Akut stroke kezelése Általános szempontok I.

Hasonló dokumentumok
Stroke kezelésének alapelvei. Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora PTE Neurológiai Klinika igazgatója

MAÉT, Szombathelyi Angiológiai Napok, június

MI ÁLLHAT A FEJFÁJÁS HÁTTERÉBEN? Dr. HégerJúlia, Dr. BeszterczánPéter, Dr. Deák Veronika, Dr. Szörényi Péter, Dr. Tátrai Ottó, Dr.

Agyi keringészavar időskorban. Bereczki Dániel SE Neurológiai Klinika BUDAPEST

DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK (DEMIN XIII.) május 30.

Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2015.Március 16

Extracranialis arteria carotis dezobliteráció symptomás betegekben. Oláh László Debreceni Egyetem, Neurológiai Klinika

A TELJES SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI RIZIKÓ ÉS CSÖKKENTÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI

44 éves férfibeteg: ocularis stroke és stroke. - kazuisztika -

Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika

Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel

A STROKE BETEG AZ INTÉZETI KIBOCSÁTÁS UTÁN: A GONDOZÁS ÉS A MÁSODLAGOS PREVENCIÓ A CSALÁDORVOS SZEMPONTJÁBÓL

Ischemiás és vérzéses Stroke (szemelvények) Csiba László

III. melléklet. Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató érintett szakaszainak ezen módosításai a referral eljárás eredményeként jöttek létre.

Akut koronária szindróma. Dr.Becker Dávid Ph.D

Új orális véralvadásgátlók

Cardiovascularis (szív- és érrendszeri) kockázat

CEREBROVASZKULÁRIS KÓRKÉPEK

A thrombocyta gátló kezelt beteg elektív és sürgős perioperatív ellátása Dr.Mühl Diana

Ischaemiás szívbetegség Ac. coronaria syndr-k. dr. Nádházi Zoltán

Salomváry Bernadett, Korányi Katalin, Somlai Judit, P. Nagy Gábor

Stroke. Amit tudni akarsz a vérzésről.. Bereczki D 1, AjtayA 1, Sisak D 1, OberfrankF 2

A központi idegrendszer ér-megbetegedései

A myocardium infarktus különböző klinikai formáinak összehasonlítása

Az extracraniális artéria carotis interna szűkület invazív ellátásáról

A Willisi-kör hiányzó szegmenseinek szerepe a

Stroke megel zése, kezelés

A stroke secunder gyógyszeres prevenciója; evidenciák és dilemmák. Dr. Fehér Gergely PTE KK Neurológiai Klinika

AZ INTERVENCIÓS NEURORADIOLÓGIA SZEREPE AZ ISCHÉMIÁS STROKE PREVENCIÓJÁBAN ÉS KEZELÉSÉBEN

Katasztrófális antifoszfolipid szindróma

Thrombolytikus kezelés ajánlásai alsó és felső végtagi mélyvénás thrombozisban

KRITIKUS VÉGTAGISCHAEMIA, BELGYÓGYÁSZATI SZEMPONTOK

Stabil angina pectoris diagnózisa és kezelése

Stroke prevenció: a carotis stent behelyezés szerepe és az antithrombotikus kezelés gyakorlata. PhD értekezés tézisei.

Súlyos sérülésekhez társuló vérzés ellátása - európai ajánlás

Kardiológiai betegek perioperatív kivizsgálása és előkészítése Prof. Fülesdi Béla, Dr. Páll Dénes, Dr. Molnár Csilla (Debrecen)

stroke betegekben Intervenciós eljárások eredményei

Forgalmi, teljesítmény és költség adatok ( )

A helyi érzéstelenítés szövődményei. Semmelweis Egyetem, Budapest Szájsebészeti és Fogászati Klinika

Diabetes mellitus és CV kockázat. szívbemarkoló tények és tévhitek. Tomcsányi János Budai Irgalmasrendi Kórház Kardiológia

A tanulmányok a bebizonyították hogy a tüneteket követő első 6 hónapban elvégzett endarterectomia szignifikánsan csökkentette az ismétlődő stoke

Pseudo-Foster. Foster-Kennedy szindróma. fiatal nő n. Pelle Zsuzsanna

A stroke ellátás helyzete Magyarországon

Post-varicella angiopathia (PVA): klinikai és radiológiai jellemzők összefoglalása hét eset alapján

Billenőasztal teszt szerepe az ismeretlen eredetű syncope diagnosztikájában. Dr. Pántlik Róbert Dr. Balogh Gábor Dr.

