ST-ELEVATIOVAL NEM JÁRÓ AKUT CORONARIASZINDRÓMA (MP 071.B1)

Átírás

1 Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: ST-ELEVATIOVAL NEM JÁRÓ AKUT CORONARIASZINDRÓMA (MP 071.B1) Készítette: Dr. Lőrincz István Dr. Csongrádi Éva egyetemi docens klinikai orvos Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Dr. Paragh György klinikaigazgató M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 1/17

2 Bevezető Az akut coroaniraszindróma (ACS) diagnosztikája és kezelése az elmúlt években rendkívül intenzív változáson ment keresztül, a kezelési elvek szinte évente változtak annak megfelelően, hogy ismertté váltak a kérdéssel foglalkozó nagy esetszámú, randomizált tanulmányok eredményei. A szakmai kollégium állásfoglalását előkészítő munkacsoport a decemberéig publikált anyagokat vette figyelembe, különös tekintettel támaszkodott az Európai Kardiológustársaság és az Amerikai Kardiológustársaság és a Kardiológiai Szakmai Kollégium Klinikai irányelvek kézikönyvében 2004-ben megjelent útmutatójára. Az evidenciaszinteket és az ajánlási osztályokat illetően a nemzetközi szakirodalomban elfogadott kritériumokat és besorolást alkalmaztunk. Definíció Akut coronariaszindróma (ACS) Akut coronariaszindróma néven foglaljuk össze az instabil angina pectorist, a kialakulóban lévő és a definitív szívizomelhalást. Megkülönböztetünk ST-elevációval járó ACS-t (STEMI), ill. ST-elevációval nem járó (NSTEMI) heveny coronariaszindrómát. Ez az ajánlás a nem STelevációs (NSTEMI) ACS diagnózisával és kezelésével foglalkozik. Patofiziológia A folyamat patofiziológiai lényegét a szívizom oxigénigénye és a kínálat közötti diszkrepancia képezi. Az esetek többségében a az ischaemia oka elsődlegesen a koszorúérkeringés elégtelensége (oxigénhiány), míg más esetekben az oxigénigény növekedése. - A koszorúér keringés zavarát idézheti elő a koszorúér jelentős szűkülete, ill. olyan állapot, amikor a nem jelentős szűkülethez plakkruptura és/vagy thrombus társul. - Dinamikus coronariaobstrukció (spazmus) ugyancsak a koszorúér-keringés jelentős zavarát idézheti elő. - Az artériafalban (atheroscleroticus plakkban) zajló gyulladásos folyamatok, ill. az ezzel kapcsolatban fellépő protrombotikus tényezők kritikus keringéscsökkenést, ill. teljes okklúziót idézhetnek elő. A felsorolt tényezők esetén primer instabil állapotról beszélünk, míg szekunder instabil állapotról azon esetekben, amikor az ischaemia hátterében valamilyen más kórfolyamat áll, így pl. az oxigénigény tartós növekedését láz, tachyarrhytmia, hyperthyreosis, anémia okozza, ill. a koszorúér-áramlás hipotónia miatt elégtelen. Az instabil plakk Az instabil, rupturára hajlamos plakk az esetek több mint felében a ruptura bekövetkezte előtt nem okoz szignifikáns stenosist a koszorúérben. A nem kollaterizált, korábban ischaemiát nem okozó coronariakeringés hirtelen megszűnése súlyosabb következményekkel jár, mint az ischaemiás prekondicionálást követő coronariaocclusio. Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 2/17

3 A plakk rupturált felszínének passzivációja után az áramlászavar az esetek jelentős részében javul, a klinikai állapot stabilizálódik. Az instabil plakk kórtani jellemzői: kiterjedt, lány, koleszterindús lipidmag; a simaizomelemek relatíve alacsony száma, a vékonyabb, sérülékeny sapka ; a zajló lokális gyulladás, mely a monocyta-makrofág elemek, neutrofil granulocyták, T- lymphocyták és mastocyták fokozott infiltrációja képében jelentkezik. A fehérvérsejtek behatolását az adhéziós molekulák expressziója segíti. A plakkdisruptio különféle megjelenési formái: aktív, passzív ruptura és plakkerózió. A plakkerózió esetében a plakk nem ürül ki, és belsejében nem találunk thrombust, szemben az előző két formával. Az, hogy a plakk mennyire sérülékeny, részben a körkörös falfeszüléstől, részben a plakk lipidtartalmának nagyságától, összetételétől és elhelyezkedésétől függ. Különösen nőknél, hypertoniásoknál és cukorbetegeknél gyakori a plakk-erózió. Erodált plakk esetén a thrombus a plakk felszínéhez tapad, míg a plakkruptura esetén a thrombus a mélyebben fekvő lipidmaggal érintkezik. A plakk fibroticus bevonatát kollagén tartalmú szövet alkotja. Ezt a tokot az apoptosis, a makrofáginfiltráció, a T-lymphocytákból származó citokinek és a simaizomsejtekből száramzó metalloproteázok gyengítik. Ha a vér érintkezésbe kerül a plakk belsejében levő rendkívül trombogén lipidmaggal, annak felületén thrombocytadús thrombus formálódik. A vérrög által okozott áramlászavar lesz az, amelynek klinikai következményei szerint instabil angina, vagy myocadialis infarctus következik be. Hogy a kialakuló thrombus mennyire lesz occlusiv és permanens, azt a protrombotikus-antitrombotikus foyamatok egyensúlya szabja meg. A részben, vagy teljesen occlusiv thrombus sajátos periodicitást mutatva összezsugorodik, gömb alakot vesz fel, majd a coronaria distalis részébe embolizál. Ilyenkor a beteg panasza megszűnik, mindaddig, amíg újabb áramlászavart okozó thrombus nem képződik. Jórészt ez a ciklikus áramlásredukció áll az instabil anginás betegek nyugalmi, visszatérő, nitroglicerinre alig reagáló anginái hátterében. Az embolisatiot és így indirekt módon a plakkrupturát a biokémiai markerek (troponin T vagy I) megjelenésével tudjuk regisztrálni. A vasoconstrictio fontos faktora lehet az ACS-nek, részben primeren (lásd Prinzmetal angina), részben pedig a plakkrupturától distalis coronariaszakaszon, ahol az aktivált throbmocytákból felszabaduló tromboxán A2 és szerotonin okoz spazmust, tovább rontva a keringést. A plakkruptura gyógyulásának természetes lefolyása A tartós és végleges okklúzió során az eret szervült thrombus zárja el. A komplett okklúzió esetén is az esetek mintegy felében néhány nap múlva spontán rekanalizáció következik be, a plakkruptura felszínén szervült thrombus figyelhető meg, majd a laesiot benövi az endothel. Indirekt bizonyítékaink vannak arra, hogy a ruptura felszíne csak relatíve lassan, 6-8 hét alatt veszíti el thrombogén tulajdonságát. Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 3/17

4 A nekrózis folyamata és az ischaemia reverzibilitása Myocardiumnecrosishoz két mechanizmus vezethet: 1. A plakkrupturán növő és embolizáló thrombus darabjai a coronariak kis arterioláit tömik el, és így fokális micronecrosisok képződnek akkor is, ha a plakkrupturán növő thrombus lényeges áramlászavart nem okozott. A jelenséget a troponinpozitivitással detektálni tudjuk, ami bizonyítja, hogy valóban zajló myocardialis micronecrosissal ( minimal myocardial damage ) állunk szemben. 2. A rupturált plakk felszínén növő thrombus a vér áramlását átmenetileg vagy tartósan elzárja. Ilyenkor ha nincsenek kollaterálisok, mintegy 20 percen túli okklúzió esetén elkezdődik a szívizomsejtek elhalása. Egy epicardialis nagy coronariaág okklúziója esetén az érhez tartozó ellátási területen az endocardium felől az epicardium felé keskenyedő ék alakot formáló területen indul meg a nekrózis. A subendocardialis myocardiumréteg a legsérülékenyebb, mert noha oxigénfelhasználása relatíve a legnagyobb vérellátása anatómiai okokból relatíve rosszabb. A nekrózis zónáját mechanikus funkcióját ugyan elvesztő, de irreverzibilisen nem károsodott sejtek veszik körül (stunned myocardium). A 4-6 órán túli elzáródás esetén az elzárt artéria által ellátott területen kialakul a nekrózis, ettől kezdve a reverzibilis esélye csekély. A teljes okklúzió esetén rendelkezésre álló időablak 4, maximum 6 órát enged meg a hatékony rekanalizációs beavatkozások számára. Fontos tudni, hogy a reperfúzió során megmentett myocardium jórészt a stunned zónába esik, e szívizom mechanikus funkciójára csak napok-hetek múlva számíthatunk. Akut coronariaszindróma diagnosztikája Anamnézis A myocardiumischaemia okozta mellkasi fájdalom számos jellegzetességgel bír. A jellegzetességek alapján megkülönböztetünk típusos angina pectorist, atípusos angina pectorist és nem ischaemiás mellkasi fájdalmat. Instabil angina pectorisra utal a nyugalmi, tartós mellkasi fájdalom, az új keletű típusos mellkasi fájdalom ( de novo angina pectoris), valamint a korábban enyhe effort angina súlyossá válása. Általánosságban az instabilitás jelének tartjuk, ha a korábbi panaszok jellegében, erősségében, a megszűnés módjában kedvezőtlen irányú változás következik be. Hasonlóan az egyéb kórformákhoz (stabil angina pectoris, myoacardialis infarktus) nem ritka az sem, hogy a panaszok atípusos megjelenésűek, amely főleg idős egyéneken, nőkél, ill. diabéteszben gyakori. Az atípusos panaszok közül kiemelkedő az epigastrialis fájdalom/diszkomfort, a lényeges előzmény nélkül fellépő dyspnoe, ill. heveny balszívfél-elégtelenség. Fizikális vizsgálat Bár az instabil coronariaszindrómának nincs jellegzetes fizikális lelete, ennek ellenére ebben a kórállapotban is gondosan elvégzendő a fizikális vizsgálat. Adatokat szolgáltathat egyéb betegségek felismeréséhez (pl. strukturális szívbetegség, pericarditis, pneumónia stb.), ill. támpontot adhat a panaszok súlyosbodásáért felelős egyéb eltérések fennállásához (pl. gravis anémia, nem kontrollált hypertónia stb.). Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 4/17

