Accidentalis hypothermia

Átírás

1 Accidentalis hypothermia HEMS eljárásrend Szerzők Jóváhagyta Verzió / dátum v Érvényes Vonatkozik JOGOK Célok Az eljárásrend leírja: a hypothermia helyszíni felismerését és súlyosságának megállapítását a hypothermia HEMS ellátását a hypothermiás beteg újraélsztésének speciális kérdéseit Háttér Dr. Erőss Attila, Dr. Hetzman T. László Dr. Hetzman T. Lászó orvos igazgató Magyar Légimentő Nonprofit Kft. kivonuló személyzet A Magyar Légimentő Nonprofit Kft. eljárásrendjeinek, ill. oktatási anyagainak bármilyen nemű másolása, engedély nélküli felhasználása illetve megjelentetése szigorúan tilos. A hypothermia 35 C alatti maghőmérsékletet jelent. Lehet enyhe (35-32 C), középsúlyos (32-28 C) vagy súlyos (28 C alatt). Okozhatja fokozott hővesztés, csökkent hőtermelés és károsodott hőszabályozás, vagy ezek kombinációja. Prehospitális gyakorlatban két típust érdemes megkülönböztetni, mindkettő kialakulhat az év bármely szakában. a) Primer hypothermia döntően normális hőháztartású emberek erős hidegterhelés hatására történő kihülése. Lehet akut (pl. jeges / hideg vízbe esés) vagy szubakut (pl. szabadban éjszakázó túrista / eltévedt, idős ember). b) A szekunder hypothermia heveny állapot kapcsán leromlott hőháztartású emberek enyhe hidegterhelés hatására történő kihülése. Leggyakrabban hypo/hyperglycaemia, intoxicatio, sepsis, trauma, myocardialis infarctus, stroke áll a háttérben, melyek immobilitás (± vasodilatatio) miatt vezetnek hypothermiához. Különösen veszélyeztetettek az egyedül élő, alultáplált, idős 1

2 és/vagy alkoholbeteg emberek, akik maghőmérséklete eleve alacsonyabb, lakásuk az átlagnál hűvösebb és immobilissá válva segítséget sem tudnak kérni. Felismerés és a súlyosság meghatározása A hypothermia felismeréséhez gyanú (1) és maghőmérés (2) szükséges. Utóbbi a súlyosságot is meghatározza. Megfelelő eszköz hiányában a maghőmérsékletet fizikális és EKG-jelek alapján kell megbecsülni (3). Fontos emellett a hypovolaemia felmérése (4), illetve a társuló kórfolyamatok kutatása (5) is. 1. Hypothermia gyanúja az alábbi esetekben merül fel Minden extrém hidegnek kitett ember Minden akutan immobilissá vált beteg, főleg, ha egyedül él, leromlott állapotú és/vagy úgy találtak rá Minden kritikus állapotú beteg (HEMS gyakorlatban főként polytrauma, égés, relaxált beteg) 2. Maghőmérsékletet mérése 2.1. Intubált betegnél oesophagealis hőmérés végzendő a nyelőcső alsó harmadában (Magill-fogóval levezetés az orrnyílás állkapocsszöglet kardnyúlvány távolsággal megegyező mélységbe). A Schiller Argus Pro LifeCare monitor 15 C és 45 C között mér, alatta <<< üzenet ad. A Zoll X Series monitor 0 C és 50 C között mér, így az alsó határ alatti riasztás nem releváns. Az induló érték típustól függetlenül kb. két perc várakozás után olvasandó le Nem intubált betegnél (vagy oesophagealis hőmérő hiányában) kizárható / megerősíthető a hypothermia a Braun ThermoScan tympanicus hőmérővel, mely 34 és 42.2 C között mér, alatta LO üzenetet ad. A védőkupak felhelyezése és a bekapcsolást (I/O) jelző sípolás után a szenzort a hallójáratba kell vezetni. A START gomb nyomvatartásával, ismételt sípolásig tart a mérés. Pozícionálási hibát POS üzenet jelzi. Fülzsír, folyadék vagy extrém hideg fals mérést eredményezhet Egyéb lehetőség hiányában a Schiller Argus Pro Lifecare és a Zoll X Series hőmérője rectalisan is alkalmazható. A szenzort cm mélyre kell vezetni (gyermekeknél arányosan rövidebben). A rectalis mérés jól korrelál a maghővel, de csak jelentős késéssel követi annak változásait. Széklet jelenléte fals mérést eredményezhet Hónaaljban, szájban mért hőmérséklet semmilyen formában nem ad információt a maghőről. 2

3 3. Maghőmérsékletet becslése 3.1. Primer hypothermia súlyossága hőmérés nélkül is gyorsan megbecsülhető a tünetorientált svájci módszerrel. Szekunder esetekben azonban a társuló kórállapotok miatt kevéssé használható. Stádium A beteg Becsült Súlyosság maghő I. éber + remeg C Enyhe II. aluszékony + nem remeg C Középsúlyos III. eszméletlen + vitális jelek van C Súlyos IV. vitális jelek nincsenek + mellkas/has puha C Súlyos (újraélesztendő) V. vitális jelek nincsenek + mellkas/has merev <13 C Súlyos (nem újraélesztendő) 3.2. A súlyosság becslésében hasznos fizikális és EKG eltérések: Kézháttal melegnek tapintott mellkas valószínűtlenné teszi a középsúlyos és súlyos hypothermiát (hideg bőr ugyanakkor nem informatív). Enyhe esetek fizikális tünetei (és EKG jelei) a remegést és finom koordinációs zavart leszámítva aspecifikusak. Középsúlyos- és súlyos esetek jellegzetes tünetegyüttessel járnak: bradypnoe, bradycardia, hypotensio, izommerevség, tudatzavar/kóma, meglassult/kiesett reflexek, tág/fénymerev pupillák. Az EKG bradycardiát, pitvari és kamrai ritmuszavarokat, PQ/QRS/QT nyúlást, illetve Osborneféle J-hullámot lehet látni. Utóbbi specifikus a hypothermiára, amplitúdója a hőmérséklet csökkenésével nő. 4. Hypovolaemia mértéke a vérnyomás helyett a hypothermia kialakulási sebessége alapján ítélendő meg (minél lassabb, annál jelentősebb a hideg okozta diuresis, a dehydratio és a hypovolaemia). 5. Keresni kell a hypothermia mellett fennálló egyéb kórállapotokat is: Vércukormérés hypo/hyperglycaemia? Fókuszált neurológiai vizsgálat stroke? meningitis? Fókuszált trauma vizsgálat koponyasérülés? eleséshez társuló szekunder sérülés? 12-EKG myocardialis infarctus? ritmuszavar? Környezet ellenőrzése intoxicatio? suicidum? 3

4 Hypothermia HEMS ellátása A helyszíni ellátás alapjai a kíméletes betegmozgatás (1), a további hővesztés megakadályozása (2), a szükséges ABC beavatkozások elvégzése (3) és a gyors kórházba szállítás (4). HEMS számára elérhető aktív melegítési módszerek hatásossága a helyszínen minimális, és sokszor a beteg kitakarásával azaz további hővesztéssel jár. Ezért ezzekkel nem szabad az ellátás idejét nyújtani. 1. Enyhe esetek kivételével kíméletes betegmozgatás indokolt. A beteg horizontális helyzetben tartandó. Spontán kamrafibrilláció esélye miatt kerülendő az indokolatlan forgatás, döntés, végtagmozgatás. 2. További hővesztés megakadályozása (prioritási sorrendben): Gyors kimentés szélvédett, meleg(ebb) helyre. Ruházat különösen a vizes / nedves ruházat teljes eltávolítása, enyhe esetben vetkőztetéssel, egyéb esetben kíméletes ruhalevágással. Test szárazra törlése, végtagdörzsölés nélkül. Buborékfóliába csomagolás ÉS pokróccal betakarás. Nem melegített infúzió(k) leállítása / lecsatlakoztatása. Két melegítőpárna centrálisan (pl. a két hónaaljba). 3. Szükséges ABC beavatkozások elvégzése: 3.1. Teljes monitorozás (SpO2, EKG, NIBP, T), számolva a szaturáció és vérnyomás mérési zavarával / kivitelezhetetlenségével A garatmanipulálás kamrafibrillációt provokáló hatása az áttekintő irodalom alapján eltúlzott. A légútbiztosító eljárások (OP, NP, RSI) biztonsággal elvégezhetők; kíméletességből való halasztásuk nem javasolt Enyhe esetek kivételével minden betegnek oxigén adandó. Lélegeztetés esetén még relaxálás és csökentett tidal volumen mellett is magasabb légúti nyomások várhatók a mellkasi rigiditás miatt Vastag perifériás véna (vagy intraossealis út) biztosítandó. A felső testfél centrális vénáinak Seldinger-technikájú kanülálása kerülendő Prehospitálisan az alábbi egyszerűsített szemléletet követése javasolt: a meleg infúzió nem csökkenti, de nem is emeli a maghőt, a nem melegített viszont biztosan csökkenti. Ezért csak melegített (38-42 C) infúzió adható, és az is csak hypovolaemia korrekciójára vagy gyógyszerbemosásra. 4

