A plazmaferezis szerepe immunológiai etiológiájú vesebetegségekben Dr. Haris Ágnes, Dr. Polner Kálmán Szent Margit Kórház, Budapest, Nephrológia Osztály Plazmaferezis Részlege
1189 PEX kezelés indikációja (1999-2012.) MM-AVE, hyperviscositás (28) Guillain-B, myasthenia krízis (32) Egyéb indikációk (6) HELLP (8) HUS-TTP (11) FSGS (2) SLE-cerebritis, APLS (6) RPGN (131)
A rapidan progressiv glomerulonephritisek etiológiai megoszlása Immunkomplex GN (22%) Anti-GBM betegség (6%) ANCA asszociált vasculitis (72%)
A plazmaferezis klasszikus indikációja, az anti- GBM-antitest betegség A RPGN-es betegek közül 8 anti-gbm betegség 2 nő, 6 ffi, átlagéletkor 45,4 ±14,3 (28-63) év 5 renopulmonalis syndr., 3 esetben anti-gbm betegség A 8 beteg közül 7 szorult dialízisre a dg. felállításakor Terápia: komplex ISU +10 plazmaferezis Betegtúlélés: 100% (gondozási idő 51,6±43; 9-108 hó) Vesetúlélés: 37,5% (1 beteg nem szorult dialízisre, serum kreatinin 177 umol/l, 2 betegnél lehetett a dialízist elhagyni; 1 beteget sikeresen transzplantáltak)
Az ANCA vasculitis diagnosztikája, terápiás protokoll A 12 éves periódusban 91 beteget diagnosztizáltunk - ANCA vizsgálat + 2000. óta anti-mpo/pr3 meghatározás - vesebiopszia Kombinált immunsuppressiv terápia: - methylprednisolon: lökés 3x500-1000 mg iv. - majd per os 1 mg/tskg 1 hónapig, ezután fokozatosan - 6 hónap alatt elérve a 4 mg/die fenntartó dózist - iv. bolus cyclophosphamid 8-12 mg/tskg havonta 6x, majd 3 havonta 2x - plazmaferezis 5x - klinikumtól függően azathioprin fenntartó terápia Relapsus esetén újra kombinált ISU a fentiek szerint EDTA kongresszus 2011.
65 évnél idősebb és fiatalabb ANCA vasculitises betegeink Betegszám Idősek 40 Fiatalok 51 Kor (átlag ± SD) (év) 73 ± 6 52 ± 10 Férfi/nő 14/26 23/28 Megfigyelési idő (hó) 29 (1-123) 42 (1-144) Első tünetek diagnózis (hó) 7,1 (1-24) 6,5 (1-24) EDTA kongresszus 2011.
Felvételi laboratóriumi eredmények Idősek Fiatalok Se kreat. (µmol/l) 613 ± 305 568 ± 329 Hgb (g%) 8,0 ± 0,9 8,5 ± 1,4* BVAS 22 ± 5 22 ± 6 panca/canca 28/12 29/22 anti-mpo (IU/ml) 59 ± 35 65 ± 35 anti-pr3 (IU/ml) 80 ± 27 76 ± 31 (átlag±sd); * p=0.05 EDTA kongresszus 2011.
BVAS és mortalitás A halálozás relativ kockázata: HR: 1,087 (CI 1,09-1,16) BVAS>21 HR: 2,16 (CI 1,06-4,41) EDTA kongresszus 2012.
Dialízis dependencia az idősekben és a fiatalokban felvételkor és hosszútávon % 70 70% 60 50 40 30 20 10 0 43% 50% Idős betegek 26% Fiatal betegek 1 2 Felvételkor Hosszú távon Sekreat-2 a nem-dializáltakban: Idősek:189±65 µmol/l; Fiatalok: 201±113 µmol/l
Tüdővérzés, remmisszió és relapsus ráta az idős és a fiatal betegekben Idős betegek Fiatal betegek % 80 78% 78% 70 60 50 40 33% 20% 30 37% 21% 20 10 0 Tüdővérzés Remisszió Relapsus EDTA kongresszus 2011.
