ACUT SEBÉSZETI KÓRKÉPEK és KÓROS TERIMÉK GYERMEKKORBAN VEREBÉLY TIBOR SEMMELWEIS EGYETEM, BUDAPEST I. GYERMEKKLINIKA
ACUT HAS SÜRGŐS SEBÉSZI BEAVATKOZÁST IGÉNYLŐ PATHOLOGIAI ELVÁLTOZÁSOK IDŐIGÉNYES VIZSGÁLATOKRA NINCS MÓD ORVOSI TAPASZTALAT! BÁRMILYEN FELOSZTÁS MEREV ÉS SKOLASZTIKUS
ACUT HAS: KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK ULTRAHANG NATIV HASI FELVÉTEL - TÜDŐ BÁZISSAL (PNEUMÓNIA!) KONTRASZTANYAGOS VIZSGÁLATOK ÚJSZÜLÖTTKORBAN ALACSONY OZMOLALITÁSÚ, FELSZIVÓDÓ K.A. KÉPERŐSITŐ MELLETT RITKÁN SZÜKSÉGES!!!
NATIV HASI FELVÉTEL KEVÉS LEVEGŐ: PROXIMÁLIS OBSTRUKCIÓ (GYOMOR, DUODENUM) SOK LEVEGŐ, PROGRESSZIV DISTENSIO : DISTALIS OBSTRUCTIO, MECONIUM ILEUS, M. HIRSCHPRUNG DISTALIS LEVEGŐ : GI MANIPULATIO (HŐMÉRŐ, BEÖNTÉS) KÓRÓS GÁZELOSZLÁS: INTESTINALIS PNEUMATOSIS, PORTALIS LEVEGŐ -NEC SZABAD HASI LEVEGŐ: FÜGGESZTETT, FELV., OLDALIRÁNYÚ FELV. CALCIFIKÁCIÓ
ILEUSOK I.MECHANIKUS ILEUSOK 1.,OBTURATIO A. ATRESIÁK (ÚJSZÜLÖTTKOR) B.,MECONIUM ILEUS (ÚJSZÜLÖTTKOR) C.,PYLORUS STENOSIS (1 HÓNAPOS KOR) D.,BEZOÁR (6-12 HÓNAPOS KOR) 2., OBSTRUCTIO A.,VOLVULUS (MALROTATIO TALAJÁN) B.,INVAGINATIO (3HÓ-3ÉV KÖZÖTT) C.,KIZÁRT SÉRV D.,INFRACTIO (INTRAABD HÚROK) E.,ADHAESIO (OPERÁLT HAS)
I.U. DG. - UH, MR NATIV HASI FELVÉTEL- OBSTRUCTIO SZINTJE SZABAD LEVEGŐ MEGITÉLÉSE KONTRASZTANYAG ADÁSÁRA RITKÁN VAN SZÜKSÉG ATRESIÁK
ANUS ATRESIA NATIV HASI FELVÉTEL (24ÓRÁS KORBAN) COLUMBIA FELV. (WANGENSTEEN FELV.), UH NÉHA NEM KÜLÖNITHETŐ EL A MAGAS V. MÉLY ATRESIA, MERT A MECONIUM KITÖLTI A COLON DISTALIS SZAKASZÁT TÁRSULÓ RECTOVESICALIS VAGY RECTOURETHRALIS FISTULA - KIMUTATÁSA NEM ACUT FELADAT MR - SPHINCTER ÁBRÁZOLÁSA
ILEUSOK I.MECHANIKUS ILEUSOK 1.,OBTURATIO A. ATRESIÁK (ÚJSZÜLÖTTKOR) B.,MECONIUM ILEUS (ÚJSZÜLÖTTKOR) C.,PYLORUS STENOSIS (1 HÓNAPOS KOR) D.,BEZOÁR (6-12 HÓNAPOS KOR) 2., OBSTRUCTIO A.,VOLVULUS (MALROTATIO TALAJÁN) B.,INVAGINATIO (3HÓ-3ÉV KÖZÖTT) C.,KIZÁRT SÉRV D.,INFRACTIO (INTRAABD HÚROK) E.,ADHAESIO (OPERÁLT HAS)
MECONIUM ILEUS NATIV HASI FELVÉTELEN TÁG BELEK,NINCS NIVÓ IRRIGOSCOPIA MAGAS OSMOLALITÁSU K.A.