5 EKG Az EKG-vizsgálat (12 elvezetéses felvétel) az egyik legfontosabb segítség a kórisme felállításában. A panaszmentes időszakba n készített felvétel elsősorban a korábbi időszakban lezajlott myocardialis infarktus (patológiás Q-hullám) felismerését segíti. Az ACS diagnózisát a panasz alatt változó EKG szinte bizonyossá teszi: két összetartozó elvezetésben észlelt STdepesszió ( 1 mm), ill. T-hullám-negativitás ( 1 mm) a panaszok ischaemiás eredetét bizonyítják. A mellkasi fájdalom kapcsán a mellkasi elvezetésekben észlelt mély, szimmetrikus negativ T-hullám kritikus anterior descendens szűkület egyik jele lehet. Esetenként a panasz megszűnésével az EKG-változás nem regrediál. A mellkasi fájdalom esetén észlelt ST-eleváció a transmuralis ischaemia jele (pl. Prinzmetal angina pectoris, myocardialis infarktus). A mellkasi fájdalom az esetek egy részében nem jár EKGváltozással, ilyenkor a panaszok extracardialis okának (pl. gastrooesophagealis reflux, ulcus stb.) tisztázása különösen célszerű. Ischaemiás eredet szabályos EKG esetén sem zárható ki. A mellkasi fájdalom nélkül észlelt EKG-változás hátterében egyéb kórfolyamat is állhat (pl. stroke esetén észlelt aspecifikus ST-T hullámváltozások). ACS-ben vagy annak gyanúja esetén az ST-szakasz többcsatornás, folyamatos monitorozása hasznos eljárás. Laboratóriumi diagnosztika Laboratóriumi módszerekkel az egyidejűleg fennálló gyulladás, a rizikófaktorokban levő eltérés megerősítheti a koszorúér-betegség fennállásának gyanúját. A laboratóriumi vizsgálat hasznos a szekunder ACS diagnózisának felállításában (pl. jelentős anémia kimutatása). A tartósan fennálló ischaemia szöveti nekrózist okoz, ami biokémiai módszerekkel kimutatható. A szívizomelhalás biokémiai jellemzői Troponin: háromfajta strukturális fehérje (troponin I, C,T), amely a szívizom myofilamentumaiban helyezkedik el, és a kalcium által regulált aktinmiozin kontrakcióban vesz részt. A szívizomban lévő troponinoknak a vázizomzatban lévő troponinoktól eltérő az aminosavszekvenciája, ezért a troponin I és T szérumszintjének emelkedése szívizomkárosodásra utal. Az Európai és az Amerikai Kardiológustársaság együttes állásfoglalása szerint azt a klinikai képet, mely myocardialis ischaemiával kapcsolatos (mellkasi fájdalom, ST-eltérés) troponinszint- emelkedést mutat, myocardialis infarktusnak kell nevezni. A troponinszint emelkedése 3-4 órával a sejtnekrózis után kimutatható, és 7-14 napig észlelhető. Egyetlen troponin meghatározás a klinikai döntéshez általában nem elégséges. A myocardium sérülés kimutatásához a mellkasi fájdalom keletkezése után 6-12 órával ismételt biomarker meghatározás szükséges. Abban az esetben, ha a mellkasi fájdalom az utolsó troponin meghatározás előtt több mint 12 órával korában történt, akkor a második troponin meghatározás elhagyható. Troponinpozitivitás előfordulhat egyéb myocardium sérülést okozó állapotokban (myocarditis, szívelégtelenség, tüdőembólia, cardiotoxicus kemoterápia), és tévesen pozitív eredményt kaphatunk harántcsíkolt izombetegségekben é krónikus veseelégtelenségben is. A betegágy mellett végezhető gyorstesztek kevésbé pontosak, mint a kémiai laboratóriumi meghatározások, akkor ajánlhatók, ha a laboratóriumi meghatározás 60 percen belül nem történhet meg. Mioglobin: a vázizomzatban és a szívizomban előforduló alacsony molekulasúlyú protein. A myocardium necrosist követő igen rövid időn belül (2 óra) már észlelhető emelkedett Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 5/17

6 szérumszintje, hátránya azonban, hogy lényegesen kevésbé szívspecifikus, mint a troponin, a kóros szérumszint igen hamar normalizálódik (24 óra). Ez a sorozatban végzett meghatározások értékelését megnehezíti. A mioglobinvizsgálat negatív eredménye alkalmas a szívizomelhalás kizárására 4-8 órával a fájdalmat követően. Kreatin-kináz (CK-MB izoenzim): a troponinnál kevésbé érzékeny és kevésbé specifikus vizsgálat. A szívizomelhalást követően (6-8 óra után) válik pozitívvá, 3-4 nap után az érték normalizálódik, így a sorozatban végzett meghatározás lehetővé teszi a szívizom nekrózis esetleges késői kiterjedésének megítélését. Az ajánlások az ACS diagnosztikájára csak a CK- MB meghatározást ajánlják, az össz CK-és egyéb enzimaktivitási méréseket nem. Ajánlások az ACS diagnosztikájára 1. Nyugalmi EKG-t kell készíteni, valamint hasznos a többcsatornás, folyamatos STszakasz-monitorzás (ennek, hiányában naponta több alkalommal különösen panasz esetén 12 elvezetéses EKG regisztrátumot készítünk). 2. Troponin T, vagy troponin I mérése szükséges felvételkor és amennyiben normális, akkor a biomarker vizsgálatot (troponin I, T vagy CK-MB izoenzim) meg kell ismételni 6-12 órával később. 3. Mioglobinmeg határozás végezhető 6 óránál korábbi tünetekkel jelentkező betegek esetén, mert ez a szívinfarktus korai jele. Végezhető olyan betegeknél is, akiknél két héten belüli infarktust követően visszatérő ischaemia jelentkezett. Az ajánlás mindhárom pontja A szintű evidencián alapszik. A betegek diagnosztikája az ACS kezdeti fázisában a fentieken alapul. A közvetlen és későbbi prognózis megítélésre további vizsgálatok, így echokardiográfia, terheléses EKG, dobutamin terheléses echokardiográfia, nukleárkardiológiai vizsgálatok (myocardium szcintigráfia, terheléses myocardium szcintigráfia stb.) szükségesek. Tennivalók az ACS tüneteivel jelentkező betegek ellátásában Az instabil coronariaszindrómával vagy annak gyanújával jelentkező beteget hospitalizálni kell. Prehospitális ellátás A helyszíni ellátásban Elsődleges a fájdalom csillapítása (sublingualis nitrát, eredménytelenség esetén intravénás, kis adagban, frakcionáltal adott morfin); Aszpirin; Véna biztosítása; Keringési állapot megítélése és a paraméterek rögzítése, ill. rendezése (pulzus, vérnyomás: RRsyst = 110 Hgmm, fr: 60/perc); EKG készítése (amennyiben elkészítésének feltételei adottak). Az EKG elkészítése nem okozhat késedelmet a beteg további ellátásában. Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 6/17

