Gyermeksérült ellátásának sürgősségi vonatkozásai - Fejsérült gyermek - Gyermek traumatológia progresszív ellátás - Gyermekbarát környezet kialakítása

Átírás

1 Gyermeksérült ellátásának sürgősségi vonatkozásai - Fejsérült gyermek - Gyermek traumatológia progresszív ellátás - Gyermekbarát környezet kialakítása BALESETI KÖZPONT Kassai Tamás oszt.vez.főo. Gyermektraumatológus

2 Miről szeretnék beszélni? Fejsérült gyermek Ha lehet, a súlyos kop.sérültről írj egy egyszerűsített sillabuszt és azt mindenki megkapja külön Berényi Tamás Írtam valamit rajta vitassuk meg!!! kassai.tamas@baleseti.hu várom a hideget, meleget Hol kezeljük a balesetben megsérült gyereket progresszív betegellátási javaslat gyt szekció Gyermekbarát környezet kialakítása egy felnőtt kórházban - meghívó

3 Vezető halálok, és ellátási probléma a fejsérült gyermek A súlyos sérültek 70-80% koponya-,agy sérült A halálozás 75%-ban a koponyasérülés miatt Sérülés után legtöbbször fejsérülés miatt viszik orvoshoz, a leggyakrabban kért, és leginkább felesleges rtg. vizsgálat a 2 ir koponya rtg. A CT vizsgálat helye, és a megfigyelés ideje vitatott. Kit lehet hazaengedni???

4 CÉL Minden életveszélyes sérültet diagnosztizálni és maradványtünet nélkül meggyógyítani Mindenkit megmenteni, de akinek nincs intracraniális sérülése azt haza engedni Gyorsan, olcsón, hatékonyan, kevés invazív beavatkozással HAZA MEHET, SEMMI BAJ!!! HA HAZAMEGY, MEGHALLHAT

5 Javaslat a gyerekek fejsérülésének sürgősségi csoportosítására Minimális Közepes Magas intracraniális sérülés kockázata intracraniális sérülés kockázata intracraniális sérülés kockázata Minor head injury Moderate head injury Severe brain injury

6 Commotio cerebri Ilyen betegség nincsen!!?? A minor head injury-t hívjuk: agyrázódásnak Rövid eszméletvesztés igen vagy nem? RTG, CT negatív, Nagy felbontású ismételt MR vizsgálattal vagy összehasonlító funkcionális MR vizsgálattal sokszor igazolható minor kontúzió

7 VÉRZÉS EPIDURÁLIS GCS 14 erős fejfájás SUBDURÁLIS GCS 15 bántalmazott IDEGSZÖVET SÉRÜLÉSE ZÚZÓDÁSA DUZZANAT SUBARACHNOIDÁLIS ÁLLOMÁNYI DIFFUZ AXONÁLIS SÉRÜLÉS (HYPOXIÁS)

8 Adatok az USA-ból 500,000 ED visits each year for children with head injury has resulted in an estimated annual usage of 250,000 CT scans used to diagnose potential head injury. Brenner 2001; NCIPC 2003

9 Nem szabad minden gyereket CT-zni (Elsősorban medico-legalis szempontok CT) ALARA elv (As low As Reasonably Achievable) : Háttérsugárzás 2 msv/év Koponya-nyak CT átlagosan 2-5 msv 5 koponya CT biztos üvegtest károsodás Kis gyerek < 3 év, fokozottan érzékeny A legkisebb bizonyítottan rákkeltő szint 100 msv/év A legóvatosabb munkavédelmi előírások is 50 msv fölé helyezik az egészségre ártalmassá válható dózist

10 1. Tiszta helyzetre törekedni Az anamnézis gyakran bizonytalan Kompetens felnőtt a sérüléskor a vizsgálatkor Bántalmazás, lehetősége, ennek kizárása Ha nincs tiszta helyzet, nem lehet minimális kockázat

