Sürgősségi belgyógyászati állapotok differenciál diagnózisa: Hasi kórképek

Átírás

1 Sürgősségi belgyógyászati állapotok differenciál diagnózisa: Hasi kórképek Herszényi László SE. II. sz. Belgyógyászati Klinika május 7.

2 Javasolt irodalom A belgyógyászat alapjai. Szerk.: Tulassay Zsolt; Medicina 2011 Sürgősségi betegellátás. Szerk. Sirák András, Kalabay László, Mátrix 2013 Klinikai belgyógyászat. Szerk.: Forbes, Jackson; Medicina 1999 Gans S. et al. Guideline for the Diagnostic pathway in patients with acute abdominal pain. Dig Surg 2015; 32: Smith JK. et al. Investigation of the acute abdomen. Surgery 2012; 30: 6. Ohle. et al. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. Biomed Med 2011; 9: 139. Knight AL. et al. Imaging of the acute abdomen. Surgery 2010; 28:11. Spangler R et al. Abdominal emergencies in the geriatric patient. Int J Emergency Med 2014; 7: 43. Borofsky S. et al. The emergency room of GI perforation: the role of CT. Emerg Radiol 2014; DOI /s

3 Alapelvek - diagnosztikus filozófia Kezdetben mindig gyakori betegségre gondoljunk Próbáljuk meghatározni, hogy melyik szerv beteg ezután próbáljuk tisztázni a konkrét betegséget A beteget többször is meg kell vizsgálni (a fájdalom 1-2 óra alatt is változik) Vannak fizikális módszerekkel egymástól el nem különíthető kórképek Ne egyedül döntsünk, kérjünk konzíliumot: tapasztalt kolléga, radiológus, sebész, nőgyógyász, urológus Gans et al. Dig Surg 2015; 32:

4 Hasi fájdalom - Kötelező kérdések Mikor kezdődött a fájdalom? Hirtelen vagy lassan alakult-e ki? A fájdalom lokalizációja, kisugárzása, jellege? Étkezéssel, székletürítéssel, vizeléssel összefügg-e? Egyéb társuló tünet: hányinger, hányás, hasmenés, láz? Egyéb társbetegség? Gyógyszeres kórtörténet? Nőbeteg: terhesség, utolsó menstruáció?

5 Időskori hasi fájdalom Buktatók Nehezebb az anamnézis felvétel (mentális funkciók; dementia) Jellegtelen, atípusos tünetek Megváltozik a fájdalom érzékelése Szegényes fizikális lelet: nincs lokális érzékenység, izomvédekezés Súlyos infekció ellenére nincs láz, nincs leucocytosis Spangler et al. Int J Emergency Med 2014; 7: 43.

6 Anatómia és a hasi fájdalom lokalizációja Epehólyag Máj Vese Coecum Lép Pancreas Gyomor Transpyloricus vonal Vastagbél Vékonybél Appendix Hólyag Húgyhólyag, Uterus

7 Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek Felső- alsó tápcsatornai vérzés Fekély perforáció Epekő colica - Cholecystitis Pancreatitis Vese colica, Pyelonephritis Appendicitis Diverticulitis Vékonybél-vastagbél elzáródás Hasi aorta aneurysma - dissectio Mesenterialis ischaemia

8 GI vérzés Felső GI vérzés: Haematemesis: a vér hányással ürül diff. dg: haemoptoe, epistaxis, F-O-G. Melaena (a vér széklettel ürül) hígabb, pépes, csillogó, szurokszerű

9 GI vérzés Felső GI vérzés: Haematemesis: a vér hányással ürül diff. dg: haemoptoe, epistaxis, F-O-G. Melaena (a vér széklettel ürül) hígabb, pépes, csillogó, szurokszerű Alsó GI vérzés: Haematochezia friss vér a székletben Rectorrhagia széklet nélküli vérürítés

10 Heveny felső GI vérzés fontosabb okai Pepticus fekélyek Mallory-Weiss laesio GERD Dieulafoy fekély Malignus tumorok Angiodysplasia Varixok GAVE (Gastric Antral Vascular Ectasia)

11 Heveny alsó GI vérzés fontosabb okai Aranyér (!) Diverticulosis-Diverticulitis Colorectalis carcinoma Vastagbél polyp IBD (Colitis ulcerosa, M. Crohn) Angiodysplasia Ischaemias colitis

13 Perforáció Fájdalom: tőrdöfésszerű, heves fájdalom Sápadt, szenvedő, súlyos állapotú beteg Collapsus, Shock Májtompulat eltűnése Deszka-kemény has (izomvédekezés - déffence) Localis peritonitis órák múlva Diffúz peritonitis

14 A haldokló rabszolga Il Schiavo morente (Michelangelo Louvre)

15 Szabad hasűri levegő - Pneumoperitoneum = Perforáció

16 Fekély Perforáció Differenciál diagnosztika Alsó fali myocardialis infarctus Alsó lebeny pleuro-pneumonia Pulmonalis embólia Egyéb hasüregi szerv (bél) perforáció Acut pancreatitis Acut cholecystitis Aorta dissectio Schönlein-Henoch purpura Porphyria

18 Epekő colica Négy F Female Forty Fetty Fair Zsíros, fűszeres, nagyobb étkezés jobb bordaív alatti (epigastrialis), hátba sugárzó fájdalom hányinger, hányás

19 Epekő colica Négy F Female Forty Fetty Fair Zsíros, fűszeres, nagyobb étkezés jobb bordaív alatti (epigastrialis), hátba sugárzó fájdalom hányinger, hányás Differenciál diagnosztika: Fekélybetegség Vese-ureterkő Pleuritis diaphragmatica

20 Acut cholecystitis Ép epehólyag Gyulladt epehólyag Epekövek Duzzadt nyálkahártya Hasi UH Epekő colicát követő Láz Rossz közérzet, levertség Gyulladásos markerek

21 Acut cholecystitis Ép epehólyag Gyulladt epehólyag Epekövek Duzzadt nyálkahártya Hasi UH Epekő colicát követő Láz Rossz közérzet, levertség Gyulladásos markerek Differenciál diagnosztika: Pyelonephritis acuta Basalis pleuro-pneumonia Pancreatitis acuta

22 Epekő colica - Szövődmények Ép epehólyag Epekövek Duzzadt nyálkahártya Gyulladt epehólyag Mirizzi- syndroma Acut cholangitis Charcot-triász fájdalom láz, hidegrázás icterus Acut biliaris pancreatitis

23 Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek Felső- alsó tápcsatornai vérzés Fekély perforáció Epekő colica - Cholecystitis Acut pancreatitis Vese colica, Pyelonephritis Appendicitis Diverticulitis Vékonybél-vastagbél elzáródás Hasi aorta aneurysma - dissectio Mesenterialis ischaemia

24 Acut Pancreatitis Klinikum Hasi fájdalom Localisatio: felhasi régió Intenzitás: enyhe-közepes súlyos Kisugárzás: körkörösen és hátba (betegek 50%-ában) Hányinger és hányás Hányinger: 90%-ban Hányás: súlyos fájdalomhoz társul

25 Acut Pancreatitis Fizikális vizsgálat Enyhe pancreatitis: a páciens állapota kielégítő, nem tűnik súlyos betegnek enyhe hasi nyomásérzékenység izomvédekezés Súlyos pancreatitis: Súlyos beteg képe Diffúz hasi nyomásérzékenység Izomvédekezés + (felhas)

26 Acut Pancreatitis Fizikális vizsgálat Súlyos pancreatitis kiegészítő jelek Gray-Turner jel: ecchymosis a has széli részein Gray-Turner jel* Cullen jel: periumbilicalis ecchymosis Cullen jel * * a hemorrhagiás pancreas exsudatum extravasatiója

27 Acut Pancreatitis Radiológiai Diagnózis Natív hasi felvétel Sentinel loop Hasi UH (US) Diffúzan vastagabb pancreas Hasi CT A legfontosabb képalkotó eljárás Acut necrotisaló pancreatitis órán belül kell elvégezni

29 Vesekő - colica Vesegörcs Vesemedencébe, ureterbe ékelődő kő Vese- Pyelon kő Igen intenzív görcsös fájdalom Lumbalis reg-ból a hólyag-alhas, külső nemi szervek felé sugárzik Ureter kő Dysuria Haematuria Hányinger, hányás Hólyag kő Reflexes bél paresis (paralyticus ileus)

30 Acut pyelonephritis Deréktáji fájdalom Dysuria, pollakisuria Magas láz, hidegrázás Levertség, rossz közérzet Hányinger-hányás Érzékeny vesetájék Vizelet: vizelet üledék /pyuria/; tenyésztés Gyulladásos paraméterek Hasi UH Differenciál diagnosztika: Basalis pleuro-pneumonia Acut cholecystitis Acut cystitis

32 Acut appendicitis - Klinikum Epigastrialis fájdalom McBurney pont Rebound fájdalom Blumberg-tünet Psoas-tünet Hányinger, hányás Étvágytalanság Hőemelkedés Leucocytosis (balra tolt vérkép) CAVE: discrét micr. haematuria is jelen lehet! Epigastrium

33 Acut appendicitis - Alvarado score Hasi UH Hasi CT Ohle et al. Biomed Med 2011; 9: 139.

34 Acut appendicitis Jobb alsó quadráns Differenciál diagnosztika Jobb oldali ureter-kő Nőknél: Adnexitis, extrauterin graviditas Lymphadenitis mesenterialis Meckel diverticulitis M. Crohn (ileitis terminalis) Coecum tumor

36 Diverticulitis Hinchey-féle osztályozás Bal oldali appendicitis Tünetek Hasi fájdalom, hányinger, hányás, Székrekedés/hasmenés Láz, leucocytosis Dysuria, gyakori vizelési inger 20%-ban súlyos szövődmények Vérzés Abscessus Perforatio Peritonitis (faeculens) Fistula Strictura-obstructio

37 Diverticulitis Bal alsó quadráns Differenciál diagnosztika Bal oldali ureterkő - Pyelonephritis Nőknél: Adnexitis, extrauterin graviditas Colon tumor-perforáció Vastagbél stenosis Colitis ulcerosa Ischaemias colitis

39 Bélelzáródás - Klinikum Vékonybél Vastagbél Hasi fájdalom (colica) Hányás (késői jel) Hasi distensio Székrekedés

40 Vékonybél ileus Bélelzáródás - Képalkotás Vastagbél ileus Natív has Hasi CT Smith et al. Surgery 2012; 30: 6.

42 Hasi aorta aneurysma - Dissectio > 60 éves kor Mellkasi-háti fájdalom Hasi fájdalom: bilateralis, generalizált Két kar vérnyomása között hirtelen változás Hirtelen eltűnő perifériás pulzus Hasi pulzáló terime Ecchymosis Acut ischaemia: végtagi zsigeri veseelégtelenség

43 Hasi aorta aneurysma - Dissectio > 60 éves kor Mellkasi-háti fájdalom Hasi fájdalom: bilateralis, generalizált Két kar vérnyomása között hirtelen változás Hirtelen eltűnő perifériás pulzus Hirtelen kialakuló hypotonia Hasi pulzáló terime Ecchymosis Acut ischaemia: végtagi zsigeri veseelégtelenség Diagnózis Hasi UH Akut hasi CT

44 Acut mesenterialis ischaemia > 60 éves kor Súlyos atherosclerosis talaján Pitvarfibrillatio Periumbilicalis, majd generalizált fájdalom Hányás, hasmenés FOBT +, ritkán melaena Szegényes fizikális lelet

45 Acut mesenterialis ischaemia > 60 éves kor Súlyos atherosclerosis talaján Pitvarfibrillatio Periumbilicalis, majd generalizált fájdalom Diagnózis Natív hasi rtg Hasi UH-Doppler Hasi CT Angiographia Hányás, hasmenés FOBT +, ritkán melaena Szegényes fizikális lelet

46 Sürgősségi hasi kórképek Összefoglalás Szokásosnál is nagyobb gondosság (anamnézis, fizikális vizsgálat)! Kezdetben gyakori betegséget keressünk! A pácienst többször is vizsgáljuk meg! Diagnosztikus polipragmázia is megengedett! Ne egyedül döntsünk (radiológus, sebész, nőgyógyász, urológus)!

47 Köszönöm a figyelmet!