ARDS és spontán légzés: biztonságos? Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

Kontrollált gépi lélegeztetés - hagyományosan az akut légzési elégtelenség korai fázisában kontrollált gépi lélegeztetést használtunk - hátrányai növekszik az atelektázia hajlam romlik a ventilláció-perfúzió eloszlás csökken a perctérfogat, csökkenhet a DO2 nagy dózisú szedatívum szükséglet folyadék bevitel és vasoaktív szer szükségessége

Asszisztált lélegeztetés - az asszisztált lélegeztetésre való áttérés javítja a gázcserét - a támogatott lélegeztetés elınyei kedvezıbb haemodynamikai hatások kisebb szedatívum szükséglet rövidebb lélegeztetési idı - eredetileg leszoktatási üzemmódok

Asszisztált lélegeztetés - minden belégzési kezdemény támogatása (PSV, VSV) - periodikus kötelezı légvételek beiktatása (IMV, SIMV) - független spontán légvételek és gépi ciklusok (APRV/BIPAP) - ATC (automatic tube compensation)

ALI/ARDS - a dependens területeken az alveolusok kollapszusa rontja a ventilláció-perfúzió eloszlást és súlyos hypoxaemiát okoz - "open lung ventilation" - "lung protective strategy" - viszont az alacsony Vt használata kedvez az alveolusok ismételt összeesésének (hypoxaemia, hypercapnia) és a magas PEEP túlfeszülést okozhat új lélegeztetési stratégiák HFO APRV/BIPAP

Airway pressure release ventilation/ Biphasic positive airway pressure - két különbözı nagyságú CPAP szint közötti, a beállított idıintervallumok szerinti váltakozás - lehetıvé teszi a beteg nem támogatott spontán légzését a ciklus bármelyik szakaszában - amennyiben a betegnek nincs spontán légzése, az APRV nem különbözik a PCV-tıl

Airway pressure release ventilation Habashi, Crit Care Med. 2005;33(Suppl.):S228-S240.

Az APRV/BiPAP + spontán légzés elméleti elınyei - "open lung" approach alacsonyabb nyomások jobb ventilláció jobb oxygenizáció VILI kisebb esélye haemodynamikai elınyök

A megtartott spontán légzés élettani hatásai - a rekeszizom hátsó, musculáris része nagyobb elmozdulást végez igy a rekeszizom közeli, dependens tüdıterületek ventillációja javul javul a ventilláció/perfuzió arány Putensen, Curr Opin Crit Care, 2002;6:51-57.

Az APRV és a megtartott spontán légzés élettani hatásai * - magasabb transpulmonalis nyomás a dependens területeken a megelızıen en atelektáziás területek megnyílása javuló compliance a Vt megváltozott eloszlása - folyamatos javulás az elsı 24 óra során Putensen, Curr Opin Crit Care 2006;12:13-18.

- PSV, APRV-SB (PCV) és APRV+SB összehasonlítása - 24 ARDS - invazív haemodynamikai monitorozás - multiple inert gas technique

APRV+SB RVEDV RVEF CI PaO2 DO2 ERO2

A lélegeztetéssel összefüggı tüdıkárosodás rizikója - nagy volumen vagy nyomás (volo-barotrauma) - alacsony volumen, az alveolusok ciklikus collapsusa és kinyílása (atelectotrauma), APRV+SB a rekeszközeli, dependens területek légtartalmának javulása nemcsak az oxygenizációt javítja, hanem csökkenti ezt a ciklikus károsodást

Az APRV és a megtartott spontán légzés élettani hatásai - a kontrollált pozitív nyomású lélegeztetés a preload, a perctérfogat és DO2 csökkenéséhez vezethet intravasculáris volumen bevitel és vazopresszor adás szükséges a normalizálásukhoz - megtartott spontán légvételek esetén az intrathoracalis nyomás periodikus csökkenése javítja a vénás visszaáramlást, a perctérfogatot és az oxygén kínálatot csökkentheti a volumen és vazopresszor szükségletet - a támogatott és nem támogatott spontán légvételek hatása eltérı!

APRV+SB fehér körök APRV-SB fekete négyzetek

Összefoglalás - a jelenleg rendelkezésre álló adatok azt támogatják, hogy a betegek spontán légzését igyekezzünk megtartani még súlyos tüdıkárosodás esetén is - az APRV üzemmód használata megtartott spontán légzéssel jobb oxygenizációt, jobb ventillációt és jobb tüdı compliance-t eredményez

Összefoglalás - a megelızıen atalectasiás tüdıterületek megnyitásával a javuló compliance alacsonyabb nyomások használatát teszi lehetıvé ugyanakkora percventilláció elérésére - a Vt megváltozott eloszlása miatt kisebb a túlfeszülés esélye - kisebb mértékő az alveolusok ciklikus kinyílása és összeesése az APRV üzemmód használata megtartott spontán légzéssel csökkentheti a további, lélegeztetéssel összefüggı tüdıkárosodás mértékét

Összefoglalás - a periodikus mellkasi nyomáscsökkenés és a kisebb szedativum igény miatt javul/nem csökken a perctérfogat - megfelelı CPAP szintek használata esetén a légzési munka nem növekszik számottevıen, en, igy javul az oxygén kínálat és fogyasztás aránya

Összefoglalás - bár az APRV üzemmód számos elméleti és gyakorlati elınnyel rendelkezik, a jelenleg rendelkezésre álló adatok nem bizonyítják, hogy javítaná a kimenetelt