11 2. Sérülés Mechanizmusa SM Alacsony energiájú SM beütés, neki ütődés Leesés ágyról, puha talajra Leesés < 2x testmagasság Esés>utas>gyalogos>bicikli>ütés Gyakran ismeretlen marad A kicsi nem tudja elmondani A felnőttek mentik magukat Magas energiájú SM közlekedési baleset kerékpáros baleset sisak nélkül Leesés > 2x testmagasság bántalmazás A magas energiájú sérülési mechanizmus miatt obszerváció szükséges

12 3. Tudat vizsgálata Eszméletvesztés: csak pillanatnyi ev. más tünet nélkül min kockázat Rövid, <1 perc közepes kockázat hosszabb, tartós >1 perc magas kockázat AVPU, Pediatric GCS Frankfurti GCS Kooperáció Psziho-motoros aktivitás 3 év alatt nem ítélhető meg 23 órakor minden gyerek álmos??? Gyakran sírnak, ijedtek

13 4. Koponyatörés keresése Gyermeksérült vizsgálatában gyakorlott orvos Törésre utaló klinikai jelek? Zúzott seb benyomatok, törések Duzzanat vagy vérömleny Vérzés, folyás az orrból vagy fülből Battle jel,pápaszem haematoma Subgalealis haematoma 2 ir koponya rtg.: 3 évesnél idősebb Alacsony energiájú SM Nem szükséges Fiss törés gyanúja esetén CT Bázis-, impressziós-, nyílttörés: Magas kockázat

14 5. Vegetatív panaszok Hányinger 3 év alatt nem Szédülés ítélhető meg Látászavar Fejfájás Legérzékenyebb jel Fokozódó, erős, tartós = CT Hányás 1x (autózás közben) minimális kockázat 2-4 x közepes kockázat >5, 6 órán túl magas kockázat =CT

15 6. Neurológia Neurológiai jelek: Pupilla, Góctünet Agyidegek Reflexek Görcstevékenység Friss neurológiai jel = CT

16 3 éves kor alatt Vékonyabb csont, alacsony energiájú SM esetén is törhet Bizonytalan anamnézis Gyakoribb a bántalmazás Nem tudja elmondani, fájdalmát, panaszát Nehezen vizsgálható A CT vizsgálat nagyobb kockázatot jelent Megfigyeléséhez a szülő felvétele szükséges Nagyobb az intracraniális sérülés kockázata

17 Minimális az IC sérülés kockázata Tiszta helyzet (>3 év) Alacsony E SM Tudat jó GCS Törésre utaló jel nincs Vegtativum stabil Neurológiai jel nincs EV.: pillanatnyi, hányás max 1 x. Koponya rtg. nélkül Kompetens szülővel Tájékoztatás után 15 percen belül vissza HAZA MEHET! 17

18 Közepes az IC sérülés kockázata Nem tiszta helyzet (<3 év) Magas E SM Tudat:EV+, GCS Törés jele: rtg + Vegetativum: fejfájás ismételt hányás Neurológiai jel Koponya rtg. Min 24 óra, de éjszakára nem adjuk haza OBSERVÁCIÓ18

19 MAGAS az IC sérülés kockázata Nem tiszta helyzet Magas E SM ESZMÉLETLEN GCS<9 Törés jele: rtg basis, impersszió nyílt# Vegetativum: erős fejfájás, hányás>5x CT: koponya C gerinc INTENZIV TERÁPIA IDEGSEBÉSZ ICP MÉRÉS CENTRUMBAN19

20 Súlyos koponya-agysérülés A sérült gyermek: abba hal bele, ami a koponyájában van. A gyorsaság életet és életminőséget ment: EPIDURÁLIS HAEMATOMA Ha a műtét tiszta tudat mellett történik meg akkor 90% maradványtünet nélkül gyógyul Eszméletlen beteg műtétjénél csak 30-50% a zavartalan gyógyulás 20

21 DIAGNOSZTIKUS PROBLÉMA A 2 ir koponya RTG korlátozott értékű, calvaria törések 60-70%-a ábrázolódik. A CT csak stabil beteg vizsgálható (dead tube) Csak egy pillanatkép, ismétlése szükséges A műtéti, kezelési terv meghatározására