ILEUSOK I.MECHANIKUS ILEUSOK 1.,OBTURATIO A. ATRESIÁK (ÚJSZÜLÖTTKOR) B.,MECONIUM ILEUS (ÚJSZÜLÖTTKOR) C.,PYLORUS STENOSIS (1 HÓNAPOS KOR) D.,BEZOÁR (6-12 HÓNAPOS KOR) 2., OBSTRUCTIO A.,VOLVULUS (MALROTATIO TALAJÁN) B.,INVAGINATIO (3HÓ-3ÉV KÖZÖTT) C.,KIZÁRT SÉRV D.,INFRACTIO (INTRAABD HÚROK) E.,ADHAESIO (OPERÁLT HAS)
PYLORUS STENOSIS JELLEGZETES UH KÉP (TELT GYOMOR) MÉRHETŐ A CSATORNA HOSSZA, AZ IZOMZAT VASTAGSÁGA EGYÉB KÉPALKOTÓ VIZSGÁLAT FELESLEGES
ILEUSOK I.MECHANIKUS ILEUSOK 1.,OBTURATIO A. ATRESIÁK (ÚJSZÜLÖTTKOR) B.,MECONIUM ILEUS (ÚJSZÜLÖTTKOR) C.,PYLORUS STENOSIS (1 HÓNAPOS KOR) D.,BEZOÁR (6-12 HÓNAPOS KOR) 2., OBSTRUCTIO A.,VOLVULUS (MALROTATIO TALAJÁN) B.,INVAGINATIO (3HÓ-3ÉV KÖZÖTT) C.,KIZÁRT SÉRV D.,INFRACTIO (INTRAABD HÚROK) E.,ADHAESIO (OPERÁLT HAS)
BEZOÁR
ILEUSOK I.MECHANIKUS ILEUSOK 1.,OBTURATIO A. ATRESIÁK (ÚJSZÜLÖTTKOR) B.,MECONIUM ILEUS (ÚJSZÜLÖTTKOR) C.,PYLORUS STENOSIS (1 HÓNAPOS KOR) D.,BEZOÁR (6-12 HÓNAPOS KOR) 2., OBSTRUCTIO A.,VOLVULUS (MALROTATIO TALAJÁN) B.,INVAGINATIO (3HÓ-3ÉV KÖZÖTT) C.,KIZÁRT SÉRV D.,INFRACTIO (INTRAABD HÚROK) E.,ADHAESIO (OPERÁLT HAS)
MALROTATIO, VOLVULUS
MALROTATIO, VOLVULUS MALROTATIO TÜNETEK: VOLVULUS TÜNETEK: EPÉS HÁNYÁS, MAGAS ILEUS, HASMENÉS, OBSTIPATIO, VÉRES SZÉKLET, MALABSORPTIO GYAKRAN TÜNETMENTES ILEUS BÉL ISCHEMIA PERITONITIS SHOCK
MALROTATIO, VOLVULUS UH - POZITIV ESETBEN ELEGENDŐ A MŰTÉTI INDIKÁCIÓHOZ FELSŐ PASSAGE IRRIGOSCOPIA
MALROTATIO, VOLVULUS UH JELEK DISTENDÁLT, FOLYADÉKKAL TELT DUODENUM HYPERPERISTALTIKA KÓRÓS DUODENUM LEFUTÁS HAS JOBB OLDALÁN VÉKONYBELEK SMV - MALROTATIOS JEL VOLVULUS: WHIRLPOOL VAGY ÖRVÉNY JEL HA KIMUTATHATÓ, TOVÁBBI DIAGNOSZTIKA NEM SZÜKSÉGES
ILEUSOK I.MECHANIKUS ILEUSOK 1.,OBTURATIO A. ATRESIÁK (ÚJSZÜLÖTTKOR) B.,MECONIUM ILEUS (ÚJSZÜLÖTTKOR) C.,PYLORUS STENOSIS (1 HÓNAPOS KOR) D.,BEZOÁR (6-12 HÓNAPOS KOR) 2., OBSTRUCTIO A.,VOLVULUS (MALROTATIO TALAJÁN) B.,INVAGINATIO (3HÓ-3ÉV KÖZÖTT) C.,KIZÁRT SÉRV D.,INFRACTIO (INTRAABD HÚROK) E.,ADHAESIO (OPERÁLT HAS)
