Csontos Csaba PTE KK AITI

Hasonló dokumentumok
Csontos Csaba PTE KK AITI

Csontos Csaba PTE KK AITI Till József PTE KK MSI

Amit tudni akarsz a vérzésről - Terápiás lehetőségek. Nardai Gábor MSOTKE Kongresszus, Siófok, 2017

Masszív gasztrointesztinális vérzés ellátása egy új koncepció. - Dr. Tánczos Krisztián - Szemléletváltás

Súlyos sérülésekhez társuló vérzés ellátása - európai ajánlás

POLYTRAUMA ATLS DC. Traumatológiai és Kézsebészeti Klinika. Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ. The First University in Hungary.

Sepsis management state-of-art

Dinamikus koagulációs menedzsment - traumás koagulopátia-

Kritikus vérzés és Masszív transzfúzió

A feljavított FFP elve elméleti alapok Indikációk, kontraindikációk, Octaplas

TRIAGE KÓRHÁZI KÖRÜLMÉNYEK KÖZÖTT

Életveszélyes perioperatív vérzések ellátása: paradigma váltás és interdiszciplináris szemlélet

Kritikus vérzés és Masszív transzfúzió

"Surviving Sepsis Campaign" irányelv: reszuszcitációs protokollok NEM kellenek

A prokalcitonin prognosztikai értéke

Sürgősségi ellátás egy egyetemi klinika intenzív ellátásának. szemszögéből

Transzfúzió: miért, mikor, mit?

A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben

Masszív transzfúzió Dr. Pető Zoltán 2012.

Szepszis - epidemiológia. Fogalmi meghatározások Ökrös Ilona

Te mikor használsz folyamatos (citrátos) hemofiltrációt?

Vazoaktív szerek alkalmazása és indikációs területeik az intenzív terápiában. Koszta György DEOEC, AITT 2013

Táplálási végpontok: még mindig csak hiedelmek? Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT

Mit jelent a súlyos vérzés a műtőben és az intenzív osztályon? Dr. Bogár Lajos PTE, AITI nov. 7.

Én adok HES-t - PRO. Nardai Gábor Péterfy Kórház és Baleseti Központ SZINT 2013

Humán allogén vérkészítmények II. Friss fagyasztott plazma

Szívsebészeti műtétek kapcsán fellépő vérzések korszerű diagnosztikája és kezelése

Katasztrófális antifoszfolipid szindróma

Humán allogén vérkészítmények II. Friss fagyasztott plazma

Orális antikoaguláció és vérzéses szövődményei. Dr. Fogas János, Kaposvár

Kövessük szorosan??? Vagy inkább tartsunk távolságot??

Procalcitonin a kritikus állapot prediktora. Fazakas János, PhD, egyetemi docens Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika

A szepszis hatékony kezelésének kulcsa = SBO

Statisztikai alapfogalmak a klinikai kutatásban. Molnár Zsolt PTE, AITI

Fókuszált ultrahangvizsgálat gyermekkorban

Ezt kutattuk 2010-ben. Kocsi Szilvia SZTE AITI

ALI és ARDS. Molnár Zsolt PTE, AITI

III. melléklet. Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató vonatkozó fejezeteinek módosításai. Megjegyzés:

Mi az az ARDS? Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, AITK, Budapest. SZINT, Szeged 2013.

Transzfúzió és racionalizálása. Dr. Molnár Anna 2016

Új orális véralvadásgátlók

BALESET KÉSZÜLÜNK TUDÁS, TEAMEK. A felnőtt képes erre az előrelátásra! Mindenkit érhet, de lehet, illetve kell számítani rá!

A tanulmányok a bebizonyították hogy a tüneteket követő első 6 hónapban elvégzett endarterectomia szignifikánsan csökkentette az ismétlődő stoke

Prehospitális traumás reanimatio: hol tartunk ma?