22 AKUT CT INDIKÁCIÓJA: Eszméletlen GCS<9 AVPU:PU Romló tudat GCS -2/óra Neurológiai góctünet 5x vagy 6 órán túl tartó hányás Új görcstevékenység Friss törés Romló fejfájás AKUT helyzetben a CT jobb mint az MR Kontrollnál már gondoljunk az MR re. Trauma hatására nagyobb nyíróerők (shearing injury) gyakoriak a diffúz sérülések (DAI). (a felületi vérzések pedig ritkábbak)

23 EPIDURÁLIS HAEMATOMA: Gyakran társul töréshez, ezért kell keresni a töréseket Ritkábban artéria sérülésből, gyakrabban a törésből szivárog>>kell a órás obszerváció

24 Az agyi ischaemia és hipoperfúzió a koponyaagysérülés utáni kimenetelt befolyásoló legjelentősebb másodlagos tényező. Chesnut RM.: Avoidance of hypotension: conditio sine qua non of successful severe head-injury management. J Trauma. 1997; 42: S4 9 A szükséges minimális perfúziós nyomás (CPP): életkorfüggő módon Hgmm Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents-Second Edition. Pediatric Critical Care Medicine. 13():S1-S2, January (szabadon letölthető) Ehhez mérnünk kell az ICP-t! 24

25 Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents-Second Edition. Ped Crit Care Med, a főbb változások 2012 Szükséges CPP 40-65Hgmm Mannitol: ha az ICP emelkedett A hyperthermia kerülendő Szükséges CPP 40-50Hgmm Hipertóniás sóoldat: seosm < 360 Mannitol: evidenciaalapú javaslat nem tehető Hypothermia??? (Cool Kids trial ) Szteroid: nem PaCO 2 < 30Hgmm szöveti oxigéntenzió monitorozás mellett Szteroid: NEM 25

26 A súlyos koponya- agy sérült gyerek diagnosztikája és kezelése gyermektrauma idegsebészet TEAM-ek kommunikáció és kooperáció intenzív Szemész Fül orr gégész Maxillofaciális sebész Plasztikai sebész Neurológus Rehabilitációs team

27 Ki, hol kezelje a balesetben sérült gyermeket? Ott, ahol NEKIK a legjobb

28 Gyermektraumatológia Merre? Nincsenek egységes elvek. Csak orvos lássa! Nem létezik gyermektrauma hálózat

29 Az egyik legáltalánosabb gyakorlat! A traumatológián hiányzik: a gyermekgyógyászati tudás, környezet, gyermekszakápolók, stb. Gyermek osztály Traumatológia ambulacia Vizsgálat RTG UH GIPSZ A gyerekosztályon hiányzik: a traumatológiai tudás, eszközök, ágyak, ellenőrzés, stb.

30

31 Gyermektrauma szekció javaslata: Progresszivitási szintek: Gyermektrauma ambulancia Gyermektrauma részleg Gyermektrauma centrum

32 Javaslatom: gyermektrauma ambulancia A lakóhelyhez közel Ott ahol eddig is ellátták Traumatológia Gyermeksebészet Sürgősségi osztály Kis elkülönült rendelő, váró Gyermek eszközök elérhetőek Külön szakápoló Gyermektrauma ismerettel rendelkező szakorvos A sérültek 80% ellátható így Ismert progresszivitási út

33 Javaslatom: gyermektrauma részleg Gyermeksebészeten, vagy traumatológián Külön kórterem, ahol a szülő bent lehet A traumatológus, gyermeksebész, gyermekgyógyász együtt vizitel Gyermek szakápoló Obszerváció, Minor head injury, tompa hasi sérülés, altatás után. fedett helyretétel, tűzés, sebellátás A sérültek % ellátható itt. Ápolási idő nap. Ismert progresszivitási út!

