Szívizom megbetegedések laboratóriumi eltérései. Cardiometabolikus rizikó Szívinfarktus Szívelégtelenség

Átírás

1 Szívizom megbetegedések laboratóriumi eltérései Cardiometabolikus rizikó Szívinfarktus Szívelégtelenség

2 A kardiovaszkuláris betegség ismert rizikó faktorai LDL oxidáció LDL-C Anti-OxLDL OxLDL LDL Oxid. Lag Time Negatív LDL HDL-C Paraoxonáz PAF acetylhydroláz F2-Isoprostanok TBARS ORAC Etán (légzési) Gyulladásos válasz C-Reactive Protein IL-6 Lp-PLA 2 Endothel károsodás Triglyceridek/VLDL Non-HDL-C apoa-1/apob HDL-2/HDL-3 LDL mérete Posztprandiális TG IDL Remnans Chylomikron Vérnyomás Homocystein Endothel diszfunkció von Willibrand faktor P-Szelektin sicam-1 svcam-2 Asszimetrikus Dimethyl Arginine Nitrát/Nitrit Plack instabilitás Plazma trombus Metaloproteinase-9 Trombus kialakulása VII faktor Fibrinogén PAI-1 VII faktor Szöveti Plasminogén Aktivátor D-Dimer Plasmin-Antiplasmin komplex 1+2 Prothrombin Fragmens Thrombocyta aktiváció

3 Az akut miokardiális infarktus kritériumai Szívizom markerek (elsősorban a troponin) 99 %-os percentilis fölé emelkedése, és az ischemiát bizonyító eltérések közül legalább egy: tartós ischemiás tünetek új ischemiára utaló EKG eltérések (új ST-T változások); a patológiás Q hullámok kialakulása az EKG-ban képalkotó eljárással bizonyított, új szívizom elhalás vagy új szegmentális falmozgás-zavar intracoronariás vérrög azonosítása angiográfiával vagy boncolás során

4 A szívinfarktus diagnosztikájának változó kritériumai Elsősorban EKG szemléletű Elsősorban biomarker szemléletű

5 Az ideális kardiális biomarker jellemzői Magas specificitás nincs jelen a nem-miokardiális szövetekben az egészséges szervezetben nem kimutatható Magas érzékenység nagy mennyiség a szívizomban Korai diagnózist lehetővé tevő gyors kimutathatóság alacsony molekuláris tömeg szerkezetileg nem kötött Hosszú felezési idő a vérben, amely lehetővé teszi a késői diagnózist Emelkedett koncentrációja a vérben egyenesen arányos a miokardiális sérülés mértékével

6 MIOKARDIÁLISNEKRÓZIS: KARDIÁLISTROPONINOK

7 Kardiálistroponinok(T és I) Nincs alapvető különbség a TroponinT és a TroponinI diagnosztikus hatékonysága között (különböző tanulmányokban beszámolnak különbségekről, de ezek mind az eltérő beválasztási kritériumnak, a mintavételi eltéréseknek és a különböző gyártóknak tudhatók be. Specifikusabbak is és érzékenyebbek is, mint a hagyományos egyéb biokémiai markerek (CK, CK-MB, mioglobin). Kardiálistroponinemelkedés miokardiális sejtkárosodást jelent.

8 Troponinteszt: analitikai és klinikai kívánalmak Legyen képes klinikai körülmények között egyaránt kizárni (negatív prediktív érték) és korrekt módon diagnosztizálni (pozitív prediktív érték) az ACS megjelenését. Cut-off érték: a normális referencia érték felső határának 99%-os percentil értéke. Az imprecizitás legyen kisebb 10%-nál a referencia érték felső határán. Sok korábbi Tn-T és Tn-I teszt nem tudta teljesíteni ezeket a kívánalmakat. Ultraszenzitív/ magas szenzitivitású Tn tesztek: gyorsabb, érzékenyebb diagnosztika. Egyetlen Tn mérés: negatív prediktív érték 95%. Második mérés 3 óra múlva: a negatív prediktív érték 100%.