Kötelező Szintentartó Neurológiai Továbbképzés PTE ÁOK Neurológiai Klinika Pécs, november 25.

ECHOCARDIOGRAPHIÁS VIZSGÁLATOK II. Az ischaemiás történések időbeni sorrendje. Az ischaemia lehetséges kimenetele

A szív- és érrendszeri megbetegedések

FEHÉRVÁRI KARDIOLÓGIAI NAPOK február 3-4. MEGHÍVÓ

Műbillentyű diszfunkció

Egyetemi doktori (PhD) értekezés tézisei

STEMI új ESC GUIDELINE 2012

Lehetıségek a thrombosis prophylaxis és kezelés hatékonyságának monitorozásában

Amit tudni akarsz a vérzésről - Terápiás lehetőségek. Nardai Gábor MSOTKE Kongresszus, Siófok, 2017

Stroke epidemiológi. giája, a. Prof. Dr. Komoly SámuelS PTE OEC Klinikai Idegtudományi Központ K Neurológiai Klinika

Kardiovaszkuláris betegek ellátása az alapellátásban. Dr. Balogh Sándor

STROKE PÁPAI TIBOR 1

Akut stroke kezelés: thrombectomia eredmények - Debrecen

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

Sinus thrombosis Kovács Edina

KÉPALKOTÓN VIZSGÁLATON ALAPULÓ BETEGSZELEKCIÓ

T S O S. Oláh László Debreceni Egyetem Neurológiai Klinika

NOAC-kezelés pitvarfibrillációban. Thrombolysis, thrombectomia és kombinációja. Az ischaemiás kórképek szekunder prevenciója. A TIA új, szöveti alapú

HYPERTONIAS BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK MINŐSÉGE

Peripheriás artériás betegség. Prof. Dr. Pál Soltész Angiológiai tanszék 2013 October

III. melléklet. Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató vonatkozó fejezeteinek módosításai. Megjegyzés:

Az akut stroke intervenciós kezelése a neurológus szemszögéből

Aorta stenosis, a probléma jelentősége

Radiológiai intervenció a perifériás érbetegség kezelésében. Dr Veisz Richárd Diagnoscan Magyarország Kft DEOEC Angiologiai Tanszék

Eredmény POSZTANALITIKA. értelmezése. Vizsgálatkérés Eredmény. Fekete doboz: a labor. Mintavétel

Transztelefónikus EKG-alapú triage prognosztikus értéke a sürgősségi STEMI ellátásban. Édes István Kardiológiai Intézet Debrecen

Véralvadásgátlás és vérzés az acut coronaria syndromában Zima Endre SE Kardiológiai Központ

Gyógyszerek a kardiológiai és sürgősségi ellátásban. DR. KUN CSABA DE OEC KARDIOLÓGIAI INTÉZET Elektrofiziológia

Peptikus fekélybetegség modern szemlélete

Thrombectomia az ischaemiás stroke kezelésében. Dr. Kövér Ferenc PTE KK Idegsebészeti Klinika Neuroradiológiai és Neurointervenciós Tanszék

FEHÉRVÁRI KARDIOLÓGIAI NAPOK február 3-4. MEGHÍVÓ

Primer stroke prevenció

AMI-STEMI. Rudas László. Szeged, November 19.

1. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS. A gyógyszerkészítmény forgalomba hozatali engedélye megszűnt 1

Az akut ischaemiás stroke kezelésének aktuális szempontjai

Magyarországon több mint 2 millió hypertoniás él re az előrejelzések szerint további 60 százalékkal megnő az érintettek száma.

