Cardio-pulmonalis resuscitatio- agyprotekció Továbbképző Tanfolyam 2009 június 2-5. Dr.Molnár Tihamér
A lánc elmélet
Háttér Post Resuscitation vs Post Cardiac Arrest 1953 Az első nagy multi-centrikus riport (N = 672) Ann Surg. 1953;137(5):731-744. Adult inhospital cardiac arrest survival = 50% 2006 National Registry of CPR JAMA. 2006;295(1):50-57. N = 19,819 adults; N = 524 children Adult inhospital cardiac arrest survival = 67% Children inhospital cardiac arrest survival = 55% 2007 AHA Statisztika Felnőtt OOH cardiac arrest TÚLÉLÉS = 6.3% (IH-CA: 18%)
Problémák Post-Cardiac Arrest Korlátok: Több lépcsős ellátás: Pre-hospitalis és kórházi Eltérő intézményi szokások Nincsenek protokollok Limitált a korai prognosztika (< 72 hours post-arrest) Definíciós problémák (nem összehasonlítható tanulmányok) Resuscitation. 2003;56(3):247-263. Resuscitation. 2006;70(3):404-409. Crit Care Med. 2006;34(7):1865-1873. Resuscitation. 2007;73(1):29-39. Resuscitation. 2007;74(2):227-234.
Survivor Outcomes Cerebral Performance Category (CPC) CPC 1: Gyógyult v.minimális károsodás CPC 2: Enyhe-kp.károsodás (önellátó!) CPC 3: Súlyos károsodás (önellátásra képtelen) CPC 4: PVS CPC 1 vagy 2 kimenetel: Felnőtt = 68% Gyermek = 58% JAMA. 2006;295(1):50-57.
Cardio-pulmo-cerebralis reanimatio 80-as évek (time vs.survival): túlélés csökkenés 8-1%/min. 3-phase time-sensitive model Weisfeldt: A 3-phase time-sensitive model. JAMA, 2002 Elektromos fázis: 0-4 min.(icd, AED jelentős mortalitás csökkenés!) Keringési fázis: 4-10 min. (4min. <sikeres defibrillálás esélye csökken) Metabolikus fázis: 10 min.< (globalis ischaemia és reperfúziós károsodás sepsis-like immunológiai alterációk)mussack: Early cellular brain damage and systemic inflammatory response Resuscitation 2001
Élettani emlékek Testtömeg 2 %-a, CO 15%-a, CMRO2=3.5ml/100g/min, O2 extractio: 20%, CBF: 50-60ml/100g/min. Ischaemiás küszöb:6-10ml/100g/min flow-metabolizmus kuplung CBF függ: PaCO2, PaO2, viszkozitás, CPP!!! Neurológiai kimenetel függ: CBF!!! ( hypot és anestheticumok a CMRO 2 )
Károsodás = primer hypoxia + szekunder reperfúzió (mikrocirkulációs zavar és gyulladás ) Ad primum: Mellkasi compressio: pre-arrest CO 30%-át biztosítja Hypoxia küszöb: P br O 2 : ~8 Hgmm CPR ideje alatt CPP<25 Hgmm (kezdetben még rosszabb!) CBF: a normál érték10-15%-a (a low-flow ártalmasabb, mint a no-flow) Siejso BK, Crit Care Med 1988,16:954 Ad secundum (ROSC után): Reperfúziós károsodás (leuk.aktiváció, IL, szabad gyökök, destruktív proteázok )
Hemodinamika és agyi oxigenizáció CPR alatt
Anoxia Sejt: Glucose és glycogen raktárak 4min., ATP 5-7 min. elfogy Na és Cl influx (H2O) - sejtduzzadás, K efflux - depolar. Ca catornák nyílnak (e.c. Glutamat!) - Ca influx - Pospholipase A1,2 és C aktiváció - membrán károsodás (mitochondrium! és sejt) AA - szabad gyök, PG és LT Mitochondrium: i.c.lactatacidosis - légzésilánc gátlás - károsodott Ca sequestratio - mitochondrial Ca overload
CPR Arterio-venosus nyomásgradiens (CMMvénás billentyűk) CMM: pre-arrest CO 30 %-át biztosítja CPP (MAP-ICP): <40Hgmm CBF: a normál 10-15%-a (ártalmasabb*, mint a no-flow!) *Siejso BK: Mechanism of ischemic brain damage.critcaremed 1988,16:954 Reperfusiós károsodás
ROSC Reperfusios károsodás (postresuscitatios sy.): mitochondrialis Ca overload szabadgyök 1-3 óra: no-reflow jelenség (hypoperfusio, oka: TCT aggreg., vasoconstrictio, pericapill.oedema) 1-24 óra: CBF (jó MAP esetén is) (oka: Ca okozta precapill.vasoconstrictio) Autoregulatio hiányzik!
