Továbbképző előadás- Neurológia

Átírás

1 Spontán intracerebrális vérzések dr.büki András PTE ÁOK OEKK Idegsebészeti Klinika Igazgató: Prof.Dr.Dóczi Tamás

2 Definíció Történet, epidemiológia Az ICH okai Patogenezis, patológia Panaszok, tünetek Diagnosztikai vizsgálatok Kezelés A vérömleny növekedése Konzervatív kezelés Sebészi kezelés

3 Definíció: olyan agy-állományi vérömleny, mely nem hozható összefüggésbe traumával

4 Elsıdleges - Kóros szerkezeti eltérés/betegség hiányában alakul ki Másodlagos - Szerzett vagy veleszületett laesio következménye A leggyakoribb másodlagos típus: aneurysma vagy angioma ruptura következménye

5 Spontán intracerebralis vérzés (SIH) meglehetısen ellentmondásos témakör randomized prospective trial (SITCH) individuális döntéshozatal az expert opinion szerepe

6 Epidemiologia 12-15/ mortalitás: 20-70% 30-d túlélés 10-50% gyakoribb japán, kínai, fekete populációban 45y alatt ritka 80y felett 350/

7 Trauma Nem-traumás Az ICH okai 50% hypertoniás eredetre vezethető vissza -chronicus -acute hideg indukálta trigeminalis stimulatio kiváltotta hátsóskálai műtéttel összefüggő szívsebészeti beavatkozás után kialakuló skorpió harapás electroconvulsive therápia carotid endarterectomia migraine attack

8 Coagulopathiák anticoaguláns TCT-aggregáció gátlók fibrinolyticumok egyéb vérzési zavarok Structural vascularis léziók aneurysma arteriovenosus malformatio cavernosus haemangioma vasculopathia collagen vascularis betegség vasculitis Gyógyszer-kapcsolt sympathomimeticumok túladagolás-addictio-abusus Tumorok Egyéb okok Postoperative cerebrovascularis katasztrófa Kevert neonatalis másodlagos agytörzsi agyi endometriosis

9 Anticoaguláns terápia warfarine kezelés 10x-es rizikót jelent ICH kialakulására, a mortalitás > 50% lobaris és cerebellaris ICH gyakoribb a haematoma mérete dupla

10

11 TCT-aggregáció-gátló kezelés rosszabb rövidtávú kimenetel, nagyobb mortalitás, (gyors ICH-növekedés?), azokban, akik átlagos napi dosisban, rendszeresen szedtek aspirint (250 mg) (Saloheimo et al., Stroke, 2006) átlag 197 mg aspirin kezelés a 30d halálozás independent predictora (Roquer et al., J Neurol 2005)

12 Fibrinolyticus kezelés intra-arterialis urokinase és alteplase (tpa) acute ischaemiás strokeban 55%-os reperfusiós ráta elérését eredményezi ugyanakkor 11%- ban ICH-ra vezet (Pessin et al. 1990) ECASS és NINDS-tanulmány iv. tpa-val: a 10x magasabb ICH-rizikó az az ár, amit a szignifikánsan jobb functionális kimenetelért fizetni kell! (JAMA, N Engl J Med 1995)

13

14 Drogok transiens RR-emelkedés, avagy arteritisszerű vascularis változások cocaine a leggyakoribb (lobaris, mély törzsdúci ICH), magasabb aneurysma-és AVM-repedési ráta

15 cerebralis amyloid angiopathia amyloid-depositumok a mediában és az adventitiában a közepes és kis corticalis és lepto-meningealis arteriákban gyakorisága nő 70y felett: 40% feletti a 8. évtizedben Congo red kettős törés polarizált fényben multiplex subcorticalis/lobaris (occipitalis, parietalis)

16 tumorok: GBM, hypophysis adenoma, metastasis (melanoma, choriocarcinoma)

17 Patogenezis, patológia putamen 50% caudate subcorticalis fehérállomány (15-20%) cerebellum (10%) thalamus (15%) agytörzs (pons) (10-15%) kis perforatorok (<200µm) Charcot & Bouchard: miliaris aneurysmák Ellis: érfal-dissectió miliaris aneurysmák, arteritis-szerű structuralis változások illetve valódi mikrodisszekció