CAVA FILTER ALKALMAZÁSA MÉYLVÉNÁS THROMBOSISBAN

Tüdőembólia. Dr Sárosi Veronika

Dr. Szentgyörgyi Réka AZ ARTERIA CAROTIS INTERNA EXTRACRANIALIS SZŰKÜLETÉNEK RADIOLÓGIAI DIAGNOSZTIKÁJA ÉS TERÁPIÁJA. PhD értekezés TÉZISEK

Szívbetegek perioperatív ellátása nem szívműtéthez

Hypertonia kezelésére önmagában vagy egyéb antihipertenzívumokkal, pl. béta-blokkolókkal, diuretikumokkal vagy ACE-inhibitorokkal kombinálva.

III. Melléklet az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató azonos módosításai

Stroke ellátás I. Az agyérbetegségek epidemiológiája, rizikófaktorai és

A koszorúérbetegség (agyi érbetegség és perifériás érbetegség) prevenciós stratégiája a családorvosi gyakorlatban

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

Engedélyszám: /2011-EAHUF Verziószám: Kardiológia követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

Engedélyszám: /2011-EAHUF Verziószám: Angiológia követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

Az agyműködés globális vagy fokális zavarával jellemezhető, gyorsan kialakuló tünetegyüttes, melynek. nincs más bizonyítható oka,

Katasztrófális antifoszfolipid szindróma (CAPS) diagnosztikája és sikeres immunmoduláns kezelése - esetbemutatás

Neurológiai betegségek epidemiológiája, a neurológiai diagnosztika alapelvei és speciális szempontjai I.

Katasztrófálisantifoszfolipidantifoszfolipid

Stroke ellátás I Az agyérbetegségek epidemiológiája, rizikófaktorai és klinikuma

Átírás:

Akut stroke kezelése Általános szempontok I. Életfunkciók stabilizálása 1. légzési elégtelenség (aspiratio aspiratio, epilepsiás rohamok) légútbiztosítás, sze.. kíméletes intubálás intubálás indikációja:pao2<50-60hgmm, légzésszám>30/min, segédizmot igénylő dyspnoe, aspiratio gépi lélegeztetés - mérsékelt hyperventillatio 2. keringés stabilizálása

Általános szempontok II. Hypertensio kezelése 24-48-órán belül spontán csökken (stressz reakció) térfoglaló stroke- - az ICP emelkedést kompenzálja hypertoniások - csökkent autoregulaciós kapacitás >220Hgmm systolés és >110Hgmm dyastolés tensio kezelendő vérzéses stroke-ban is csak fokozatos csökkentés szimpatikus tonust csökkentő alfa és beta blokkolók ill. ACE gátlók ajánlottak

Általános szempontok III. Vércukorháztartás Hypoglikaemia - differenciál diagnózis gyakori hyperglikaemia (stressz reakció?) minél tartósabb és minél magasabb, annál rossabb a prognózis acut stroke esetén cukoroldatok adása kerülendő

Általános szempontok IV. Folydékterápia Idős betegek gyakran hypovolaemiásak CVP mérés, izotóniás krisztalloidok Cave: glucose tartalmú és hypotoniás oldatok

Akut ischaemiás stroke gyógyszeres kezelése Thrombolysis Thrombocyta aggregáció gátló kezelés Antikoaguláns kezelés Neuroprotektív kezelés Agyoedema kezelés Haemodilutio Komplikációk kezelése (tensio( tensio, agyoedema, cardialis-légzési szövődmények)

Thrombolysis acut ischaemiás stroke-ban

A thrombolysis jelentősége acut ischaemias stroke esetén a stroke esetek 80%-a ischaemias eredetü ezek 90%-ban érelzáródás mutatható ki az occlusio oka kevés kivétellel thrombus reperfúzió nélkül irreversibilis a szöveti károsodás jelentõs része

CORE Penumbra Infarktus PENUMBRA

A thrombolysis veszélyei acut ischaemias stroke esetén haemorrhagias szövődmények -az infarktus vérzéses transzformációja -intracerebralis vérzés -extracerebralis vérzés non-haemorrhagias szövődmények -reperfúziós agyoedema -hypotensio -allergiás reakciók -reocclusio/reinfarktus

A fibrinolítikus rendszer XIIa - pa kallikrein plazminogén t-pa u-pa:u-par C1-INH plazmin PAI alfa2-antiplazmin alfa2-makroglobulin fibrin fibrin degradációs termékek

t-pa plazminogén fibrin polimer fdp f i antiplazmin

rt-pa vizsgálatok ECASS-I NINDS ECASS-II Dózis 1,1 mg/tskg 0,9 mg/tskg 0,9 mg/tskg Időtartam 1 h 1 h 1 h Kontroll placebo placebo placebo Antithrombotikum LMWH>24 h - - Betegek kora 18-80 18-80 18-80 Stroke típusa ICA (nagy) ICA (közepes) ICA (közepes, kicsi) Időablak 6 h 3 h 6 h Követés tartama 3 hónap 3 hónap 3 hónap

Feltételek az acut stroke diagnosztikájában és a CT olvasásában jártas orvos tapasztalt intenzives háttér, szoros monitorozás a vérzéses komplikációk ellátásának biztositása részletes tájékoztatás, beleegyező nyilatkozat

Módszer a tünetek kezdetétől számitott 3h-n belül, rt-pa 0.9 mg/ttkg (max. 90mg), a számitott adag 10%-a iv. bolusban, majd a maradék iv. infúzióban 60 perc alatt

Indikáció acut stroke,, 3 órán belül megkezdhető lysis CT vérzést, egyéb kóreredetet kizárta korai infarctus jelek < az acm terület 33%-a korai tudatzavar hiánya (carotis( ellátási terület) a beteg vagy hozzátartozója belegyezése

Kizárási kritériumok I. gyorsan javuló neurológiai tünetek izolált, enyhe neurológiai tünetek 3 hónapon belüli stroke vagy koponyasérülés korábbi ICH epilepsziás roham a tünetek kezdetekor NIH SS > 22 pont*

Kizárási kritériumok II. per os anticoagulálás és/vagy INR>1.7 heparin kezelés 48 h belül, megnyúlt PTI thrombocytaszám < 100 000/mm3 nagyobb műtét 14 napon belül gastrointestinalis vagy húgyúti vérzés 21 napon belül a lysis kezdetekor RR>185/110 Hgmm VC < 2.8 vagy > 22 mmol/l AMI

Thrombolysis előtt

Thrombolysis előtt

Thrombolysis előtt

Thrombolysis után 6 órával

Thrombocyta aggregatio gátlás Acetilszalicilsav (ASA) - mérsékli korai halálozás, pulmonalis embolia kockázatát - mérsékli a késői halálozást, a rokkant betegek arányát - növeli a vérzéses transzformáció veszélyét - napi 2-300mg

Antikoaguláns kezelés Terápiás antikoagulálás: - thrombus propagáció gátlása - cardioembolia megelőzése - mikrocirkuláció területi thrombosis prevenciója Preventív antikoagulálás: - immobilizációs szövődmények megelőzése mélyvénás thrombosis 11-75%, tüdőembolia 3-16%

Antikoaguláns kezelés indikációja stroke betegeknél Akut myocardialis infarctus követő stroke pitvarfibrillációt követő TIA v. stroke carotis, vertebralis dissectio antifoszfolipid syndroma sinus thrombosis

Anticoaguláns kezelés mérlegelendő 95%-ot meghaladó (subtotalis( subtotalis) carotis stenosis esetén ill. műtéte előtt többszörös, igazolt intracranialis főág stenosis esetén progresszív stroke, malignus TIA

Antikoaguláns kezelés esetén magas rizikójú állapotok Infectív endocarditis Főág elzáródás (malignus( media syndroma) Kiterjedt haemorrhagias transzformáció Elégtelen beteg együttműködés Súlyos, nehezen beállítható hypertonia

Antikoaguláns kezelés gyakorlata 5000-10000 E Na-heparin promt,, majd 500-1000 E/óra APTI:1,5-2x, TI:2-5x LMWH-ok használata? 3-5 napos átfedéssel per os warfarinra v. acenocumarolra átállítás (INR: 2-3), idős korban kisebb dózis (INR:1,2-1,5)

Neuroprotektív kezelés Nincsenek evidenciák alkalmazására Ishaemia,, vérzés, spontán ill. a kezelés melletti reperfúzió során létrejövő sejtkárosodás mérséklése Multicentrikus study: nimodipin, piracetam, clomethiazol, tirlilazad, eliprodil PAS I-study- - 6 órán belül adott piracetam mérsékelten hatásos

Agyoedema kezelés Nem rutinszerűen!! A történés dinamikája meghatározza az ICP emelkedést, 20 Hgmm felett indokolt a kezelés Klinikai indikáció: koponyaűri nyomásfokozódás jelei, CT térfoglaló oedemát mutat Beteg fektetés :30 fokban megemelt fej-törzs Ozmodiuretikumok (mannitol)) - ionháztartás, osmolaritás,, vesefunkciók Gépi lélegeztetés, barbiturát Nem ajánlott: glicerin, furosemid,, szteroid

Hemodilúció A jelentős polyglobulia a stroke akut és krónikus fázisában rendezendő, hypovolémia kerülendő Várható effektus: viszkozitás, agyi véráramlás, agyi mikrocirkuláció Kizárólag iso vagy hypervolémiás forma javasolt Az eddigi tanulmányok alapján a módszer hatása a túlélés és rokanntság kimenetelére nem egyértelmű Rutinszerű alkalmazás nem indokolt!

Az agyérbetegségek prevenciója Primér prevenció: agyérbetegség szempontjából tünetmentes beteg: kockázati tényezők mérséklése, rizikófaktorok kezelése Secunder prevenció: TIA és/vagy Stroke beteg primér prevenció + célzott gyógyszeres v. műtéti kezelés

TIA, Stroke TIA - 9-35%-ban megelőzi a stroke-ot Stroke kockázat TIA után 1 évvel 11,6%, a következő években 5,9%/év Ischaemiás stroke 5 éves túlélés : férfi:56%, nő:64% 2. Stroke után: 42% ill. 24%

Thrombocyta aggregáció gátló kezelés Acetylsalicylsav kb. 30%-al csökkenti stroke rizikót, 22%-al a stroke-hoz kapcsolódó mortalitást nagy dózisú (1-1,2g) és kis dózisú (30-75mg) - egyaránt hatásos mellékhatások dózisfüggőek

Acetylsalicylsav Hatás 1-2 óra alatt, tartós (7-10 nap) Optimális dózis: 75-325 mg/die Primér prevencióban diabetes v. többszörös rizikófaktor esetén javasolt Mellékhatások: allergiás reakciók (urticaria( urticaria, asthma), gastrointestinalis mellékhatások KI: ulcus, asthma,, vérzékenység, allergia, veseelégtelenség, terhesség, szoptatás

Dipyridamol Phospodiesterase gátló, camp cc.., Ca-mediált tct. aggregáció gátlás, érfali adhézió gátlása Érfal endothel prostacyclin termelésének stimulálás Önmagában nem hatásos, korábbi készítmény rossz felszívódású, fejfájás (vasodilatáció( vasodilatáció) ESPS study (1,2) ASA+ slow-release dypiridamol kombináció 37%-os stroke rizikó csökkenés (monoth.-16%)

Ticlopidin Thineopyridin,, gátolja az ADP kötődést a tct. receptorhoz ADP mediált tct.. funkciók gátlása GP IIb/IIIa rec.. aktiváció gátlás,fibrinogén- thrombocyta kötődés gátlás Plasma fibrinogén cc.., vérzési idő Produg- - májban konvertálódik aktív metabolittá Tartós, de lassú hatás (4-5 nap)

Ticlopidin Max.. hatás napi 500 mg-os dózisban TASS, CATS study 33,5%-os stroke ill. stroke mortalitás csökkenés Kisfokban hatékonyabb az ASA-nál (12%) Nincs nemi különbség 1%-súlyos neutropenia, thrombocytopaenia (első 12 hétben), 20% diarrhoea,, májfunkció zavar Laborellenőrzés!