INVAGINATIO: TÜNETEK PERIODIKUSAN JELENTKEZŐ GÖRCSÖS HASI FÁJDALOM 100% HASPUFFADÁS 90% HÁNYÁS 70% VÉRES, NYÁKOS SZÉKLET 70% TAPINTHATÓ RESISTENTIA 80%
INVAGINATIO ULTRAHANG HOSSZMETSZET: PSEUDOKIDNEY KERESZTMETSZET: CÉLTÁBLA V. FÁNK
ULTRAHANG FÜGGESZTETT NATIV HASI RTG SZEDÁLÁS DESINVAGINATIO: - LEVEGŐVEL VAGY KONTRASZTANYAGGAL - UH VEZÉRELT ULTRAHANG KONTROLL DIAGNOSIS DESINVAGINATIO
ILEUSOK I.MECHANIKUS ILEUSOK 1.,OBTURATIO A. ATRESIÁK (ÚJSZÜLÖTTKOR) B.,MECONIUM ILEUS (ÚJSZÜLÖTTKOR) C.,PYLORUS STENOSIS (1 HÓNAPOS KOR) D.,BEZOÁR (6-12 HÓNAPOS KOR) 2., OBSTRUCTIO A.,VOLVULUS (MALROTATIO TALAJÁN) B.,INVAGINATIO (3HÓ-3ÉV KÖZÖTT) C.,KIZÁRT SÉRV D.,INFRACTIO (INTRAABD HÚROK) E.,ADHAESIO (OPERÁLT HAS)
SCROTALIS SÉRV
ILEUSOK I.MECHANIKUS ILEUSOK 1.,OBTURATIO A. ATRESIÁK (ÚJSZÜLÖTTKOR) B.,MECONIUM ILEUS (ÚJSZÜLÖTTKOR) C.,PYLORUS STENOSIS (1 HÓNAPOS KOR) D.,BEZOÁR (6-12 HÓNAPOS KOR) 2., OBSTRUCTIO A.,VOLVULUS (MALROTATIO TALAJÁN) B.,INVAGINATIO (3HÓ-3ÉV KÖZÖTT) C.,KIZÁRT SÉRV D.,INFRACTIO (INTRAABDOMINALIS HÚROK) E.,ADHAESIO (OPERÁLT HAS)
ILEUS - ULTRAHANG
ILEUSOK II. DINAMIKUS ILEUSOK GYULLADÁSOK(PNEUMONIA, PERITONITIS) ION ELTOLÓDÁSOK (HYPOKALAEMIA) ANYAGCSEREZAVAROK HORMONZAVAROK (HYPOTHYREOSIS) BEIDEGZÉSI ZAVAR (HIRSCHSPRUNG)
HIRSCHSPRUNG BETEGSÉG VIZOLDÉKONY K.A., ELŐZETES TISZTITÁS NÉLKÜL, ÁTMENETI ZÓNA ÁBRÁZOLÁSA (OLDALIRÁNYÚ FELV.) NEM MINDIG POZITIV ÚJSZÜLÖTTKORBAN
GASTROINTESTINALIS VÉRZÉSEK FELSŐ GASTROINTESTINALIS VÉRZÉS: VÉRHÁNYÁS, MELENA ORRVÉRZÉS OESOPHAGITIS (CHRONICUS) OESOPHAGUS VARIX (MASSIV VÉRZÉS) EROSIO VAGY FEKÉLY GYOMORBAN, DUODENUMBAN BÉLKETTŐZET ALSÓ BÉLTRACTUSBÓL SZÁRMAZÓ VÉRZÉS: VÉRES SZÉKLET FISSURA ANI POLYPUS RECTI-POLYPOSIS MECKEL DIVERTICULUM COLITIS ULCEROSA, CROHN BÉLKETTŐZET HAEMANGIOMA
MECKEL -DIVERTICULUM KIMUTATÁSA NEHÉZ UH IZOTÓP
