Bevezetés az idegsebészeti anesztéziába

Átírás

1 Bevezetés az idegsebészeti anesztéziába Dr. Hudvágner Sándor PTE KK. AITI

2 Fiziológiás paraméterek Az agy tömege Testsúly 1500 gr. 2% Az intracraniális térfogat megoszlása: Agyállomány Vér Liquor 80% 10% 10% Az agyi percvolumen Teljes percvolumen 750 ml 15% - a Az agyi véráramlás CBF Az agyi perfúziós nyomás - CPP A koponyaűri nyomás ICP 50 ml/100 gr agyállomány Hgmm 2-12 Hgmm Az agyi nyomásegyenlet: CPP= MAP ICP CPP= MAP - /ICP+CVP/ Például: duranyitás után ICP=0, akkor CPP=MAP 2

3 Az agyi véráramlás szabályozása- autoreguláció 3

4 Az agyi véráramlás szabályozása - vérgázváltozások 4

5 Az ICP változása az agyi térfogat változásának függvényében 5

6 Az idegsebészeti anesztézia alapelvei biztosítani kell a megfelelő CPP-t biztosítani kell a stabil ICP-t biztosítani kell az optimális sebészi feltételeket kellő mélységű narkózissal biztosítani kell, hogy a beteg ne köhögjön, és ne erőlködjön gyors ébredés szükségessége az idegrendszeri status megítéléséhez. 6

7 Anesztetikumok hatása az agyi keringésre és a koponyaűri nyomásra DRUG CBF ICP MAP CPP Thiopental Propofol Fentanyl SL Diazepam? SL? Droperidol SL Ketamine Halothane Enflurane Isoflurane Sevoflurane N 2 O NC 7

8 Párolgó és intravénás anesztetikumok hatása az agyi véráramlásra és az oxigénfogyasztásra 8

9 Az agyi véráramlás változása barbiturát adását követően 9

10 Milyen mechanizmussal növelik a párolgó anesztetikumok az ICP-t A párolgó anesztetikumok kitágítják a cerebralis arteriolákat Növekszik az agyi vérátáramlás Növekszik az agyi vénák teltsége és feszülése (a meglehetősen rigid duralis sinusok korlátozott kapacitása miatt) Növekszik az agyi vérvolumen Növekszik az ICP 10

11 Vasodilatátorok hatása az agyi véráramlásra Növekedés Sodium nitroprusside Nitroglycerin Diazoxide Hydralazine Nifedipine Csökkenés vagy hatástalan Droperidol Chlorpromazine Labetalol Esmolol Uradipil Trimethaphan 11

12 Az idegsebészeti narcosis követelményei Sima és gyors indukció Az excitációs események kiiktatás(köhögés, feszítés) Jó operativ feltételek biztosítása : nyugodt beteg, laza agy, és a vérzés minimalizálása A tudat gyors visszatérése, ami lehetővé teszi a neurológiai status felmérését. 12

13 A köhögés hatása az ICP-re 13

14 A Fentanyl hatása az ICP-re 14

15 Kiegészítő gyógyszerek Diuretikumok Mannisol- adagja 0,5 1 gr/tskg. Átmenetileg emeli a CVP-t és a CBF-t, később csökken a CVP és az ICP. Sérült vér-agy gát esetén nem alkalmazható. Furosemid- adagja 1 mg/tskg. Csökkenti az ICP-t és a CVP-t is. Steroidok Dexamethazon- adagja: 8-16 mg. Csökkenti a tumor okozta oedemát, globális oedema esetén hatástalan. Antikonvulzánsok Phenytoin /Epanutin/- telítő dozisa 15 mg/tskg. Lassan adandó mert vérnyomásesést és ritmuszavart okozhat. 15

16 Az intracranialis beavatkozások narcosisa Javasolt TIVA, vagy Sevoran (de akkor is oxigén/levegő keverékkel lélegeztessünk) Mély indukció javasolt, mert a felszínes anesztézia esetén az intubálás növeli az ICP-t, nem depolarizáló relaxánst használjunk. A fej elhelyezésekor/szöges fejtartó/ a narkózist mélyíteni kell - ópiát és propofol adása- Enyhén megemelt felsőtest /15-30 fok/ Hason fekvő beteg esetén spirál tubussal intubálunk. Általában hosszú műtétekről van szó, gondoskodni kell a beteget melegítéséről Volumen pótlás: nem cukor tartalmú krisztalloid, ml/h 16

