Gastrointestinalis rendszer ultrahang vizsgálata újszülöttekben. Karádi Zoltán

Átírás

1 Gastrointestinalis rendszer ultrahang vizsgálata újszülöttekben Karádi Zoltán

2 Képalkotó módszerek Natív hasi rtg Átvilágítás kontrasztanyagos vizsgálat Felsı passage vizsgálat Irrigoscopia UH CT MRI Izotóp

3 Gold standard Hátrányok: Natív hasi rtg. és kontrasztanyagos vizsgálat sugárterheléssel jár (átvilágítás során a vizsgálati idı behatárolt) az etiológia ritkán állapítható meg veszélyeztetı faktorokat nem deríti fel gázszegény béltractus esetén nem diagnosztikus ascites esetén a bélfalat és az extraintestinalis elváltozásokat nem ábrázolja nincs információ a keringésrıl kis v. letokolt perforációt nehezen mutatja ki

4 Bélrendszer ultrahang vizsgálata

5 UH vizsgálat nincs sugárterhelés ágy mellett kivitelezhetı subcutan zsírszövet és mesenterialis zsírszövet kevés kis penetrációs mélység gázszegény bélrendszerben kiváló képalkotás korai diagnózis a születést követıen is bélrendszerben követhetı a levegı propagatiója etiológiai diagnózis extraintestinalis eltérések ábrázolása folyadékgyülemek jellemzése bélfalvastagság mérése bélperisztaltika vizsgálata keringési viszonyok megítélése

6 Technikai paraméterek linearis transducer!!! a convex és a sector transducer a közeltér vizsgálatára nem alkalmas nagyfrekvenciás (5-12 MHz) nagy felbontóképesség compound imaging javíthat a kontrasztviszonyokon gyomor leszívása nasogastricus szondával magas gáztartalom esetén finom kompresszió zavaró gázárnyékok esetén béltractus folyadékkal való feltöltése a vizsgálat elıtt pozícionálás

7 Bélfal UH vizsgálata 1. epithelium mucosa 2. mély mucosa és muscularis mucosae 3. submucosa 4. muscularis propria 5. serosa és subserosa

8 Újszülöttkori sürgısségi kórképek Nekrotizáló enterocolitis (NEC) Intussusceptio Intestinalis obstrukciók magas elzáródás v. stenosis epés hányás nélkül epés hányással alacsony elzáródás v. stenosis

9 Nekrotizáló enterocolitis

10 Nekrotizáló enterocolitis (NEC) 90 %-ban koraszülöttekben 95 %-ban per os táplálás után (anyatej véd) 1500 g alattiak 4-22 %-ban alakul ki magas (10-50%) mortalias a szövıdmények miatt shock DIC sokszervi elégtelenség kiterjedt necrosis, bélperforatio strictura rövidbél szindróma elsı 2 hétben jelenik meg a többség kisebb súlyúaknál késıbb a terminalis ileum és a prox. colon a leggyakrabban érintett Hajlamosító tényezık hyperviscositas vércsere transfusio asphyxia sepsis shock congenitalis vitium köldökkatéterezés hasi sebészeti beavatkozás indomethacin

11 Nekrotizáló enterocolitis tünetei Gastrointestinalis tünetek táplálási intolerancia hányás gyomorretenció hasi distensio véres széklet Általános tünetek apnoe lethargia shock hypotensio bradycardia termoinstabilitas

12 NEC pathofiziológiája táplálási intolerancia distensio bélfali ischemia mucosa károsodás colonizalt baktérium invasio gázképzés (pneumatosis) ischemia fokozódás necrosis, perforatio

13 Módosított Bell osztályozás Gyanított NEC (I.) termoinstabilitas, apnoe, bradycardia, mérsékelt hasi distensio, occult vér a székletben (A alosztály) v. makroscopos vér (B alosztály) normális hasi rtg v. mérsékelt ileusos jelek Igazolt NEC (II.) A. mérsékelten beteg: azonos az I/A-val + hiányzó bélhangok, hasi érzékenység, rtg-en ileus, pneumatosis B. közepesen súlyos: II/A + metabolicus acidosis, mérsékelt thrombocytopenia, hasi cellulitis, jobb alhasi térfoglalás, portalis vénás gázárnyék, ascites Súlyos NEC (III.) A. bélinfarctus: hypotensio, bradycardia, resp. acidosis, DIC, neutropenia, peritonitis tünetei, kifejezett hasi distensio, ascites B. perforált bél: pneumoperitoneum