Info:

A perioperatív ellátás szerepe a gyors posztoperatív felépülésben. Dr. Szabó Zsolt SZTE - AITI

Speciális helyzetek: Szívsebészet, extrakorporális keringés

Az albumin használata kritikus állapotú betegekben: szempontok és evidenciák. Madách Krisztina

Hogyan értelmezzük a PCT eredményeket a betegágynál?

Sav-bázis és vérgáz elemzés. Dr Molnár Zsolt Pécsi Tudományegyetem

NOAC növekvő probléma az SBO-n. Dr. Gecse Krisztián SBO

ATLS Student Course Schedule

Transztelefónikus EKG-alapú triage prognosztikus értéke a sürgősségi STEMI ellátásban. Édes István Kardiológiai Intézet Debrecen

SZINT. A széleskörő hemodinamikai monitorozás jelentısége ARDS-ben. Molnár Zsolt SZTE, AITI SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010

A hemosztázis élettani alapjai

Folyadékterápia az SBO-n

Trombózis profilaxis (TP): van egyáltalán jelentősége? Gál János

FAST Kit? Mikor? Hogyan? Miért? Ki? Stefán Ágnes, Palotás Anikó, Forrai Gábor MH Honvédkórház Központi Radiológiai Diagnosztika Osztály Budapest

POSZTOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK. DR. Márton János SZTE Sebészeti Klinika 2011.

Vérzékeny betegek műtéti előkészítése, kezelése

Antibiotikus kezelési stratégia a Sürgősségi Egységben. Vass Péter, Berényi Tamás Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház Budapest SBC-SBE

Trochantertáji és femurdiaphysis szimultán törések kezelése hosszú IMHS-szeggel

Polytraumatizált sérült végtagsérüléseinek primer ellátása. Algoritmus. Damage control

A hemosztázis - kórélettana és diagnosztikája -

MAÉT, Szombathelyi Angiológiai Napok, június

Az ARDS patofiziológiája, definíciója és kezelése. Dr. Csomós Ákos Semmelweis Egyetem, Budapest I. sz. Sebészeti Klinika, AITO

Dr. Csontos Csaba Ph. D. PTE KK AITI

ATLS. Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház KAITO

Anesztézia és prekondicionálás

Fényderítő hatású-e a megélt tapasztalat a kimenetelre?

SZINT. 25 éves a Pentaglobin. Molnár Zsolt SZTE, AITI SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010

A súlyos szepszis és szeptikus shock kezelésének irányelvei. Dr.Végh Tamás egyetemi tanársegéd DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék

Traumás, vérzéses sokk ellátása, korszerű folyadékkezelés

Súlyos szepszis, szeptikus sokk. Molnár Zsolt PTE, AITI

A vesedaganatok sebészi kezelése

AZ ANABOLIKUS ÉS SZEKVENCIÁLIS KEZELÉS HELYE AZ OSTEOPOROSIS TERÁPIÁJÁBAN

Tápláltsági állapot. A mesterséges enterális és parenterális táplálás szerepe a műtéti kockázat csökkentésében.

A mágnesterápia hatékonyságának vizsgálata kettős-vak, placebo kontrollált klinikai vizsgálatban

Semmelweis Egyetem Budapest Ér- és Szívsebészeti Klinika. CPB indul Melegítés kezdete CPB vége Műtét vége. Bőrmetszés

SIRS alkalmazhatósága gyermekkorban

A szepszis antibiotikum-terápiája

Az allergia molekuláris etiopatogenezise

A presepsin (scd 14-ST) helye és szerepe a szepszis diagnosztikájában és prognózisában

A csípőtáji törések kezelésének és rehabilitációjának értékelése a SAHFE európai projekt révén


Nehézségek a HELLP szindróma ellátásában. Budapest, Szent János Kórház Dr. Elek Fruzsina, Dr. Nyulasi Tibor

SZINT. 100-as kör - életmentı a légútbiztosításban. Molnár Zsolt SZTE, AITI SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010

