Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel Semmelweis Egyetem ÁOK Kardiológiai Központ Dr. Merkely Béla
Ischaemiás szívbetegség klinikai formái tünetmentes (silent ischaemia!) congestiv functiozavar / / szívelégtelenség stabil angina pectoris akut akut coronaria szindróma syndroma NSTE-ACS/ STEMI malignus ritmuszavar / / hirtelen halál
Stabil effort angina pectoris rizikóstratifikáció klinikum terheléses vizsgálatok bal kamra functio coronarographia
Stabil effort angina pectoris coronarographia indikált (I): CCS 3-4 st. EAP gyógyszer refrakter angina pectoris Újraélesztést követően megelőző revascularisatio után visszatérő angina (PCI, ACBG) malignus kamrai ritmuszavar nagy ischaemia provokálható csökkent bal kamra functio
Stabil angina CCS I LM kritikus stenózis LM DES-stent + kissing
coronarographia/revascularisatio rizikóstratifikáció alapján alacsony rizikó (éves CV mortalitás <1%) közepes rizikó (éves CV mortalitás 1-2%) magas rizikó (éves CV mortalitás >2%) gyógyszeres kezelés gyógyszeres kezelés COURAGE ± coronarographia (tünetek súlyossága, klinikus döntése alapján) gyógyszeres kezelés ÉS coronarographia = rizikóstratifikáció komplettálása, revascularisatio szükségességének eldöntése gyógyszeres kezelés hatásos? igen nem Magas anatómiai rizikó? főtörzs stenosis proximális LAD stenosis több-ág betegség gyógyszeres kezelés revascularisatio
Ischaemiás szívbetegség klinikai formái tünetmentes (silent ischaemia!) congestiv functiozavar / / szívelégtelenség stabil angina pectoris akut akut coronaria szindróma syndroma NSTE-ACS/ STEMI malignus ritmuszavar / / hirtelen halál
Rizikóstratifikáció Plaque ruptura és thrombocyta aktíváció
ACS (NSTE) rizikómeghatározás akut rizikó (=thrombotikus rizikó): ST depressio Dynamicus ST változás Emelkedett Troponin Hemodynamikai instabilitás Mal. ritmuszavar Hosszútávú rizikó (előrehaladott coronaria betegségre utal): életkor megelőző CABG/PCI Diabetes, szívelégtelenség veseműködés zavara Emelkedett CRP,IL-6 Csökkent EF
ACS (NSTE) rizikómeghatározás akut rizikó (=thrombotikus rizikó): ST depressio Dynamicus ST változás Emelkedett Troponin Hemodynamikai instabilitás Mal. ritmuszavar Hosszútávú rizikó (előrehaladott coronaria betegségre utal): életkor megelőző CABG/PCI Diabetes, szívelégtelenség vesemóködés zavara Emelkedett CRP,IL-6 Csökkent EF
GRACE RIZIKÓ MODEL Rizikó csoport alacsony közepes magas Kórházi halálozás <1% 1-3% >3% 6 hónapos halálozás <3% 3-8% >8% NSTE-ACS GUIDELINE 2007 (14.jun.2007)
Urgens invasive stratégia (+ GPIIbIIIa bl) refracter angina antianginás kezelés ellenére visszatérő refracter angina szívelégtelenség vagy shock életveszélyes aritmia NSTE-ACS GUIDELINE 2007 (14.jun.2007)
korai invazív stratégia (<72 óra) Troponin emelkedés dynamicus ST-T változás diabetes mellitus veseelégtelenség csökkent bal kamra functio (EF<40%) korai post-mi angina PCI 6 hónapon belül megelőző CABG közepes vagy magas rizikó a rizikó meghatározás alapján NSTE-ACS GUIDELINE 2007 (14.jun.2007)
főtörzs PCI reanimatio alatt NSTE-ACS (amikor már késő) PCI után spontán keringés főtörzs occlusio
Súlyos főtörzs-lad-cx + jobb coronaria orificium stenosis
Súlyos főtörzs-lad-cx + jobb coronaria orificium stenosis sikeres többszörös PCI
Elülsőfali infarktus
STEMI algoritmus ESC guideline 2005 Invazív centrum STEMI < 12h Non-invazív centrum Ha érkezés non-pci centrumba 3 órán belül, sikeres lysis után, ha PCI nem elérhető <24h és nincs ischaemia Nem kell PCI Azonnali transzfer 3-12h <3h Thrombolysis Sikertelen PCI <24h Sikeres PCI nem lehetséges < 24h Ischemia elbocsátás előtt Primer PCI Rescue PCI Post thrly PCI Ischaemia-vezérelt PCI
Mellkasi Fájdalom Egységek Az intervenciós centrumok, mint megoldás helyszínre vinni a sürgősségi osztályt SBO transtelefonos EKG 12 órán belüli STEMI ill. card.shock 36 órán belül PCI centrum non-pci kardiológia
STEMI esetében nagyon fontos a gyors diagnózis!!! IDŐ=MYOCARDIUM=ÉLET! Ha az időablak 12 h nyitott artéria elmélet= elzárt coronaria megnyitása MENTI A MYOCARDIUMOT! Tipusos mellkasi fájdalom és tipusos EKG (ST elevációval) elég a diagnózishoz!!!
STEMI 12 óra PCI versus thrombolysis 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Death Death w/o Shock pts. remi PCI 7,0% 4,5% 2,2% thrombolysis 9,0% 7,0% 7,0% késői eredmények PCI thrombolysis 15% 13% 11% korai eredmények 9% 7% 5% 3% 1% Metaanalysis of the 23 trials -1% Death Death w/o. Shock pts. remi PCI 9,0% 5,5% 4,0% thrombolysis 13,0% 8,4% 10,0% Keeley et al. The Lancet 2003;361:13-20) (40). PCI thrombolysis
37 éves beteg 5 órás anterior STEMI trombotikus LAD occlusio
Aspiráció thrombectomiás eszközzel
DES (drug eluting stent) implantáció
Kórházi halálozás (STEMI) Kórházi halálozás jelentősen csökkent az elmúlt 30 évben! 35 30 25 30 CCU + defibrillator 20 15 10 5 0 15 thrombolysis 10 7 primer PCI 60-s 70-s 80-s 90-s
Közép-magyarországi régió 90 perces primer PCI transzport zóna határai 100 km Közép-mo.-i régió Pop.: 2 910 000 4 800 STEMI / NSTEMI 16,5 AMI / 10 000 5 PCI centrum 8 intervenciós műtő 26 interv. Kardiológus 4 200 acut PCI 24 órás szervezett ppci ügyelet 2003. január 1-től 90 perces határ Közép-mo.-i régió
Kezeltek aránya (%) a különböző eljárások szerint az AMI esetek körében 2000-2005 között évente 35.0% 33.5% 30.0% 27.2% 25.0% százalék 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% 9.0% 3.5% 3.0% 1.1% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 thrombolysis PCI CABG
Kumulatív 30 napos halálozása a csak thrombolysált és a csak PCI kezelésben részesült, első nap kezelést kapó AMI esetek körében, 2005 20.0 18.0 16.0 14.0 százalék 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 csak thrombolysis csak PCI 0.0 0 5 10 15 20 25 30 napok
Kardiológiai Központ fejlődése 01.01.2003: munka kezdete 2004: 2 hemodinamikai asztal 3 IABP 3 respirator 7 intervenciós kardiológus 1 hemodinamikai asztal 10+5 CCU ágy 2 IABP 2 respirator 6 intervenciós kardiológus KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! 2005-2006: 4 IABP 6 respirator 8 intervenciós kardiológus