5 Melegített infúziónak a melegítőben tárolt és beadás előtt ellenőrzött hőfokú infúzió minősül. A kabinban, táskában, szobában stb. lévő infúzió hőfoka megegyezik a helyiség hőfokával, de a maghőnél bizonyosan hidegebb. Krisztalloid infúzió melegíthető mikrohullámú sütőben (500 ml, 500 watt, 5 másodpercenként +1 C). Melegítés után a zsákot össze kell rázni. Ringer-laktát a csökkent laktátmetabolizmus miatt csak egyéb opció hiányában javasolt. Ha infúziómelegítőben tárolták, a HyperHaes is adható, de mikrohullámú sütőben ez nem melegíthető. Infúzióval melegítés a legkevésbé hatékony aktív belső melegítési módszer (1 liter 42 C-os krisztalloid kb C-kal emeli egy 70 kg-os ember hőfokát). Helyszínen a valós hatás még kisebb, mivel 1) a szabadon lévő palack gyorsan hül, 2) a hosszú és vékony szereléken átfolyó infúzió is hül, 3) a beteg kitakarása (pl. infúzió kezelés idejére) hővesztést okoz. Ezért nem javasolt pusztán melegítés céljából infúziót adni a helyszínen Bradycardia és pitvarfibrillatio gyakori hypothermiában. Sem gyógyszer, sem elektromos kezelés nem indokolt (kórházi melegítéssel rendeződnek) Társuló kórállapotok (hypoglycaemia, myocardialis infarctus, stroke, trauma stb.) ellátása SOP szerint. Hosszabb transzport kapcsán a vércukormérést egyszer érdemes ismételni (ingadozás várható). 4. Betegelhelyezés: a) A betegek döntő többsége a legközelebbi sürgősségi osztályra / intenzív osztályra szállítandó. Súlyos esetben javasolt direkt leszállóval rendelkező, cardiopulmonalis bypass-ra vagy folyamatos arteriovenosus / venovenousus melegítésre (CAVR, CVVR) képes centrumot választani. b) Egészséges, jól didergő ember enyhe hypothermiája hőkonzerválás (meleg szoba, száraz ruha, takaró), meleg ital fogyasztása és aktív mozgás mellett spontán rendeződik. Egyéb kórállapot hiányában (aspiratio, sérülés, dehydratio) a beteg felügyelettel otthon hagyható. Hypothermiás beteg újraélesztése HEMS vagy eleve keringésmegállásban lévő vagy kimentés/ellátás közben keringésmegállásba kerülő beteggel találkozik. A keringésmegállás megállapítása (1) és az újraélesztés megkézdéséről való döntés (2) kihívásokat rejt magában. Az újraélesztés néhány módosítással (3) végzendő, de a gyors kimentés és a hőkonzerválás itt is prioritás. A legtöbb esetben a beteget CPR mellett kell kórházba szállítani (4). Extrém hypothermia esetén javasolt az előbbi pontban leírtnak megfelelő centrumot választani. Ritkán a beteg keringése a helyszínen visszatér, ilyenkor a Postresuscitatiós SOP szerinti kell eljárni, beleértve a terápiás hypothermia céltartományát (32-34 C) is. 5

