Csontos Csaba PTE KK AITI

Csontos Csaba PTE KK AITI

A prehospitális sokktalanítás célértékei (ATLS) Syst.BP: 80-90 mmhg MAP: 60 mmhg pao2: 70 mmhg KOPONYASÉRÜLÉS: NORMOTENSIO

A súlyos vérvesztés kezelésének elvei 2 nagy átmérőjű perifériás véna Nagy átfolyást biztosít Általában gyorsan bevezethető (idő) (ATLS) Sokk állapot észlelése esetén 2 l RL oldat adását javasolt (ATLS) Intraosszeális tű Ha centrális akkor high flow!!!!! Átfolyása kisebb Bevezetése időigényes lehet Lehetővé teszi pl. az ScvO 2 monitorozását

the capacity of a ship to absorb damage and maintain mission integrity. + -

Szemléletváltás a polytraumatizáltak ellátásában DAMAGE CONTROL - 1990

Damage kontrol reszuszcitáció A hemorrhagiás sokk kezelése A kisérő koagulopátia rendezésével A legkisebb iatrogénia létrehozásával (dilúció) Acidozis, Hypotermia lehető legtökéletesebb korrekciójával A vérzés forrásának minél korábbi kontrolljával (sebészi, embolizáció). E technika mellett a tényleges halálozás kisebb a számítottnál. Rixen et al. 2005; 59: 1375-1394 Harwood et al. J Trauma 2005; 58: 446-452 Pape et al. Ann Surg 2007; 246: 491-499

Ahol igazán a mi kezünkben van a beteg sorsa

A súlyos vérvesztés kezelésének elvei 1. Az intravaszkuláris volumen pótlása 2. Az oxigénszállító kapacitás helyreállítása 3. Az alvadási státusz rendezése

A vérvesztés hatása a szerevezetre Hypoxia hatására fokozódik a NADPH dependens oxidáz enzim aktivítása Fokozódik a szabadgyökök termelése Abdelrahman et al: Shock 2004; 22: 555-561 Abdelrahman et al: Shock 2004; 22: 555-561 Fokozodik a pro-inflammatorikus citokin szintézis McCloskey et al: Shock 2004; 22: 380-86 Sato et al: Shock 2005; 24: 488-494 Sato et al: Shock 2007; 28: 291-299

A reszuszcitációs károsodás A reszuszcitáció során bevitt folyadékok befolyásolják Neutrofil leukocyták aktivációját Alam et al: Resuscitation 2002; 54: 195-206 Gyulladásos kaszkádot Apoptosist Chen et al: J Trauma 2006; 60: 701-723 Xu et al: Crit Care Med 2004; 32: 760-765 Deb et al: J Trauma 1999; 46: 582-588 Deb et al: J Trauma 2000; 49: 47-53

Hypotenzív reszuszcitáció Állatkisérletes modelben MAP 40 Hgmm vs. 80 Hgmm Csökkent a vérvesztés Jobb volt a splanchnikus keringés Szöveti oxigenizáció Varela et al: Shock 2003; 20: 476-80 Kisebb volt az acidózis, hemodilució, trombocytopénia, coagulopátia Lu et al: J Trauma 2007; 63: 798-804 Jobb volt a túlélés Lu et al: J Trauma 2007; 63: 798-804 Xiao et al: Shock 2004; 21: 276-80 Mapstone et al: J trauma 2003; 55: 571-589 Hosszantartó hypotonia fokozta a metabolikus stresszt, szöveti hypoxiát és a halálozást Skarda et al: Acad Emerg Med 2008; 15: 845-852 Rafie et al: Shock 2004; 22: 262-269

Késleltetett reszuszcitáció A folyadékpótlás visszatartása a vérzés rendezéséig csökkentette a vérvesztést és javította a szöveti oxigenizációt. Holmes et al: Acad Emerg Med 2002; 9: 267 274 Sakles et al: Ann Emerg Med 1997; 29: 392-399 A gyulladásos mediátorok szintje egyenes arányosságot mutatott a késéssel Lee et al: Ann Emerg Med 2007; 49: 37-44