Az idősek és a fiatalok halálozása p < 0,007 1,0 Életkor <= 64 <= 64-censored 0,8 65+-censored 65+ 0,6 Túlélés 0,4 0,2 0,0 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Gondozási idő
Mortalitás % 50 40 30 20 39% 14% 39% 32% 50% Idősekben 55% 16 (1-97) hónapos megfigyelés Fiatalokban 35% 18 (1-82) hónapos megfigyelés 10 0 1 Vasculitis aktivitás 2 Infekció 11% 11% 4% 3 4 Cardiovasc. Egyéb S1 S2 Idős betegek Fiatal betegek EDTA kongresszus 2011.
SLE SLE-s betegeink közül 22 beteget fereztünk. Az indikáció - 16 eseteben RPGN (a vesebiopsia ezekben az esetben diffúz proliferációt és félholdképződést mutatott) - 1 betegnél súlyos antiphospholipid syndr. - 5 esetben lupus cerebritis: art.centr.ret. elzáródás amaurosis; ismételt GM rohamok; motoros aphasia, fluctuáló neurológiai góctünetek, hemiparesis, tudatzavar; minden esetben MRI-vel igazolt agyi vasculitis képe Komplex ISU + 5 plazmaferezis
Rapidan progressiv lupus nephritises eseteink kimenetele 16 beteg, átlagéletkoruk 35,6±12 év, 15 nő, 1 ffi A 16-ból 9 beteg igényelt azonnali dialízist Hárman dialízis dependensek maradtak, egy beteget ITOra helyeztünk IVIG terápiára exitált 12 beteg remisszióba került, közülük 10 beteget gondozunk 58±34 hónapja Se kreat µmol/l Se albumin g/l Hgb g% Proteinuria mg/die Felvétel (16) 297±139 26±6 8,4±1,4 5125±4225 ISU mellett (10) 114±39 41±1,5 12,2±1,4 850±1026
Glomerulonephritisek - cryoglobulinaemia Immunkomplex GN okozta RPGN membranoproliferativgn -7 beteg, közülük 2-ben cryoglobulinaemia is -3 igényelt dialízist felvételkor, egy betegben ez (átmenetileg) elhagyhatóvá vált A cryoglobulinaemiás vasculitis, thrombocytopenia, vesefunkció romlás a terápiával remisszióba került, majd ismételten relapsus jelentkezett mindkét betegnél, mindketten exitáltak FSGS (24 és 25 éves ffi) rendkívül súlyos nephrosis (se albumin 11 g/l ill. 23 g/l, proteinuria 10-14 g) terápia rezisztencia, gyors progresszió, végstádiumú veseelégtelenség, sikertelen transzplantáció
HUS-TTP 11 beteg közül 8 HD-re szorult A 6 primer HUS-TTP-s beteg közül 3-ban végstádiumú veseelégtelenség alakult ki, 3 beteg javult, további kezelésre hematológiai szakintézetbe adtunk át 5 betegnek daganatos alapbetegsége volt, csak egyikőjük javult, nála a HD elhagyhatóvá vált exitáltak Se kreat µmol/l Hgb g% LDH U/l Thr G/l 70-1752 6,2±0,8 3748±1655 35±29
Szülészeti komplikáció: HELLP szindróma Haemolysis - Elevated Liver-enzymes - Low Platelet count Nyolc beteget láttunk el (33±4 évesek) Felvételi leleteik: Hgb g% Thr G/l LDH U/l GOT U/l GPT U/l egfr ml/min 9,1±1,2 40±13 2363±1564 505±395 309±192 53±20 1-5 alkalommal végeztünk ferezist 1 beteg szorult HD-re, a dialízist el lehetett hagyni Mindenki meggyógyult, a laboratóriumi leletek normalizálódtak
Összefoglalás A plazmaferezis alkalmazása megváltozott, modern nephrológiai terápiás szemlélet kialakítását teszi lehetővé Elsősorban az ANCA asszociált vasculitis kimenetelének igen jelentős javulását tapasztaljuk - Idősekben a fiatalokéval megegyező remisszió érhető el, a szövődmények gyakorisága hasonló - Alapvető a betegség mielőbbi felismerése és komplex kezelése A plazmaferezis számos más nephrológiai betegségben is hasznos adjuváns kezelési modalitás