Mellkasi betegségek gek CT és s MRI diagnosztikája gyermekkorban Balázs György Semmelweis Egyetem Kardiológiai KözpontK Heim Pál P l Gyermekkórház, rház, Budapest
CT Rtg sugárz rzást használó digitális rétegvizsgr tegvizsgálat A képalkotk palkotás s alapja a rtg sugár r elnyelés különbségeinek ábrázolása a vizsgált síkbans Hagyományos (elavult) technika» egy szelet 2-4 sec» teljes vizsgálat: 5-15 perc Spirál l CT technika» egy szelet 1-1.5 sec» vizsgálati idı: : 30-60 sec (+ elıkész szítés) s) Multidetektoros spirál l CT (4-320 detektorsor)» egy szelet 0.3-1 sec» vizsgálati idı: : 2-10 sec
Mellkasi CT - 2010 Spirál-CT» Folyamatos fejlıdés: multidetektoros technika Nagy felbontású CT (HRCT)» Változatlan technika és s alkalmazások
Multidetektoros spirál l CT
Multidetektoros spirál-ct (MDCT) Megnövekedett z irány nyú felbontás izotropikus képalkotás Leggyorsabb rotáci ciós s idı: : 0.3-0.5 0.5 sec Minden eddiginél l gyorsabb vizsgálatok» Pl.: 8 x 1.25 mm szelet 0.5 sec rotáci ció és s 1.3 pitch mellett» 20 cm hosszú régió vizsgálata: 5 sec Detektorok megnövekedett hatékonys konysága» Megfelelı képminıséghez alacsonyabb effektív v sugár r dózisd De! a gyorsaság g rutinszerően en végzett v többft bbfázisú vizsgálat kísértésével járj
MDCT a gyermekradiológi giában Még g gyorsabb vizsgálatok» Légzés, mozgás s kevesebb mőtermm terméket okoz» Egy légzl gzésvisszatartásban sban leképezhet pezhetı régió nagyobb» Altatás s egyes esetekben mellızhet zhetı» Kis mennyiségő kontrasztanyaggal is optimális vascularis kontraszt Még g nagyobb térbeli t felbontás s speciális vizsgálatokhoz» CT-angiogr angiográfia csecsemıkben is képes k kis méretm rető ereket ábrázolni» Légutak 2D és s 3D ábrázolása virtuális bronchoscopia» Csontrendszer 3D ábrázolása( pl.: congenitalis scoliosis)» Pulmonalis nodulus detektálás
Axialis 3 mm vastag szelet 1 detektorsoros spirál l CT-vel Axialis 1.25 mm vastag szelet 8 detektorsoros spirál l CT-vel
Coronalis reformáci ció 1 detektorsoros spirál l CT-vel Coronalis reformáci ció 8 detektorsoros spirál l CT-vel
MinIP reformáci ció 1 detektorsoros spirál l CT-vel MinIP reformáci ció 8 detektorsoros spirál l CT-vel
Volumen ábrázolás s 8 detektorsoros spirál l CT-vel
Mellkasi CT / MRI - mikor indokolt? Ismeretlen természet szető rtg eltérés s tisztázása sa» szimptomatikus» szőrésen sen kiemelt Tisztázatlan zatlan tünetek, t rtg eltérés s nélkn lkül l is (pl.: stridor, makacs köhögés, k haemoptoe) Ismert mellkasi betegség» pontos preoperativ ábrázolás» konzervatív v kezelés s nyomonkövet vetése» brochososcopia kiegész szítése se (post-stenoticus stenoticus szakasz?) Ismert daganatos betegség» primer staging, követk vetés Postnatalis idıszak» prenatalisan diagnosztizált anomáli liák k tisztázása sa
MRI Erıs s mágneses m teret és s rádir diófrekvenciás s gerjesztést st használó digitális rétegvizsgr tegvizsgálat A képalkotk palkotást számos fizikai és s fiziológiai paraméter befolyásolja, pl.: víz/zsv z/zsír/fehérje rje tartalom, mágneses m sajáts tságok, halmazállapot, llapot, hımérsh rséklet stb. Különbözı karakterő képsorozatok, ú.n. szekvenciák, k, pl.: T1, T2 súlyozott, s zsírszupresszi rszupressziós, s, áramlás-szenzitiv szenzitiv stb. Rutin vizsgálat» 3-44 szekvencia, egyenként nt 1-81 8 perc» vizsgálati idı: : 15-30 perc (+ elıkész szítés) s) lat (+ kontrasztanyag, MRA )» 6-88 szekvencia, egyenként nt 1-101 10 perc» vizsgálati idı: : 30-60 perc (+ elıkész szítés) s) Komplex vizsgálat
