A halál klinikai meghatározása

Átírás

1 A halál klinikai meghatározása Jogi és etikai problémák halálközelben Dr. Kovács Judit, aneszteziológus, intenziv terápiás főorvos Tanatológia Konferencia, 2014

2 Mi a halál? Mi történik, amikor maghalunk? MI lesz velünk a halál után?

3 Fel kell ismernünk, hogy mi éppen annyira spirituális lények vagyunk egy spirituális világban létező lélekkel, mint amennyire materiális lények egy materiális világban létező testünkkel és agyunkkal. Mi történik a lelkünkkel? Mi történik az anyagból lett testünkkel? (Sir John Eccles)

4 Mi a halál? Nehéz definiálni, körülirni Nem valami, hanem valaminek a hiánya A szervezet életműködéseinek teljes és végleges megszünése Lehet, hogy ennél jóval többről van szó?

5 A halál megállapitásának történelme Hipokrátesz a halál megállapitása nem az orvos feladata Görög orvoslás a sziv az élet székhelye Zsidó tradició a légzés megszünése, szivhalál Kereszténység kilehelte a lelkét lélek lakhelye a sziv Descartes a lélek az agyban van (1662) Pestisjárvány Guilotinnal kivégzett elitéltnek a szive a kivégzés után még 1 órát vert tetszhaláltól való félelem

6 A halál megállapitásának történelme álhalál: az életfunkciók minimális fennállása halál illúzióját kelti A halál és a temetés közti idő óra 19. sz. a halál megállapitása az orvos feladata 1867 vizbe fúltak mesterséges lélegeztetése 1974 elektromos áramütés Visszatért a szivmüködés ± légzés, de mély kóma Szervek funkcióinak gépi fenntartása hosszú távon

7 A halál megállapitásának történelme szivtranszplantáció Dobogó sziv szükséges egy új haláldefinició Agyhalál-koncepció (Harvard) Whole brain conception Low brain conception 1970 Higher brain conception 1980 a sziv és a légzés visszafordithatatlan leállása, az agyi funkciók (agykéreg, agytörzs) elvesztése

8 Pillanat? Mi a halál? Folyamat? Programált sejthalál (apoptózis) Elektronok mozgása az atomokban

9 A halál, mint folyamat Szivmegállás légzésmegállás Légzésmegállás szivmegállás mp eszméletvesztés Agykéreg Agyalapi ganglionok Fehérállomány Agytörzs 2,3-3 perc agysérülés visszafordithatatlan Sziv Vese, Máj Gerincvelő Bőr, köröm, haj, porc, csontok

10 A halál, mint folyamat Klinikai halál Kérgi halál Agyhalál Biológiai halál

11 Klinikai halál Vérkeringés leállása Légzés leállása Eszméletvesztés, Érzéstelenség Nem mozog, izmok elernyednek, Bőr elsápad (pallor mortis) szederjes szinűvé válik Pupilla kitágul ÚJRAÉLESZTÉS

12 Klinikai halál Újraélesztés Mikor? Etikus? Meddig? Do not resuscitate order kezelés / ápolás leállitása Kórházban Otthon

13 Kérgi halál Perszisztáló vegetativ állapot Az agykéreg extenzív károsodása Kiterjedt fehérállomány károsodás Kiterjedt thalamus károsodás Irreverzibilis

14 Perszisztáló vegetativ állapot Tünetek Szemnyitás Álom/ ébrenléti EEG NINCS akaratlagos mozgás, viselkedés, beszéd Fájdalomra generalizált reakciók Incontinencia Mesterséges táplálás Intenziv ápolás életben tartható évekig

15 Akinetikus Locked-in Perszisztáló Kóma Agyhalál mutizmus szindróma veg. állapot Öntudatosság Igen Igen nincs Nincs nincs Álom/ ébrenlét Igen Igen igen Nincs Nincs Mozgás Csökkent/ nincs tetraplegia Nem Lehet Nincs akaratlagos Érzés Igen Igen Valószinű nincs Lehet Nincs Spontán légzés Igen Igen igen Lehet Nincs EEG Lassult Enyhe lassult Elváltozások Izoelektromos elváltozások Agyi? normális csökkent Változó Nincs metabolizmus Prognózis Függ az októl Tetraplegia Függ az októl Függ az októl Egyén halála