14 NEC aspecifikus röntgen jelei

15 NEC radiológiai jelei NEC I.-ben aspecifikus rtg jelek gáz jelenléte, eloszlása és mennyisége vizsgálható mosaic mintázat eltőnik vékonybél distensio diffúz aszimmetrikus elongált bélkacsok gázszegény has esetén gond a dg.! normális bélkacsok? tág, distendalt bélkacsok? rekesz állása (ascites?) diagnosis bizonytalan, leginkább a klinikumon alapul

16 NEC specifikus röntgen jelei

17 NEC radiológiai jelei NEC II.-ben specifikus rtg. jelek pneumatosis cysticus forma buborék jelet mutat meconiummal kevert levegı képével téveszthetı oldalirányú felvétel! portalis levegıgyülem ileus képe ascites diagnosist a radiológiai jelekre lehet alapozni elırehaladott a betegség

18 Pneumatosis intestinalis

19 NEC radiológiai jelei NEC II.-ben specifikus rtg jelek pneumatosis portalis levegıgyülem 30 % ileus képe ascites magas pozitív prediktív érték, de alacsony negatív prediktív érték diagnosist a pozitív radiológiai jelekre lehet alapozni negativitás esetén nem zárható ki elırehaladott a betegség

20 NEC radiológiai jelei NEC III.-ban specifikus rtg jelek pneumoperitoneum a perforáció jele máj felett oldalirányú felvétel háromszög jel bal oldalfektetés AP felvétel azonnali sebészeti beavatkozás gázszegény hasban a necrosis nem látható (30 %-ban) egyéb okok iatrogen perforált Meckel diverticulum atresia toxicus megacolon

21 Pneumatosis és levegıgyülemek

22 bélfal megvastagodás gyulladásos jelenség 1 mm-rıl 2-3 mm vékonybélredık kifejezettek az ödéma miatt (halszálka jel) rétegzıdés eltőnik fokozott v. csökkent reflektivitás bélfal elvékonyodás distensio következtében ischemia következtében perisztaltika eltőnik strictura 20 %-ban évekkel késıbb is bélobstructio UH jelei hypervascularisalt és ödémás fal a késıbbi fibrosis helyén NEC ultrahang vizsgálata

23 NEC ultrahang vizsgálata colon strictura

24 Pneumatosis korai, NEC I fázisban is igazolja 6-12 óránként ismételt vizsgálat mögöttes artefactumok diffúz v. lokalizált cysticus (submucosa) v. linearis (subserosa) linearis nehezen különíthetı el az intraluminaris levegıtıl (pseudopneumatosis) helyzetét változtatja kompresszióra, mozgásra

25 Pneumatosis

26 Portalis gázgyülem pneumatosis után alakul ki szılıfürtszerő struktúra (pezsgıbuborék jel) v. lineariselágazódó mintázat késıbb a vena hepaticában is megjelenhet rtg-en nem látható stádiumban is detektálható már intramuralis gáznál könnyebben detektálható köldökkatéter is okozhat portalis gázbuborékot!!

27 Pneumoperitoneum azonnali sebészeti intervenció (NEC III) kis mennyiség könnyő kimutatni a máj és a peritoneum között a folyadékokban a gázszegény belek között nagyobb mennyiségben nem lehet elkülöníteni az intraperitonealis gázgyülemtıl szenzitivitás 40 % (rossz)

28 Hasőri folyadékgyülem vizsgálata

29 kis mennyiség koraszülöttekben normális nagy mennyiségben rossz prognosztikai jel necrosis nagy mennyiség belsı flocculatio septatio echogen szabad hasőri letokolt, körülírt intra- és extraluminalis elkülönítés egyszerő Hasőri folyadékgyülem

30 NEC Doppler vizsgálata

31 Doppler vizsgálat hyperaemia (postischaemiás) gyulladás kedvezı prognosztikai jel a keringés jelenléte circular sign Y sign Zebra sign alacsony periferiás rezisztencia áramlási pulzáció csökken magas artériás csúcsáramlási sebesség hypoperfusio (necrosis) necrosis-ischemia korai detektálása súlyos prognosztikai jel magas mortalitas

32 Doppler vizsgálat

33 UH vizsgálat indikációi NEC-ben bizonytalan tünetek és negatív röntgen lelet igazolt NEC, de terápia mellett változatlan v. romló állapot diszkrepancia a tünetek és a radiológiai jelek között szövıdmény gyanúja

34 Focalis intestinalis perforatio

35 Focalis intestinalis perforatio (FIP) perforatio Klinikum igen kis súlyú ( g) és kis gestatiós koru (23-24) koraszülöttekben RDS mellett alakul ki korábban jelentkezik, mint a NEC jobb prognózis (88 %-os túlélés) hirtelen megjelenés jellemzi hiányzó septicus jelek a bevezetı szakaszban hasi distensio hasfali elszínezıdés szabad hasőri levegı UH jellegzetességek echogen focalis folyadékgyülem pneumoperitoneum v. folyadékban buborékok, hiányzó perisztaltika, hiányzó keringés Prognosis peritonealis drainage mellett jó a prognosis laparatomia mellett romló túlélési esélyek FIP-nél nincs adhesio a belek között

36 Intussusceptio

37 Intussusceptio 90 % idiopathiás (3 hó 4 év) 10 % secunder vezérpont; jellegzetes életkor < 1 hónap > 5 év 72 órán belüli kiújulás gyakori Tünetek hasi fájdalom felhúzott lábakkal málnazselé széklet tapintható hasi terime hányás lethargia passage és a keringés egyaránt károsodik predilectiós hely az ileocoecalis régió formái ileocoecocolicus forma leggyakoribb 90 % ileocolicus forma ileoileocolicus típus igen ritka, rossz prognózis

38 Röntgen %-ban negatív manapság a pneumoperitoneum kimutatására alkalmazzuk UH igen magas szenzitiviás ( %) subhepaticus regióban target v. doughnut jel keresztmetszeten sandwich v. pseudokidney hosszmetszeten Radiológiai vizsgálatok

39 Ileocoecocolicus invaginatio 1. lumen 2. kilépı ajak rétegei rétegzıdéssel nincs ödéma 3. belépı ajak serosa 4. mesenterium basison a legvastagabb benne erek és nyirokcsomók 5. belépı ajak ödémás rétegei és recipiens colon mucosa, submucosa és muscularis 6. recipiens colon subserosa, serosa

40 a belépı és kilépı ajak serosa felszíne között folyadék (double crescent in doughnut) rossz prognosztikai jel ödéma vénás kompressziót okoz a folyadék nem szívódik fel a folyadék tovább rontja a keringést és necrosist okoz Doppler jel eltőnik a falból ürülni nem tud a mesenterialis szigetelés miatt diff. dg.: duplicatiós cysta nagy mennyiség esetén konzervatív kezelés nem javasolt Rizikófaktorok

41 Rizikófaktorok Kedvezıtlen prognosis vékonybél obstructio jelenléte keringés hiánya a falban invaginatum falvastagsága > 10 mm nagy mennyiségő ascites pneumoperitoneum ileoileocolicus invaginatio nagy nyirokcsomó a mesenteriumban fokozott kockázat a perforációra desinvaginatio során két rizikófaktor jelenléte sebészi beavatkozást igényel

42 Szekunder invaginatio Vezérpont azonosítható Meckel diverticulum lymphadenopathia duplicatiós cysta Újszülöttkorban jellemzı a secunder intussusceptio

43 Hydrostaticus desinvaginatio

44 Hydrostaticus desinvaginatio UH irányítás mellett folyadék (melegített só) beöntése Hgmm ( vízcm) nyomással ballonkatétert ne alkalmazzunk! a desinvaginatio követhetı siker reziduális invaginatio szövıdmény látható nincs sugárterhelés - nem limitálja a beavatkozás idejét 1 óra múlva ismételhetı sikertelenség esetén

45 Hydrostaticus desinvaginatio Újszülöttkorban a magas perforációs veszély miatt a konzervatív kezelés nem javasolt!

46 Intestinalis obstructiók

47 Felmerülı kérdések 1. Van-e obstructio? 2. Hol van az obstructio szintje? 3. Mi az etiológiája? 4. Van-e szövıdmény?

48 Van-e obstructio? Klinikai tünetek igen árulkodóak, aspecifikusak natív hasi rtg eldönti az obstructio tényét v. hiányát kivéve, ha gázszegény a bélrendszer születés után korai röntgen készül sokat hány az újszülött v. NG szonda ilyenkor a klinikai tünetek mellett az UH vizsgálat segít obstructioszerő állapotot okozó kórképek narkotikumok elektrolit háztartás zavarai: hypermagnesaemia, hypokalaemia, hypercalcaemia hypothyreoidismus sepsis kongesztív szívelégtelenség

49 3 óra 6 óra 12 óra

50 Hol van az obstructio szintje? magas obstructio gyomor, duodenum, proximalis jejunum csak néhány buborék v. bélkacs ábrázolódik további képalkotó vizsgálat nem kell (???) alacsony obstructio ileum és colon elzáródása irrigoscopia szükséges

51 Obstructio magassága gyomorkimenet szőkülete single bubble duodenum szőkülete double bubble jejunum szőkülete néhány distendalt bélkacs ileum és colon szőkülete sok distendalt, helyenként nívót is tartalmazó bélkacs

52 Pylorus stenosis

53 Pylorus vizsgálata vizsgálatot megelızıen itatás jobb oldalfekvı helyzetben fektetés distendalt gyomor esetén a pylorus hátrafordulhat bal oldalfekvı helyzetbe fordítás máj bal lebenye acusticus ablak a pylorusra

54 Pylorus szőkület újszülöttkori etiológia UH prostaglandin-e hatása transpyloricus szonda ectopias pancreas foveolaris mucosa hyperplasia duplicatiós cysta nyálkahártya proliferatio jellemzi (hullámos megjelenés, polypoid megvastagodás) pyloruscsatorna átl mm hosszú, izomréteg < 3 mm megnyílik a pyloruscsatorna lassú gyomorürülés, distendalt gyomor, reflux

55 Pylorus szőkület késıbb kialakuló forma 2-6 hetes korban UH muscularis hypertrophia jellemzi izom vastagság > 3 mm pyloruscsatorna hossza > 15 mm csatona nem v. ritkán nyílik meg antralis hyperperistaltica csíkoltság az izomzatban nipple sign nyálkahártya protrusio a gyomor lumenébe másodlagosan reflux

56 Duodenum obstructio

57 Duodenum obstructio Intraluminalis atresia duodenalis web Intramuralis duodenum duplicatio ectopiás pancreas Extramuralis malrotatio Ladd szalag Treitz szalag volvulus pancreas annulare duodenum elıtt futó v. portae

58 Duodenalis atresia Klinikum 1: recanalisatio zavara a g.h. között polyhydramnion 50 %-ban társuló rendellenességek 30 % Down szindrómás Ultrahang vizsgálat UH nehezen vizsgálja elıkészítés azonos a pylorus vizsgálatával korai UH vizsgálat a szülés után v. gázszegény belek esetén sikeres lehet (vomitus, NG szonda) UH hasznos teljes stop esetén elkülöníti az atresiát a volvulustól sebészeti beavatkozás idejét befolyásolja! többszörös atresia jelenlétét is igazolhatja microcolon jelenléte! részleges elzáródás esetén az UH szerepe kisebb a diff.dg.-ban a volvulusban jellegzetes kép

59 Intraluminalis atresia duodenalis web Intramuralis duodenum duplicatio ectopiás pancreas Extramuralis malrotatio Ladd szalag Treitz szalag volvulus pancreas annulare duodenum elıtt futó v. portae Duodenum obstructio

60 Malrotatio Volvulus

61 Malrotatio 1: gyakoriság tünetképzı malrotatio gyakorisága 1:6000 (szalag, volvulus, hernia) nonrotation nincs volvulus veszély inkomplett malrotatio mesenterium malfixációjával is jár, legsúlyosabb szövıdménye a volvulus volvulus az 1. hónapban a leggyakoribb shock rossz prognózist jelent Malrotatióval kapcsolatos kórképek: acut vékonybél volvulus (epés hányás, hasi distensio, acut fájdalom, intramuralis vérzés - véres széklet, kontúrozott belek, shock) chronicus vékonybél volvulus (malabsorptio, intermittáló fájdalom) acut duodenalis obstructio (sugárhányás, epementes hányás) chronicus duodenalis obstructio belsı herniatio

62 Malrotatio volvulus röntgen natív felvétel malrotatio: vékonybelek a has közepén v. jobb oldalon volvulus double bubble gázszegény belek felsı passage vizsgálat felszívódó, alacsony ozmolaritású kontrasztanyag (cave Gastrographin!) Ladd szalag és Treitz szalag leszorítás esetén Z lefutás inkomplett formában dugóhúzó jel teljes és komplett volvulus esetén csır jel volvulust nem lehet igazolni 50 %- ban

63 Malrotatio volvulus ultrahang SMA / SMV felcserélıdése középen vizsgáljunk a torzítás kiküszöbölésére portalis beömlésnél az SMV normálisan is ventralisabb helyzetet foglalhat el néha malrotatióban sem látható az SMA/SMV helycsere néha elıtte érzékenysége kisebb néha egészséges gyermekekben is felcserélıdés látható whirlpool jel volvulusban SMA a tengely körülötte spiralis lefutású SMV tág véna óra járásával megegyezı irányú a lefutás

64 Malrotatio volvulus ultrahang keringés hyperdynamiás keringés az SMA-ban magas rezisztencia (csökkent diasztolés keringés) hypoperfúzió (súlyosabb forma) aperistalticus, distendalt, ödémás vékonybelek ischemia jele károsodott vénás keringés: bélgázok keletkeznek alsó obstructió gyanúját kelti ascites

65 Malrotatio volvulus ultrahang

66 Malrotatio Vékonybél atresia

67 Vékonybél atresia polyhydramnion intrauterin bélkeringési zavar Típusok 1. intraluminalis diaphragma 2. a proximalis és distalis vég között fibrosus köteg 3. a.) nincs kötıszövetes kapcsolat a két vég között, b.) a distalis bélkacs stenoticus, rövidült (apple peel szindróma), megtekeredik a táplálóér körül, nagy mesenterialis defektussal jár 4. többszörös atresia 10 %

68 Vékonybél atresia Eloszlás 50 % jejunum 45 % ileum 5 % duodenum Klinikai tünetek epés hányás hasi distensio késıbbi tünetek distalisabb szakaszoknál peritonitises jelek perforáció esetén

69 Vékonybél atresia distendalt bélkacsok jejunum: néhány ileum: összes korai rtg félrevezetı (28%) levegı hiánya a rectumban irrigoscopia a microcolon miatt alacsony obstructio

70 Vékonybél atresia tág bélkacsok proximalisan collabált belek distalisan microcolon igazolása gázszegény belek esetén ascites kizárása perforatio kizárása meconium peritonitis proximalis distalis

71 Meckel diverticulum típusos hely duplicatiós cysta vastag fal réteges szerkezet lymphangioma vékony fal multicysticus pseudocysta meszesedés echogen bennékő ovarialis cysta vékony fal folliculusok a széli részen (?) mesenterialis cysta simplex cysta localis folyadékgyülem nincs fal Cysticus hasi elváltozások

72 Malrotatio Alsó obstructiók

73 Alsó obstructiók Formái ileum atresia colon atresia Hirschsprung betegség (motilitasi rendellenesség, funkcionalis) meconium ileus (rendellenes meconium összetétel) funkcionalis éretlenség (meconium plug szindróma és small left colon szindróma) a felsı obstructio tünetein túl meconiumürülés zavarával jár rectumban nincs levegı néhány nap után sem microcolon v. segmentalisan szők colon jellemzi (kiv. késın kialakuló forma) perforatio esetén meconium peritonitis cave irrigoscopia!

74 Colon átmérı UH alkalmazása a gázmentes/gázszegény belek esetén (ritkán) colon átmérıjének követése (microcolon: < 10mm, megacolon) colon ascendens colon transversum rectum 22 mm 11 mm 9 mm

75 Meconium peritonitis súlyos distensio esetén perforatio irrigoscopia nem végezhetı! megszületés után gyorsan septicus lesz az addig steril peritonitis UH jelek szabad hasőri folyadék (echogen) meconium calcificatio 24 óra alatt meszesedik hasfalon, lágyéktájon, scrotumban pseudocysta (lokalizált perforatio) vastag fal echogén folyadékgyülem fali calcificatio többszörös cysta megszületés után pneumoperitoneum

76 Meconium ileus CF-es betegekben %-ban sőrő, viscosus meconium okozza terminalis ileum területén elzáródás és microcolon konzervatív (Gastrographin) kezelés! fontos az elkülönítés mellette lehet atresia, volvulus, perforatio sebészi kezelés! röntgen microcolon distendalt vékonybelek nincs nivó lassú kontraszttelıdés meconiumdugók szappanbuborék jel (levegıvel kevert meconium)

77 Meconium ileus UH echogen béltartalom falvastagodás echogen fal microcolon distendalt proximalis kacsok

78 Funkcionálisan éretlen colon koraszülött anyai Mg v. opiát kezelés plexus myentericus éretlenség enyhe tünetek (NEC szerő) bal colonfél szőkebb beöntéssel tünetek megszőnnek UH NEC kizárására! colon ascendens colon descendens rectum 22 mm 6 mm 13 mm

79 Anus atresia

80 Anus atresia 1:5000 Wangensteen-Rice felvétel v. Columbia felvétel megszületés után 24 óra megtévesztı, ha korán készül a felvétel meconium kitöltött fistula eltereli a levegıt transperinealis UH vizsgálat megszületés után azonnal elvégezhetı puborectalis izomkomplexumot is kimutatja alacsony atresia esetén

81