Rescue eljárások ARDS-ben Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
Lehetőségek a ventilláció-perfúzió arány javítására - magasabb PEEP használata - tüdőnyitási manőverek - inhalációs vazodilatátorok - exogen surfactant - a spontán légzés megtartása - speciális lélegeztetési módok APRV HFO - hasonfekvő helyzetben történő lélegeztetés
Extracorporalis technikák - extracorporális széndioxid eltávolítás (ECCO2R) - extracorporalis membrán oxigenizáció (ECMO) Novalung ila Membrane Ventilator
A spontán légzés megtartása, speciális lélegeztetési módok (APRV)
Kontrollált gépi lélegeztetés - hagyományosan az akut légzési elégtelenség korai fázisában kontrollált gépi lélegeztetést használtunk - hátrányai növekszik az atelektázia hajlam romlik a ventilláció-perfúzió eloszlás csökkenhet a perctérfogat, csökkenhet a DO2 nagy dózisú szedatívum szükséglet folyadék bevitel és vasoaktív szer szükségessége
Asszisztált lélegeztetés - az asszisztált lélegeztetésre való áttérés javítja a gázcserét - a támogatott lélegeztetés előnyei kedvezőbb haemodynamikai hatások kisebb szedatívum szükséglet rövidebb lélegeztetési idő - eredetileg leszoktatási üzemmódok
Asszisztált lélegeztetés - minden belégzési kezdemény támogatása (PSV, VSV) - periodikus kötelező légvételek beiktatása (IMV, SIMV) - független spontán légvételek és gépi ciklusok (BIPAP/APRV) - ATC (automatic tube compensation)
BiPAP-DuoPAP - BiPAP Biphasic Positive Airway Pressure - DuoPAP Duo Positive Airway Pressure a beállított időknek megfelelő ciklikus váltakozás a két nyomás között a beteg spontán lélegezhet mindkét szinten, támogatással vagy anélkül Hamilton Medical
APRV - APRV Airway Pressure Release Ventilation ua, csak a magas nyomás ideje hosszabb Hamilton Medical
A BiPAP/APRV + spontán légzés elméleti előnyei - "open lung" approach alacsonyabb nyomások jobb ventilláció jobb oxygenizáció haemodynamikai előnyök VILI kisebb esélye
A megtartott spontán légzés élettani hatásai - a rekeszizom hátsó, musculáris része nagyobb elmozdulást végez igy a rekeszizom közeli, dependens tüdőterületek légtartalma javul javul a ventilláció/perfuzió arány Putensen, Curr Opin Crit Care, 2002;6:51-57.
atelektázia hyperinfláció normális légtartalom
* - magasabb transpulmonalis nyomás a dependens területeken a megelőzően atelektáziás területek megnyílása javuló compliance a Vt megváltozott eloszlása - folyamatos javulás az első 24 óra során
- PSV, APRV-SB (PCV) és APRV+SB összehasonlítása - 24 ARDS - invazív haemodynamikai monitorozás - multiple inert gas technique - azonos nyomások vs azonos percventilláció
*
APRV+SB RVEDV PVR RVEF CI PaO2 DO2 ERO2
* *
* *
* * *
Hasonfekvő helyzetben történő lélegeztetés
Az első megfigyelések - 1974 Bryan (Am Rev Respir Dis) javulás a légzési mechanikában? - 1976 Piehl and Braun (Crit Care Med) javulás az oxigenizációban - 1991 Gattinoni (Anesthesiology) a légtartó és nem-légtartó tüdőterületek átrendeződése
Élettani háttér Mik a javuló oxigenizáció lehetséges mechanizmusai: - megváltozik a légtartó és nem légtartó tüdőterületek elhelyezkedése és kiterjedése - javul a ventilláció-perfúzió arány - megváltozik a rekeszizom helyzete és mozgása - a szív és nagyerek nem nehezednek a tüdőre - megváltozik a légzőrendszer compliance - javul a légúti váladék eltávolítás Milyen hatással van ez a VILI kialakulására? - homogénebb gázeloszlás a tüdőben Javul-e a túlélés?
Élettani háttér
Élettani háttér
Élettani háttér 51% 59%
Élettani háttér Ptp = Paw - Ppl normál Ptp Ptp ventralis dorsalis ARDS Ptp Ptp ventralis dorsalis
Élettani háttér stress (feszülés) - a tüdő egységnyi területére ható distendáló erő, azaz transzpulmonális nyomás (Ptp = Palv-Ppl) strain (deformáció, megnyúlás) - az ennek hatására létrejövő deformáció a nyugalmi állapothoz képest Vt/EELV egyenlőtlen gázeloszlás egyenlőtlen stressz és strain Mead et al J Appl Physiol 1970;28(5):596-608.
Klinikai vizsgálatok korai leállítás beválasztás ideje protektív lélegeztetés crossover nem <24ó igen 34+20 igen 24ó nem 5 nem 55-59ó nem 81+6 igen? nem 12+41
Klinikai vizsgálatok PaO2/FiO2<100 absolút mortalitás csökkenés 10%
N Engl J Med 2013;368:2159-68.
Bevételi kritériumok: - ARDS (PaO2/FiO2 < 150, FiO2 > 60%, PEEP > 5 vízcm) - 36 órán belül - tüdő protektív stratégia - 16 óra/28 nap - crossover csak életveszélyes hypoxaemia esetén: PaO2/FiO2 55 FiO2 100% legmagasabb megengedett PEEP inhalált NO iv almitrine besylate recruitment manőver N Engl J Med 2013;368:2159-68.
27 ITO, 466 beteg * * * * * N Engl J Med 2013;368:2159-68.
* * N Engl J Med 2013;368:2159-68.
1. nap 2. nap 3. nap 4. nap 5. nap mérések M1: fordítás előtt háton fekve M2: 1 óra után hason fekve M3: visszafordítás előtt hason fekve M4: 4 óra után háton fekve * * N Engl J Med 2013;368:2159-68.
* N Engl J Med 2013;368:2159-68.
a treatment effect virtually unprecedented in modern medicine there can no longer be any doubt
Komplikációk - légúti szövődmények tubus elmozdulása (kicsúszás vagy főhörgőbe becsúszás) tubus megtöretése - intravasculáris eszközök kicsúszása vagy malfunkciója - egyéb eszközök kicsúszása vagy malfunkciója - felfekvések (arcon, térden) - szem sérülés - perifériás idegsérülés - CPR végzésének lehetetlensége
Feltételek - preoxigenizáció - tubus, intravascularis eszközök megfelelelő rögzítése - megfelelő számú ember a fordításhoz és monitorozáshoz - eszközök kéznél legyenek - pontosan tudni kell, hogyan fordulunk - pontosan tudni kell, sürgősségi helyzetben hogyan fordulunk vissza
Kit nem lehet (vagy nem ajánlott) hasrafordítani - koponyatrauma, súlyos koponyaűri nyomásfokozódás - trauma, instabil törések - median sternotomia a közelmúltban - bizonyos sebészi beavatkozások után (pl nyitott has) - haemodynamikailag instabil beteg?
Összefoglalás
Hogyan fordítunk? http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1214103
Hogyan fordítunk? http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1214103
Hogyan fordítunk? http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1214103
Hogyan fordítunk? http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1214103
Hogyan fordítunk? http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1214103
Hogyan fordítunk? http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1214103
Hogyan fordítunk? http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1214103
Hogyan fordítunk? http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1214103
Hogyan fordítunk? http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1214103