ALI és ARDS Molnár Zsolt PTE, AITI
Bevezetés A probléma... ARDS - magas mortalitás (~50%) ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301 Mortalitása: 26%-tól 74%-ig váltakozik Furtos-Vivar F et al. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 1-6 Definíció: Acute Lung Injury (ALI), ARDS Ashbaugh, 1967 Murray: Lung Injury Score, LIS 1988 American-European Cons. Conf. on ARDS, 1994 ARDS-SS, 2000
Az ARDS nem definitív betegség MRTG Atelectasia/kvadráns:0-4 pont PaO 2 /FiO 2 <100-300<: PEEP (vízcm) 5-15 Compliance (ml/vízcm) 29-80 0-4pont 0-4pont 0-4pont 2,5 = ARDS 1,5-2,5 = ALI Murray JF et al. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 720-723
Etiológia, kórélettan Akut légzési elégtelenség I. tipus hipoxia II- tipus hiperkapnia Kevert Felelős tényezők Kiváltó ok Gyulladásos kaszkád Endotél károsodás Nem-cardiogen tüdő ödéma Fibrózis
Hypoxia kórélettana
Atelektázia és vénás keveredés O 2 PvO 2 =40 Hgmm 120 Hgmm PaO 2 = (120+40)/2 = 80 Hgmm Molnár 99
A vénás keveredés mértéke 0 5% 10% 400 15% Iso-shunt diagram Nunn JF. Appl. Resp Physiol., 1993 300 200 20% 25% 100 30% 50% Molnár 99 0,2 0,6 1,0 FiO 2
Terápiás dilemma Sérült szervek nyugalomba helyezése IPPV: elkerülhetetlen és életmentő kezelés WareLB, Matthay MA. N Engl J Med 2000; 342: 1334-49 IPPV: hozzá nem értő kezekben halálos fegyver Tobin MJ. N Engl J Med 2001; 344: 1986-96
Az atelektázia radiológiai képe Gattinoni L, et al. Intensive Care Med 1986; 12: 137-142
Correlation between alveolar recruitment/derecruitment and inflection point On the pressure-volume curve DiRocco J, et al. Intensive Care Med 2007; 33: 1204-11 Gary F. Nieman SUNY USA Normal lung ARDS lung
Alveolus toborzás Limitált PIP Optimális PEEP Nyisd ki a tüdőt, és tartsd nyitva! Lachmann B. ICM 1992; 18: 319-21 Tüdőprotektív lélegeztetés: V T ~6ml/kg ARDS Net. NEJM 2000; 342: 1301-8 Pelosi P, et al. AJRCCM 2001; 164: 122 Gattinoni L, et al AJRCCM 2001; 164 1701
Az ideális PEEP Atelektázia Túlfeszülés PEEP növelés Idealis PEEP: mozgó célpont
LOV-story, Express és Gattinoni Meade MO, et al. JAMA 2008;299: 637 Mercat A, et al. JAMA 2008; 299: 646 Molnár 99 = 184 (20.7%) ÖM: 58.2% Kalk: 12% = 94 (10.9%) ÖM: 60.6% Kalk: 6.6% Gattinoni L, et al. JAMA 2008; 299: 691-3
Ahogyan mi végezzük az alveolus toborzást/tüdőnyitást
Esetismertetés 40 éves asszony Szándékos gyógyszermérgezés (20 tbl Rivotril) Mentők Pszichiátriai Klinika Gyomormosás Több óra múlva: akut hasi panaszok Sebészeti Klinika Gyomor perforáció: akut műtét ITO
Esetismertetés 2. napon extubáció 4. naptól állapotrosszabbodás 7. napon: varratelégtelenség reoperáció Műtét után szeptikus sokk
Esetismertetés 8. nap Szekunder ARDS = LIS>2.5 FiO 2 : 0.8 PaO 2 : 65 Hgmm PEEP: 15 vízcm
Hemodynamic and respiratory changes during lung recruitment and descending optimal PEEP titration in patients with ARDS Tóth I, et al. Crit Care Med 2007; 35: 787-793
Paninspiratorikus, tidal recruitment
Paninspiratorikus, tidal recruitment
Optimális PEEP A záródási nyomásküszöb meghatározása PEEP 0 : 15 vízcm - PaO 2 : 276 PEEP: 26 vízcm - PaO 2 : 436 Hgmm. PEEP: 18 vízcm - PaO 2 : 445 Hgmm PEEP: 16 vízcm - PaO 2 : 375 Hgmm Optimális PEEP: 18 vízcm
Végeredmény Az optimális PEEP meghatározása után Ismételt nyitás ( 40/40 )18 vízcm-es PEEP-en Végeredmény: FiO 2 : 0.5 vs 0.8 V T (6ml/kg): 350 vs 675 ml P: 14 vs 20 vízcm PEEP: 18 vs 15 vízcm PaO 2 : 115 vs 62 Hgmm 40 nap ITO Sebészet Haza
A légzési térfogat: VT
A volu-, vagy baro-trauma nagy V T kis V T
A volu-, vagy baro-trauma nagy V T kis V T
V T és a gyulladásos válasz Gyulladásos válasz: kis V T vs nagy V T Csökkent cytokin szint a BAL 36 óra elteltével Csökkent plazma IL-6 a 3. lélegeztetett napon Ranieri VM et al, JAMA 1999; 282:54 ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301
V T és a mortalitás Nincs különbség Brochard et al: n=116, V T :10-15 vs 6-10 ml/kg Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1831 Stewart et al: n=120, V T :10-15 vs 8 ml/kg N Engl J Med 1998; 338: 355 Van különbség Amato: n=53, V T :12 vs 6 ml/kg, M 28. nap: 71 vs 38% N Engl J Med 1998; 338:347 Network: n=861, V T :12 vs 6 ml/kg, M: 40% vs 31% ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301 Network: n=549, V T : 6 ml/kg, M: ~25% ARDS Network, N Engl J Med 2004; 351: 327
Egyéb terápiás lehetőségek Szupportiv kezelés Invazív haemodinamkai monitorozás Antibiotikumok/sebészet Alternatív kezelések: ECMO Nitric oxide (NO) Hemofiltrácio
Mottó There is no substitute for the clinician`s standing by the ventilator, making necessary adjustments and monitoring the effects of such adjustments. Tobin MJ, N Engl J Med 2000; 342:1360-1
Mottó Nem az a lényeg, hogy a jó döntést hoztuk-e, hanem, hogy mindent megettünk-e azért, hogy a jó döntést hozhassuk.