CT elınyei Gyors (egyre gyorsabb)» kevéss ssé megterhelı (rövid anaesthesia)» kevés s mozgási mőtermm termék, jój térbeli felbontás» jó vascularis kontraszt (CT-angiogr angiográfia) Nagy levegı - lágyrész kontraszt» Tüdı parenchyma finom megítélése» légutak ábrázolása (3D, virtuális bronchoscopia) Finom csontszerkezet Erek, tüdı-légutak. t mediastinum, csontok szimultán ábrázolódnak! Elérhet rhetı (egyre inkább)
CT korlátai Korlátozott lágyrl gyrész felbontás Ionizáló sugárz rzás» hagyományos rtg felvétel dózisd zisának akár r 50-100 -szorosa!» direkt sugár r expozíci ció» + szórt sugárz rzás s (egy-két t nagyságrenddel grenddel kisebb) Pl.: átlag mellkasi CT vizsgálat során n a szerveket érı dózis (mgy): tüdı t 17.6 pajzsmirigy 5.6 szemlencse 0.37 ovarium 0.17 (Mini et al. Radiology 1995; 195:557-562) 562) nyomonkövet vetés évi 2-4 vizsgálatot igényelhet
Ionizáló sugárz rzás s veszélye Kisgyermekkorban az egyes felvételek által indukált, mas-ra vonatkoztatott effektiv elnyelt dózis d szignifikánsan nsan magasabb (~( 1.5-2 2 x) Pl.: átlag hasi CT vizsgálat során n a metszetenkénti nti effektiv dózis d (msv): < 10 év v : 6.1 +/- 1,4; 11-18 18 év v : 4.4 +/- 1.0; > 18 év v : 3.9+/- 1.1 (Ware et al. Radiology 1999; 210:645-650) 650) a szervek sugárérz rzékenysége magasabb életkor és s technika függvf ggvényében a késıbbi k élet folyamán n malignus tumor kialakulásának rizikója vizsgálatonk latonként nt ~ 0.3 % - kal nıhet n! (Brenner et al. Am.J.Roentgenol 2001; 176:289-296) 296)
Sugárv rvédelem Megfelelı vizsgálati indikáci ció» személyes konzultáci ció Optimalizált lt vizsgálati technika» dedikált labor, személyzet» életkorhoz, testmérethez adaptált paraméterek (kv, mas, collimatio, pitch, FOV)» takarás» vagy nativ, vagy i.v. kontrasztanyagos vizsgálat, fölösleges ismétl tlés s ha csak lehet kerülend lendı Sugártakarékos protokollok ( protokollok (ahol megengedhetı)» korlátozott kiterjesztéső célzott vizsgálat» áttekintı HRCT vizsgálat
MRI kedvezı tulajdonságai Sugármentes, nem-invaz invazív Finom kontrasztfelbontás» ép p / kóros k elhatárol rolódás» jobb szövetspecificit vetspecificitás» kvantitatív v analízis (pl. máj m j vastartalom mérés) m I.v. kontrasztanyag (Gadolinium) kevéss ssé toxicus és allergiform mellékhat khatás s is ritka Direkt tetszıleges síkús ábrázolás Kiegész szítı technikák» MR-angiogr angiográfia» MRCP, MR-urogr urográfia, MR-myelogr myelográfia» EKG-vez vezérelt kardiovaszkuláris ris ábrázolás
MRI korlátai Hosszabb vizsgálati idı (20-40 perc),» 4-5 éves kor alatt sedálás-altat altatás s szüks kséges Nehezebben hozzáférhet rhetı a beteg» monitorozás s problematikus lehet Finom tüdıszerkezet t nem megítélhet lhetı Inkompatibilis: pacemaker, egyes fém f m implantatumok Korlátozottan elérhet rhetı + drága