Clopidogrel Thineopyridine -ticlopidinből kifejlesztett új molekula - ugyanazon hatásmechanismus (ADP-receptor blokkolás), gyorsabb hatás CAPRIE study (sec. prevenció-ami, stroke, érbetegség, clopidogrel 75mg v. aspirin 325mg) 8,7%-al hatásosabb mint az ASA Jelenleg a leghatásosabb tct- aggregáció gátló Igen kedvező mellékhatás profil

Clopidogrel Magas rizikójú szubcsoportok: Diabetes Hypercholesterinaemia Korábbi revaszkularizációs műtét (Coronaria, carotis, periferia) Multiplex érterületi érintettség ASA rezisztencia

Anticoaguláns kezelés Magas stroke rizikójú cardiológiai állapotok (pitvarfibrilláció,, műbillentyű, mitralis stenosis, congestív cardiomyopathia,, AMI ) Műbillentyű esetén anticoagulás + ASA is alternatíva Alacsony stroke kockázatú cardiológiai áll.: (mitralis prolapsus-meszesedés, foramen ovale, aorta stenosis) ) csak bizonyított embolizáció esetén javasolt

Pitvarfibrilláció A cardiogén stroke 50-60%-ában Az ischaemiás stroke 15%, TIA 2-8% Stroke rizikó 5x 60 év felett a lakosság 2,5%-a Átlagos stroke gyakoriság 3,8%/év lone pitvarfibrilláció - nem valvuláris eredet, nem társul egyéb szívelégtelenséggel és rizikófaktorokkal (embólia kockázat évi 1% alatt)

Pitvarfibrilláció - anticoagulálás Multcentrikus tanulmányok: warfarin : 66%-os Cardiogén stroke kockázat ASA: 42%-os csökkenés Magas stroke kockázatú pitvarfibrilláció: rheumás eredet, korábbi TIA v. stroke az anamnézisben (12%/év),hypertonia- szívelégtelenség társulása (18%/év), idős beteg INR- 2-3, 75 év felett 2-2,5

Anticoaguláns kezelés ellenjavallata Dementia Rossz compliance Gyakori eleséssel járó állapotok Befolyásolhatatlan hypertonia Ulcus Bakterialis endocarditis Diabeteses retinopathia

Carotis stenosis, carotis műtét Tanulmányok: NASCET ( North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) ACAS (Asymptomatic( Carotid Atherosclerosis Study) ACST (Europian( Carotid Surgery Trial) Carotis stenosis mérése - distalis stenosis :szűkületben mért átmérő-distalis interna átmérő - lokalis stenosis:szűkületben mért átmérő-eredeti átmérő

Tünetképző carotis stenosis műtéti indikációi Az a. carotis interna eredésének 70%-nál nagyobb fokú stenosisa (70-99%) a tünetek oldalán Kisebb mértékű stenosis, ipsilateralis TIA- kal Exulceralt plakk- - embóliaforrás Ellenoldali carotis occlusio esetén 50%-os stenosisnál a műtét mérlegelendő, 70%-nál indikált Carotis interna occlusio + externa stenosis externa rekonstrukció, esetleg extra-intracranialis bypass

Tünetképző carotis stenosis műtét A stroke rizikójának csökkenése legnagyobb a 90-99%-os stenosis műtétekor Műtét időpontja -korai? halasztott? akut műtét ellenjavallt- reperfúzió-vérzés veszély kivétel:carotis sérülés, friss reocclusio műtét után kis malacia, amaurosis fugax - korai műtét 4-6 héttel stroke után várakozás - újabb ictus veszélye halmozott v. crescendo TIA - sürgős műtét

Tünetmentes carotis stenosis műtét szempontjai ACAS:csak a férfiak kapacitálnak a műtétből, nőknél a komplikációk 2x gyakoribbak általános ajánlás nincs nem tisztázott a néma agyi infarctusok jelentősége korábban > 90%-os stenosis jelenleg >70% -os- stenosis (ACST ( Carotid Stenosis) ACST (Update on Asymptomatic jó életkilátású (>5év), kis kockázatú beteg nagyobb műtét előtt álló beteg gyorsan progrediáló stenosis

Carotisrekonstrukció speciális esetei Carotis interna occlusio-műtéti ellenjavallat (hyperfúziós agyoedema,, az ér intraossealis szakaszának thrombusa nehezen távolitható el-intraop. embolizácio,, perforáció) Carotis int. occlusio esetén az azonos oldali externa stenosis operálandó - kollaterális keringés Kétoldali szignif. stenosis: : 1. Tüneti oldal 2. Ellenoldal halasztottan