17 Az intracranialis beavatkozások monitorozása EKG Véres vérnyomásmérés Endexspiratorikus CO 2 -szint mérése Gyakori vérgázanalízis Hólyagkatéter Vizeletmérés Nagylumenű perifériás vénás kanül Centrális vénás kanül Megjegyzés: Az intracranialis szebészi manipuláció bármikor hirtelen szívfrekvencia- és vérnyomásváltozást okozhat. 17

18 Mi a teendő az intraoperatív magas ICP esetén A fej további emelése libikóka szerűen Szüntessük meg a nyaki vénák és a has kompresszióját Megfelelően relaxáljuk a beteget Lélegeztessünk PEEP nélkül Érjünk el enyhe hypotensiot Tartsuk a PaCO Hgmm között Hypoxia esetén normalizáljuk a PaO2-t Redukáljuk az agy metabolikus aktivitását barbiturát vagy propofol, esetleg lidocain adásával. 18

19 Narkózis akut koponyatrauma esetén (epi- vagy subduralis haematoma) Levegő/oxigén keverékkel lélegeztessünk TIVA (propofol, ópiát, relaxáns,) Enyhén megemelt felsőtest (15-30 o ) Kamradrain az intracranialis nyomás mérésére a műtét végén Figyelem: A haematoma eltávolításakor hirtelen vérnyomásesés Kiegészítés : antikoagulált betegnél az alvadási faktorokat pótolni kell /Beriplex,FFP/. A műtét biztonsággal 1,5 INR alatt végezhető. Clopidogrel vagy ASA szedése esetén TCT adása szükséges 19

20 Speciális beavatkozások narkózisa Beavatkozások a hátsó koponyagödörben Ülő vagy inkább oldalfekvő testhelyzet. Ülő helyzetben volumenpótlás és az ún. függőágyfektetést részesítsük előnyben. PEEP-lélegeztetés (5-15 vízcm-rel) a légembólia profilaxisa céljából Nitrogénoxidult nem használunk Centrális vénás katétert helyezhetünk a jobb pitvarba (a műtét végén húzzuk vissza!). Kiegészítő monitorozás: Praecordialis Dopplerszonográfia Megjegyzés: Légembólia esetén azonnal döntsük hátra a beteget. Adjunk 100%-os oxigént, s a levegőt szívjuk le a jobb pitvarban levő katéteren keresztül.

21 Egyéb speciális beavatkozások Furatlyuk /chr. subduralis vérzés/ l. agyi beavatkozások narkózisa.általában idős betegekről van szó. Agyi biopsia stereotaxia. Éber állapotban történik, 1 mg. Dormicum adása javasolt a beavatkozás kezdetén, a hypertenziót normalizálni kell a vérzésveszély miatt. DBS stereotaxia.általában ébren végzik. 1 mg Dormicum, a fájdalmas részeknél 1 ml Fentanyl adása javsolt. A pacamaker behelyezése ITN-ban történik. Ha narkózisban történik az egész beavatkozás, ne használjuk propofolt, csak az MR vizsgálat idejére. VP shunt- A betegek többsége gyermek, esetleg koraszülött csecsemő. A tunelképzés nagyon fájdalmas, ópiát adása szükséges. Agyi endoszkópia Általában rövid műtétek. L. agyi beavatkozások narkózisa Endovascularis beavatkozások. Akut subarrachnoidalis vérzés esetén TIVA javasolt.törekedni kell a normotenzió elérésére az intraoperatív vérzés veszélye miatt. A GCS 8 alatti és az AVM elzáráson átesett betegek tartós szedálása szükséges a post op. időszakban. 21

22 Gerincműtétek Semmilyen speciális aneszteziológiai eljárást nem igényel. Fektetés: Térd-könyök, vagy hason fekvő helyzet Ügyeljünk a hasi kompresszió, s a fektetési sérülések elkerülésére. Csont metasztázisok esetén nagy mennyiségű vér adására lehet szükség. 22

23 Köszönöm a figyelmet. 23