6 1. Keringésmegállást csak a légzés, a pulzus és az organizált EKG-ritmus együttes, 60 másodpercen át tartó hiánya alapján szabad kimondani. Ha a pulzus nem tapintható, de van rendszeres légvétel és organizált EKG-ritmus is, akkor a keringés meglassult áramlással, de megtartott. 2. Döntés az újraélesztés megkezdéséről: a) A senki sem halott, amíg meleg és nem halott elv primer hypothermia kapcsán született. Ilyen beteg újraélesztése biológiai oszlás, megfagyott mellkas vagy élettel összeegyeztethetetlen sérülés hiányában mindig elkezdendő. A túlélésre ugyanis extrém esetben is valós esély van. A legalacsonyabb maghőmérsékletű felnőtt túlélő 13.7 C-os, gyermek túlélő 14.2 C-os volt. Izommerevség és tág, fénymerev pupilla figyelmen kívül hagyandó, hisz pusztán hypothermia is okozhatja. b) Vízből mentett asystoliás betegnél felmerül, hogy a hypothermia vagy a vízbefúlás volt-e előbb. Az utólagos kihülés ugyanis nem neuroprotektív, és a heroizmus indokolatlan. Súlyos hypothermia kialakulásához jeges vízben is legalább perc szükséges. Hűvös / langyos / meleg vízből mentetteknél tehát standard elvek szerint érdemes dönteni a CPR-ről. c) Szekunder hypothermiában a HEMS megítélésre bízott, hogy az anamnézis, feltalálási idők stb. alapján megkezdi-e az újraélesztést. 3. Újraélesztés speciális módosulásai Mellkasrigiditás miatt a kompresszió és a lélegeztetés is nehezített lehet. A majdani transzporthoz korán megfontolandó mechanikus eszköz (pl. LUCAS) helyszínre kérése. Kamrafibrilláció esetén három sikertelen sokk után 30 C elérésig visszatartandó a defibrillálás. Egyéb arrhytmiák sem elektromosan, sem gyógyszeresen nem kezelendők. 30 C alatt a gyógyszeradás beleértve az adrenalint is kerülendő, 30 C és 35 C között pedig kétszeres gyógyszerelési idővel végzendő. Hőkonzerválás (ruhalevágás, buborékfólia) és melegítőpárna használata minden esetben indokolt. Aktív, belső melegítés igazából csak a kórházban kivitelezhető, ezért alkalmazásuk ne nyújtsa a helyszíni időt. Hypovolaemia korrigálásra melegített infúzió adandó. Ha van eszköz, mihamarabb meg kell kezdeni a maghőmérséklet oesophagealis monitorozását. 6

7 4. Középsúlyos-súlyos hypothermia esetén alapintervenciók (légútbiztosítás, vénabiztosítás, hőkonzerválás és felszíni melegítés megkezdése) után a beteg újraélesztés közben szállítandó kórházba. Enyhe hypothermiában ezzel szemben helyszíni CPR javasolt, mivel valószínűtlen, hogy önmagában ez okozná / tartaná fenn a keringésmegállást. Ha a releváns reverzibilis okok de legalább a hypoxia és a hypovolaemia korrigálása ellenére sincs RoSC, újraélesztés közben kórházba szállítandó a beteg. Irodalomjegyzék 1. Douglas JA et al. Accidental Hypothermia. NEJM 2012;367: Accidental Hypothermia: An Evidence-Based Approach. Emergency Medicine Practice 2009;11:1-23 ( 3. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Resuscitation 2010;91: American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122(suppl 3):S640 S American Heart Association. Cardiac Arrest in Accidental Hypothermia and Avalanche Victims. In: ACLS for Experienced Providers Manual and Resource Text, 2013, ISBN: Davis PR, Byers M. Accidental Hypothermia. J R Army Med Corps 2006;152: Chittawatanarat K, Akanitthaphichat S. Microwave Oven: How to Use It as a Crystalloid Fluid Warmer. J Med Assoc Thai 2009;92: Giesbrect GG. Prehospital treatment of hypothermia. Wilderness Environ Med 2001;12: