Recombinant human activated protein C treatment of septic shock syndrome in a patient at 18th week of gestation: A case report Medve L., Kis Cs.I., Molnar Zs., Laszlo A. 2005;193(3):864-5 Én így kezeltem a szeptikus sokkot 18 hetes terhességben Dr. Medve László Dr. Kenessey Albert Kórház, AITO Balassagyarmat
Epidemiológia adatok szepszis gyakorisága terhességben < 10 % szeptikus sokk terhességben ritka fiatalabb életkor kevesebb kísérő betegség anyai halálozás 7.6 %-a szepszis következménye az USA-ba potenciális morbiditási és mortalitási rizikó anyára és magzatra Kankuri E et al Acta Obstet Gynecol Scand 2003 Aug;82(8):730-5 terhességi szepszis oka chorioamnionitis, postpartum endometritis, szeptikusabortusz, kismedencei gyulladás, toxikus shock syndroma Simpson KR J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1995; 24: 550-556 vezető ok az uroszepszis leggyakoribb kórokozó Escherichia coli Ovalle et al Curr Opin Urol 2001; 11: 55-59
Mortalitás csökkentése szepszisben terápiás ajánlások - alacsony tidalvolumen ALI / ARDS -ben betegkiválasztás - kizáró kritérium terhesség - early goal-directed therapy(egdt) nem ismert a terhességi szepszis optimális betegkiválasztás - kizáró kritérium terhesség - drotrecogin alfa - Xigris terápiája betegkiválasztás - kizáró kritérium terhesség - kis-dózisú szteroid betegkiválasztás - kizáró kritérium terhesség - szoros vércukor kontroll betegkiválasztás - kizáró kritérium terhesség
Esetismertetés 19 éves nő, korábban egészséges 18. terhességi héten urocisztitisz szülészet-nőgyógyászat hazaküldi oralis amoxicillin javaslattal 2 napot otthon tölt jobb oldali vesetáji fájdalom, láz visszaküldik a szülészet-nőgyógyászatra hasi UH vizsgálat infúzió 2000 ml Ringer laktát/4 óra zavarttá válik, tachypnoe, tachycardia, alig mérhető non-invazív vérnyomás hólyag-katéteren vizelet nincs ITO felvétel
Felvételi paraméterek
Terápia perifériás véna kanülálás (14G) bal oldali art. radialis kanülálása később 3-lum. v. jug. int. kanül beh. propofol + morphin szedáció PRVC (pressure regulated volume control ) FiO2 : 1.0 majd 0.5 Vt: 6 ml/tskg PEEP: 10 vízcm EGDT 1500 ml Ringer-laktát 500 ml 10 % HAES MAP < 65 Hgmm Hemodinamikai támogatás norepinephrine 5 8 µg/min MAP >65mmHg. Többszervi-elégtelenség Idegrendszer Légzés Keringés (katecholamin nem csökkenthető) Vese ( max. 20 ml/h) APACHE II. = 27? 8.óra dobutamine 10 µg/kg/min vvt.cc. 600 ml hydrocortison 50 mg/6 h meropenem 3 x 1 g Foetus monitorozás cardiotocograph rendben CI: 2.8 l/min/m 2, ITBVI: 960 ml/m 2
Dellinger RP, Levy MMet. al: Surviving Sepsis CampaignCrit Care Med 2008; 36:296-327. We suggest that adult patients with sepsis-induced organ dysfunction associated with a clinical assessment of highrisk of death, most of whom will haveapache II 25 or multiple organ failure, receive rhapc if thereare no contraindications Grade 2B 4.6 Terhesség és szoptatás A Xigris-szel nem végeztek állatkísérleteket a terhességre, embrionalis/ magzati fejlődésre, szülésre és postnatalis fejlődésre gyakorolt hatással kapcsolatban. Ezért lehetséges kockázata embereknél nem ismeretes. A Xigris alkalmazása kerülendő terhességben, hacsak nem egyértelműen szükséges Alkalmazási előírás OGYI-eng. száma: 8855/40/2003
Ultimum refugium:rhapc 12. óra rh-apc stop 2 óra 24 µg/kg/h 7. nap nephrostomia eltávolítva dupla J-katéter nőgyógyászatra áthelyezés 72. óra dobutamin és noradrenalin stop 96. óra extubáció tiszta tudat mellett Percutan nephrostomia rh-apc start 12 óra
Eredmény 39. terhességi héten elektív császármetszés 2900 g egészséges újszülött
Rh-APC - terhesség -súlyos szepszis nincs egyértelmű ajánlás PROWESS tanulmányban kizáró ok volt Bernard GRet al N Engl J Med 2001;344: 699-709 normál terhességben csökken a protein-c és protein-s aktivitás Oruc Set al Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000;40: 448-450 vénás thrombózis gyakoriság és a vetélés növekszik protein C hiányban, APC rezisztenciában és FV Leiden mutációjában Younis JS et al Am J Reprod Immunol 2000;43: 31-35 Tal J et al 1999;Hum Reprod 14: 1624-1627 Ridker PM et al Ann Intern Med 1998;128: 1000-1003 heparin intoleranciában 7 gravida kezelve rh-apc-vel nem volt trombózis és egészséges újszülöttek Richards EM et al Br J Haematol 1997;98: 660-661 terhességi preeclampsiában hatékony lehet nem megy át és nem bomlik le a placentában von Dadelszen P et al Crit Care Med 2002;30: 1883-1892 Lapinsky SE et al Crit Care Med 2002;30: 1929-1930 3. terhességi héten szepszisben Mikaszewszka et al Medical science monitor 2005;6:27-32
Összefoglalás Surviving Sepsis Campaign guidelinenem kontraindikálja a kezelést a terhességi súlyos szepszisben + Minden terápiás próbálkozásunk ellenére nincs javulás a betegünk állapotában = Dönthetünk az rh-apc alkalmazása mellett Biztonságosan alkalmazható terhességi súlyos szepszisben, figyelembe véve az eddigi irodalmi adatokat és a saját esetünket.
Köszönöm a figyelmet