haematoma, arteriovenosus malformatio) Syncope Labyrinth betegségek (BPPV, Labyrinthitis, Méniere) KIR infectiok (agytályog, encephalitis) SM Hyperventilláció/pánik roham

24 Macroangiopathia Cardio-embolisatio Microangiopathia Egyéb etiológia Konkurrens etiológia Ismeretlen etiológia

25 Agyi nagyérthrombosis nagy-középnagy extra v. intracraniális artéri riák elzáródása progresszív v tünetek t (corticalis tünetek t is, cerebellaris/agytörzsi rzsi tünetek) t nyugalomban, éjszakai-alvás s alatti kezdet TIA 50%-ban megelőzi cardiogén n hátth ttér r kizárhat rható Duplex UH, CTA>50% stenosis (ACI) CT / MR: - cortexre terjedő infarctus - >1.5 cm subcorticalis infarctus

26 Etiológia:carotis atherosclerosis

27 Egyéb etiológia Intracraniális stenosis Ischaemiás s stroke 10-29% Prognózis: lokalizáci ció+kiterjedtség Haemorheologiai tényezt nyezők > 40%-ban rheologiai defektus észlelhető Fokozott thrombosis hajlam Fokozott thrombosis hajlam Thrombophylia - összes ischaemiás stroke kb.1-5%-a - fiatal betegeknél akár 10%

28 Lacunaris infarctus

29 Lacunaris stroke = agyi kisérbetegség Stroke 20-25%-a Penetráló kisartériák progresszív károsodása Hypertonia, diabeteses CT, MRI: normal vagy <1,5 cm-es infarctusok Lokalizáció: subcorticalis, agytörzsi, multiplex Cardiogén háttér kizárható Klinikum: lacunaris szindrómák (nincs corticalis tünet) - tiszta hemiparesis - hemi jellegű érzészavar - ataxiás hemiparesis - ügyetlen kéz/dysarthria

30 Cardio-embolia Összes stroke 20-25% 25%-a Végág g embolizáci ció: : ACM 80%, Ismétl tlődő stroke-ok Napi tevékenys kenység g közbenk Ictalis, max. súlyos s tünetekt Gyakori palpitáci ció érzés, arrhytmia Cardiogén n eredet igazolható Pitvarfibrilláci ció!! Klinikai tünetek: t lásd l macroangiopathia CT/MRI: lásd l macroangiopathia Bal fülcse thrombus

31

32 Pitvarfibrilláló betegek stroke rizikójának megítélése: CHADS 2 score

33 INTRACRANIALIS VÉRZÉSEK Összes stroke: 13-20% SUBARACHNOIDEALIS 3-7% INTRACEREBRALIS 10-13%

34 Intracerebralis vérzések Az összes stroke kb %-a% Gyakoriságuk az életkorral nő n (40 év v alatt 2/100 ezer/év, 80 év v felett 350/100 ezer/ év) Jellemző korosztály: év mortalitás: 25-60%

35 Agyvérzések okai Hypertonia (leggyakoribb ok!) Érmalformációk (angioma, aneurysma, AVM) Amyloid angiopathia Véralvadási zavarok (antikoagulánsok!) Arteriák k nem scleroticus betegségei gei (arteritis) Fejsérülések sek Agyi laesiok bevérz rzései (ischaemiás s stroke, tumor, abscessus ) Metabolikus/toxikus ártalmak (alkohol, drogok )

36 Pathomechanizmus??

37 Vasculáris malformációk: - Arteriovenosus malformatio - Kapilláris angioma v. teleangiectasia - Cavernosus angioma - Vénás angioma Fiatalkori etiológia

38 Állományvérzések klinikai megjelenése Ictalis kezdet Progresszió Fokális neurológiai tünetekt Koponyaűri nyomásfokoz sfokozódás Progresszió: - perihematomalis oedema - vérzés s expansiója