Sepsis aktualitások az antimikróbás terápiában. Ludwig Endre

Lélegeztetés: alveolus toborzás

A fiziológiás terhesség hátterében álló immunológiai történések

SÚLYOS SÉRÜLT ELLÁTÁSA BOGNÁR PÉTER

ktualitások, nalógiák, udit

SÜRGŐSSÉGI FOLYADÉKTERÁPIA GYERMEKKORBAN

Szívbetegek perioperatív ellátása nem szívműtéthez

EXTRACORPORALIS KERINGÉSTÁMOGATÓ ESZKÖZÖK HASZNÁLATA A THORACOABDOMINALIS AORTASEBÉSZETBEN

Szepszis. Molnár Zsolt. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet. Szegedi Tudományegyetem

Átírás:

Csontos Csaba PTE KK AITI

Mi a feladatunk az első ellátásban Elmélet Légútbiztosítás Gyakorlat Minden Anesztézia ITO

Ami nem változott Arany óra:... Amely drámai különbségeket okozhat a túléésben (Cowley 1976) Azonnali halálozás: 50% Kp-i idegrendszer, szív, nagy erek Korai (4 órán belü): 30% halálos vérzés, intracraniális vérzés, mellkasi sérülés, többszörös törések Késői (heteken belül): 20% szepszis, MOF 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% 80% 60% 40% 20% mortality 0-1 h 1-4 h 1-2...5-6 w probability of survival 0% 0 30 60 90

CÁB

Damage kontrol reszuszcitáció A hemorrhagiás sokk kezelése A vérzés forrásának minél korábbi kontrolljával A kisérő koagulopátia Acidozis Hypotermia lehető legtökéletesebb korrekciójával A legkisebb iatrogénia létrehozásával (dilúció) E technika mellett a tényleges halálozás kisebb a számítottnál. Rixen et al. 2005; 59: 1375-1394 Harwood et al. J Trauma 2005; 58: 446-452 Pape et al. Ann Surg 2007; 246: 491-499

A prehospitális sokktalanítás célértékei (ATLS) Syst.BP: 80-90 mmhg MAP: 60 mmhg pao2: 70 mmhg FEDETT VAGY ÁTHATOLÓ SÉRULÉS: KONTROLLÁLT HYPOTENSIO KOPONYASÉRÜLÉS: NORMOTENSIO

Javasolt resuscitációs célértékek RRs 60-70 Hgmm Áthatoló törzssérülés RRs 80-90 Hgmm Tompa sérülés koponyasérülés nélkül RRs 100-110 Hgmm Tompa sérülés koponyasérüléssel Chiara et al: Minerva Anaesthesiologica 2008; 74: 303-306 Bryan et al: J Trauma 2009; 67: 389-402

Az agresszív volumenpótlás kedvezőtlen hatásai Növeli a vérnyomást Oldja a vazikonstrikciót Lesodorja a friss trombust Fokozza a vérzés Növeli a koagulopátia előfordulását. Bickel et al: Circ Shock 1989; 28: 321-332 Stern et al: Ann Emerg Med 1993; 22: 155-63

Koagulopátia gyakorisága A betegek érkezésekor 25 % koagulopátiás Brohi et al. J Trauma 2003; 54: 1127-1130 MacLeod et al. J Trauma 2003; 55: 39-44

Koagulopátia jelentősége

Koagulopátia okai Fokozott trombomodullin szintézis Felhasználás Acidózis Kihűlés Hígulás

Acidózis A beteget a lehető leggyorsabban sokktalanítani kell Kihűlés Védeni kell a beteget a kihűléstől illetve aktív melegítés

Hígulás

Faktorpótlás - FFP

FFP szerepe FFP/VVT arány növelése javítja a túlélést Borgman et al. J Trauma 2007; 63: 805-813 Kashuk et al. J Trauma 2008; 65: 261-271 Cinat et al. Arch Surg 1999; 134: 964-970 Duchsene et al. J trauma 2008; 65: 272-278 Gunter et al. J Trauma 2008; 65: 527-534 Cotton et al. J Trauma 2008; 65: 1177-1183 Zink et al. Am J Surg 2009; 197: 565-570