Congenitalis vitiumok Vérkörök k kommunikáci ciója» ASD, VSD, PDA» V. pulmonalis transpositiok Conotruncalis anomáli liák» Fallot tetralogia» TGA» Kettıs s kiáraml ramlású jobb kamra (DORV)» Truncus arteriosus» Aortaív v interruptio Univentricularis állapotok» Hypoplasiás s szívf vfél l szindrómák» Pulmonalis atresia Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance (2006) 8
Nativ spirál l vagy HRCT» Tüdı-légutak» Csontos mellkas CT-vel megítélhet lhetı CT-angiogr angiográfia EKG vezérl rlés s nélkn lkül» Mediastinalis értörzsekrzsek Aortaív és ágai Arteria pulmonalis rendszer (fıtörzst rzstıl l subsegmentalis szintig) Vena pulmonalisok Mediastinalis és s infracardialis nagyvénák Situs CT-angiogr angiográfia EKG vezérl rléssel» Szívüregek, falak, myocardium, billentyők k morfológi giája és» Funkciója» Coronaria rendszer
Pulmonalis homograft impl. és s BT shunt utáni állapot, bal oldali periféri riás s pulmonalis stenosissal
Anomáli liás s koronaria eredés CTA vizsgálat
Mediastinalis éranomáliák Aberráns jobb a. subclavia (arteria lusoria) Jobb oldali aortaív» tükörkép-szerû supraaorticus ágak» aberráns bal a. subclavia Kettıs s aortaív Aberráns bal a. pulmonalis Vena pulmonalis anomáli liák Coarctatio aortae } Vascularis Vascularis ring
Mediastinalis éranomáliák k klinikai jelentısége Kompressziós s hatás» tracheo-bronchialis rendszer» oesophagus Társuló anomáli liák» vitiumok» tüdı - légutak» elıbél l malformáci ciók Differenciál l diagnózis (megtéveszt vesztı rtg kép) k
Jobb oldali aortaív + aberráns bal a. subclavia
Kettıs aortaív teljes vascularis ring
Vascularis ring
Aberráns bal a. pulmonalis pulmonalis sling 1 detektorsoros spirál l CT
Aberráns bal a. pulmonalis pulmonalis sling
Aberráns bal a. pulmonalis pulmonalis sling
Pulmonalis embolia 1 detektorsoros CT-vel
Sequestratio spektrum Congenitalis lobaris emphysema Bronchogen cysta Congenitalis cysticus adenomatoid malformatio Bronchopulmonalis sequestratio Hypogeneticus tüdıt syndroma Pulmonalis arteriovenosus malformatio
Broncho-pulmonalis anomáli liák k klinikai jelentısége Cardio-respiratoricus respiratoricus insuffitientia» légúti stenosis» tüdı kompresszió» kisvérk rköri ri keringészavar Visszatérı légúti infekciók Kóros röntgen r képk» féloldali fedett vagy aszimmetrikus mellkas» hyperlucens tüdı t (emphysema, cysta)» pathologiás érstruktúrara
Pulmonalis aplasia
Sequestratio (atípusos)
Sequestratio (MIP)
Sequestratio (MinIP)
Congenitalis cysticus adenomatoid malformatio
CCAM
Pericardialis cysta Axialis T1 Coronalis T2
Congenitalis bronchialis atresia + bronchocele
Congenitalis bronchialis atresia
Congenitalis bronchialis atresia + bronchocele
Congenitalis bronchialis atresia + bronchocele
CT szerepe mellkasi gyulladásos betegségekben gekben Prediszponáló tényezı kimutatása» fejlıdési anomália» tumor» bronchiectasia Szövıdm dmény» abscessus / komplikált lt empyema» ptx / pneumatocele Granulomatosus folyamat (tbc, gomba)» terápia effektivitása, szövıdm dmény» differenciál l diagnosis Fokozott kockázat zatú beteg» primer immun defektus, CGD» csontvelı transplantatio, kemoterápia
Invazív broncho-pulmonalis aspergillosis
Tbc
Tbc hilusi hörgı obstructio
Tbc hilusi hörgı obstructio
Tbc hilusi hörgı obstructio
