FIBERSZKÓPIA A GYERMEKBRONCHOLÓGIAI GYAKORLATBAN. Dr. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika Budapest

Átírás

1 FIBERSZKÓPIA A GYERMEKBRONCHOLÓGIAI GYAKORLATBAN Dr. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika Budapest

2 A FIBERSZKÓPIA TÖRTÉNETE Killian 1897 az elsı bronchoszkópia Ikeda 1966 az elsı fiberszkóp megalkotása Huzly, Nakhosteen, Dumon a fiberszkópia európai meghonosítása Simon a fiberszkópia magyar úttörıje Gyermekfiberszkópia Wood 1978 a gyermekfiberszkóp kifejlesztése

3 A FIBERSZKÓPIA ESZKÖZEI Fiberszkópok 2,2-4,9 mm /Olympus, Pentax, Storz/ Fényforrás Biopsiás fogók Hörgıkefék Idegentest kosarak Katéterek, szívóedények Lézer kezelés eszközei

4 MŐSZERASZTAL FIBERSZKÓPIÁHOZ Helyi vasoconstrictor oldat /orrcsepp/ Helyi érzéstelenítı Lidocain oldat /1-2%/ - max. mennyiség Síkosító kenıcs Fiziológiás sóoldat /fecskendıkben/ Fecskendık Szívó katéterek Szívóedények Kontrasztanyag Laryngoscop, lapocok Tubusok

5 ANESZTÉZIA FIBERSZKÓPIÁHOZ Premedikáció Midazolam, atropinum sulfuricum Narkózis Sevoflurane, propofol, thiopental, fentanyl, alfentanyl Izomrelaxáció nem szükséges! Légzéstámogatás szükségessé válhat! A gyermekfiberszkópos team minimum három fıbıl áll /vizsgáló, asszisztens, aneszteziológus/

6 MONITOROZÁS FIBERSZKÓPIA ALATT Vizuális obszerváció Pulsoxymetria EKG Capnographia Vérnyomásmérés Altatógázok koncentrációjának mérése

7 A FIBERSZKÓPIA GYAKORLATA Altatás Adstringens orrcsepp, majd 2%-os Lidocain orrcsepp Az eszköz bevezethetı az orron, a szájon /csutora/, tubuson, laryngealis maszkon, arcmaszkon keresztül Gége megtekintése, majd érzéstelenítése 2% Lidocainnal Intubálás, majd a hörgırendszer áttekintése Manipuláció, váladékszívás, BAL Extubálás

8 FIBERSZKÓPIA

9 LINGULA STENOSIS

10 A FIBERSZKÓPIA INDIKÁCIÓI Stridor funkcionális vizsgálata Légúti dinamika vizsgálata Intubált beteg vizsgálata /intraoperativ bronchoszkópia/ Bedside bronchoszkópia BAL /csecsemık/ Tracheostomiás beteg vizsgálata /anterográd, retrográd/ Manipuláció a felsı lebeny hörgıiben Szelektív /segment/ bronchographia Bronchoszkópos intubáció Tracheo-oesophagealis fistula Bronchopleuralis sipoly ragasztás

11 KOMPLIKÁCIÓK FIBERSZKÓPIA KAPCSÁN Major komplikácik Hypoxia /Sa<90%/, hypercapnia Laryngospasmus hypoxiával Pneumothorax Súlyos vérzés Minor komplikációk Mérsékelt, múló desaturáció Hypotensio Arrhythmia Bronchospasmus Köhögés Mérsékelt vérzés Orrvérzés

12 A MEREV CSÖVES BRONCHOSZKÓPIA ÉS A FIBERSZKÓPIA KONTRAINDIKÁCIÓI Merevcsöves bronchoszkópia relatív kontraindikációi Micrognathia, microstomia, Nyakcsigolya instabilitás, Mandibulomaxillaris trauma Fiberszkópia relatív kontraindikációi Idegentest aspiráció, Jelentıs vérzés, Hyperszekréció, Alvadási zavar, Hypoxia, légzési distress

13 BRONCHOSZKÓPIA A PERINATÁLIS INTENZÍV CENTRUMBAN Lélegeztetési nehézség Extubálási nehézség Intubálási nehézség Stidor Atelectasia Lokalizált hyperinfláció Tracheo-oesophagealis fistula gyanúja A hörgırendszer sérülésének a gyanúja Tubus helyzetének a meghatározása

14 NEHÉZSÉGEK AZ ÚJSZÜLÖTTEK BRONCHOSZKÓPIÁJA KAPCSÁN Szők térviszonyok Labilis respirációs helyzet Lélegeztetett betegek

15 A BRONCHOSZKÓPIA GYAKORLATA Fiberszkópia atropin premedikáció thiopental narkózis + helyi érzéstelenítés /iv. vagy gáz narkózis/ intubálás arcmaszkon- orron- /tubuson/ keresztül vizsgálat közben ballonos lélegeztetés folyamatos monitorozás /O2sat., EKG, capnogr., RR., hımérséklet/ hypoxia esetén a vizsgálat megszakítása Merev csöves bronchoszkópia súlyos stenosis oxigenizálás nehézsége manipuláció szükségessége relaxációs narkózis

16 TRACHEA SÉRÜLÉS I.

17 TRACHEA SÉRÜLÉS II.

18 TRACHEA SÉRÜLÉS III.

19 POSTINTUB. GRANULÁCIÓ

20 SUBGLOTTIKUS GRANULÁCIÓ I.

21 SUBGLOTTIKUS GRANULÁCIÓ II.

22 SUBGLOTTIKUS GRANULÁCIÓ III.

23 TRACHEO-OESOPHAGEALIS FISTULA

24 HÖRGBETÖRÉS A BAL OLDALI S3 SZEGMENTUMBAN

25 BRONCHOALVEOLÁRIS LAVAGE /BAL/ Sejtes és szolubilis komponensek nyerése az alveoláris felszínrıl Elkülönítendı a bronchiális lavage-tól, mely csak a hörgıfelszínrıl származó folyadék BAL végezhetı merev csöves és fiberoscopos technika során Lokalizált elváltozás esetén az adott területet, intersticiális tüdıbetegség esetén a középsı lebenyt vagy a lingulát célszerő mosni Standardizációs nehézségek elsısorban a fiberoscopia során merülnek fel, a fiberoscop és a gyermek méreteinek függvényében a wedge különbözı rendő hörgıket érinthet ELF /epithelial lining fluid/ mérhetı szimultán BAL/szérum albumin vagy urea meghatározással

26 BAL INDIKÁCIÓJA Intersticiális tüdıbetegségek sejtszám, a qualitatív kép, lymphocyta subpopulációk, CD4/CD8, fibronectin Infekciók kórokozó identifikálása, festés, tenyésztés, PCR Haemosiderosis - siderophagok Histiocytosis CD1a sejtek Alveolaris proteinosis surfactant protein B deficiencia GOR lipid tároló macrophagok

27 BRONCHOALVEOLÁRIS LAVAGE

28 TRANSZBRONCHIÁLIS BIOPSZIA