7 A beteg szállításának módját a fájdalom súlyossága, ill. a keringési status határozza meg. Stabil állapotú beteg szállítása sürgős, de nem igényel orvosi felügyeletet. Az instabil állapotú betegek szállítása beavatkozásra képes személy folyamatos jelenlétét igényli. A kórházi ellátás sürgőssége megegyezik a súlyos traumával, vérzéssel stb. hospitalizált betegekével. A beteg érkezhet felvételi osztályra; általános intenzív osztályra; coronariőrzőbe. A betegek ellátásának optimális helyszíne a kardiológiai osztály részét képező coronariaőrző. A coronariaőrzőben a beteget ágynyugalomba helyezzük, folyamatos EKG pulzus-és vérnyomás monitorozást végzünk. Az ST-szakasz speciális monitorozása rendkívül hasznos, ennek hiányában panasz esetén rögtön, egyébként naponta többször 12 elvezetéses EKGfelvételt készítünk. A beteg prognózisának megítélése a további teendők megítélése végett rendkívül fontos. A prognosztikai szempontból fontos tényezők közül megkülönböztetünk rövid és hosszú távú markereket. Ajánlás a kockázat-megítélésre A kockázat-megítélésnek pontosnak, megbízhatónak és lehetőség szerint könnyen, gyorsan, olcsón kivitelezhetőnek kell lennie. A prognózis megítélésekor az alábbi tényezők figyelembevétele javasolt. A) Az akut (trombotikus) kockázat szempontjából fontos tényezők. a) visszatérő mellkasi fájdalom; b) ST-depresszió; c) ST szakasz változás; d) emelkedett troponinszint; e) koronarográfiával igazolt thrombus. B) A hosszú távú kockázat szempontjából fontos tényezők; Klinikai adatok a) életkor; b) anamnézisben infarktus, bypassműtét, diabetes mellitus, szívelégtelenség, hipertónia. Biológiai markerek a) veseelégtelenség (emelkedett szérum kreatinin, vagy csökkent kreatinin clearance); b) gyulladásos markerek, CRP-, fibrinogén IL-6-emelkedés Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 7/17

8 Angiográfiás adatok a) balkamra-diszfunkció; b) a coronariabetegség kiterjedtsége. Az evidencia szintje minden marker esetén: A A kezelésre vonatkozó ajánlások ACS-ben A kezelési ajánlásokat öt kategóriában tárgyaljuk: Antiishcaemiás szerek Antitrombin szerek Thrombocytaaggregációt gátló szerek Fibrinolitikumok Antilipaemiás kezelés Revascularisatio Antiischaemiás kezelés Béta-receptor blokkoló kezelés Akut coronariaszindrómában a béta-receptor blokkolókat a kezelés megkezdésekor alkalmazzuk, egy időben az aszpirinnel és a rövid hatású nitrátkészítménnyel, ha kontraindikáció nincs. A béta-blokkolók előnyös hatását elsősorban a tartós hatású, intrinzik sympathomimeticus hatással nem rendelkező készítmények esetén bizonyították. Több kisebb instabil coronariaszindrómában végzett vizsgálat adata szerint a béta-blokkoló terápia a szívizomelhalás relatív kockázatát 13%-kal csökkentette. A coronariaőrzőben különösen a kezelés elkezdésekor a béta-blokkolót intravénásan adjuk olyan adagban, hogy a nyugalmi szívfrekvencia percenként 60 körül legyen. Nitrátkezelés A nitrátok alkalmazása igen hatékony tüneti kezelést biztosít ACS-ben. A nitrátok kedvező hatása a direkt vasodilatatiós hatással, ill. a thrombocytaaggregációt gátló tulajdonságukkal magyarázható. Az ACS-ben elsősorban az intravénás alkalmazási mód jön szóba órán keresztül vagy az állapot stabilizálódásáig. A nitrátkezelés hatékonysága az életkilátások kedvező irányú befolyásolása szempontjából nem igazolt. Káliumcsatorna-aktivátorok Új gyógyszercsoport, melynek egyik tagjával, a nicorandillal stabil anginában jó eredményeket mutattak ki. ACS-ben egyenlőre nincsenek meggyőző bizonyítékok a kezelés hatékonyságáról. Kalciumcsatorna-blokkoló kezelés A kalciumcsatorna-blokkoló gyógyszerek csoportjába eltérő járulékos tulajdonsággal bíró gyógyszerek tartoznak. Közös tulajdonságuk, hogy vasodilatatiót, a perifériás és a coronariarezisztencia csökkenését eredményezik. A különböző kalciumantagonisták eltérően hatnak a balkamrafunkcióra és az ingerképző, ingervezető rendszerre. Alkalmazásuktól rövid távon tüneti javulás várható, a hosszú távú adatok hiányoznak. A rövid hatású dihidropiridin készítmények (nagy adagban, tartós kezelés esetén egyes metaanalízisek eredménye Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 8/17

9 alapján) a cardiovascularis halálozást növelték. Dihidropiridin típusú Ca-csatorna-blokkolók alkalmazását ACS-ben csak béta-receptor blokkolók adása mellett lehet javasolni. Egyéb típusú Ca-csatorna-bénító adása béta-receptor blokkoló ellenjavallata esetén jön szóba. Ajánlás az antiischaemiás kezelésre I. osztályú indikációk 1. Ágynyugalom, folyamatos EKG-monitorozás (evidenciaszint C). 2. Nitroglicerin sublinguaisan, majd intravénásan folytatva az ischaemia, ill. azzal kapcsolatos tünetek megszüntetése céljából (evidenciaszint C). 3. Oxigénbelégzés cianotikus vagy nehézlégzéses betegnél; cél a 90% feletti oxigén szaturáció biztosítása (evidenciaszint C). 4. Ha a fájdalom nitroglicerinre nem szűnik meg azonnal, vagy jelentős pangás, nyugtalanság áll fenn, iv. morfin adása szükséges (evidenciaszint C). 5. Béta-receptor blokkoló (első adag intravénásan) tartós mellkasi fájdalom esetén, ha nincs kontraindikáció (evidenciaszint B). 6. Béta-blokkoló ellenjavallat meglétekor, illetve folyamatosan fennálló vagy visszatérő ischaemia esetén, ha nincs balkamra diszfunkció, nondihidropiridin kalciumcsatorna blokkolók (verapamil, diltiazem) adása javasolt (evidenciaszint B). 7. ACE-gátló kezelés javasolt, ha nitroglycerin és béta-blokkoló kezelés ellenére a beteg tartósan hipertóniás, valamint ACS és csökkent balkamra-funkció és/vagy szívelégtelenség esetén, ACS és diabetes mellitus együttes fennállásakor (evidenciaszint B). II/a indikációk 1. Béta-receptor blokkoló és nitrát kezelés ellenére visszatérő ischaemia esetén hosszú hatású kalciumcsatorna-blokkoló adása javasolt (evidenciaszint C). 2. ACE-inhibitor minden betegnek, aki ACS miatt állt kezelés alatt (evidenciaszint B). 3. Intraaorticus ballonpumpa-kezelés súlyos, kezelésre rezisztens ischaemia vagy hemodinamikai instabilitás esetén koronarográfia előtt és után (evidenciaszint C). Antitrombotikus kezelés Trombingátló szerek A trombinnak kulcsszerepe van az alvadási cascadeban. Antitrombin szerként a nem frakcionált nátriumheparint, az alacsony molekulasúlyú heparinokat, a direkt antitrombinokat használhatjuk. Egyéb (Ca-heparin) készítmények alkalmazását nem ajánljuk. A heparin különböző lánchosszúságú glycosaminoglycan-láncok elegye. Önmagában alig bír antikoaguláns hatással. Ha azonban a heparin az antitrombin-iii-hoz (AT-III) kötődik, az AT- III + heparin komplex antikoaguláns hatása a heparinhoz képest ezerszeresére növekszik. A standard klinikai gyakorlatban általánosan elfogadott a heparinkezelés. Az alacsony molekulatömegű heparinok (LMWH) kisebb molekulatömegűek, mint a nem frakcionált heparinok, mivel rövidebb glycosaminoglycanláncokból állnak. Nem csupán a trombint, hanem a thrombocyták által termelt Xa-faktor hatását is gátolják. Hatásuk tartósabb, ezért szubkután injekció formájában (naponta kétszer, a beteg testsúlyától függő adagban) Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 9/17

10 adhatók. Egyes klinikai vizsgálatokban az alacsony molekulatömegű heparinok egyes fajtáiról kimutatták, hogy hatékonyságuk a Na-heparinnal egyező vagy annál jobb: Nem igényelnek folyamatos infúziós adagolást és laboratóriumi ellenőrzést. A hirudin direkt antitrombin. A direkt trombininhibitorok hatékonysabbak a frakcionálatlan heparinnál. A hirudin a kezelés tartama alatt kb %-kal képes csökkenteni az ischaemiás események és a revascularisatio gyakoriságát a frakcionálatlan heparinhoz képest. A hirudin alkalmazása esetén azonban a vérzéses szövődmények gyakoribbak, mint heparin adásakor. Kérdés, hogy hatékonyabbak-e a hirudinok a LMWH-knál is. További vizsgálatok szükségesek annak eldöntésére is, hogy a direkt thrombininhibitorok kombinációja a leghatékonyabb thrombocytagátlókkal, a fibrinogénreceptor-blokkolókkal eredményez-e további javulást a kezelésben. Kutatási stádiumban van a pentaszacharidok és az orálisan adható melagatran klinikai használhatósága. Thrombocytaaggregációt gátló szerek (TAGG) Érfalsérülés esetén a thrombocyták receptoraik révén érintkezésbe kerülnek a szöveti kollagénnel, a von Willebrand-faktorral és a fibrinogénnel. Ezek hatására a thrombocyták kitapadnak. A kitapadt thrombocyták különböző mediátorok révén aktiválódnak. Az aktivált thrombocyták alakváltozáson mennek át, így nagyobb az alvadás szempontjából aktív felületet képeznek, és secretoros tevékenységük révén további trombinképződést, thrombocytaakkumulációt és vasospasmust okoznak. Az aktiváció hatására a thrombocyta felszínén levő inaktív GP IIb/IIIa receptorok (sejtenként receptor) szerkezetileg átalakulva ligandkötésre alkalmas állapotba kerülnek. A von Willebrand-faktorhoz való kötődés erősíti a kialakulóban levő thrombus kötődését a sérülés helyéhez, a fibrinogénmolekulák pedig keresztkötéseket hoznak létre a thrombocyták között. Így alakul ki a thrombocytagazdag thrombus, mely ACS esetében patológiailag kimutatható. A thrombocyták újabban megismert kulcsszerepe miatt az ACS antitrombinkezelésében a thrombocytaagregációt gátlók szerepe kiemelkedő jelentőségű. Az alapgyógyszer az aszpirin, mely a cilooxigenáz bénítása révén gyorsan és tartósan gátolja a vérlemezkék aggregációját. A betegek 10-15%-a azonban allergia vagy intolerancia miatt nem tudja szedni, és további 10-15%-ban aszpirin kezelés ellenére sem alakul ki TAGG azaz aszpirinrezisztenciáról beszélhetünk. Az aszpirin kombinálható egyéb TAGG szerekkel. A dipiridamol + aszpirin kombináció azonban nem csökkentette angioplastica után az akut trombotikus szövődmények előfordulási gyakoriságát az aszpirinnal kezeltekhez képest, és CABG-műtét után nem eredményezte nagyobb graft nyitva maradását. A ticlopidin a strokeprevencióban hatékonyabb volt az aszpirinnél, egyéb területeken is az aszpirinnel legalábbis egyenértékűnek bizonyult. A clopidogrel előnyösebb volt chr. cardiovascularis megbetegedésekben, mint az aszpirin. A ticlopidin/clopidogrel és aszpirin kombináció a stent implantációval végzett perkután coronaria-intervenció (PCI) kötelezően alkalmazott, standard kezelése. ACS-ben a clopidogrel és az aszpirin kombinált alkalmazásával az infarktus gyakorisága lényegesen csökkenthető volt a csak aszpirinnel kezelt betegcsoporthoz képest. Fentiek alapán ACS-ben a clopidogrel + aszpirin kombinált adása javasolt. Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 10/17

11 A teljes thrombocyta aggregáció-gátlás eléréséhez gyakran szükség van a GP IIb/IIa gátló szerek alkalmazására az aszpirin-vagy a clopidogrel + aszpirin kezelés mellett. A teljes thrombocyta aggregáció-gátlás magas rizikójú betegek kezelése és/vagy PCI végzésekor ajánlható. Ajánlás az antitrombotikus kezelésre I. osztályú ajánlások 1. A thrombocytaaggregációt gátló aszpirinkezelést azonnal meg kell kezdeni, és élethosszig folytatni. Aszpirin-túlérzékenység vagy intolerancia esetén clopidogrel adása indokolt (evidenciaszint A). 2. A kombinált thrombocytaaggregáció - kezelést (aszpirin + dopidogrel) minden esetben legalább egy hónapig kell folytatni (evidenciaszint A), de ennél hosszabb terápia (9 hónap) is indokolt lehet (evidenciaszint B). 3. Ha perkután intervenció történt, akkor is az előbbi pontban leírtak érvényesek. 4. Ha clopidogrelt szedő betegnél CABG-műtétet tervezünk, a gyógyszert legalább 5, de inkább 7 nappal a műtét előtt le kell állítani (evidenciaszint B). 5. Szubkután LMWH-val vagy intravénás frakcionálatlan heparinnal kiegészítendő a thrombocytaaggregáció kezelés (lásd előbb). 6. Az aszpirin + clopidogrel + heparin kezelés kiegészítendő GP IIb/IIIa blokkolóval, ha PCI-t tervezünk (evidencia A). II/a indikációk 1. Tartósan fennálló ischaemia és magas kockázat esetén az aszpirin + clopidogrel + LMWH/heparin kezelés kiegészítendő eptifibatiddal vagy tirofibannal, akkor is, ha nem tervezünk PCI-t (evidenciaszint A). 2. NSTEMI-ben inkább enoxaparint, mint frakcionálatlan heparint alkalmazzunk, hacsak nem tervezünk CABG-műtétet 24 órán belül (evidenciaszint A). 3. Ha PCI-t tervezünk, akkor GP IIb/IIa blokkolóval kiegészítendő a heparin + aszpirin + clopidogrel kezelés (evidenciaszint B). Fibrinolitikumok ST-eleváció nélküli ACS-ben a thrombolyticus kezelés ellenjavallt, mivel e szerek alkalmazása fokozta a halálozást. Antilipaemiás kezelés Egyre több adat szól amellett, hogy a sztatinkezelés az ACS bármely formájában adva csökkenti a szövődmények kialakulását a lipidszintektől függetlenül. Revascularisatio A revascularisatio célja a tartósan fennálló vagy visszatérő myocardialis ishcaemia kezelése; a myocardialis infarktushoz vagy halálhoz vezető progresszió megállítása. A revacularisatio indokoltsága esetén a legmegfelelőbb módszer kiválasztása a koronarográfiával kimutatott laesiók kiterjedtségén és jellemzőin múlik. Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 11/17

12 Koronarográfia A koronarográfia jelenleg az egyetlen módszer, mellyel klinikailag tisztázni tudjuk a coronariaanatómiát (5). A koronarográfia az anatómiai eltérés jelenlétéről és súlyosságáról tájékoztat. A koronarográfia az egyik alapvető módszer, amelynek segítségével eldönthetjük, hogy van-e a revascularisatiónak indikációja, és ha igen, akkor a revascularisatio milyen módszerrel történjen. Invanzív vs. konzervatív stratégia A koronarográfia és a revascularisatio szempontjából megkülönböztetünk korai invazív és konzervatív (szelektív invazív) kezelési stratégiát. A korai invazív stratégia esetén a koronarográfia és a revascularisatio igen korán megtörténik (az időpont változó, de mindenképpen a panaszok miatt bekövetkező hospitalizáció során), míg a szelektíven invazív kezelési mód esetén az invazív vizsgálatra/beavatkozásra csak akkor kerül sor, ha a betegnek visszatérő vagy provokálható ischaemiája van. A korai invazív stratégia alkalmazása esetén több, nagy esetszámú randomizált vizsgálatban jobb eredményeket igazoltak mind a túlélés, mind a szövődmények esetén, mint konzervatív (szelektív invazív) stratégia alkalmazásakor (8,9). A korai invazív stratégia választása esetén némileg gyakoribb a vérzés és a stroke előfordulása. Az első ACS miatt történő kórházi felvétel során koronarográfiát és revascularisatiót akkor indokolt végezni, ha ezt a nagy kockázat szükségessé teszi (a kockázat megítélését lásd előbb). Az alábbi tünetek bármelyike esetén korai invazív stratégia indokolt ACS-ben (I. osztályú indikáció, evidenciaszint A): visszatérő ischaemia vagy angina nyugalomban vagy kis terhelésre, intenzív antiischaemiás terápia ellenére; emelkedett troponin T vagy troponin I; az obszerváció során jelentkező ST-depresszió; visszatérő, szívelégtelenséggel, galoppritmussal, tüdőoedemával, mitralis regurgitatióval járó ischaemia vagy angina; terheléses vizsgálatnál nagy kockázatra utaló jelek; csökkent balkamra-funkció (EF<0.4); hemodinamikai instabilitás; tartós kamrai tachycardia; 6 hónapon belüli PCI; előző bypass műtét. Ha nincs kontarindikációja a revascularisatiónak, a fenti tünetek hiánya esetén választható mind a konzervatív, mind pedig az invazív stratégia (I. osztályú indikáció, evidenciaszint B). Azoknál a betegeknél, akiknél ismételten fordul elő ACS a kezelés ellenére, akkor is indokolt a korai invazív stratégia választása, ha nem bizonyított a nagy kockázat, vagy a tartósan fennálló ischaemia igazolható (evidenciaszint C). Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 12/17