CT szerepe diffúz z tüdıbetegst betegségekbengekben Primer folyamat gyermekkorban ritka» más s betegséghez ghez társult rsuló» iatrogén Interstitialis folyamat korai észlelésese Karakterizálás s (?) Aktív v pneumonitis / definitiv fibrosis Terápi piás s effektus követk vetése Szövıdm dmény» ptx, pneumomediastinum» atelectasia
HRCT Az ortodox technika (80-as évek közepe k óta)» FOV 25 cm pixel méret m 0.5 mm» Metszetvastagság g = 1 1.5 mm» Képrekonstrukciós s algoritmus: bone vagy high Axialis hagyományos adatfelvétel, tel, 10-20 mm asztalléptet ptetéssel» Kihagyásos ábrázolás Direkt sugárexpoz rexpozíció csak az ábrázolt szeletekre Kiegész szítı technika, diffúz z tüdıbetegst betegségek gek vizsgálat latára» Pl.: interstitialis fibrosis Kooperáci ciót t igényel (különben nem lesz HR)
Secunder lobulus
Tüdı HRCT normál l anatómia
Interlobalis septum megvastagodása sa
Reticularis rajzolatfelszaporodás
Nodularis elváltoz ltozások
Peribronchialis megvastagodás, s, tree-in in-bud
Interstitialis fibrosis
Nagylégutak gutak betegségei gei Tracheo-bronchomalatia Stenosis Congenitalis anomáli liák Gyulladás Tumor» intrinsic» extrinsic Tüdı transplantatio szövıdm dményei Trauma
Tracheomalatia - stent beültetés elıtt
Tracheo- eosophagealis fistula utáni állapot
Eosophago-pulmonalis fistula
Endobronchialis tumor (BAL hörgı stenosis) Pre-op. Post-op.
Endobronchialis tumor
Endobronchialis tumor post.op.
Endobronchialis tumor post.op. Kontroll vizsgálat 8 detektorsoros CT-vel
Bronchusrendszer
Kislégutak betegségei gei Bronchiectasia Bronchiolitis obliterans» Swyer-James syndroma
Congenitalis Bronchiectasia» cysticus fibrosis (mucoviscidosis)» muco-ciliaris ciliaris anomáli liák» immun deficiens állapotok» Kartagener syndroma» sequestratio Szerzett» ismétl tlıdı gyulladások» idegentest» endobronchialis tumor / granuloma» allergiás s broncho-pulmonalis aspergillosis
Bronchiectasia Morfológia» cylindricus» varicosus» cysticus Eloszlás» körülírt rt - lebeny / segmentum?» diffúz» felsı lebenyi dominanciájú - CF
Bronchiectasia CT jelei Periféria ria felé nem keskenyedı lumen» keresztmetszetben: pecsétgyőrő jel» hosszmetszetben: vasúti sín s n jel» hörgı / a. pulmonalis diameter > 1.2 (?)» pleura periféri riás s hörgh rgı távolság g < 0.5 1 cm Peribronchialis megvastagodás Fibrosis atelectasia összecsapzott hörgh rgık Nyákdug kdugók Mozaik perfusio» obstructiv ventilatios zavar» hypoperfusio
Bronchiectasia diagnosztikus nehézs zségei Légzési kooperáci ció hiánya» életkor» dyspnoe - köhögés Szív nagyerek pulzáci ciója» bal basalis segmentumok - gyakori elıfordul fordulás s!» jobb középsk psı lebeny» lingula Parenchymás s gyulladás» acut consolidatio» transitoricus post-pneumoni pneumoniás s ectasia
Bronchiectasia klinikai jelentısége Igazoltan körülírt k rt (< 1-21 2 lebeny) folyamat» visszatérı infectiok forrása, ami a még m ép p hörgh rgırendszert rendszert is definitiven károsk rosíthatja» konzervativ kezelés s elégtelens gtelensége ge esetén n mőtéti m ti indikáci ció» gyermekkorban viszonylag enyhe morfológiai eltérésnek (cylindricus b ectasia) b is komoly klinikai súlya s van Igazoltan kiterjedt ( > 2 lebeny, bilateralis)» konzervativ kezelés» mőtét t ellenjavalt (kivéve: ve: körülírt k rt roncstüdı) Nyomonkövet vetés - kontroll??