9 Point-of-caretroponin Akkor indokolt, ha a Központi Laboratórium nem tud 60 percen belül leletet adni (irányelv). Turn-aroundtime definíciója fontos: benne foglaltatik a mintatovábbítás, centrifugálás, analízis, leletezés, validálás. Vizuális tesztek, optikai leolvasó berendezések. A negatív POCTTnteszt óvatosságra intsen! Inkább ellenőriztessük a Központi Laboratóriummal. A Központi Laboratórium szerepe az edukációban és a minőség ellenőrzésében. Informatikai kapcsolat, gazdasági elszámolás. A legnagyobb jelentőség: Rizikóbecslés + POCT+ EKG Alacsony rizikójú beteg 2 órán belüli ellátási protokoll

10 European Society of Cardiology: highsensitive troponin ajánlás

11 Kardiális troponin értékek emelkedése más szívizomkárosodás miatt

12 Biomarkerek a szívinfarktus meghatározásához Elsősorban a kardiális troponin (I vagy T) növekedésének észlelése legalább egy alkalommal, amely 10% alatti variációs koefficienssel mérni képes laboratóriumi teszttel készült és a mért érték a felső referencia határ 99 %-os konfidencia intervalluma felett van. Ha a kardiális troponin nem elérhető a CKMB tömeg növekedésének észlelése legalább egy értékkel, amely 10% alatti variációs koefficienssel mérni képes laboratóriumi teszttel készült és a mért érték a felső referencia határ 99 %-os konfidencia intervalluma felett van.

13 Miokardiális sejt-elhalás kardiális biomarkereinek jellemzői Biomarker Molekuláris tömeg (kda) Kezdeti eleváció (h) Csúcs idő (h) Visszatérés normális szintre Miokardiális sérülés sajátossága CK-MB h Mérsékelten specifikus, de késői ctnt nap Specifikus, de késői ctni nap Jelentősen specifikus, de késői Myoglobin h Korai, de nem specifikus H-FABP h Korai és mérsékelten specifikus CK-MB, kreatin kináz MB; ctni cardialis troponin I; ctnt cardialis troponin T; H-FABP Szív típusú zsírsavkötő fehérje

14 Szükséges-e további biokémiai marker a kardiális sejtkárosodás megállapításához? A 2013 utáni szakmai irányelvekben nem szerepel más laborteszt a troponinon kívül.

15 A reinfarktus diagnózisának kritériumai Reinfarktusról abban az esetben beszélhetünk, ha: ST eleváció újból jelentkezik. Új, patológiás Q hullámok jelentkeznek. Ischemiás tünetek kísérik. A második alkalom után 3-6 órával mért ctn értékek legalább 20%-kal emelkednek.

16 38 éves nőbeteg Súlyos nyugalmi mellkasi fájdalom (2 órája makacsul fennáll), arcba, karba, vállba sugárzik. Dohányos, édesanyja AMIban hunyt el EKG: ST-eleváció Sublingualis NG: átmeneti javulás Felvételkor Myoglobin: 380 ug/l (0-70) Troponin I: 24 ng/ml (2 ng/ml) Thrombolysis után Myoglobin 570 ug/l Troponin I 43 ng/ml

17 Egyéb hagyományos - laboratóriumi paraméterek, amelyek a prognózis szempontjából fontosak lehetnek Magas vércukor Fvs Anaemia Alacsony Tc szám Veseműködés zavarait jelző laboratóriumi értékek

18 Troponin, hscrp és BNP együttes emelkedése: 30 napos mortalitás 6 OPUS-TIMI 16 P= TACTICS-TIMI 18 P< Day Mortality Relative Risk ,5 1, ,7 2, No. of Elevated Biomarkers No. of Elevated Biomarkers Sabatine M, et al. Circulation. 2002;105:

19 Copeptin szerepe az akut miokardiális infarktus diagnosztikában

20 ANP BNP CNP Protein-kinase domain Guanylate-cyclase domain GTP cgmp GTP cgmp

21 Kamrai diszfunkciók

22 Krónikus szívelégtelenség

23 Sürgősségi ambulancia/osztály: NT-proBNP mérésre alapozott diagnosztika dyspnoes betegeken 42 perccel csökkentette az átlagos beteg kivizsgálását perc csökkenés szívelégtelenség gyanujával érkezett betegekben csökkent az átlagos kórházi ápolási idő is 2 NT-proBNP (n=246): 1.9 nap Kontroll beteg (n=254): 3.9 days Sürgősségi ambulancián töltött idő (IMPROVE-CHF study) 1 Time (hrs) ,6 6,3 p= NT-proBNP-based care (n=246) Usual care (n=254) 1. Moe, G. W., et al. (2007). Circulation, 115(24), Rutten, J. H., et al. (2008). Am Heart J, 156(1),

24 Multimarker stratégia ACS-ben Szívizomsejt necrosis Troponin Gyulladás hs-crp, CD40L Hemodinamikus stressz BNP, NT-proBNP HbA1c Vércukor szint Előrehaladott atherosclerosis Vascularis károsodás CrCl Microalbuminuria