HASÜRI VÉRZÉSEK I. TRAUMA MÁJ-,LÉP-,VESERUPTURA MESENTERIUM SÉRÜLÉS II. VÉRALVADÁSI ZAVAR
HASI TRAUMA :KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK UH MÁJ, LÉP, VESE, BÉLRUPTURA PANCREAS PSEUDOCYSTA SZABAD HASI FOLYADÉK (VÉR, VIZELET ) ÁGY MELLETTI DIAGNOSIS LEHETSÉGES KÖVETÉS
HASI TRAUMA :KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK CT STABIL ÁLLAPOTU BETEG HA AZ UH NEM ELÉGSÉGES BÁNTALMAZOTT GYERMEK
HASFÁJÁS, HÁNYÁS INFEKCIÓK: APPENDICITIS,ENTEROCOLITIS, PERITONITIS, PYELONEPHRITIS, PNEUMONIA, LYMPHADENITIS MESENTERICA,PHARYNGITIS- ACETONAEMIA, SIMAIZOMGÖRCS: UROLITHIASIS,COPROSTASIS, INVAGINATIO TUMOROK: - HASI TU:OVARIUM, HEPATOBLASTOMA,NEUROBLASTOMA - AGYTUMOR! ANYAGCSERE ÉS ENDOKRIN ZAVAROK: DIABETES,URAEMIA, AGS
APPENDICITIS ACUTA IDŐ TÜNETEK PATHOLOGIA 6-12 ÓRA HASI DISCOMFORT, EPIGASTR. FÁJDALOM ÉTVÁGYTALANSÁG, HÁNYÁS ENDOAPPENDICITIS AC. (MUCOSA VEGYES FVS-ES BESZÜRŐDÉSE) 12-24 ÓRA ILEUCOECALIS FÁJD. HŐEMELKEDÉS LOC. MÉRS. DÉFENSE LEUKOCOCYTOSIS APPENDICITIS AC. PHLEGM. (AZ ÖSSZES RÉTEG LEUKOCYTÁS BESZŰRŐDÉSE)
APPENDICITIS IDŐ TÜNETEK PATHOLOGIA 24-48 ÓRA FÁJDALOM FOKOZÓDIK TOXICUS ÁLLAPOT DÉFENSE LEUKOPENIA LEHET APPENDICITIS AC. GANGR. (AZ APPENDIX FALÁNAK ÖSSZES RÉTEGE ELHAL) 48 ÓRÁN MAGAS LÁZ TÚL TOXICUS ÁLLAPOT ILEOCOEC. RESIST. v. DIFFUSE DEFENSE SHOCK, ILEUS INFILTRATUM.V.TÁLYOG APPENDICITIS AC. PERF. DIFFUSE PERITONITIS
Kóros hasi terimék Újszülöttkor -Hepatoblastoma -Multicystás vese -Polycystás vese -Neuroblastoma (ritkán tapintható) -Mesonephroblastoma (kétoldali lehet) -Hydronephrosis
Kóros hasi terimék -Wilms tumor -Neuroblastoma Csecsemőkor -Invaginatio (3 hónapos és 3 éves kor között) -Hepatoblastoma v. hamartoma
Kóros hasi terimék Gyermekkor -Wilms tumor -Neuroblastoma -Ovarialis cysta v. tumor -Periappendicularis infiltratum v. tályog -Máj cysta v. tumor -Lépcysta -Bezoár
Take home: Minden gyermeknek, minden vizsgálatkor a hasát is meg kell tapintani!!!