Carotis + coronariastenosis Intra,, peri és posoperatív AMI és stroke veszély Műtét előtti paralell kivizsgálás Stabil, krónikus szívbeteg - első lépésben carotis rekonstrukció Instabil angina, kritikus coronaria morfológia (főtörzs stenosis) ) - szimultán műtét

Endarterectomia: intra és perioperatív szövődmények Műtét területi (varrat insuff., patch ruptura) Perifériás idegrendszeri (n.reccurens( n.reccurens,, n. laryngeus superior,, n. glossopharyngeus) Carotis területi: ischaemia (embolia, occlusio) hyperperfúzió vérzés

Carotis restenosis Korai restenosis (9-24 hónap) Műtéttechnikai hiba (megmaradt, vaskos intima perem, intimakárosodás - érleszorító eszköz Neointima hyperplasia Késői restenosis Atheroslerosis progressziója Reoperáció műtéti morbiditása magas, csak tünetképző, súlyos stenosis esetén javasolt

Carotis stenosis endovascularis rekonstrukciója Ballonkatéter: : kiváló anatómiai viszonyok érfali elaszticitás Stent (dr drótháló, mely ballon segíts tségével vagy önmagától tágul gul): azonnali nagyobb effektivitás

Carotis rekonstrukció(>70% ACI 1. Endarterectomia stenosis) 2. Endovascularis kezelés: -magas, sebészileg el nem érhető stenosis -korábbi sebészi beavatkozás utáni restenosis -súlyos, műtétet akadályozó rizikófaktorok -ellenoldali a. carotis interna occlusio -(radioterápia utáni stenosis)

Az agyállományi vérzések műtéti kezelése Az elbírálásban döntő paraméterek: a haematoma kiterjedése a beteg tudatállapota Társító körülmények: lokalizáció általános állapot, életkor kísérő betegségek

Haematoma kiterjedése Kiterjedt, térfoglaló vérzés + nyomásfokozódás jelei: műtét (tudatállapot!) Kisebb (lokalis( lokalis) haemotomák: : konzervatív kezelés

Tudatállapot Éber, jó tudat : nagy kiterjedésű vérzésnél is érdemes várakozni ( CT kontroll) Nincs kellő resorptio,, állapotromlás (tudat, paresis,, légzés stb.) műtét Ictus utáni azonnali coma,, agytörzsi tünetek műtét ellenjavallt Fiatal beteg, coma,, jó ált. állapot, direkt agytörzsi jelek hiánya műtét

Társító körülmények Lokalizáció - agytörzsi vérzés nagy kiterjedésű - műtét ellenjavallt kis kiterjedésű - spontán felszívódik Malformaciókból származó vérzés - műtét (térszűkítő - akut műtét, egyébként halasztható)

Összefoglalás Nem szabad operálni: : jó általános állapot, a CT-n nincs jelentős térfoglalás, a konzervatív kezelés mellett javulás észlelhető v. nincs romlás Nem érdemes operálni: comatosus tudat, légzészavar, agytörzsi jelek, igen kiterjedt, kamrába törő vérzés, másodlagos vérzés Műtét javasolt: erősen térfoglaló vérzés, konzervatív kezelés melletti állapotromlás, műtéttől várható a kompressios tünetek javulása Leggyakoribb műtét: cerebellaris és lebenyvérzések

Subarachnoidealis vérzés műtéti kezelése SAV korszerű ellátása a mielőbbi műtét A műtéti indikáció fő szempontjai: 1.Neurológiai status (Hunt-Hess) - I-III fokozatban akut műtét javasolt Vérzés kiterjedés - prognosztikai tényező Vasospazmus jelenléte (3.-14. nap), műtéti terhelés súlyosbíthatja (TCD) A műtét optimális időpontja az első 72 óra

Műtéti stratégia Valamennyi kimutatott aneurysmát el kell látni, elsőként a vérzett zsákot kell clippelni Egy feltárás javasolt (nem mindig megvalósítható) A. basilaris aneurysmák - a szokásosnál nagyobb kockázat- egyéni elbírálás Alternatív lehetőségek: endovascularis módszer (felfújható ballon, platinadrót), nagy rizikójú beteg, silent,, nagy kiterjedésű aneurysmák