18

19

20

21

22

23

24 Diagnosztikai vizsgálatok gyorsan fellépő lassan romló tünetek anamnesis: stroke, epilepsia, coagulopathia, májbetegség, szívbillentyű betegség, agyi metastasis laboratoriumi vizsgálatok: coagulopathia radiologiai adatok

25 nativ CT - localisatio - méret - terjedés - oedema - térfoglaló jelleg - ok illetve társbetegség

26 hyperdense 4 h belül súlyosan anaemiás beteg: hypo- vagy isodense D7-10: periferiásan kezdődő iso/hypodensitás D14-21: isodense D60: hypodensitás

27 CT + KA CT-angio digitalis subtractios angiographia MRI-MRa

28 Kezelés independent predictors of outcome : - kor - ICH-térfogat - A vérömleny növekedése - IVH - hydrocephalus - anticoagulans, tct-aggregációgátló kezelés, felvételi GCS, vércukor-szint

29 A vérömleny növekedése A vérömleny növekedése legkifejezettebb az elsı 4 órában, s ez progressive oedema-képzıdéshez, intraventricularis expansióhoz és hydrocephalushoz vezet 38%-ban szignifikáns növekedés (33% volumen növekedés) az elsı 24 órában ( the Cincinnati study Brott et al. Stroke, 1997) 73%-ban az elsı 24 órában valamilyen értékelhetı növekedés látszik A vérömleny minden 10%-nyi növekedésével: 5%-kal nagyobb a halálozás esélye, 16%-kal nagyobb eséllyel az mrs-ben egy pontos csökkenés történik, 18% eséllyel az independence -bıl assisted independence -be vagy assisted independence -bıl poor outcome -ba esés a BI-en. A vérömleny növekedése a vércukor-szinttel és a tct-aggregáció gátló kezeléssel összefügg a nagyobb haematomák esetében az abszolút növekedés kifejezettebb (Davis et al., Neurology, 2006, Broderick et al., Stroke, 2007)

30 Konzervatív kezelés RR - sérült autoregulatio emelkedett ICP - csökkentsük az RR-t: mm Hg systolés, 130 mm Hg MABP alá - normotensive szintre - drámai csökkentés az elsı 4 órában, majd lassú, fokozatos reperfusio biztosítása hónapos túlélés 150 vizsgált betegben semmi nemő összefüggést nem mutatott az acut vérnyomás-értékkel (Sjoblom et al., Stroke, 2001)

31 Recombinant activated factor VII. phase IIB randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging "proof-of-concept" trial, 399 ICH patients 50% csökkenés a vérömleny növekedésében (40, 80, and 160 µg/kg), az abszolút ICH-növekedés csökkenésének mértéke 5 cc. 38% relative reductió a mortalitásban és significansan jobb functionalis kimenetel 5% arteriás thrombo-emboliás szövıdmény (ischaemiás stroke és myocardialis infarctus). FAST trial [Factor Seven for Acute Haemorrhagic Stroke Treatment] (Mayer et al., New Engl J Med, 2005, Broderick et al., Stroke, 2007, Mayer, Stroke, 2007)

32 Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke (FAST) study 16th European Stroke Conference, Glasgow, May 2007 Shock and Disappointment (Stephan Mayer, Columbia University, NY) 20 µg/kg or 80 µg/kg of rfviia with placebo in 821 patients with ICH at 180 sites Patients > 18y, diagnosed within 3 hours of symptom onset by CT scan, treatment administered within 1 hour of baseline scan. Main outcome was the proportion of patients who died or had severe disability graded as 5 or 6 on the mrs at 90 days. the drug effectively stopped intracerebral bleeding Proportion of patients who died or were severely disabled at 90 days: Placebo 24% rfviia 20 µg/kg 26% rfviia 80 µg/kg 29% a subgroup of younger ICH patients (less than 75 years) who, if treated within 3 hours of symptom onset, may benefit from rfviia treatment

33 Anticoaguláns kezelés visszafordítása és visszaadása Visszafordítás: - prothrombin complex concentratum - +/- FFP - vagy: recombinant activated factor VII. - a therápia elhagyása+konakion adása: lassú, ineffective, inadaequate! Visszadás: - primaer preventio idıskori ischaemiás stroke megelızésére nem-billenyő-eredető pitvari fibrillatio: az ismételt ICH rizikója túlnıheti az elınyöket - szívbillentyő-implantáltak vagy pitvari fibrillatio secundaer preventiojára a risk-benefit assessment az anticoagulálás visszaállítása mellett szól Aguilar, Mayo Clin Proc 2007