Mikor/hol kezdjük a folyadék adását? Nem találtak különbséget a mentőszolgálat és a lajkusok által beszállítottak túlélése között. Cornwell et al: Arch surg 2003; 135: 315-9 Demetriades et al: Arch Surg 1996; 131: 133-8 A prehospitalisan adott folyadék sem áthatoló sem tompa sérülés esetén nem befolyásolja a kimenetelt. Smith et al: J Trauma 1985; 25: 65-70 Dalton et al: J R Soc Med 1995; 88: 213-6 Kaweski et al: J Trauma 1990; 30: 1215-18 A prehospitalisan adott folyadék növelte a vérvesztést, a kórházi tartózkodást és a halálozást Bickell et al: N Engl J Med 1994; 331: 1105-9

Prehospitalis folyadék? Esetleg növelheti a transzport időt Dula et al: Prehosp Emerg Care 2002; 6: 417-20 Talving et al: Prehosp Disaster Med 2005; 20: 228-34 A kanül NS-el történő lezárása ugyanolyan biztonságos mint a lasssú cseppszámú infúzió alkalmazása Boyle et al: Prehosp Disaster Med 1994; 9: 190-2 Carducci et al : Prehosp Disaster Med 1994; 9: 67-70

?

Mennyi folyadékot adjunk? Agresszív volumenpótlás Növeli a vérnyomást Oldja a vazikonstrikciót Lesodorja a friss trombust Dilutiot okoz, Fokozza a vérzést Növeli a koagulopátia előfordulását. Bickel et al: Circ Shock 1989; 28: 321-332 Stern et al: Ann Emerg Med 1993; 22: 155-63

Koagulopátia

Koagulopátia

Javasolt resuscitációs célértékek RRs 60-70 Hgmm Áthatoló törzssérülés RRs 80-90 Hgmm Tompa sérülés koponyasérülés nélkül RRs 100-110 Hgmm Tompa sérülés koponyasérüléssel Chiara et al: Minerva Anaesthesiologica 2008; 74: 303-306 Bryan et al: J Trauma 2009; 67: 389-402

Mindegy hogy milyen folyadékot adunk?

A súlyos vérvesztés kezelésének elvei 1. Az intravaszkuláris volumen pótlása 2. Az oxigénszállító kapacitás helyreállítása 3. Az alvadási státusz rendezése

Koagulopátia gyakorisága A betegek érkezésekor 25 % koagulopátiás Brohi et al. J Trauma 2003; 54: 1127-1130 MacLeod et al. J Trauma 2003; 55: 39-44

A traumás koagulopátia patofizológiája SIRS Érendotél Trombomodullin termelődés Trombomodullin/trombin komplex Trombin szint APC Griffe MJ et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23: 263-68

APC hatásai Gátolja a Va és VIIIa hatását Griffe et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23: 263-68 Fokozza a plazminogén szintet és ezáltal a fibrinolízist Brohi et al. Ann Surg 2007; 245: 812-818 Lier et al. Anaesthesist 2009; 58: 1010-1026

FFP szerepe FFP/VVT arány növelése javítja a túlélést Borgman et al. J Trauma 2007; 63: 805-813 Kashuk et al. J Trauma 2008; 65: 261-271 Cinat et al. Arch Surg 1999; 134: 964-970 Duchsene et al. J trauma 2008; 65: 272-278 Gunter et al. J Trauma 2008; 65: 527-534 Cotton et al. J Trauma 2008; 65: 1177-1183 Zink et al. Am J Surg 2009; 197: 565-570

FFP szerepe Az ideális FFP/VVT arány 1:1 1:2 Borgman et al. J Trauma 2007; 63: 805-813 Hess et al. Transfusion 2006; 46: 685-686 Hess et al. Transfusion 2008; 48: 1763-1765 Holcomb et al. J Trauma 2007; 62: 307-310 Holcomb et al. Ann Surg 2007; 245: 2001-2004 Kashuk et al. J Trauma 2008; 65: 261-271

Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? Figure 1. Comparison of mortality rates between patients receiving a 24-hour cumulative FFP:PRBC ratio of =1:2. Percent mortality is represented on the vertical axis, and cumulative FFP:PRBC ratio at 24 hours is represented on the horizontal axis. Improved survival after hemostatic resuscitation: does the emperor have no clothes?. Magnotti LJ; Zarzaur BL; Fischer PE; Williams RF; Myers AL; Bradburn EH; Fabian TC; Croce MA Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 70(1):97-102, 2011 Jan. 2011 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? TABLE 3 Characteristics of High- and Low-Ratio Groups Improved survival after hemostatic resuscitation: does the emperor have no clothes?. Magnotti LJ; Zarzaur BL; Fischer PE; Williams RF; Myers AL; Bradburn EH; Fabian TC; Croce MA Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 70(1):97-102, 2011 Jan. 2011 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? Figure 2. Kaplan-Meier survival curve comparing patients that achieved a high-ratio in 24 hours to those that never achieved a high-ratio (low-ratio). Improved survival after hemostatic resuscitation: does the emperor have no clothes?. Magnotti LJ; Zarzaur BL; Fischer PE; Williams RF; Myers AL; Bradburn EH; Fabian TC; Croce MA 2011 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2 Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 70(1):97-102, 2011 Jan.

Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? TABLE 4 Extended Cox Proportional Regression Hazards Model Improved survival after hemostatic resuscitation: does the emperor have no clothes?. Magnotti LJ; Zarzaur BL; Fischer PE; Williams RF; Myers AL; Bradburn EH; Fabian TC; Croce MA Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 70(1):97-102, 2011 Jan. 2011 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? A német trauma regiszter adatai szerint az FFP arányával nőtt A lélegeztetett napok száma ITO-s tartózkodás Maegele et al. Vox Sang 2008; 95: 112-119 Multicentrikus tanulmány adatai alapján minden egység FFP 2,1 %-al növelte a MOF 2,5 %-al az ARDS kialakulását. Watson et al. J Trauma 2009; 67: 221-230

Tct koncentrátum Általában 50 G/l alatt javasolt adása Vérző betegnél 100 G/l American Society of Anaesthesiologists Anaesthesiology 2010; 105 198-208 Spahn et al. Crit Care 2007; 11: R17 Roissant et al. Crit Care 2010; 14: R52 Egyes vizsgálatok a VVT, FFP Tct 1:1:1 arányú adását javasolják Sihler et al. Chest 2009; 136: 1654-67 Sperry et al. J Trauma 2008; 65: 986-93 Duchesne et al. J Trauma 2010; 69: 976-990

Tct koncentrátum A magasabb Tct/FFP/VVT arány javítja a túlélést Gunter et al. J Trauma 2008; 65: 527-534 A magasabb Tct/FFP/VVT arány nem befolyásolta a túlélést Holcomb et al. J Am Coll Surg 2008; 248: 447-458 Normál Tct szám mellett is lehet a funkció ledált A transzfundált Tct fukciója ledált lehet Spahn et al. Br J Anaesth 2005; 95: 130-139 Schreiber et al. J Am Coll Surg 2007; 205: 541-545

Faktorpótlás készítményekkel Előnyök: Gyors elérhetőség Shuja et al. J Trauma 2008; 65: 975-985

Faktorpótlás készítményekkel Fibrinogén koncentrátum adásának előnyös voltát igazolták Traumát, Ortopédiai műtétet, Májtranszplantációt, Placenta abruptiót kísérő vérzés esetén A javasolt fibrinogén szint 1,5-2 g/l Velik-Salchner et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 1019-1025 Heindl et al. Anaesthesist 2005; 54: 787-790 Weinkove et al. Transfus Med 2008; 18: 151-157 Danes et al. Vox Sang 2008; 94: 221-226 Haas et al. Anaest Analg 2008; 106: 725-731 Mittermayr et al. Anaest Analg 2007; 105: 905-917 3 g/l szint a kompenzálhatja az alacsony Tct számot Lang et al. Anaest Analg 2009; 108: 751-758