39 Vérzés s mérete m - félteke Kicsi (<1cm) Közepes (1-3cm) Nagy (3-5cm) Prognózis Prognosztikai tényezők: - kezdeti tudati szint, - kamrába törés, - középvonali áttolódás mértéke, - hátsó scala lokalizáció, - vérzés mérete (>30 ml) - jó - lokalizáci ció függő - rossz Extrém m nagy (>6cm) - fatális Vérzés mérete- hátsó scala: >3 cm : rossz prognózis

40 Anatómia- mortalitás Lokalizáció Gyakoriság Mortalitás Putamen 35% 37% N. caudatus 5-7% 10% Thalamus 10-15% 50% Lebeny 25% 30% Cerebellaris 5-10% 20% Agytörzsi (pons) 5% 80%

41 Vérzés szövődményei Kamrába törést Felszínre törést Oedema (vénás s elfolyás zavara) Hydrocephalus Beékel kelődés

42 Subarachnoideális vérzés Spontán n SAV: Gyakoriság: 15/ /év, stroke % Incidedencia korral nőn Aneurysma ruptúra ra - 75% (30-60 év) Arteriovenosus malformáci ció - 5% (20 év v alatt) Egyéb - 20% - perimesencephalikus Női i dominancia

43 SAV tünettana Fejfájás : ictalis, ütésszerű,, megsemmisítő Hányinger, hányh nyás, hidegrázás s (kémiai meningitis) Tarkókötötts ttség % Vegetatív v zavarok (EKG változv ltozások - arrhytmia) Hyper v. hypotonia, endocrin zavarok (ADH) Láz Focalis tünetek, t epilepsia, nyomásfokoz sfokozódás, s, tudatzavar (30%)

44 A SAV komplikációi Újravérzés (10-30%) Vasospasmus okozta ischaemia nap Akut obstructív v hydrocephalus Késői i non-resorpt resorptív hydrocephalus Intracerebralis is,, subduralis hematoma Prognosis: - Mortalitás s 40-50% - Rossz prognosis: súlyos neurol lyos neurológiai tünetek, t hypertonia, nagyobb aneurysma, posterior lokalizáci ció,, magas életkor

45 SAV kórjóslata Hunt- Állapotromlás Újravérzés Fatális Hess (%) (%) (%) I II III IV V

46 Köszönöm a figyelmet!

47 Stroke ellátás II Agyérbetegségek diagnosztikája Az akut ischaemiás és vérzés stroke kezelése A stroke szekunder prevenciója

48 Ischaemiás stroke/tia diagnosztikája A KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK FELADATAI Az elváltozás korai kimutatása Típusának meghatározása: vérzés vagy ischaemia? A lézió korának meghatározása Erek megítélése (elzáródás, szűkület, malformáció) Prognosztika: mi várható a trombolízistől?

49 Koponya CT Akut stroke esetén n elsőként választandv lasztandó Vérzés - ischaemia elkülönítése Vérzés - azonnali mutatja Ischaemia - 24 órán n után n pozitív Lézió lokalizáci ciója, kiterjedése Szövődm dmények (oedema, nyomásfokoz sfokozódás, s, dislokáci ció,, beékel kelődés, hydrocephalus) Hátsó scala megítélése kedvezőtlen

50 Intracerebralis vérzés CT vizsgálata azonnali pozitivítás haematoma hyperdens méret, lokalizáci ció,, oedema térszűkítő hatás szövődm dmények (kamrába ba- felszínre törés, hydrocephalus)

51 Perfúziós CT technika 40 subsecond-scan álló CT asztallal i.v. contrast bolus (6-10 ml/sec) densitás/időbeli változások Ebből adatok kalkulálása: cerebral blood flow (CBF), cerebral blood volume (CBV), time-to-peak (TTP) and possibly mean transit time (MTT)

52 Agyi ischaemiák MRI vizsgálata Ischaemia 4-64 óra múlva m láthatl tható Agytörzsi, cerebellaris, spinalis visualisatio Kisérbetegs rbetegség g jobb megjelenítése Érmalformatio MRA - intra és s extracranialis nagyerek Diffúzi zió-perfúzió súlyozott MRI: hyperacut diagnosztika

53 Carotis duplex scan B-mód d ultrahang és s Doppler kombináci ciója B-mód: anatómiai képk Doppler: áramlási sebesség, irány, abnormitás Színk nkódolt color Doppler Power angio Plakk analízis: echogenitás, felszín, szövődm dmény Szűkület meghatároz rozás - Occlusio - szignifikáns ns stenosis (>70%)

54 TCD, TCCD vizsgálat Intracerebralis nagyerek vizsgálata Szűkület let- occlusio kimutatása Intracranialis nyomás s monitorozása Vasospasmus követk vetése Érmalformatiók k vizsgálata Autoreguláci ciós s reverz kapacitás s mérésem Agyhalál Agyi embolisatio detektálása

55 A szívbetegség vizsgálata stroke-ban - Echocardiographia (TTE) - TEE (nyelés, aspiratio, altatás?) -Előnye: a bordák/tüdő nem árnyékol, bal pitvar közvetlenül ábrázolható bal pitvari thrombus, műbillentyű felrakodások, aorta-embóliaforrás - EKG monitorozás- Holter (ok vagy következmény?, spontán transiens ritmuszavarok?) - Kooperációt igénylő vizsgálatok - Invasiv vizsgálatok, beleegyezés, együttműködés

56 Labordiagnosztika Akut vizsgálatok: vércukor, vérkép, INR, CK, ionok, vesemájfunkció, D-Dimer Egyéb rutin vizsgálatok: vizelet, CRP, cukorprofil, vérzsírok Haemorheologiai vizsgálatok: teljes vér és plasma viszkozitás, Htc, fibrinogén, vvt aggregáció, vvt deformabilitás, tct aggregáció Véralvadási viszgálatok (genetika): Leiden mutáció, AT-III def. stb.) Immunológiai vizsgálatok (RF, ANCA, anti-cardiolipin)

57 Hogyan kezelhető a stroke? Primer prevenció a stroke rizikójának csökkentése STROKE Akut kezelés megváltoztatja a stroke klinikai lefolyását (thrombolysis) Secundaer prevenció csökkenti a stroke Visszatérésének rizikóját Rehabilitáció Segít visszaállítani a neurológiai funkciókat

58 STROKE PRIMER PREVENCIÓJA Az elsődleges megelőzés célja a tünetmentes lakosság körében a cerebrovascularis kórállapotok kialakulásának megelőzése, a kockázati tényezők felismerésével és kezelésével.

59 Nem befolyásolható rizikófaktorok életkor, nem, rassz, genetikai adottságok Befolyásolható rizikófaktorok Megalapozott: hypertonia diabetes pitvarfibrillatio korábbi stroke vagy TIA dohányzás hypercholesterinemia alcoholfogyasztás prothromboticus faktorok Lehetséges: ülő foglalkozás elhízás táplálkozási szokások fogamzásgátlók fertőzések

60 AKUT STROKE kezelése

61 2003 évben agyi érbetegség miatt kórházba felvettek száma havonta OEP, Országosan kb felvétel stroke diagnózissal évente - ebből a valódi akut stroke kb re becsülhető

62 februárban az agyi érbetegek kórházi felvételének száma OEP, 2005 SZOMBAT ÉS VASÁRNAP

63 Az összes akut stroke kb. 80%-a ISCHAEMIAS STROKE Elpusztuló terület Ép agyszövet Megmenthető terület vérrög A rossz vérellátású agyterület sárga vonallal határolva

64 Stroke = sürgősség! Akut ishaemiás stroke esetén oki terápiára a tünetek jelentkezése utáni első 3 órában (terápiás ablak) van mód, ezalatt a legtöbb beteg Magyarországon be sem ér a kórházba!

65 CORE Penumbra Infarktus PENUMBRA

66 0:00

67 0:35

68 2:15

69 2:45

70 3:15

71 3:45

72 4:15

73 5:00

74 5:35

75 6:00

76 Bizonyítottan hatásos akut ischaemiás stroke-ban Stroke osztályon törtt rténő kezelés Intravénás s thrombolysis Aspirin Hemicraniectomia malignus MCA infarctusban Lehetséges hatás Thrombolysis 3 órán túl Ultrahanggal felerősített lysis Neuroprotekció Nem hatásos Heparin, szteroid, hemodilució

77 Az akut stroke kezelésének alapvető stratégiája kórházba kerülés gyorsítása életfontos funkciók támogatása, szövődmények megelőzése stroke-altípus megállapítása, etiológiai diagnózis thrombolysis

78 A családorvos teendői akut stroke esetén a háziorvos az időveszteség elkerülése miatt ne menjen ki a helyszínre! A stroke diagnózisát a beteg vagy hozzátartozó kikérdezése alapján kell felállítani. Mentőt hívni!! Azonnali beszállítást megszervezni!!

79 Időpontok tisztázása 1. Stroke pontos időpontja - percre pontosan - reggeli stroke esetén n a kikérdez rdezés szempontjai (ébred( bredés) 2. A beszáll llítási idő mérlegelése - mentő várható érkezése - stroke centrum távolst volsága Ha stroke centrumba érkezés 150 percen belül biztosítható maximális sürgősség!!!

80 Vizsgálat a helyszínen A keringés állapotának felmérése: szívritmus a vérnyomv rnyomás Korábbi anamnesis, zárójelentések INFORMÁCIÓ A KÓRHÁZNAK: a stroke kezdetének ideje (ha a beteg stroke-al ébred, akkor az elalvás ideje) tünetek dinamikája, progresszió

81 Terápia (?) a helyszínen Szabad légutak biztosítása Neutrális fejhelyzet biztosítása Vénabiztosítás, fiziológiás só infúzió ASA ( aszpirin ) 300 mg adható (CT előtt is!)

82 Kórházi terápia I.: Akut ischaemiás stroke Thrombolysis - csak a megfelelő osztályokon és időben! Thrombocytaaggregáció gátló (300 mg ASA)

83 Stroke centrum A stroke- beteg ellátása stroke osztályokon optimális (I, A) (ESO guidelines 2008) Stroke centrum: mortalitás, independencia szignifikánsan nsan csökken

84 Thrombolysis: OKI KEZELÉS, az elzáródott érszakaszban a vér-rög eltávolítása, feloldása t-pa plazminogén fibrin polimer fdp f i antiplazmin

85 A rendelkezésre álló tanulmányok szerint a beavatkozás a betegség túlélését nem befolyásolja, de a funkcionális kimenetelt jelentősen javítja

86 Time is brain!!!! 2:15 6:00

87

88 Beválasztási kritériumok 4,5 órán n belüli li,, NIH skálán n is mérhetm rhető akut ischaemiás s stroke,(tünetek kezdetének pontos ismerete) negativ CT felvilágos gosítás+beleegyező nyilatkozat Kizárási kritériumok: gyorsan javuló tünetek (TIA!) izolált, lt, enyhe neurológiai tünetek t (pl.( érzészavar, 1 végtagi v ataxia) ha az a. cerebri media ellátási terület letének 1/3-át t meghaladó korai infarktus jelek láthatl thatók korábbi intracerebralis vérzv rzés stroke, koponya sérülés s s 3 hónapon h belül nagyobb sebészeti szeti beavatkozás s 2 héten h belül nem komprimálhat lható helyen törtt rtént artériapunkci riapunkció 7 napon belül a vizsgálat során észlelt aktív v vérzv rzés s vagy trauma gastrointestinalis vagy urogenitalis vérzv rzés 3 héten belül aktualis per os anticoagul uláns kezelés, ha az INR 1.5 feletti heparin kezelés 48 órán n belül l (jelentősen megnyúlt APTI) ha athrombocyta szám < /mm 3 vércukor <2.7mmol/l mmol/l, >22 mmol/l ha a vérnyomv rnyomás s a lysis kezdetekor >185/110 Hgmm

89 félév

90 A thrombolysis veszélyei acut ischaemias stroke esetén haemorrhagias szövődmények -az infarktus vérzéses transzformációja -intracerebralis vérzés -extracerebralis vérzés non-haemorrhagias szövődmények -reperfúziós agyoedema -hypotensio -allergiás reakciók -reocclusio/reinfarktus

91 Hemorrhagiás komplikációk órán belül ECASS I 20 % hemorrhagiás infarctus 24 % parenchymalis vérzés ECASS II 31 % hemorrhagiás infarctus 8 % parenchymalis vérzés NINDS szimptomás IC vérzés: 6,4 % CASES szimptomás IC vérzés 4,6% SITS- MOST szimptomás IC vérzés: 1,7%

92 Intracerebralis vérzv rzésre predisponáló tényezők emelkedett szérum glükóz értékek anamnézisben: diabetes v. cong. szívelégtelenség a stroke kezdetén súlyos tünetek előrehaladott életkor a kezelés megkezdéséig eltelt idő megnyúlása korábbi aszpirin kezelés alacsony plasminogén activator inhibitor szint NINDS protokollok megszegése

93 A lysis menete a beteg monitorra kerül az orvos meghatározza a beadandó gyógyszer mennyiségét ( dózis: 0,9mg/tskg ) a rt-pa felszívása adagoló fecskendőbe perfúzor indítása LYSIS : 10% bólusban, a többi 1óra alatt Antithrombotikus szerek alkalmazása az első 24 órában kerülendő

94 Thrombolysis előtt

95 Thrombolysis előtt

96 Thrombolysis előtt

97 Thrombolysis előtt

98 Thrombolysis után 6 órával

99 Thrombolysis után 2 nappal

100 Heveny agyi érelzáródás klinikai kimenetelét döntően 3 tényező befolyásolja: 1. A stroke fellépési időpontja és a revaszkularizáció között eltelt idő 2. A rekanalizáció mértéke 3. Szövődmények-elsősorban intracerebralis vérzés fellépte.

101 Az intravénás kezelés rekanalizációs hatásfoka nem túl jó: - legrosszabb aránnyal az a. carotis interna occlusioja esetén számolhatunk (6%), - a. cerebri media főtörzsének és az a. basilaris elzáródása esetén ez az érték kb. 30%. - rekanalizáció hiányában e súlyos nagyér-occlusiók kimenetel igen rossz

102 Intraarteriás beavatkozások acut stroke-ban Intraarteriás s vagy kombinált thrombolysis rtpa-val (vagy rekombináns ns pro-urokin urokinázzal) PROACT 1999 Eszközös s (mechanikus) thrombectomia MERCI PENUMBRA SOLITAIRE 2012 TREVO Acut fázisban f elvégzett angioplasztika és stentelés

103 Intraarteriás thrombolysis PROACT (prourokináz) MELT (urokináz) Néhány egyéb b kisebb vizsgálat Nincs egyértelmű bizonyíték, hogy az intraarteriás thrombolysis jobb lenne, mint az intravénás Kombinált ia. és iv. thrombolysis a thrombolysist femoralis katéter felvezetése után intravénásan kezdik, ha nem javulnak a tünetek, intraartériásan folytatják

104 Intravénás vagy intraarteriás?

105 Kiknél javasolható mégis az intraarteriás beavatkozás? Akiknél ellenjavallt az intravénás thrombolysis

106 Igazolt a mechanikus eszközök klinikai hatékonysága? Az artériát ugyan hatékonyabban kinyitja, de a klinikai kimenetel nem bizonyítottan jobb

107 Friss eredmények viták várhatók NEJM március 7. Van-e értelme a bridging -nek? Van-e értelme az intraartériás kezelésnek? Van-e értelme a penumbra képalkotásnak?

108 NEJM március 7.

109 Thrombocyta aggregatió gátló kezelés akut ischaemiás stroke-ban ESO Guidelines 2008

110 Akut stroke- hypertonia Akut stroke betegek 75% -nál l tenzió kiugrás 50%-nál l hypertoniás s anamnézis a tenzió általában 1 héten h belül l rendeződik dik TIA és s enyhe stroke esetén n gyorsan súlyos stroke esetén n 36 óráig stabilan magas korai hypertenzió +tudatzavar rossz prognózis Felvételi normotenzió v. enyhe hypotenzió jó prognózis

111 Hypertenzió kezelése akut ischaemiás stroke-ban Beteg nyugalma, hólyag kiürítése, fájdalomcsillapítás Csak >220Hgmm systolés és >120Hgmm dyastolés tensio kezelendő!! Fokozatos csökkentés Sürgős vérnyomás csökkentés csak: stroke + aorta dissecio-myocardialis infarctustüdőödéma-heveny veseelégtelenség vérzéses stroke-ban is csak fokozatos csökkentés szimpatikus tonust csökkentő alfa és beta blokkolók ill. ACE gátlók ajánlottak Rövid hatású Ca-csatorna blokkolók kerülendők!

112 Malignus media infarktus- szindróma Térfoglaló ödéma akut ischaemiás stroke-ban: nagy MCA infarctus randomizált vizsgálatokban a korai (<7 nap) halálozás fő oka gyakoribb fiatalabb betegeknél (<55-60) a herniáció miatt 80%-os halálozás a konzervatív kezelés nem működik

113 Malignus media infarktus- szindróma CT: korai hypodensitás és komplett hypodensitás az MCA területében, mely a basalis ganglionokat is magába foglalja MRI: nagy diffúzió-zavar, hiányzó mismatch

114 0 1 2 Klinikai lefolyás

115 + tér hemicraniectomia után Technikai részletek: nagy átmérőjű csontablak (>12cm) duraplastika az ischaemiás szövetet nem rezekálják

116 ESO Guidelines 2008

117 Állományvérzések kezelése A sebészi szi kezelés s indokolt lehet: 1., nagy lebenyvérz rzések esetén, ha azok a felszínt ntől l 1cm-nél közelebb helyezkednek el 2., cerebellaris ICH gyorsan romló tudatállapottal, és/vagy ICH d> 3cm? 3., közepes méretm retű,, mélyen m ülő ICH enyhe neurologiai deficittel (GCS>8) 8),, amennyiben ultra-korai (4-8 h belüli)beavatkoz li)beavatkozás s lehetséges? 4., ha: fiatal Beteg, eseménytelen premorbid státusz, tusz, gyors progressio és s az ICH mérete m sebészi szi kezelést kívánk

118 STROKE SECUNDAER PREVENCIÓ

119 Szekunder (stroke) prevenció célja: újabb stroke esemény megelőzése újabb vascularis esemény megelőzése vascularis halálozás megelőzése a legjobb terápiával az újabb események mintegy %-a megelőzhető Yusuf S: Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet 2002, 360: 2-3

120 A stroke és a cardialis események ismétlődési rizikója - követés Brown, D. L. et al. Stroke 2005;36:

121 Ideális antihypertensiv kezelés s a stroke másodlagos m prevenciójában A normotensio elérésének van a legnagyobb jelentősége a másodlagos m prevencióban, antihypertensiv kezelés s még m a magas normálisnak lisnak is Kevésb sbé egyértelm rtelmű,, hogy milyen típust pusú készítményt preferáljunk A β-blokkolók k preventív v hatása a leggyengébb ACE-inhibitor + diuretikum hatékony