FFP szerepe Az ideális FFP/VVT arány 1:1 1:2 Borgman et al. J Trauma 2007; 63: 805-813 Hess et al. Transfusion 2006; 46: 685-686 Hess et al. Transfusion 2008; 48: 1763-1765 Holcomb et al. J Trauma 2007; 62: 307-310 Holcomb et al. Ann Surg 2007; 245: 2001-2004 Kashuk et al. J Trauma 2008; 65: 261-271

Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? A német trauma regiszter adatai szerint az FFP arányával nőtt A lélegeztetett napok száma ITO-s tartózkodás Maegele et al. Vox Sang 2008; 95: 112-119 Multicentrikus tanulmány adatai alapján minden egység FFP 2,1 %-al növelte a MOF 2,5 %-al az ARDS kialakulását. Watson et al. J Trauma 2009; 67: 221-230

Részlet a transzfúziós szabályzatból

Mi történik ha 1:1:1 arányú csomagot használunk? Teljes vér 500 ml Htc: 35 % Tct: 150-400 Alvadási faktor 100 % Egymásba hígulás után: 660 ml Htc: 29 % Tct: 88000 Faktor 65 % Komponensek VVT konc 335 ml, Htc: 55% 1 E Tct 50 ml Tct: 5x10 FFP: 275 ml alvadási faktor 80 % 10

Faktorpótlás - faktorok

Faktorpótlás készítményekkel Előnyök: Gyors elérhetőség Shuja et al. J Trauma 2008; 65: 975-985

A Görlinger piramis

Antifibrinolitikumok Tanexamin sav hatását 20 211 traumatizált betegen vizsgálták Vak placebo kontrollált prospektív (1g bolus majd 1 g 8 óra alatt) Szignifikánsan csökkentette az össz mortalitást 14,5 vs 16 % p=0,0035 A vérzés következtében fellépő mortalitást 4,9 vs 5,7 % p=0,0077 CRASH-2 Trial Lancet 2010; 376: 23-32

Faktorpótlás készítményekkel Fibrinogén koncentrátum adásának előnyös voltát igazolták Traumát, Ortopédiai műtétet, Májtranszplantációt, Placenta abruptiót kísérő vérzés esetén A javasolt fibrinogén szint 1,5-2 g/l Velik-Salchner et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 1019-1025 Heindl et al. Anaesthesist 2005; 54: 787-790 Weinkove et al. Transfus Med 2008; 18: 151-157 Danes et al. Vox Sang 2008; 94: 221-226 Haas et al. Anaest Analg 2008; 106: 725-731 Mittermayr et al. Anaest Analg 2007; 105: 905-917 3 g/l szint a kompenzálhatja az alacsony Tct számot Lang et al. Anaest Analg 2009; 108: 751-758

Faktorpótlás készítményekkel PCC II, VII, IX, X, protein C és S Elsősorban warfarin antidotálására fejlesztették ki Adása csökkentette a transzfúziós igényt masszívan vérző betegeknél Bruce at al. Crit Care 2008; 13: 209-218 Traumatizált betegekben fibrinogén adása után a PCC csökkentette a transzfúziós igényt, de nem befolyásolta a túlélést Schochl et al. Crit Care 2010;14: R55

Faktorpótlás készítményekkel Aktivált VII-es faktor Tompa sérülés esetén csökkenti a vérigényt de nem befolyásolja a kimenetelt. Duchesne et al. Am Surg 2008; 74: 1159-1165 Harctéri körölmények között csökkenti a vérigényt de nem befolyásolja a kimenetelt. Perkins et al. J trauma 2007; 62: 1095-1099 A CONTROL study vizsgálta hatékonyságát, de a szponzor idő előtt leállította nem volt elég a tanulmány ereje.