Légzési elmozdulás (bronchiectasia? )
Varicosus-cysticus bronchiectasia
Cylindricus varicosus bronchiectasia
Cylindricus bronchiectasia + peribronchialis fibrosis
Bronchus deformitás
Mozaik perfusio exspiratios felvételen
Perifériás nyákdugók + obstructiv hyperinflatio
St.p. lobectomiam, recidiv bronchiectasia
Mellkasi tumorok gyermekkorban Mediastinum» lymphoma» neurogén n tumorok» teratoma» thymoma» rhabdomyosarcoma» metastasis Mellkasfal-pleura» sarcomák k (Ewing, osc, rsc)» metastasis» mesothelioma Tüdı» metastasis» rhabdomyosarcoma» pleuro-pneumoblastoma pneumoblastoma Légutak» papilloma (-tosis)(» haemangioma (capillare)» carcinoma mucoepidermoidalis» carcinoma adenoides cysticum (cylindroma)
Pulmonalis rhabdomyosarcoma
Pleuro-pneumoblastoma post-op. kontroll
Mediastinalis tumor: NHL MR vizsgálat Axialis T1 T2
Mediastinalis tumor: NHL MR vizsgálat Coronalis T2
Hodgkin kór pulmonalis manifestatio
Hodgkin kór
Osteosarcoma metastasis
Metastasis keresés s ismert Ewing sarcomában Vékonyrétegő helicalis vizsgálat 8 detektorsoros CT-vel
Metastasis keresés A vékonyrv konyrétegő felvételek lapozása ( paging( paging, scrolling )
Met. post-op, post-irradiatios status
Hátsó mediastinalis tumor - ganglioneurinoma
Mellkasi neuroblastoma
Mellkasi neuroblastoma
Neuroblastoma T1 + Gd
Plexiform neurofibroma Axialis T2 Coronalis T1
Normális thymus axialis T1
Thymoma axialis T1
CT Mikor CT, mikor MRI (?)» tüdı parenchymát t (is) érintı gócos vagy diffúz z folyamat» tracheo-bronchialis rendszer eltérései» komplex fejlıdési rendellenességek MRI (ha elérhet rhetı,, ha van, aki altasson...)» mediastinalis, mellkasfali tumorok» ismételt vizsgálatok (pl. magas rizik» mediastinalis éranomáliák» cardiovascularis MRI technikák MRI (pl. magas rizikójú onkológiai kezelés)
CT / Bronchoscopia? A hagyományos endoscopia gyermekkorban sem helyettesíthet thetı CT vizsgálattal» biopsia lehetısége» falmozgás, pulsatio dinamikus megítélése» interventio nyákold koldás, öblítés recanalisatio (LASER, stent ) CT kiegész szíti az endoluminalisan nyert informáci ciót, ezért nélkülözhetetlen» mediastinum, tüdıt parenchyma direkt ábrázolása» stenosis hossza, post-stenoticus stenoticus szakasz Célzott vizsgálati technika + adatfeldolgozás s!
Angio-cardiographia Congenitalis vitiumok» diagnosztika» endovascularis intervenció (occlusio, dilatatio) Mediastinalis és s pulmonalis éranomáliák k esetében csak terápi piás s intervenció (pl.: coarctatio PTA kezelése, AVM embolisatio) vezérl rlésére re A diagnózis nem-invaz invazív v módszerekkel m (CT/MRI) rendszerint feláll llítható!
Köszönöm m a figyelmüket!