Gyermekradiológia. Várkonyi Ildikó Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika

Átírás

1 Gyermekradiológia Várkonyi Ildikó Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika

2 ALARA elv, Image gently As low, as reasonably achievable Azaz: olyan diagnosztikus vizsgálatokat válasszunk, melyek a gyermek számára a legkisebb sugárterheléssel járnak.

3 The scientific theory that a single occurence, no matter how small, can change the course of the universe forever. BUTTERFLY EFFECT Sugárforrás szerinti dózisbecslés a természetes háttérsugárzáshoz képest Természetes háttérsugárzás: 3 msv (1 évnyi) Repülés (távolsági): 0.04 msv ( 4 napnyi) 1 mellkas rtg : 0.01 msv (1 napnyi )

4 Vizsgálómódszerek UH CT Röntgen Scintigraphia MR 4

5 Röntgenvizsgálatok gyermekkorban Mellkasi diagnosztika alapja Csontrendszer vizsgálatának első lépése Az átvilágítás mindig magasabb sugárdózissal jár, ritkán alkalmazzuk. Korcsoportok szerinti anatómia, patológia! Gyermekekre adaptált technika Kontrasztanyagok: alacsony ozmol. vagy izoozmolalitásúak

6 A sugárérzékeny vörös csontvelő lokalizációja

7 centrálás ólomkötény fixálás, megfogás gonádvédelem,ólomgumi fixálás, homokzsák blende

8 BELÉGZÉS KILÉGZÉS

9 Kontrasztanyagok Modern kontrasztanyagok, mellékhatások ritkák Újszülött: alacsony ozmolaritású k.a. Levegő, mint negatív kontrasztanyag Dinamikus vizsgálatok: csak átvilágítás alatt! Pneumatikus dezinvagináció 9

10 Ultrahang Non-invazív, ismételhető, nincs mellékhatás, sem kontraindikáció Gyors, olcsó Minden síkban készíthető felvétel Real time: Mozgás ábrázolható Erek ábrázolása Korlátok: csont, levegő, vizsgálófüggő NEC: portalis levegő 10

11 Ultrahang Technikai feltételek (gyerekre!), transducerek Más anatómia Más lehetőségek Speciális gyermek UH Újszülött Uterus Kisgyermek Serdülő 11

12 Normális vese Mellékvese Mellékvesevérzés 12

13 Kutacson át, a hónapig 5 MHZ konvex fej Koponya ultrahang 13

14 Koponya ultrahang Coronalis, sagittalis Oldalkamrák tágassága Vérzés Agyállomány: vérzés cysták meszesedés Fejlődési rendellenességek 14

15 Koponya UH 15

16 A pozitív lelet fontos, de a negatív nem zár ki mindent Indikációk Koraszülöttség Hypoxia, asphyxia Neurológiai eltérések (görcsök) Szepszis Fejlődési rendellenesség gyanúja Koponya UH 16

17 Hydrocephalus Vérzés 17

18 Corpus callosum agenesia 18

19 Gerinc (velő) - ultrahang 7-10 MHz lineáris transducer Porcos hátsó csigolyaív Fejlődési rendellenesség Intraspinalis terime csigolyatest 19

20 Csípő ultrahang Csípődysplasia szűrése 6 hetes 6 hónaposig Porcos femurfej Graf-féle módszer standardizált Mérhető szögek A fejlődési fázist meghatározza Kezelést meghatározza Reinhard Graf 20

21 Scintigraphia (Nukleáris medicina) Ionizáló sugárzás (elsősorban gamma-sugárzók) A röntgennél alacsonyabb sugárterhelés Nem morfológia, hanem funkció!! Vese- és húgyutak Csontok Speciális MIBG: Neuroblastoma GOR VUR stb Neuroblastoma VUR 21

22 CT Kicsik: szedálás, narkózis Sugárterhelés ( x mellkasfelvétel) I.v. kontrasztanyag Lymphoma CF SDB Indikációk KIR : Vérzés, trauma Mellkas : tüdő, légutak, mellkasfal Has Csontok: tumor, trauma 22

23 Dr Balázs György, Heim Pál Gyermekkórház 23

24 MR Nincs sugárterhelés Nincs mellékhatás Bármilyen síkban pontos anatómia Kontrasztanyag szükséges lehet Időigényes Narkózis, szedálás Klaustrophobia Drága (relative) Fémimplantátumok (egy része) Indikációk KIR Szív-és nagyerek Musculosceletalis, csontvelő Has Mediastinum MR Urographia MR Angiographia, MRCP 24

25 Fetalis MR-vizsgálatok Korlátozott UHlehetőség Tervezett postnat. intervenciók, vagy a terhesség előrehozott terminálása Fejlődési rendellenesség Növekedésbeli elmaradás Ikrek Ismert genetikai megbetegedés Rutin fetalis MR: perc Mozgási artefaktumok Klaustrophobia Az 1.trimesterben nem!! 25

26 Példa 1.: Foetalis UH: 145 kóros KIR-lelet MR -50% más anyai döntés -32% más diagnózis -19% más gondozás -(Levine et al. 2003) T2, occipitalis MMC, 20.hét, jó prognózis PRÄNATALE DIAGNOSTIK Fetale Magnetresonanztomographie W. Blaicher1, P. Husslein1, A. Messerschmidt2, A. Pollak2, G. Kasprian3, C. Herold3 FRAUENARZT 48 (2007) Nr

27 Példa 2. Rekeszsérv Mortalitás 57% ha máj van a mellkasban 7% ha nincs (Graham and Devine, 2005) A prognózist a tüdőhypoplasia határozza meg. Veleszületett rekeszsérv MR- volumetria 27

28 Példák a gyermekradiológiából, azaz: Mi különbözteti meg a gyermekradiológust a felnőtt radiológustól? 28

29 Mediastinalis térfoglaló terime? Mi legyen? CT? MR? 29

30 Makkegészséges! Normális baba thymus UH: homogén solid képlet az elülső medastinumban A mellkasfelvételen a thymus 3 éves korig látható Variációk: alak, nagyság 30

31 Csak gyermekkorban jelentkező kórképek IRDS vagy HMD Koraszülöttek Surfactans-hiány Alveolaris atelectasia I-IV. stádium 6-12 órával születés után 31

32 Idegentest aspiráció Be KI A legtöbb idegentest nem sugárfogó Kilégzés: egyoldali felfújtság Holzknecht-tünet: kilégzésben a középárnyék az ellenoldal felé billen Bronchoscopia! Napraforgómag a jobb főhörgőben 32

33 1 hónap Staphylococcus pneumonia Pneumatokele Antibiotikum kezelés Spontán regressio, beavatkozás nélkül Nem kell más képalkotás 3,5 hónap 33

34 Más módszereket vetünk be máj tüdő Mellkasi ultrahang 34

35 Gyermekekre szabott vizsgáló módszerek UH MCU Sonocystographia Scintigraphia Pyelontágulat, VUR gyanúja 35

36 MCU (Mikciós cystourethrographia) Átvilágítás alatt Hígított kontrasztanyagot töltünk a hólyagba katéteren át 36

37 37

38 Sonocystographia Sonovue UHkontrasztanyag Mikrobuborékok becsomagolva Buborékméret:1-10 mikrometer Eur Radiol Suppl (2004) 14[Suppl 8]:P11 P15 38

39 CEUS= contrast enhanced ultrasonography 39

40 Normális urethra Subvesicalis obstructio 40

41 MR- Urographia Előny 1. Nincsen sugárterhelés 2. Kontrasztanyag nélkül (T2W, turbo SE: folyadékot ábrázol) szép anatómia 3. + K.a.( T1w GE + Gad) dynamikus: vesefunkció Hátrány Hosszú vizsgálat Drága Szedálás 41

42 T1+ Gad T2 Pediatr Radiol (2006) 36: J. Damien Grattan-Smith. Richard A. Jones MR urography in children Multicystás dysplasiás vese 42

43 Ileusos újszülött kivizsgálása A levegő mint kontrasztanyag Túl kevés: proximalis obstrukció Túl sok: distalis obstrukció Double bubble: duodenum atresia 43

44 10-15 perc perc 6 óra 24 óra 44

45 Pylorus stenosis 6 hetes, fiú, sugárhányás 45

46 Atresia A görög a = nem, vagy nélkül + tresis = lyuk vagy nyílás szavakból 46

47 Atresiák 1. Oesophagus 2. Duodenum 3. Vékonybél 4. Colon 5. Rectum (anorectalis malformatiók) 47

48 VACTERL Vertebral Anal Cardiac Tracheo-esophageal Renal Limb + spinalis dysraphiák (tethered cord!!) 48

49 Nyelőcső atresia 49

50 Oesophagus atresia Alsó fistula nélkül Alsó fistulával, csontrendellenességel 50

51 Hirschsprung-betegség Mekoniumileus Vékonybélatresia 51

52 Anorectalis malformációk Az anus, a rectum, és az urogenitalis rendszer rendellenességei Prevalencia : 1:5000 élve születés Fiúk > lányok 70% -ban egyéb anomáliák 52

53 Invertogramm : Wangensteen-Rice felvétel Columbia-felvétel Már nem végezzük. Csapda: meconiummal kitöltött vak tasak, 24 órás kor előtt készített felv. 53

54 Első 2 életnap teendői Mellkas-has natív röntgenfelvétel UH: - hasi, -kismedencei, - perinealis, - gerinc Echocardiographia 54

55 Perinealis UH Mély atresia S5 Fistula a gátra 55

56 Koraszülött, Néhány dolog, amit mi Puffadt has, véres széklet NEC? Pneumatosis levegő a bélfalban másképpen csinálunk 56

57 Necrotizáló enterocolitis

58 Meg kell operálni? Perforált? Van-e szabad levegő? 58

59 Helyszíni röntgenfelvétel 59

60 Oldalirányú felvétel, horizontális sugárirány, perforatio 60

61 Epéset hányó újszülött Malrotatio Volvulus 61

62 62 Whirlpool Zeichen (Pracros 1992)

63 Invaginatio 0,5-3 éves (kisded) Intermittáló görcsös hasi fájdalom Nem lázas RDV: málnazselé széklet Tapintható hasi terime a jobb felhasban

64

65 Nyomáskontroll, sedatio Hidrosztatikus: kontrasztanyag, átvilágító Hidrosztatikus, UHval Pneumatikus, átvilágító Desinvaginatio

66

67

68 A csontfejlődés és az ő következményei 68

69 Epiphysis EPIPHYSIS EPIPHYSIS FUGA VAGY PHYSIS METAPHYSIS DIAPHYSIS 69

70 Epiphysealis törések 16 éves kor alatt a törések 6-18% -a Szövődmény: Növekedési zavar 25-33%-ban Tillaux-Fraktur, triplane Fraktur 70

71 71

72 OSTEOMYELITIS Haematogén szórás Staphylococcus aureus :70-90% A metafízis csontvelőjében kezdődik 18. élethónap :a metaphysis és epiphysis között éranastomosisok Később: a fuga barrier Kicsi gyermekekben ezért áll fenn szeptikus arthritis veszélye!! 72

73 4 Wo 6 hónap múlva OSTEOMYELITIS 73

74 74

75 Zöldgallytörés, hajlításos törés 75

76 Tipikus mintázat Metaphysealis törések Bordák, sternum, lapocka Töbszörös, különböző korú törések, periostealis reactio, epiphyseolysis Komplex koponyatörés Bántalmazott gyermek, battered child 76

77 77

78 Battered child, Child abuse Az anamnesis és a mechanizmus nem passzol Subduralis vérzés, visceralis sérülések Shaken baby Fals pozitív esetek!!! 78

79 Scintigraphia It is better that baby cries than the baby dies. 79

80 80

81 81

82 Battered child (Heim Pál Kórház ) 82

83 CT: Heim Pál Kórház MR: SE MRKK 83