HIBÁK ÉS TÉVEDÉSEK A GYERMEKSEBÉSZETBEN Verebély Tibor Semmelweis Egyetem I. Gyermekklinika
Hibák és tévedések a gyermeksebészetben Diagnosztikus tévedések Hibák az indikációban és a műtéti időpont megválasztásában Műtéttechnikai hibák (Hibák az utókezelésben) (Hibák a gondozásban)
Diagnosztikus tévedések Újszülött, késői meconium ürülés, puffadt has, szélcsőre szél és székletürítés. Irrigoscopia és hisztokémia történik, mindkettő Hirschsprung betegség ellen szól. 3 hónapos korban extrém tág colon mellett colitis. Az ekkor végzett irrigoscopia egyértelmű: Hirschsprung betegség. Újszülöttkorban a hisztokémia félrevezető lehet!
Diagnosztikus tévedések Koraszülött,véres széklet, haspuffadás. A rtg felvételen pneumatosis. Dg.: NEC Th.: konzervatív. Romló tünetek miatt exploratio: volvulus bélelhalással A pneumatosis félrevezető lehet
Diagnosztikus tévedések Koraszülött, véres széklet, haspuffadás, pneumatosis, szabad levegő nincs(!), UH sűrű folyadékot lát a belek között. Exploratio: kiterjedt bélelhalás többszörös perforatióval. A perforatio nem mindig jár a szabad hasűri levegő megjelenésével!
Diagnosztikus tévedések NEC konzervatív kezelésének 4. hetében sugárhányások. Bélszűkületre gondolva passage vizsgálat történik : Pylorus stenosis Lehet valakinek két betegsége is
Diagnosztikus tévedések A 34. gestatios héten az UH tág bélkacsokat talál atresiára gondolunk, várakozást javasolunk. Műtéti lelet: volvulus. Hirtelen megjelenő béltágulat a szülés megindítását indokolhatja
Diagnosztikus tévedések A rtg és CT vizsgálat pericardialis lipomát mutatott Thoracoscopia: Morgagni rekeszsérv Nem biztos, amit biztosnak gondolunk
A műtéti időpont helytelen megválasztása Hirschsprung-betegség Újszülöttkorban korrekt diagnosis otthoni előkészítést tervezünk transanalis műtéthez súlyos enterocolitis miatt sürgős stoma
A műtéti időpont helytelen megválasztása
Műtéti időpont helytelen megválasztása? Újszülöttkorban UH-al felismert tünet és szövődménymentes choledochus cysta. A műtét során a cysta kiirtása és hepaticojejunostomia történik. A hepaticus átmérője kb 1,5 mm. 6 hét múlva az anastomosis beszűkül. Az ismételt műtét során a tág hepaticussal kényelmes anastomosis készíthető. Indokolt lehetett volna a várakozás?
Műtéti időpont helytelen megválasztása Pectus excavatum túl fiatal korban végzett műtéte után gyakori a recidíva. (A korán végzett Ravitch műtétnek jobbak voltak az eredményei)
Műtéttechnikai hibák Oesophagus atresia A fistula mély ellátása következtében nagy lesz a távolság a két csonk között Jobboldali aortaív jelentősen megnehezítheti a tájékozódást
Műtéttechnikai hibák Transanalis Soave műtét A sphincter leválasztása nem teljes részleges incontinentia A mobilizáláshoz képest kis resectio prolapsus A kipreparalt bél elfordul székrekedés Elégtelen resectio (i.op. fagyasztás!)
Műtéttechnikai hibák Rekeszsérv A rekeszpótláshoz használt műanyagfolt feszes bevarrása korai recidíva
Műtéttechnikai hibák Reimplantatio Politano-Leadbetter szerint A hólyag mögött az ureter magasabb belépését biztosító nyílás kialakításakor bélsérülés keletkezhet
Műtéttechnikai hibák Anus atresia Nincs gáti fistula, de a Columbia felvétel mély atresiát mutat perinealis műtét vizelet ürül az anuson (a rectobulbaris fistula megmaradt) Colostoma. 5 hónap múlva szabályos PSARP Ha nincs perinealis fistula anus pre indokolt
Tanulságok Ha magunk követünk el hibát, azt alázattal és legjobb tudásunk szerint kell kijavítani Ha más követ el hibát, azt nekünk még nagyobb alázattal és szerénységgel kell elhárítani, mert nem tudhatjuk, hogy mi mikor kerülünk hasonló helyzetbe (Azért a betegek döntő többsége hibátlan ellátás mellett meggyógyul!)
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET