STROKE - MAI EVIDENCIÁINK

STROKE - MAI EVIDENCIÁINK Dr. Fehér Gergely Szigetvári Kórház Neurológiai Osztály

DEFINÍCIÓ Vascularis esemény okozta akut neurológiai deficit (>24h) Többféle típus 1. Ischaemiás stroke 2. Haemorrhagiás stroke 3. Agyi vénás thrombosisok 4. Subarachnoidealis vérzés

DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS (Teljesség igénye nélkül) Térfoglalás Migrén Demyelinisatio Intoxicatio (egyéb metabolicus eltérések) Gyulladások Sérülés

Agyi keringészavar (stroke) okozta halál 2000-ben férfi nő 10 380 8 559 10 880 részleges v. teljes végtag amputatio!!

Idősődő társadalom A 300 millió amerikaiból 2040-ben 70 millió idősebb lesz mint 65 éves US Census Bureau, 2004. Taylor TN et al. Stroke 1998; 29: 322 (P 120): Abstract.

A stroke veszélye Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1 106 Minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a szélütés veszélye 4.0 2.0 1.0 0.5 0.25 70 80 90 100 110 Diastoles vérnyomás

Hogyan csökkentsük 1/3-al a 30 000 stroke stroke-ot 27 500 stroke Ha a lusták fele mozogni kezd Neurológia Klinika, Debrecen 7

Hogyan csökkentsük 1/3-al a 30 000 stroke stroke-ot 25 500 stroke Ha a dohányzók fele abbahagyná Neurológia Klinika, Debrecen 8

Hogyan csökkentsük 1/3-al a 30 000 stroke stroke-ot 23 500 stroke Ha a szivritmuszavar felét kezelnénk Neurológia Klinika, Debrecen 9

Hogyan csökkentsük 1/3-al a 30 000 stroke stroke-ot Ha a magasvérnyomás felét kezelnénk 20 000 stroke Neurológia Klinika, Debrecen 10

I. TIA/ISCHAEMIÁS STROKE

TRANZIENS ISCHAEMIÁS ATTACK (TIA) gyakran nem felismert gyakran nem jelentett/beküldött gyakran nem kezelt rövid, legkésőbb 24 órán belül megszűnő fokális agyi működészavar tünetek meghatározott agyi vérellátási területhez köthetők tünetek ischaemiás eredetűek, más kórok kizárható maradandó neurológiai deficit nem alakul ki Classification of Cerebrovascular Diseases III., 1990

TIA - ÚJ DEFINÍCIÓ 1 órán belül megszűnő tünetek, nincs szövetkárosodás Diffúziós MRI-n látszik-e lézió?? Albers GW et al. NEJM 2002;347:1713

TÜNETTAN Carotis terület Féloldali végtaggyengeség/bénulás Beszédzavar: beszédértési/szóformálási zavar Féloldali zsibbadás Látászavar: egyik szem átmeneti látásvesztése, látótérkiesés Vertebro-basilaris terület Hirtelen kialakuló szédülés + kettőslátás, elkent beszéd, egy vagy kétoldali végtaggyengeség, tudatzavar, kétoldali látászavar/vesztés, ataxia, nyelészavar, egy/kétoldali végtagzsibbadás

Percentage of patients 35 TIA STROKE RIZIKÓJA 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Neurology 2005; 64: 817-20. Days

ABCD2 SCORE (0-7 pont) kor 1 60 év RR 1 SBP >140 v DBP 90 klinikum 2 egyoldali gyengeség (beszédzavarral v. nélkül) 1 beszédzavar, paresis nélkül időtartam 2 >60 perc 1 10 59 perc 0 <10 perc diabetes 1 > 6-7 pont: magas rizikó

ABCD SCORE ÉS STROKE RIZIKÓ ABCD2 score 2-nap 7-nap 90-nap 0 3 (alacsony) 1.0% 1.2% 3.1% 4 5 (mérs) 4.2% 5.9% 9.8% 6 7 (nagy) 8.1% 11.7% 17.8% Lancet. 2007: 369: 283-292; Stroke. 2008; 39: 1655-1656.

TIA / MINOR STROKE KEZELÉSE Minden TIA beteg azonnal kapjon 2-300mg ASA-t Minden minor stroke vagy magas rizikójú TIA beteg azonnali felvételt, kivizsgálást és kezelést igényel! CT, MRI (diffúzió) / MRA Sürgős carotis duplex scan - amennyiben carotis endarterectomia indikált, történjen meg minél előbb! EKG azonnal - pitvarfibrilláció! Sürgős, minőségi cardiológiai kivizsgálás!

A cerebralis artéria elzáródása Penumbra 8-20 ml/100 g/min Infarktus <8 ml/100 g/min Normal 50-60 ml/100 g/min

BLIKK DIAGNÓZIS Cincinnati stroke scale

KOCKÁZATBECSLŐ SKÁLÁK ÉRZÉKENYSÉGE

VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS Agyi érkatasztrófa felmerülés esetén a beteg vérnyomását NE csökkentsük! Malignus hipertónia előfordulása 1:100000-ben és célszervkárosodással jár! A vérnyomás drasztikus csökkentése, ha a vérnyomás az autoregulációs sáv alsó szintje alá esik, az agyi véráramlás redukciójához vezet. Nyilvánvaló neurológiai kórjelek nélkül tenziókiugrás miatt a sürgősségi ambulanciára kerülő betegek akár harmadában cerebrovascularis esemény állhat a háttérben. STAT Investigators Crit Care Med., 2011, 39(10), 2330-6.

VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS HATÁSA Kuperczko D, Orv Hetil, 2014,155(42), 1681-1685.

Szédülés + Szédülés TIA vagy stroke kettőslátás, kétoldali homályos látás vagy vakság, elkent beszéd, nyelészavar, hemivagy tetraparesis, aluszékonyság

Newman-Toker DE. J Gen Intern Med. 2008;23(12):2087-94

KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK Bizonyítottan hatásos Intravénás thrombolysis Aspirin 48 órán belül Stroke osztályon történő kezelés Hemicraniectomia malignus media infarctusban

THROMBOLYSIS: TIME IS BRAIN Donnan, G. A. et al. (2011) Nat. Rev. Neurol. doi:10.1038/nrneurol.2011.89

AZ AKUT ISCHAEMIÁS STROKE REKANALIZÁCIÓS TERÁPIÁJÁNAK LEHETŐSÉGEI Intravénás thrombolysis (rt-a) - NINDS, ECASS I-II-III, ATLANTIS A-B, IST-3 Intra-artériás thrombolysis (urokinase, rt-pa) - PROACT I-II, MELT Kombinált IV/IA thrombolysis - IMS, IMS-3 Mechanical thrombectomy - MERCI, multi-merci, PENUMRA, SWIFT, TREVO Transcraniális UH-al felerősített thrombolyis - CLOTBUST 1. Hacke W et al. ECASS JAMA 274:1017-25, 1995. 2. Hacke W et al. ECASS II Lancet 352:1245-51, 1998. 3. Hacke W et al. ECASS N Engl J Med 25:1317-29, 2008. 4. Clark WM et al. ATLANTIS JAMA 282:2019-26, 1999. 5. NINDS rt-pa Study Group. N Engl J Med 333:1581-87, 1995. 6. Del Zoppo GJ et al. PROACT Stroke 29:4-11, 1998. 7. Furlan A et al. PROACT II JAMA 282:2003-2011, 1999. 8. IMS Study Investigators. Stroke 35:904-11, 2004. 9. Smith WS et al. MERCI. Stroke. 2005 Jul;36(7):1432-8

SUTO (STROKE OF UNKOWN TIME OF ONSET) A betegek nagy része a jelenlegi, agresszívabb ajánlások alkalmazása mellett is kiesik a kezelésből (ébredési stroke, afáziás és/vagy heteroanamnesis nélkül) Új fogalom a képalkotón (perfúziós képalkotón) alapuló thrombolysis szelekció Stroke kialakulás: core/penumbra/mismatch Akár 9-12 óráig vagy ébredési stroke esetében kiterjesztett thrombolysis Rimmele DL et al. Front Neurol. 2014,5:35. Biesbroek JM et al. Cerebrovasc Dis. 2013;35(6):493-501.

MISMATCH VS NO MISMATCH CT PERFUSION

MR PERFUSION http://www.uniklinik-duesseldorf.de/?id=19315.

INADEKVÁT THROMBOLYSIS 20-28 % az inadekvát stroke-thrombolysis code arány 1,8-7,3 % közé tehető az inadekvát thrombolysis aránya 1% körüli szimptómás vérzés arány (legutóbbi multicentrikus tanulmányban igazolt stroke esetén 7% szimptómás vérzés) Szakirodalom alapján biztonságosnak tűnik Zinkstok SM et al. Stroke. 2013 ;44(4):1080-4. Giraldo EA et al. Neurocrit Care. 2011,15(1):76-9. Hemmen TM et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2008;17(1):23-5

MI A MEGOLDÁS? MRI DWI protocol Rövidített protokoll, időtartama néhány perc Kérdéses esetben segít a differenciáldiagnosztikában 124 kérdéses stroke 46 esetben DWI pozitív (37%) igazolt stroke Leggyakoribb okok (DWI negatív): peripheriás vertigo(n=19), acut confusio (n=10), epilepsia (n=9) és aurás migrén(n=8) Eichel R et al. J Neurol Sci. 2013,15;328(1-2):37-40.

RUTINSZERŰ NYOMÁSCSÖKKENTÉS NEM AJÁNLOTT A sebészeti dekompressziós terápia 60 év alatti malignus MCA infarktust elszenvedő betegek esetén ajánlott, a stroke tünetek kezdete után 48 órán belül (I, A) Amennyiben a műtét szóbajön, műtét előtt ozmoterápia alkalmazható az intrakraniális nyomás csökkentésére (III, C) Térfoglaló infarktus esetén hipotermiás terápiára ajánlást jelenleg nem lehet adni (IV, GCP) Ventriculostomia vagy sebészi dekompresszió megfontolandó a nagy, agytörzset komprimáló cerebelláris infarktusok esetén (III, C) Az iszkémiás stroke és tranziens iszkémiás attak ellátásának szakmai irányelvei 2008

KORAI EPILEPSZIÁS ROHAMOK 2053 beteg adatai alapján (2004 és 2008 között stroke osztályra felvettek) 66 esetben jelentkeztek felvételkor vagy 1 héten belül epilepsziás rosszullétek 66/2053: 0,032 3% Procaccianti G et al. Neuroepidemiology. 2012;39(1):45-50

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases Eur Heart J. 2011;32(22):2851-906.

ASYMPTOMATICUS CAROTIS SZŰKÜLET The USPSTF ajánlás a rutinszerű szűrés ellen szól!!! ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases Eur Heart J. 2011;32(22):2851-906..

PITVARFIBRILLÁCIÓ JELENTŐSÉGE Lubitz SA. Et al. J Am Geriatr Soc. 2013;61(10):1798-803

PITVARFIBRILLÁCIÓ TÍPUSAI Massimo Z. et al. Clin Epidemiol. 2014; 6: 213 220.

VÉRZÉSES SZÖVŐDMÉNYEK ASPIRIN VS WARFARIN MELLETT Mohr JP et al. N Engl J Med. 2001;345(20):1444-51

CARDIOVERSIO HATÉKONYSÁGA

We recommend that when OAC therapy is indicated for patients with nonvalvular AF, most patients should receive dabigatran, rivaroxaban, apixaban, or edoxaban (when approved) in preference to warfarin (Strong Recommendation, High-Quality Evidence). Verma A et al. Can J Cardiol. 2014;30(10):1114-30.

A NOAC-ok klinikai profilja 1,2 (vs. warfarin): Hatásosság Biztonságosság Terápiahűség HATÁSOSSÁG Stroke/SE BIZTONSÁGOSSÁG Major vérzés TERÁPIAHŰSÉG Abbahagyás NOAC jobb Warfarin jobb NOAC jobb Warfarin jobb NOAC jobb Warfarin jobb Apixaban 3 5 mg BID Dabigatran 4,5 110 mg BID Dabigatran 4,5 150 mg BID P = 0,01 P <,001 P = 0,001 P =0,34 P = 0,003 P <,001 P <,001 P = 0,31 P <,001 Rivaroxaban 6 20 mg QD P = 0,12 P = 0,58 P = 0,03 0,50 0,75 1,00 1,25 HR (95% CI) 0,75 1,00 1,25 HR (95% CI) 0,75 1,00 1,25 1,5 HR (95% CI) Nincsenek a NOAC-okat közvetlen összehasonlító vizsgálatok 1. Mitchell SA, et al. Clin Appl Thromb Hemostas. 2013; 9(6) 619-631. 2. Pengo V, et al. J Thromb Haemost. 2012; 10: 1979 87.1. 3. Granger C, et al. N Engl J Med 2011;365:981 92; 4. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139 51; 5. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875 6; 6. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883 91; 432HU14PR04326-01, Pfizer ELI_2014_07_01, Lezárás dátuma: 2014. 07. 14.

VÉRZÉS NOAC MELLETT Manatsathit W et al. Cardiovasc Diagn Ther 2014;4(3):224-231

II. HAEMORRHAGIÁS STROKE

SPONTÁN INCRACEREBRALIS VÉRZÉSEK Összes stroke 9-27%-a Ok lehet kisérbetegség, nagyérbetegség, vénás eredet, malformatio, coagulopathia 1 hónapos mortalitás akár 40%, egy éves mortalitás akár 54% Tanaka E et al. Stroke. 2014;45:2275-2279

AV MALFORMATIO Al-Shahi R t al. Brain 2001;124:1900-1926

KORAI VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-65.

VÉRZÉS OAC KEZELÉS MELLETT Antikoaguláns kezelés melletti spontán intracerebralis vérzések estén intravénás K vitamin K MELLETT friss fagyasztott plazma (e.g. 20 ml/kg) vagy prothrombin complex concentratum (e.g. 25 40 IU/kg) adása szükséges a vérzésnövekedés megállítása céljából Majeed A et al. Stroke 2010;41:2860 6.

MŰTÉTI KEZELÉS Rutinszerűen nem ajánlott GCS 9-12 közötti supratentoralis vérzés esetén hatékony lehet, de erős ajánlás emögött nincs. Recommendation Gregson B A et al. Stroke. 2012;43:1496-1504

ESETLEGES MŰTÉT? IV. kamra elzáródás klinikumtól függetlenül, GCS score < 14, hematoma diameter > 30 40 mm, és hematoma méret kisebb mint 7 cm Cerebelleris vérzések esetén sem áll egyértelmű bizonyíték a sebészeti kezelés mellett

NYOMÁSCSÖKKENTÉS Glycerol és mannitol alkalmazása randomizált kontrollált tanulmányokban nem járt együtt kedvezőbb kimentellel Rutinszerű alkalmazás nem ajánlott, akár káros is lehet!!! Misra UK. Et al. J Neurol Sci. 2005;234(1-2):41-5 Yu YL. et al. Stroke. 1992;23(7):967-71.

MOBILIZÁLÁS Mihamarabbi mobilizálás ajánlott, amennyiben már a beteg klinikai állapota stabilizálódott, ezt erős bizonyítékok támogatják!!!

III. SUBARACHNOIDALIS VÉRZÉSEK

SUBARACHNOIDEALIS VÉRZÉS Betegbeszámoló: életem legrosszabb fejfájása Computed tomography (CT) 12 órán belül az estek 98%-ában pozitív 72 óra elteltével ez 73%-ra csökken Magnetic resonance imaging (MRI): gardiens echo szekvenciák napok múlva is pozotívak (94% 100% sensitiviás) és fluid attenuated inversion recovery sequences (FLAIR) (81 87% sensitivity) Suspect tünetek esetén CT negativitás esetében, amennyiben AZONNALI MR nem elérhető (és egyebekben is) LUMBALPUNCTIO KÖTELEZŐ Schattlo B et al. Swiss Med Wkly. 2014;144:w13934.

RIZIKÓFAKTOROK Befolyásolható tényezők: dohányzás, hypertensio és jelentős alkoholbevitel, nem befolyásolható tényezők: nem, kor, aneurysma méret és családi előzmény De novo aneurysma keletkezéssel összefüggésben van: női nem, dohányzás, hypertensio, életkor és családi előzmény Aneurysma növekedés legfontosabb rizikófaktora: DOHÁNYZÁS (class III, level C) Steiner T. et al. Cerebrovasc Dis. 2013;35(2):93-112

Odds ratios of aneurysms discovered ruptured vs unruptured for each location compared with all other aneurysms included in the cohort. Bijlenga P et al. Stroke. 2013;44:3018-3026 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Odds ratios of anterior communicating artery (AcoA) aneurysms being discovered ruptured vs unruptured relative to those of the middle cerebral artery (MCA) stratified by size. Bijlenga P et al. Stroke. 2013;44:3018-3026 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

IV. SINUS THROMBOSIS

ÜTÉSSZERŰ FEJFÁJÁS Ju YE. et al. Semin Neurol. 2010;30(2):192-200

KIMENETEL 5 utánkövetéses tanulmány (2422 beteg, 37,9 hónap). Halálozás 6,5% továbbá a betegek 76,4%-ánál a kimenetel kedvező volt. Recurens agyi vénás thrombosis 3,7%-ban volt, egyéb thromboticus esemény 5,4 %-ban lépett fel. Feher G. et al Int Angiol. 2015 May 28. [Epub ahead of print]

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!