34 Javaslatom: gyermektrauma centrum Országosan csak néhány helyen Primer állapotstabilizálás után 200 km, 1 órán belül Multidiszciplináris ellátást igénylő Speciális eszközöket és gyakorlatot igénylő esetek Az összes sérült 1-5 % Koponya, agy, gerinc, mellkas hasi szervsérült Hosszú csöves csontok diszlokált törései Könyök, térd, csípő, patológiás, kéz sérültek Növekedési zavar veszélyével járó sérülések GYERMEKTRAUMATOLÓGUS Idegsebész, CT, műtő, specialisták

35 HOL LÁSSUK EL A BALESETI SÉRÜLT GYERMEKEKET? Gyermektraumatológia Merre? AHOL NEKIK A LEGJOBB! TESTILEG gyermektraumatológia egy új határterület személyi és tárgyi feltételek LELKILEG Környezet, szülő, ápolók

36 GYERMEKBARÁT KÖRNYEZET Inkább óvoda mint kórház

37 ELVARÁZSOLT KÓRHÁZ

38 Játszóház

39 Több mint 50 élményelem

40 Optikai csalódások

41 Aktivitásra készteti a gyereket

42

43 A lányszobában a tündérek

44 A fiúknál a léghajó

45 Időnként még a TV nézés helyett is játszanak

46

47 Közös játékra csábít

48 Az oroszlán is gyógyul

49 Ideális a falra szerelhető játék!

50 Kornak magasságn ak

51 a gyermek állapotának megfelelő.

52 A mindennapi munkát is segítheti

53 Gyereknek lenni veszélyes!

54 Post operatív szoba

55 Így készült,sokak segítségével.

56 BALESETI EXPRESZ MENTEREND SZERINT 30 PERCENKÉNT KÖZLEKEDIK A FIÚ ÉS A LÁNY SZOBA KÖZÖTT

57

58 VIDEO NŐVÉR rendszer

59 MESETŰ

60

61 Péterfy kh.ri. és BALESETI KÖZPONT GYERMEKTRAUMATOLÓGIA

62 Halálozási adatok az 1 és 19 éves korcsoportban években MEGHALTAK SZÁMÁNAK ALAKULÁSA, FŐ HALÁLOKOK SZERINT 1-19 ÉVES KORCSOPORTBAN adatok: főben Megnevezés I. FERTŐZŐ ÉS ÉLŐSDIEK OKOZTA BETEGSÉGEK II. DAGANATOK III. A VÉR ÉS VÉRKÉPZŐSZERVEK BETEGSÉGEI ÉS AZ IMMUNRENDSZERT ÉRINTŐ BIZONYOS RENDELLENESSÉGEK IV. ENDOKRIN, TÁPLÁLKOZÁSI ÉS ANYAGCSERE BETEGSÉGEK V. MENTÁLIS ÉS VISELKEDÉSZAVAROK VI. AZ IDEGRENDSZER BETEGSÉGEI IX. A KERINGÉSI RENDSZER BETEGSÉGEI X. A LÉGZŐ-RENDSZER BETEGSÉGEI XI. AZ EMÉSZTŐRENDSZER BETEGSÉGEI XIII. A CSONT-, IZOMRENDSZER ÉS KÖTŐSZÖVET BETEGSÉGEI XIV. AZ UROGENITALIS RENDSZER BETEGSÉGEI XVII. VELESZÜLETETT RENDELLENESSÉGEK, DEFORMITÁSOK ÉS KROMOSZÓMA ABNORMITÁSOK XVIII. MÁSHOVA NEM OSZTÁLYOZOTT PANASZOK, TÜNETEK, KÓROS KLINIKAI ÉS LABORATÓRIUMI LELETEK XX. A MORBIDITÁS ÉS A MORTALITÁS KÜLSŐ OKAI ÖSSZESEN Az M.o. lakosság 0-19 korosztály arány % 23,59 23,14 22,75 22,46 22,2 21,93 21,64 21,39 21,19 20,97 Csökkenő gyermek populáció, csökkenő gyermekhalálozás, de még mindig vezető halálok a külső ok miatti halál. Az összes halálnak 40% külső ok miatt jön létre A fertőző betegségeknél 30 x daganatos betegségnél 2 x nagyobb esélye van, hogy egy gyerek, kamasz, balesetben vagy valamilyen külső ok miatt haljon meg.