Faktorpótlás készítményekkel PCC II, VII, IX, X, protein C és S Elsősorban warfarin antidotálására fejlesztették ki Adása csökkentette a transzfúziós igényt masszívan vérző betegeknél Bruce at al. Crit Care 2008; 13: 209-218 Traumatizált betegekben fibrinogén adása után a PCC csökkentette a transzfúziós igényt, de nem befolyásolta a túlélést Schochl et al. Crit Care 2010;14: R55

Faktorpótlás készítményekkel Aktivált VII-es faktor Tompa sérülés esetén csökkenti a vérigényt de nem befolyásolja a kimenetelt. Duchesne et al. Am Surg 2008; 74: 1159-1165 Harctéri körölmények között csökkenti a vérigényt de nem befolyásolja a kimenetelt. Perkins et al. J trauma 2007; 62: 1095-1099 A CONTROL study vizsgálta hatékonyságát, de a szponzor idő előtt leállította nem volt elég a tanulmány ereje.

Faktorpótlás készítményekkel Aktivált VII-es faktor Vegyes sérülések estén nem volt különbség a transzfúziós igényben az első 48 órában Boffard et al. J trauma 2005; 59: 8-15 Csak a fibrinogén szint normalizálása után hat. Lewis et al. Transfusion 2009; 49: 689-95 Rossaint et al. Crit Care 2010; 14: R52

Antifibrinilítikumok Tanexamin sav hatását 20 211 traumatizált betegen vizsgálták Vak placebo kontrollált prospektív (1g bolus majd 1 g 8 óra alatt) Szignifikánsan csökkentette az össz mortalitást 14,5 vs 16 % p=0,0035 A vérzés következtében fellépő mortalitást 4,9 vs 5,7 % p=0,0077 CRASH-2 Trial Lancet 2010; 376: 23-32

Hagyományos tesztek PT és aptt Tct. agrometria FDP

Miért nem jók a ma használt tesztek Warner et al. Anaesthesiology 2010; 113: 1205-19 Kashuk et al. Annals os Surgery 2010; 251: 604-614

Miért nem jók a ma használt tesztek A vérzés során kialakuló koagulopátia etiológiája többes Hemodilutio, Konzumpció, Fibrinolízis, Hypothermia Acidózis Warner at al. Anaethesiology 2010; 113: 1205-19 Nem ad információt az alvadék stabilitásáról Mann et al. Chest 2003; 124: 48-108 Fokozott fibrin bomlás mellett is normális marad Warner et al. Anaesthesiology 2010; 113: 1205-19

Trombelasztográfia

Koagulopátia kezelés TEG segítségével FIGURE 5. Trauma r-teg algorithm currently used at Denver Health Medical Center. Careful assessment of the various components of the r-teg tracing allow for goal directed therapy based upon successive results. *For a persistently abnormal MA in a patient who is stabilizing, we may attempt DDAVP = Desmopressin acetate which can potentially release stored factor VIII and VWF from cellular stores. This treatment can potentially avoid platelet transfusion. Postinjury coagulopathy management: goal directed resuscitation via POC thrombelastography. Kashuk JL; Moore EE; Sawyer M; Le T; Johnson J; Biffl WL; Cothren CC; Barnett C; Stahel P; Sillman CC; Sauaia A; Banerjee A Annals of Surgery. 251(4):604-14, 2010 Apr. 2010 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Take home message A traumás beteget a lehető leggyorsabban sokktalanítani kell A vérzés ellátásáig legyünk óvatosak a folyadékbevitellel Ne gyógyítsuk túl a beteget Nincs meggyőző adat a kolloidok előnyéről Akkor alkalmazzuk ha gyors volumen hatás szükséges

Take home message Csak akkor trafózzunk ha szükséges Ne felejtkezzünk el az alvadási státusz rendezéséről Acidózis Hipotermia nem rendezhető faktorpótlással. A teljes alvadási rendszert vizsgáljuk