122 A stroke rizikó és az LDL-C csökkentés mértékének összefüggése Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:

123 Ajánlás : Korábbi TIA-t vagy stroke-ot elszenvedett betegek szekunder prevenciós terápiát statin kezeléssel javasolt kiegészíteni, függetlenül a szérum koleszterinszintjétől (I.a) Minél alacsonyabb LDL-szint! ESO, Magyar Stroke Társaság

124 Az antiaggregáci ciós s kezelés s igazoltan csökkenti a nem fatális stroke rizikóját 1 Category % odds reduction Acute MI Acute stroke Prior MI Prior stroke/tia** Other high risk * All trials 25% ±3 3 (p<0.0001)( Antiplatelet better Control better *Coronary artery disease, peripheral arterial disease, high risk of embolism and other high risk conditions (including hemodialysis, diabetes mellitus, carotid disease); **TIA = transient ischemic attack Adapted from: 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324:

125 Rendelkezésre álló készítmények ASA :irreverzíbilisen gátolja g a ciklooxigenáz z (COX) enzimet Triflusal: irreverzibilis COX gátlg tló,, aktív v metabolit ADP blokkolók k (ticlopidin, clopidogel): adenozin-difoszf difoszfát- (ADP-) ) receptor-antagonist antagonisták ASA+Dipyridamol: gátolja a trombocytaaggregáci ciót antitrombotikus hatás s az endoteliumon anti-inflammatorikus inflammatorikus hatás

126 Trombocita-aggreg aggregáció gátló kezelés Guidelines Ischemic Stroke 2008

127 Műtét és angioplasztika Ajánl nlások (1/4) Carotis endarterectomia (CEA) végzv gzése szüks kséges 70 99%-os sztenózis zis esetén (NASCET kritériumok riumok) (I, A). A CEA végzv gzése csak olyan centrumokban ajánlott, ahol a perioperatív v komplikáci ciós s ráta r (stroke minden fajtája ja és haláloz lozás) kisebb, mint 6% (I, A) A CEA az utolsó iszkémi miás s esemény után n minél l hamarabb elvégzend gzendő,, ideális esetben 2 héten h belül (II, B) Guidelines Ischemic Stroke 2008

128 Szimptomás szignifikáns carotis stenosis sürgős műtét! 70-99% stenosis 50-70% stenosis

129 2009 Carotis stent Endarterectomia Magas rizikó: Gold standard súlyos co-morbiditás restenosis anatómiai ok

130 Szimptomás carotis stenosis management 2009 CEA a gold standard 70-99%, azonos oldali TIA/stroke: 2 héten h belüli li CEA 50-69%, szelektált lt betegnél l (férfi, >75év, 2 héten h belüli li műtéti m ti lehetőség, műtéti m ti rizikó <3%): CEA Operáló hely: < 6% morbiditás/mortalit s/mortalitás Carotis stent: nem operálhat lható betegnél l alternatíva < 50% stenosis: CEA kontraindikált

131 Aszimptomás carotis stenosis management 2009 CEA általában nem indikált CEA végezhetv gezhető (magas stroke rizikónál): 70-99% stenosis + < 75 éves beteg Operáló hely: < 3% morbiditás/mortalit s/mortalitás > 5 éves A betegek kiválaszt lasztását t stroke specialista végezze Műtét t előtt tt-után n ASA Stent: nem ajánlott

132

133 80 Target INR ( ) Ischaemiás stroke Intracraniális vérzés Events / 1000 patient years < >4.5 International Normalised Ratio (INR) 133 N Engl J Med 2003; 349:

134 2012 focused update of the ESC Guidelines

135 Stroke gondozás Alapbetegségek gek rendszeres kontrollja Laborvizsgálatok (rutin, alvadási, haemorheologiai, aggregometria) Carotis duplex scan kontroll Képalkotó kontroll Cardiológia Érsebészetszet

136 Stroke gondozás Rehabilitáci ció (mozgásszervi, kognitív) Psychés s szövődm dmények kezelése (depressio!) Dementia kezelése Család d!