16 Meddig tartsuk életben? SUPPORT Trial Luce JM, Rubenfeld GD Can Health Care Costs Be Reduced by Limiting Intensive Care at the End of Life? Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp , 2002 Költség -hatékonyság Méltó halál

17 Agyhalál = agykéreg és agytörzs irreverzibilis, élettel összeegyeztethetetlen agyi károsodás Agyhalál = egyén halála!!! mai tudásunk szerint Szervdonáció Orvosi dgs. legális dgs. 2 teljes kivizsgálás Felnőtteknél és 7 évnél nagyobb gyerekeknél 6 órás időközzel 12 órás időközzel 2-7 év között 24 órás időközzel 2 hónap- 2 év között 48 órás időközzel 7 nap -2 hónap között 7 nap alatt nincs agyhalál megállapitás

18 Computer Tomográfia CT-vel igazolt morfol. Elváltozások az agykérgi és agytörzsi funkciók hiánya mély coma (Glasgow Coma Score = 3) Normálisan O2-hiány esetén

19 Agyhalál megállapitása agyhalált utánzó állapotok kizárása: anesztézia utóhatás Mérgezések Hypothermia súlyos hypotensio Agykérgi müködés hiánya EEG isoelektromos vonal evokált potenciálok negativ transcranialis Doppler - agyi keringés hiánya

20 Agykérgi működés hiánya -EEG Normális Izoelektromos vonal

21 Agyi keringés - angiográfia Normális Nincs agyi keringés

22 Agyhalál megállapitása agytörzsi reflexek hiánya mydriasis, pupilla, cornea reflex hiánya nyelési, köhögési reflexek hiánya oculovestibuláris reflex oculomotoros reflex nincs spontán légzés (apnoe teszt negativ = hypercapnia nem vált ki spontán légzést) atropin teszt negativ (3 mg atropin nem vált ki Tc-t)

23 Agyhalál megállapitása Megtévesztõ jelenségek Spinalis reflexek Lazarus jel

24 Agyhalott életben tartása Szimpatikus vagy vegetativ vihar HD-instabilitás, hypotensio Vasoplegia spinalis shock, szimp. IR kiesése, MV elégtelenség, sepsis Szivelégtelenség myoc. contusio, peric. tamp., ami, ischemiás-reperf. sérülés, acidózis, hypoxia, ritmuszavarok, hormonhatás (T3) Hypovolemia (absz. és relativ) spinalis shock, vasoplegia, vérvesztés, foly. vesztés (diabetes insipidus, hiperglicemiás poliuria, hideg-poliuria) nem megfelelő pótlás, diuretikus kezelés

25 Agyhalott életben tartása Hypoth alamus sérülés Hypothermia Diabetes insipidus vasopressin, desmopressin Pajzsmirigy hormonok - T3 Vércukor Légzőkészülék mest. lélegeztetés Neurogén tüdőoedema ARDS Alvadási zavarok DIC Fertőzések

26 Agyhalott életben tartása HD stabilitás MAP 60 Hgmm Hgb 10 g/dl Mest. lélegeztetés PaO2 100 Hgmm, PaCO2 = Hgmm, ph 7,35-7,45 Diuresis ~ 1 ml/kg/óra 4 ml/kg/óra diabetes insipidus 0,5 ml/kg/óra veseelégt. Testhőm C 0 Vércukor (70-120) mg/dl Na mmol/l, K 3-5 mmol/l

27 Szervdonáció Végrendelet Család hozzájárulása 2 vese Máj 2 Sziv Sziv - Tüdő Pancreas Vékonybél, Erek Cornea Bőr csont

28 Biológiai halál A halál biztos jelei: korai hullajelenségek: a holttest lehűlése (algor mortis) átlagosan a testhőmérséklet óránként 1 C-kal csökken süllyedéses hullafoltok (livores mortuales) óra beivódásos hullafoltok (livores ex imbibitione) óra hullamerevség (rigor mortis) -a halál utáni 1-1,5-4-6 óra, és órán keresztül fennáll

29 Köszönöm a figyelmet A reanimáció illúziója, hogy a földi élet meghosszabbitása győzelem a halál felett. (Kerek István)