13 Bizonyos esetekben a koronarográfia elvégzése nem javasolt. Az ellenjallatokat az ACC/AHA ajánlás szerint az alábbiakban foglaljuk össze. Azon betegcsoportok, akiknél a koronarográfia elvégzése nem javasolt (ACC/AHA III. osztályú indikáció) 1. Súlyos társbetegség(ek) jelenléte (pl. máj-, légzési elégtelenség, rák), amikor a revascularisatiós beavatkozás kockázata valószínűleg meghaladja a várható nyereséget. 2. Olyan betegeknél, akiknél az akut coronariaszindróma fennállásának valószínűsége csekély, bár heveny mellkasi fájdalmuk volt. 3. A koronarográfiát olyan betegeknél sem célszerű elvégezni, akik eleve nem adják beleegyezésüket a revascularisatiós beavatkozásokhoz. Perkután coronaria-intervenció (PCI) A perkután coronariabeavatkozások biztonsága és sikere ACS-ben lényegesen javult azóta, hogy kiterjedten alkalmazunk stent kezelést és hatékony thrombocyta aggregáció-gátlást. A Euroheart Survey adatai szerint ACS-ben a betegeket 25%-ban PCI-vel kezelik, 74%-ban stentet is alkalmaznak, és 27%-ban GP IIb/IIa receptor gátlók adására is sor kerül. ACS-ben kiemelendő a stent implantáció használatának sikere, a glikoprotein IIb/IIIa blokkolók közül mind az abciximab, mind a tirofiban, mind pedig az eptifibatid eredményesnek bizonyult a PCI adjuváns gyógyszeres kezeléseként PCI után a restenosis aránya még mindig igen magas, de a gyógyszerbevonatú stentek alkalmazásával jelentősen csökkenthető. Ajánlások a revascularisatio elvégzésére PCI-vel I. osztályú indikáció Egy-, vagy kétér-betegség ha nincs proximalis RDA 3 szűkület, de nagy a veszélyeztetett életképes myocardium tömege, és a noninvazív vizsgálatok magas kockázatra utalnak (evidenciaszint B). Több-ér-betegségben, ha a coronariaanatómia megfelelő, a balkamra-funkció normális és diabétesz nem áll fenn (evidenciaszint A). ACS miatt végzett PCI esetén intravénás GP IIb/IIa blokkoló használata indokolt (evidenciaszint A). II/a osztályú indikációk Fokális vena saphena graft laesio vagy többszörös vena saphena graft laesio olyan betegeknél, akiknél a reoperáció kockázata fokozott (evidenciaszint C). Egy-vagy kétér-betegség esetén RDA-szűkület nélkül, ha a veszélyeztetett myocardium közepes mennyiségű, és ischaemia mutatható ki noninvazív vizsgálatok során (evidenciaszint B). Proximalis RDA-betegség (evidenciaszint B). Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 13/17

14 Amennyiben a beteg általános állapota miatt nagy a műtét kockázata, a legfontosabb, arra alkalmas szűkületeken PCI végezhető olyankor is, amikor az ajánlás szerint CABG jönne szóba. Az egyes esetekben bridge-ként szolgál addig az ideig, amíg a CABG elvégzésére sor kerül. Revascularisatio aortocoronariás bypass graft műtéttel Az aortocoronariás bypass graft műtét alkalmas az élet meghosszabbítására és a tünetek megszüntetésére számos klinikai-anatómiai tünetegyüttes esetén (6). Akut coronariaszindrómában európai átlagban a betegek 5.4%-a kerül bypass műtétre. Ha lehetőség van az akut tünetek mérséklésére vagy megszüntetésére, akkor érdemes várni a műtét elvégzésével, mert a vizsgálatok adatai szerint az akut állapotban végzett szívsebészeti beavatkozások kockázata nagyobb, mint a tünetek eliminálása a beteg stabilizálása után végzett beavatkozás esetén. A CABG-műtétek egyre nagyobb részét az extrakorporális keringés védelme nélkül, dobogó szíven, minimálisan invazív módon végzik. Az ilyen beavatkozások kockázata és a szövődmény gyakorisága az előzetes közlések szerint kisebb, mint a szív-tüdő motorral végzett műtéteké. A dobogó szíven és szívmotorral végzett beavatkozások nagy esetszámú, prospektív összehasonlítása még nem történt meg. Az aortocoronariás bypassműtét indikációi ACS-ben I. osztályú indikációk Szignifikáns bal coronaria főtörzs szűkület (evidenciaszint A). Háromér-betegség különösen Balkamra-funkcio EF < 0.50% esetén) (evidenciaszint A). A ramus descendens anterior és egy második ér egyidejűleg fennálló proximalis, szignifikáns (>70%) szűkülete, csökkent bal kamra-funkció (EF<0.50%) esetén, vagy ha a noninvazív vizsgálatnál ischaemia mutatható ki. (evidenciaszint A) Egy- vagy kétér-betegség, ha nincs proximalis RDA-szűkület, de nagy a veszélyeztetett (élőképes) myocardium és a noninvazív vizsgálatok magas kockázatra utalnak (evidenciaszint B). II/a osztályú indikációk Ismételt bypass műtét többszörös venasaphena szűkűlet esetén - különösen - akkor, ha a RDA-t tápláló grafton is van szűkűlet (evidenciaszint C). Egy- vagy kétér betegség esetén RDA-szűkűlet nélkül, ha mérsékelt mennyiségű myocardium veszélyeztetett, és ischaemia mutatható ki nonivazív vizsgálatok során (evidenciaszint B). Proximalis RDA-betegség (evidenciaszint B). Mammaria interna felhasználásával végzett korábbi bypassműtét kezelt cukorbetegségben, többér-betegségben (evidenciaszint B). Akut állapotban - ha a gyógyszeres kezelés eredménytelen és a PCI kivihetetlen, vagy nem sikeres - sürgős CABG-re lehet szükség. Amennyiben a beteg életminősége - adekvát belgyógyászati kezelés ellenére - nem megfelelő, a panaszok ischaemias eredetűek, Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 14/17

15 bizonyítottan a koszorúér-szűkület okozza, a perkután intervenció kivihetetlen vagy nem sikeres, akkor a CABG egyér-betegség esetén is elvégezhető. Diagnosztikus és terápiás algoritmusok Az ACS miatt kórházba utalt betegek kezelésében az időfaktor rendkívül fontos. Minden mellkasi fájdalom miatt kórházba került beteg panasza ACS-ként kezelendő, amíg a panaszok más oka nem bizonyítható. A munkadiagnózis megerősítésére az EKG-nak 5 percen belül, a laboratóriumi vizsgálati eredményeknek egy órán belül rendelkezésre kell állniuk. Ezt követően elvégezhető a kockázat felmérése és ennek alapján a további diagnosztikus eljárások elrendelése. A kezdeti kiértékelés lépéseit az első ábra szemlélteti. 1. ábra. Az akut coronariaszindróma elsődleges kiértékelésének és a felhasználandó vizsgálatoknak az algoritmusa. Mellkasi fájdalom beutalás munkadiagnózis EKG tartós ST-eleváció nem tartós labor troponin poz. CK-MB poz. akut coronariaszindróma ST-eleváció troponin neg. troponin poz. szabályos, vagy bizonytalan troponin neg. kétszer kockázat nagy kockázat kis kockázat verosim. nem ACS Az algoritmus alkalmazása során kiemelt jelentőséget kell tulajdonítani a gondos anamnézis felvételnek és a fizikális vizsgálatnak, különösen a billentyűbetegségek, hypertrófiás cardiomyopathia, szívelégtelenség és tüdőbetegségek vonatkozásában. Az EKG kiértékelésének és a korábbi felvételekkel való összehasonlításnak különösen akkor van jelentősége, ha előzetesen fennálló EKG-eltérések (pl. balkamra-hypertrófia vagy ismert coronariabetegség) állottak fenn. Tartós ST-eleváció esetén a további kezelés a STEMIajánlás szerint folytatandó. A kémiai laboratóriumi meghatározásoknak (hemoglobin, troponin T vagy I, CK-MB) különösen akkor van jelentősége, ha tartós ST-eleváció nem áll fenn, ha az EKG bal Tawara-szár-blokk vagy pacemaker ritmus miatt ischaemia szempontjából nehezen értékelhető. Az EKG-monitorozás mellett szükséges elvégezni az echokardiográfiát is a balkamra-funkció megítélése és egyéb cardiovascularis ok kizárása végett. 2. ábra Stratégiai javaslat algoritmusa az akut coronáriaszindróma kezelésére Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 15/17

16 ACS klinikai gyanúja fizikális vizsgálat, EKG-monitorozás, tartós ST-eleváció nem tartós ST-eleváció ST-depr.-T-eltérés bizonytalan diagnózis Thrombolysis PCI ASA, LMWH, clopidogrel* béta-blokkolók, nitrátok ASA magas rizikó alacsony rizikó második troponinmeghatározás GP IIb/IIa koronarográfia pozitív kétszer negatív terheléses vizsgálat PCI, CABG vagy gyógyszeres kezelés a klinikai és angiográfiás jellemzőktől függően. *Ha a beteg 5 napon belül bypassműtétre kerül, a clopdogrelkezelést le kell állítani. pozitív koronarográfia negatív ambuláns ellátás A fájdalom kezdete után 6-12 órával ismét troponin meghatározás szükséges, ha az első troponinérték a normális tartományban volt. Mindezek mellett az akut coronaria szindróma myocardialis infarktusra (emelkedett nekrózis markerek esetén) vagy instabil anginára (EKG eltérések normális nekrózis markerek mellett) osztható, és egy kis csoport fennmarad, ahol a diagnózis tisztázására további megfigyelés, ill. vizsgálatok szükségesek. Ha felállítottuk az ACS diagnózisát, akkor gyógyszeres kezelés (aszpirin, clopidogrel, LMWH vagy frakcionálatlan heparin, béta-receptor blokkolók, vagy orális, vagy intravénás nitrátok) folytatható. A kalciumcsatorna-blokkolókat elsősorban a béta-blokkoló Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 16/17

17 kontraindikációja vagy intoleranciája esetén alkalmazzuk. Ismétlődő mellkasi fájdalom esetén 12 elvezetéses EKG-t kell készíteni és a hemodinamikai helyzetet gondosan monitorozni. A hosszú távú kockázat kiértékelés alapján nagy és kis kockázatú betegcsoportokat különíthetünk el az alábbi szempontok figyelembevételével. Szekunder prevenció Az ACS sikeres kezelése élethosszig tartó szekunder prevenció elkezdésével folytatódik. Definícószerűen az ACS két hónapig tekinthető instabil állapotnak akkor is, ha a tünetek nem ismétlődnek. A fokozott trombin képződés gyakran az ACS után hat hónapig kimutatható. Invazív beavatkozásra váró betegeknél az LMWH folytatása maximálisan hat hétig előnyösnek mutatkozik. A rizikófaktorok eliminálásán (dohányzás, étrend, életmód) ill. adekvát kezelésen (diabétesz, hypertónia) kívül a trombotikus kockázat csökkentésére az aszpirinkezelést élethosszig kell folytatni. Elegendő mg aszpirin adása. A magasabb dózisok nem eredményeznek nagyobb javulást. Az aszpirin+ clopidogrel kombinácio folytatása legalább 1 hónapig indokolt, esetleg 9-12 hónapig is hasznos lehet. Az ACS-ben elkezdett és tartósan folytatott lipidcsökkentő (sztatin) kezelés már az első hónapokban hatékony a stroke, az infarktus és a recidiváló angina megelőzésében. Az ACE-gátlók alkalmazásának hasznát ST-elevácio nélküli ACS-t követően eddig még nem lehetett bizonyítani. Az ACE gátló alkalmazása azonban hasznosnak bizonyult az ACS speciális eseteiben (ACS + csökkent balkamrafunkció, ACS+ diabetes mellitus). A részleteket illetően utalunk a szakmai kollégium prevenciós ajánlására. Irodalom: Keltai Mátyás, Bodor Elek, Jánosi András, Kiss Róbert Gábor, Molnár Ferenc Az acut coronariaszindróma ST-elevációval nem járó formáinak diagnosztikája és kezelése (Kardiológiai Szakmai Kollégium 2004.) Kiadás dátuma:2004. július 28. Oldalszám: 17/17