34 Sebészi kezelés Cél: - gátolni a vérömleny növekedését - gátolni a korai oedema képzıdést - a localis CBF javítása - megelızni a IVH - megelızni avagy kezelni az emelkedett ICP-t Contraindicatiók: - kor - volumen - localisatio - egyéb

35 Kor 60y vagy idısebb: több tanulmány szerint rosszabb a kimenetel 65y, rapidan progrediáló haematoma:100% mortalitás különösen a thalamus-vérzések esetében szoros az összefüggés

36 Térfogat/Localizáció legnagyobb átmérı (A), e szeletben merıleges legnagyobb átmérı (B) 1-cm-vastag szeletek száma (C): V= 4 3 x π x ABC 8 ABC / 2 V>30cc, GCS<9: rossz kimenetel thalamus vérzések d>3cm rossz prognózisúak cerebellaris vérzések d>4cm rossz prognózisúak (agytörzsi compressio/propagatio, occlusive hydrocephalus)

37 A B

38 Térfogat/Localizáció legnagyobb átmérı (A), e szeletben merıleges legnagyobb átmérı (B) 1-cm-vastag szeletek száma (C): V= 4 3 x π x ABC 8 ABC / 2 V>30cc, GCS<9: rossz kimenetel thalamus vérzések d>3cm rossz prognózisúak cerebellaris vérzések d>4cm rossz prognózisúak (agytörzsi compressio/propagatio, occlusive hydrocephalus)

39 Idızítés radiographiai progressio/újravérzés: 3-4 h állapotromlás: 4-6 h oedema formatio: 7-8 h a vérömleny további növekedése: 24h-ig KORAI MŐTÉTI KEZELÉS JAVASOLT, FİLEG A HÁTSÓSKÁLAI VÉRÖMLENYEK ESETÉBEN

40 A sebészi kezelés indicatioi 1961 McKissock: 51% mortalitás 244 operált esetben 100% mortalitás comatosus betegeken patients nincs bizonyíték a sebészi kezelés elınyeire 2006 Teernstra: meta-analysis: sebészi versus conservative kezelés a halálozási valószínőség nem csökkent szignifikánsan (OR: 0.84, 95% CI: ) a sebészi kezelés hatására underpowered studies (Acta Neurochir)

41 A sebészi kezelés indicatioi Patients randomised to early surgery had their haematoma evacuated within 24h of randomisation by the method of choice of the responsible neurosurgeon, combined with the appropriate and best medical treatment. Primary outcome: death or disability (GOSe) 6 months after ictus Secondary outcomes: mortality, BI, mrs

42 A sebészi kezelés indicatioi

43 A sebészi kezelés indicatioi

44 A sebészi kezelés indicatioi SUBGROUP ANALYSIS azon Betegek, akiknek lobaris haematomája 1cm-re vagy annál közelebb volt a felszíntıl, nagyobb valószínőséggel nyertek a korai sebészi kezeléssel kómás állapotban a sebészi kezelés káros: a legoptimistább becslés szerint 40 mőtétre lenne szükség ahhoz, hogy egy esetben a kimenetelt javítsuk (vszínőleg upper severe disability -re) az ilyen betegekben.

45 D1 (4h)

46 D2

47 D30

48 CRANIOTOMIA Sebészi technika, behatolások minimalisan invasive maximalis feltárást biztosító: operációs microscope, microsebészeti technika kis corticalis incisio putaminalis: transcisternalis-trans-sylviaer-transinsularis behatolás 2cm-es insularis corticotomiával önfeltárók (?) a haemostasis rendkívül fontos! - Emelt-RR-teszt: see the rest még: maradj az epicentrumban, kerüld az eloquens területeket, minimalizáld a corticotomiát ventriculostomia, ha szükséges

49 Sebészi technika, behatolások FÚRT LYUK - ASPIRATIO minimalisan invasive minimalis hozzáférés: a műtéti terület ellenőrzése limitált alacsony effectivitás, nagy kiújulás-arány