Monitorozás Monitor: EKG, invazív BP, ICP mérés (ha koponya sérülés is!), EEG, SSEP Labor: vérgáz, glucose!, se.osm, electrolit Temperatura!!! Neurológiai követés! (görcs!, sedatio?) Képalkotó csak ha lokalizációs értékű kórjelek vannak CT: kevés információ, MR: prognózis!!! DWI may help establish prognosis in postarrest patients. ANA 132nd Annual Meeting, 2007
Becsüljük meg a prognózist! (de mivel?) Alacsony szenzitivitás és specificitás: Zandberger: Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma, Lancet, 1998 Neurológiai vizsgálat [3. napon] : - pupilla fényr.hiánya: Positive-Likelihood Ratio:10.5(95%CI 2.1-52.4), 95% CI False Positive Test Rate: 0-11.9% -hiányzó motoros válasz fájdalomra: 16.8(3.4-84.1), 0-6.7% Elektrofiziológia [1 héten]: -corticalis SEP válasz bilateralis hiánya: 12.0(5.3-27.6), 0-2.0% -isoel./burst-supression EEG:9.0(2.5-33.1), 0.2-5.9% Ellentmondásos eredmények: Biomarkerek (MBP, CK-MB, NCAM, GFAP, NSE, S100)
Evidenciák Fizikális vizsg.: pupilla és cornea reflex hiánya, extensio/hiányzó motoros válasz fájdalomra a 3. napon (level A), myoclonus status epilepticus (level B) Electrophysiologia: corticalis SEP bilaterális hiánya a 3. napon (level B), burst suppression/ged az EEG-n (level C) Biokémiai markerek: NSE>33mcg/L (level B)
Prognózis becslésre NEM alkalmas CPR körülményei (level B) Pyrexia (level C) Agy monitorozás Koponya CT
Terápiás stratégiák Általános elvek Monitorizálás Hemodynamikai adatok Oxygenizáció és lélegeztetés Keringés támogatás Kiváltó okok kezelése Therápiás hypothermia Szedáció és izomrelaxáció Görcs kontroll és prevenció Glucose kontroll Neuroprotectív gyógyszerek Mellékvese elégtelenség kezelése Vese elégtelenség kezelése Infekció kontroll AICD implantáció Hosszútávú rehabilitáció
Indukált (terápiás) Hypothermia 2 RCT és egy meta-analysis kedvező kimenetelt igazolt OOH - VF miatt sikeresen reanimált comatosus betegekben. Hűtés: 32-34 C-ra, fenntartás: 12 24 óra 4 tanulmány hasznosnak találta non-vf esetén is Obszervációs tanulmányok egyéb körülmények esetén is pozitívnak találták. Crit Care Med. 2005;33(2):414-418 Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(10):1277-1283. Ann Emerg Med. 1997;30(2):146-153. Resuscitation. 2006;69(1):29-32. Crit Care Med. 2006;34(7):1865-1873.
Indukált hypothermia II. Egyedüli terápia, ami javítja a kedvező kimenetelt sikeresen reanimáltakban Az ideális betegek, a technika, a cél temperatura, időtartam és visszamelegítési idő nem tisztázott Neuroprotektív hatása csökkenhet a terápia megkezdésének késleltetésével Time to target temperature = 2 8 óra
Indukált hypothermia III. 1. Indukció 2. Fenntartás 3. Visszamelegítés Ha hűtés nem lehetséges, akkor legalább a hyperthermiát kell kivédeni Hyperthermia: post-resus. 48 óra után nő a rizikó Rosszabb neurológiai outcome: 1 C > 37 C Kezelés: Antipyreticum vagy aktív hűtés
Indukció Auto-cooling vagy after-drop 1 órán belül ajánlott megkezdeni 4 C-os hideg infúzió (30 ml/kg NS or LR) Ice packs (fej, nyak, axilla, lágyék) Remegés kivédése (sedation, NMB)
Maintenance Folyamatos hőmérés (feedback) Felületi vagy belső hűtés: hűtő takarók Centrális Intravascular cooling catheters Hideg nedves takaró és jég: időigényes és kevésbé megbízható hideg infúziók önmagukban nem elégséges 12-24 óra
Rewarming Passzív Aktív Internal or external cooling devices Egyéb melegítő rendszerek Cél: 0.25 C 0.5 C per óra Gondos monitorozás Plazma electrolit koncentráció Hemodynamika
Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome after Cardiac Arrest. N Engl J Med, Vol. 346, No. 8 February 21, 2002
Meta-analysis Alive at hospital discharge with favorable neurologic outcome: Survival Risk Ratio = 1.68 (1.29 2.09); NNT = 6 Alive at 6 months with favorable neurologic recovery Survival Risk Ratio = 1.44 (1.11 1.76); NNT = 6 Crit Care Med. 2005;33(2):414-418
NEM hatékony Barbiturát ( Brain Resuscitation Clinical Trial I Study Group: RCT of thiopenthal loading in comatose survivaors of cardiac arrest. N Eng J Med 1986, 314:397) Ca csat.bl.(brain Resuscitation Clinical Trial II Study Group: A RCT of a calcium-entry blocker (lidoflazine) in the treatment of comatose survivors of cardiac arrest. N Eng J Med 1991, 324: 1225) (Roine RO.: Nimodipine after resuscitation from out-of-hospital VF: A placebo-controlled, double-blind, randomized trial. JAMA 1990, 264:3171) Steroid (Brain Resuscitation Clinical Trial II Study Group: Glucocorticoid treatment does not improve neurologic recovery following cardiac arrest N Eng J Med 1991, 324:1225) Magnesium sulfate (ellentmondásos) Miller B. et al.: Pilot study of intravenous magnesium sulfate in refractory cardiac arrest: safety data and recommendations for future studies. Resuscitation 1995,30:3-14 Thel MC. Et al.: Randomized trial of magnesium in-hospital cardiac arrest. Duke internal Medicine Housesstaff.Lancet 1997,350:1272-6
Szövődmények Görcsök Agyhalál Vegetatív állapot Intellektuális funkciók károsodása Amnesticus szindróma Kérgi vakság Postanoxiás myoclonusok Leucoencephalopathia (hypoxiás-ischaemiás) Stroke (cerebralis és spinalis)
Konklúzió Ártalmas! hezitálás hypoxia hypotensio hypercapnia hyperthermia hyperglycaemia
A fejet védeni kell!