Súlyos koponyasérültek ellátása Ezer Erzsébet PTE ÁOK AITI 1
Koponya- és gerincsérültek ellátása Az USA-ban koponya-agysérülés előfordulása: 200/100 000 lakos/év 60 000 haláleset /év 44 000 haláleset a baleset helyszínén, vagy a sokktalanítóban 16 000 haláleset a későbbiekben 2
És itthon? 2002. évi felmérés ( 68 kórház ) 11 % súlyos 23 % közepes 67 % közepes 1300 súlyos/év ( 55 % mortalitás ) A betegek átlag életkora 42 év!! Feladat: a halálozás csökkentése kimenetel javítása 3
Következtetések I. Extrémen magas mortalitás Hiányos kommunikáció a prehospitalis hospitalis szak között Irányelveket nem követő ellátás Elfogadhatatlan késlekedés 4
Következtetések II. A késlekedés hátterében az adatok alapján állhat:» - nem megfelelő szállítási stratégia» - nem megfelelő monitorizálás/observatio Sürgető feladat: - a beteg-utak definiálása - ellátóhelyek meghatározása - feladatok definiálása - kezelési irányelvek 5
A súlyos koponyasérültek nemzetközileg elfogadott terápiás elvek és protokollok szerinti kezelésével a mortalitás és súlyos morbiditás 20-50%-kos csökkenése érhető el. (Jamshid Ghadjar, 2000) 6
Célja: Irányelvek kidolgozása Prehospitális ellátásban kialakuló másodlagos károsodások csökkentése ( OMSZ) A sérülés és az elsődleges CT-vizsgálat közt eltelt idő csökkentése ( shocktalanító ) A sérülés és a definitív ellátásra történő felvétel közt eltelt idő csökkentése (?) A másodlagosan kialakuló súlyos állapot csökkentése ( ITO) 7
A súlyos koponyasérültek ellátásának irányelvei Journal of Neurotrauma 1995, 2000 A súlyos koponyasérültek műtéti ellátásának irányelvei 2002. november 2005, 2007 Kidolgozta: The American Association of Neurological Surgeons The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care The Aitken Brain Trauma Foundation www.braintrauma.org 8
Primer- szekunder agykárosodás Primer károsodás: Az agyat ért mechanikai inzultus A baleset pillanatában ill. közvetlen utána lép fel Másodlagos károsodás: Primer behatás után percekkel, órákkal akár napokkal alakul ki Biokémiai, patofiziológiai folyamat Hypotensio, hypoxia, ICP emelkedés súlyosbítja 9
Kezelés célja Másodlagos károsodások időben való észlelése és kezelése Információ az agy vérátáramlásáról, perfúziójáról oxigén szállításáról és felhasználásáról globális és regionális mikrocirkulációról 10
Miért A diagnózis ráér, de az AGYsejtek türelme véges!!! Prof. Molnár Zsolt 11
FOKÁLIS contusio coup - contrecoup epiduralis vérzés subduralis vérzés DIFFÚZ diffúz vasculáris sérülés diffúz hypoxiás agykárosodás diffúz agyduzzadás diffúz axonális károsodás (Tomlinson BE. Brain-stem lesions after head injury. Clin Pathol Suppl 1970.) 12
contusio acut subdurális haematoma koponya epidurális tér dura subdurális tér archnoidea subarachnoidális tér agy chronicus subdurális haematoma epidurális haematoma liquorrhoea meningitis hydrocephalus epilepsia 13
Koponya és agysérültek osztályozása GCS a legelterjedtebb osztályozási forma GCS 14-15: enyhe koponya- agysérülés GCS 9-13 : közepesen súlyos sérülés GCS < 8 : súlyos koponya- és agysérülés 14
Neurológiai vizsgálat Szemnyitás: Spontán Utasításra Fájdalomra Nincs Legjobb motoros válasz: Utasítást teljesít Fájdalmas ingert localizál Fájdalomra flexió - elhúzás Kóros flexió (decorticatios tartás) Kóros extensio (decerebratios tartás) Nincs Legjobb szóbeli válasz: Tájékozott, kontaktusképes Tájékozatlan, kontaktusképes Nem megfelelõ szavak Összefüggéstelen hangok Nincs 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 15
Neurológiai vizsgálat I. Fájdalmas inger: körömágy-nyomás vagy az elülső hónalj-vonalban alkalmazott csípés. Gerincvelő-sérültben a szemüreg felső peremén alkalmazott erőteljes nyomás (koponyaalapi törés esetén ez kerülendő). 16
Nerológiai vizsgálat II. A sérülés következtében kialakult pupillaeltérések megítélése - Anisocoria: a két pupilla átmérőjében 1 mm-nél nagyobb különbség észlelhető - Fénymerev, tág pupilla: 4 mm, vagy annál nagyobb átmérőjű pupilla, mely közvetlen, erős fényre sem szűkül 17
Az intracranialis nyomás (ICP) és az agyi perfúziós nyomás (CPP) kezelésének lépései ICP<25 Hgmm ICP>25 Hgmm Beékelõdés tünetei I. lépés II. lépés III. lépés 18
Intracranialis nyomás monitorizálása szükséges, ha......- a felvételi CT kóros...- a felvételi CT normális, de: a beteg kora 40 év feletti, typusos tónusfokozódás észlelhető systolés vérnyomása 90 Hgmm alatti (háromból legalább kettő feltétel) 19
Intracranialis nyomás monitorizálása Ventricularis Parenchymás Subarachnoidealis Subduralis Epiduralis 20
21
Az intracranialis nyomás (ICP) és az agyi perfúziós nyomás (CPP) kezelésének lépései Euvolaemia (CVP 5-10) CPP (~60) Liquor- Drainage PaCO 2 Mannitol További therápiás eszközök I. lépés 35 II. lépés 30-35 III. lépés 25-30 Továbbá: Minden, műtéti beavatkozást indokló térfoglalás eltávolítandó! 22
Az intracranialis nyomás (ICP) és az agyi perfúziós nyomás (CPP) összefüggése CPP = MABP ICP 23
Keringési instabilitás Általános monitorizálási szabályok IABP, EKG, CVP, pulzoxymetria, rendszeres Astrup( centr. vénás is!), sz.e.: PiCCO ( haemodinamikai instabilitás esetén) Laborvizsgálatok (seosm is!!!) Terápia: folyadékpótlás normovolaemia!, sz. e.-én katekolaminok 24
FIGYELEM! Amennyiben az ICP 20 Hgmm alatt tartása nem biztosítható, megfontolandó a megfelelő - 60 Hgmm körüli CPP biztosításához hypertensiv terápia alkalmazása ( vasopressorok a syst RR >90 Hgmm, MABP emelésére) (B) Manley et al: Arch Surg: 2001;036:11181123 ugyanakkor ez a CPP nem feltétlenül jelent megfelelő CBF-t! Tartós, extrem magas ICP mindenképp kerülendő, még akkor is, ha megfelelő a CPP értéke!! Howels et al.: Neurosurgery 2005;102:311-317 (prospektiv, 131 TBI beteg, sérült autoreguláció mellett jobb GOS érték, ha a CPP ~60 Hgmm) 25
Az intracranialis nyomás (ICP) és az agyi perfúziós nyomás (CPP) kezelésének lépései Euvolaemia (CVP 5-10) CPP (~60) Liquor- Drainage PaCO 2 Mannitol További therápiás eszközök I. lépés 35 II. lépés 30-35 III. lépés 25-30 Továbbá: Minden, műtéti beavatkozást indokló térfoglalás eltávolítandó! 26
Azonnali intubáció indikációi GCS 8 Légúti védekező reflexek elvesztése Ismételt görcsrohamok Spontán hypo-, hyperventilatio vagy szabálytalan légzés hypoxia, hypo-, hypercapnia Lélegeztetést igénylő társsérülés 27
A lélegeztetés indikációja Az agyszövet O 2 igénye: 3-5 ml/100 g/min ( 40-70 ml/min) Az agyszövet energiaigénye az egész testre vonatkoztatva 25 % Globális vagy regionális agyi perfúziós zavar O 2 kínálat fokozása szükséges O 2 igényt növelik: aktivitás, görcsrohamok, hypertermia Optimális po 2 igény: 90-100 Hgmm 28
Előnye: PaCO 2 Lélegeztetés Hyperventiláció Liquor és agyi EC tér alkalózisa vasokonstrikció, CBF Hátránya Kompenzáció 4-24 óra alatt bekövetkezik ( rontja a CPP autoregulatiot) O 2 disszociációs görbe balra tolódik Extrem vasokonstrikció: laktát 29
Lélegeztetés Standard terápia: ICP emelkedés hiányában a krónikus prolongált hyperventilatio (PaCO 2 <25 Hgmm) kerülendő Guideline (B): A profilaktikus hyperventilatio (PaCO 2 <30 Hgmm) az első 24 órában kerülendő (az alacsony CBF az agyi perfúziót rontja irreverzibilis ischaemia küszöbe kb. 15-20 ml/100 g agyszövet/perc CBF körül van) Imberti et al: J.Neurosurg, 2002;96:97-102 30
Az intracranialis nyomás (ICP) és az agyi perfúziós nyomás (CPP) kezelésének lépései Euvolaemia (CVP 5-10) CPP (~60) Liquor- Drainage PaCO 2 Mannitol További therápiás eszközök I. lépés 35 II. lépés 30-35 III. lépés 25-30 Továbbá: Minden, műtéti beavatkozást indokló térfoglalás eltávolítandó! 31
III. lépés A súlyos koponysérültek 10-15%-nál a szokásos kezelés ellenére befolyásolhatatlan ICP fokozódás jöhet létre Terápia: Hypertoniás sóoldat adása Barbiturát coma Decompresszív craniectomia 32
Hypertóniás sóoldat (HyperHAES) small volume resustitation Dózis: 2 (4)ml/tskg gyors cseppszámmal Kedvező kardiális hatás Tartós volumen Hiperklorémiás acidózis Hipernatrémia csak tartós, többszöri adáskor alakul ki Kolloiddal való kombinálás előnye kérdéses Gyakori laborellenőrzés 33
Barbiturát coma Dózis: 150-300 mg bólus, majd 2-5 mg/ttkg/h Hatásmechanizmus csökkenti az agyi metabolizmust Csökkenti a vénatónust, baroreflex választ, myocardium kontraktilitását RR és ICP Korai felfekvés Testhőmérséklet csökken Ellenőrzés: EEG- ( burst suppression ) Szérum szint 34
Szteroidok Használatuk súlyos koponya- és agysérülés esetén nem javasolt az ICP csökkentésére, mert nem javítja a túlélést (A)! Roberts et al: Lancet, 2004; 364:1321-1328 35
Táplálás Az agy anyagcseréje rendkívül intenzív Energiaforrásként csak glukózt használ ( nem inzulinfüggő) A posztaggressziós tünetegyüttes első tünete a hyperglycaemia kezelni kell ( inzulin adása indokolt!) Koponya- és agysérültek esetén az alapanyagcsere az energiaforgalom 130-160%-a. Táplálás: enterális! ( sz.e.-n parenterális) 36
Metabolikus stressz csökkentése Fájdalomcsillapítás Szedáció Lázcsillapítás Görcsoldás Az antiepileptikumok profilaktikus alkalmazása nem akadályozza meg a késői görcsrohamok kialakulását Rutin profilaxis 1 héten túl nem javasolt 37
Antikoaguláció Akut szakban LMWH származék nem adható ( kontúziós és burki vérzések kiújulása és progressziójának veszélye miatt) ha a CT vérzést nem mutat, már 72 óra múlva elkezdhető Akut szak(0-7 nap): intermittáló pneumatikus kompresszió, kompressziós harisnya, fiziotherápia 38
Súlyos kopon yasérü lt ellátási algoritmus ICP monitor, artériás-, centrális vénás kanül, rectalis és membrana tympani thermomether behelyezés e, intubatio, nasogastricus szonda, catheter bev ezetése Agyi perfusios nyomás 60 felett tartása ICP 20 Hgmm felett? Liquorlebocsátás ICP 20 Hgmm felett? PaCO 2 35Hgmm-ig hyperventilatio ICP 20 Hgmm felett? Mannitol 0.5-1.0g/tskg IV, bólusban (Euvolaemia és Se Osmolaritás<320mOsm/l alatt ismételhető) ICP 20 Hgmm felett? Controlált további hyperventilatio PaCO2 30Hgmm-ig ICP 20 Hgmm felett? Decompresszív craniektomia Lumbalis liquordrainage Nagy dosisú barbiturát therápia ICP 20 Hgmm felett? 100%FiO2 Controlált extrém hyperventilatio PaCO 2 30-35Hgmm Controlált hypothermia 39