50 Sebészi technika, behatolások STEREOTAXIÁS ASPIRATIO 1965 Benes et al. (Acta Neurochir) mély vérzések fibrinolyticumokkal, mechanically assisted devices, CT-, MR- vezérlés nincs direct visualisatio újravérzés esélye nagy medico-economialis előnyök putaminal haematomáknál, enyhébb tünetek esetén (Hattori et al., Surg Neurol, 2006)

51 Sebészi technika, behatolások FIBRINOLYTICUS THERAPIA fúrt lyuk- tű-aspiratioval,urokinase v. tpa catheteren bejuttatásával előbbi a további alvadék-lépződést gátolja utóbbi hatékonyabb újravérzés esélye: 6 h késleltetés javasolt stereotacticus vezérlés javíthatja a pontosságot

52 Sebészi technika, behatolások MECHANICALLY ASSISTED ASPIRATION Archimedes water screw principle (Backlund and von Holst, 1978, Surg Neurol) kemény alvadékok eltávolítása twist-drill maneuver-rel komplikált, semmi előnye

53 Sebészi technika, behatolások NEUROENDOSCOPIA stereotaxiás vagy ultrahang vezérelt haematomák IVH-val haematoma eltávolítás, harmadik kamra-ventriculostomia, ventricularis drainage Longatti et al., Stroke, 2004: 13 eset 7y alatt

54

55

56 Összefoglalás-I. a spontán ICH kezelése ellentmondásos korai, agresszív konzervatív kezelés: vérnyomás monitorozás, neuro-intenzív- ellátás anticoaguláns kezelés visszafordítása

57 Összefoglalás-II. a STICH-trial eredményei ellenére azt feltételezhettük, hogy a vérömleny korai eltávolítása és a haemostasis biztosítása (az odema csökkentése és a vérömleny növekedése révén) javíthatja a kimenetelt a FAST-study sikertelnesége annak ellenére, hogy a vérömleny növekedését a szer gátolta- a fenti reményeket szertefoszlatta (?)

58 Összefoglalás-III. A sebészi kezelés indokolt lehet: 1., nagy lebenyvérzések esetén, ha azok a felszíntől 1cm-nél közelebb helyezkednek el 2., cerebellararis ICH gyorsan romló tudatállapottal, és/vagy ICH d> 3cm? 3., közepes mérető, mélyen ülı ICH enyhe neurologiai deficittel (GCS>8), amennyiben ultra-korai (4-8 h belüli)beavatkozás lehetséges? 4., ha: fiatal Beteg, eseménytelen premorbid státusz, gyors progressio és az ICH mérete sebészi kezelést kíván

59 Összefoglalás-IV. A sebészi kezelés kontraindikált: 1., nagy putaminalis/thalamus laesio, rossz tudatállapot (d>3cm, GCS>9) 2., térfogat 30cc felett, GCS 9 alatt 3., kor 60y felett, GCS 9 alatt 4., rapid ICH-expanzió IVH-val, comatosus tudattal, coagulopathiás anamnesissel 5., agytörzsi vérömlenyek

60 Egyedi mérlegelés Józan ész!

61 Köszönetnyilvánítás Prof.Dr.Tamas Doczi, M.D., Ph.D.,D.Sc., Head of the Department of Neurosurgery, Ferenc Kover, M.D., Ferenc Veto, M.D., Monika Szots, M.D. (Dept. Neurology), Medical Faculty, University of Pecs,Hungary

62

63 Inclusion Criteria Spontaneous lobar ICH on CT scan (1cm or less from cortex surface of the brain) within 48 hrs of ictus Best MOTOR score on GCS of 5 or 6 and best EYE score on the GCS of 2 or more. Volume of haematoma between 10 and 100ml [using Broderick Method (axbxc)/2]

64 Exclusion Criteria Clear evidence that the haemorrhage is due to an aneurysm, tumour, trauma, or angiographically proven arteriovenous malformation (AVM). Intraventricular haemorrhage. Hydrocephalus Brain stem/ cerebellar/ basal ganglia /thalamic haemorrhage or extension of the lobar haemorrhage into any of these areas. Severe pre-existing physical or mental disability or severe comorbidity. If surgery cannot be performed within 12 hrs Unreversed clotting or coagulation problems

65

66

67