Faktorpótlás készítményekkel Aktivált VII-es faktor Vegyes sérülések estén nem volt különbség a transzfúziós igényben az első 48 órában Boffard et al. J trauma 2005; 59: 8-15 Csak a fibrinogén szint normalizálása után hat. Lewis et al. Transfusion 2009; 49: 689-95 Rossaint et al. Crit Care 2010; 14: R52

Faktorpótlás készítményekkel XIII faktor A Fibrin polymerizációért felel Igazolt faktor hiány az igazi indikáció Traumás/vérző betegnél is hiányozhat Laborban aktivitása bemérhető hagyományos tesztek beleértve a ROTEM-et is nem tudja vizsgálni. Off label indikáció: Jó ROTEM értékek mellett is diffúzan vérzik a beteg.

48 FFP (15 ml/kg) és 52 Faktor koncentrátum alapú kezelés 50 mg/kg Fibrinogén 20 U/kg PCC 20 U/kg FXIII minden második fibrinogén dózishoz Mind a két betegcsoport kapott Exacylt. A hatást ROTEM-el nézték. Hatástalanság esetén a másik szert adták rescue terápiaként.

A jobb hatás és kisebb masszív transzfúziós igény miatt az első interim analízisnél leállították a vizsgálatot.

Tct koncentrátum Általában 50 G/l alatt javasolt adása Vérző betegnél 100 G/l American Society of Anaesthesiologists Anaesthesiology 2010; 105 198-208 Spahn et al. Crit Care 2007; 11: R17 Roissant et al. Crit Care 2010; 14: R52 Egyes vizsgálatok a VVT, FFP Tct 1:1:1 arányú adását javasolják Sihler et al. Chest 2009; 136: 1654-67 Sperry et al. J Trauma 2008; 65: 986-93 Duchesne et al. J Trauma 2010; 69: 976-990

Tct koncentrátum A magasabb Tct/FFP/VVT arány javítja a túlélést Gunter et al. J Trauma 2008; 65: 527-534 A magasabb Tct/FFP/VVT arány nem befolyásolta a túlélést Holcomb et al. J Am Coll Surg 2008; 248: 447-458 Normál Tct szám mellett is lehet a funkció ledált A transzfundált Tct fukciója ledált lehet Spahn et al. Br J Anaesth 2005; 95: 130-139 Schreiber et al. J Am Coll Surg 2007; 205: 541-545

Miért nem jók a ma használt tesztek Warner et al. Anaesthesiology 2010; 113: 1205-19 Kashuk et al. Annals os Surgery 2010; 251: 604-614

Miért nem jók a ma használt tesztek A vérzés során kialakuló koagulopátia etiológiája többes Hemodilutio, Konzumpció, Fibrinolízis, Hypothermia Acidózis Warner at al. Anaethesiology 2010; 113: 1205-19 Nem ad információt az alvadék stabilitásáról Mann et al. Chest 2003; 124: 48-108 Fokozott fibrin bomlás mellett is normális marad Warner et al. Anaesthesiology 2010; 113: 1205-19

Trombelasztográfia

Two-HIT hypothesis polytraumatizált betegnél First Hit TRAUMA Immunválasz fokozódása Immunológiai, gyulladásos és haemostaticus cascadok megindulása IL-6, IL-2,TNF-α, IL-1ß Second Hit SURGERY sebészi beavatkozások, sepsis stb. Tissue damage + Shock SIRS Késői MOF Gyógyulás Korai MOF Keel M, Trentz O: Pathophysiology of polytrauma. Injury 2005; 36(6):691-709 Harwood PJ, Giannoudis PV, van Griensven M, et al. Alterations in the systemic inflammatory response after early total care and damage control procedures for femoral shaft fractures in severely injured patients. J Trauma 2005; 58(3):446-52. Pape HC, Grimme K, Van Griensven M, et al. Impact of intrameduallary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immunoinfl ammatory parameters: prospective randomized analysis by the EPOFF Study Group. J Trauma 2003;55(1):7-13 IDŐ

Szemléletváltás a polytraumatizáltak ellátásában TOO SICK TO OPERATE - 1950 1960

Korai definitiv ellátás Early Total Care /ETC/ 24 órán belüli ellátás Korai definitív törés stabilizáció Egyszeri ellátás Fájdalom csillapítás, ápolás megkönnyítése További sérülések megelőzése Korai mobilizáció Korai rehabilitáció Gyors funkciónális felépülés

ETC előnyei 1 anaesthesia - 1 műtét Csökken a pulmonáris komplikációk előfordulása Agresszív rehabilitáció Csökken az ápolási napok száma Csökkenő kórházi költségek Korai munkába állás

ETC hátrányai Jelentős vérvesztés Megnővekedett vérigény Hosszú műtét Hypothermia, coagulopathia Közvetlenül a first hit után a second hit SIRS MOF

Szemléletváltás a polytraumatizáltak ellátásában DAMAGE CONTROL - 1990

? ETC DC

Súlyos sérültek ellátási protokollja: Hannover Management Klinikai állapot Stabil Határeset Instabil In extremis ER OR ATLS OR ICU Stabil ETC Instabil DCS - DCO ETC DCS - DCO DCS - DCO

Damage kontroll indikációi ISS > 20 + sokk (RRs < 90Hgmm) Súlyos koponyasérülés (GCS < 8) Kétoldali tüdő contusio Crush szindróma Coagulopathia Hypothermia (< 34 ºC) Masszív transzfúzió ( 15 E) Várható műtéti idő hosszabb mint 6 óra Emelkedett immunválasz (IL-6 > 800 pg/ml) Acidosis: (ph < 7,20, laktát > 5,5 mmol/l) RRs < 70 Hgmm ISS > 36

Prioritások American College of Surgeon s Committee on Trauma. ATLS Course Manual 2006

CYTOKINE IN DAMAGE CONTROL Pape 2001 IL-6 parameter - korai: 2 nd surg. (d.2-3) - késői: 2 nd surg. (d.5-8) - ajánlott (d>5) Pape, J Trauma 2001

Mi következik mindebből?

Proceeding of recovery Hours Days Weeks Critical condition Systemic inflammation Rehabilitation Shock Organ Injury Brain injury MOF Immundefficiency Sepsis Disabilities

Primary phase Secunder Phase Intermedier phase Tertiary-phase (hours) ca.2-5 days 5th day- Within 24-48 hours Life saving procedures Urgent Operations ca.2-5 days Delayed operations Tension PTX! Pelvic Clamp! Bleeding controll Damage control Surgery Decompression epi(- sub)dural haemorrhages Percardial drainage! 1. Open fractures 2. Tubular organ injury 3. Compartment sy. 4. Fx of long bones 5. Unstable Pelvicand spine Fx 6. Dislocations 7. Revascularisation if appropriate 8. Intraarticular Fx 9. Amputations (if MESS >=7) Second Look Debridement, removal of pelvic or liver packing Because of SIRS no Operations!!! Second hit 1. Method change (ExFix Intramedullary nail) 2. Definitive OS: Pelvis, acetabulum, Spine 3. Hand- and foot injuries 4. Soft tissue reconstruction 5. Neurosurgical and urological procedures

Intenzív terápia Tüdőkontúzió csak a legritkább esetben töltöttek ki vérrel az alveolusok.

Trauma: 80cm, exitált példány Masszív tüdőparenchyma vérzés

Trauma 80cm, 48 óra után Nagyfokú atelectasia, mérsékelt diffúz interstitialis oedema, kevert lobsejtes reakció

Trauma: 80cm, 48 után Alveolaris oedema és macrophagok

Trauma: 50cm, 72 óra után Mérsékelt interstitalis ödéema, kisfokú krónikus lob

Trauma: 30cm, 48 óra múlva Mérsékelt interstitialis oedema és kevert lobsejtes reakció

Csapdák az ITO-n Traumás rekeszruptura Traumás pankreatitis Vékonybél sérülés