TERÁPIÁS HYPOTERMIA KERINGÉSMEGÁLLÁS UTÁN. AZ ILCOR ALS MUNKACSOPORTJÁNAK IRÁNYADÓ KÖZLEMÉNYE

Átírás

1 Újraélesztés 2004/ oldal TERÁPIÁS HYPOTERMIA KERINGÉSMEGÁLLÁS UTÁN. AZ ILCOR ALS MUNKACSOPORTJÁNAK IRÁNYADÓ KÖZLEMÉNYE Jerry P. Nolan,(¹) Peter T. Morley,(²) Terry L. Vanden Hoek,(³) Robert W. Hickey(⁴) ALS munkacsoport (¹) Cochair ILCOR, Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Royal United Hospital, Bath, UK (²) Chairman, Advanced Life Support Committee, Australian Resuscitation Council, Intensive Care Unit, Royal Melbourne Hospital, Melbourne, Australia (³) Member, ACLS Subcommittee, American Heart Association, Assistant Professor of Emergency Medicine, University of Chicago, Chicago, IL, USA (⁴) Chair, Subcomittee on Pediatric Resuscitation, American Heart Association, Associate Professor of Pediatrics, Children s Hospital of Pittsburgh,Division of Pediatric Emergency Medicine, Pittsburgh, PA, USA 1. ILCOR-ajánlások Publikált bizonyítékokra alapozva az ILCOR (International Liaison Committee On Resuscitation Nemzetközi Resuscitatiós Együttműködési Társaság) ALS munkacsoportja az alábbi ajánlásokat fogalmazta meg 2002 októberében: Kamrafibrillációval (VF) kezdődő helyszíni szívmegállást követően az eszméletlen, spontán keringéssel rendelkező felnőtt testhőmérsékletét órán keresztül javasolt C-on tartani. Ez a fajta hűtés hatásos lehet más arrhythmia esetén, illetve kórházon belül bekövetkezett szívmegállás után is. 2. Bevezetés A szívmegállás előtt bevezetett mérsékelt (28 32 C) hypothermiát az 1950-es évek óta sikeresen alkalmazzák nyitott szívműtéteknél a globális agyi ischaemia kivédésére. Szintén az 1950-es években írták le a szívmegállás utáni terápiás hy po ther mi a sikeres alkalmazását,³,²⁵,³⁵ de később a vitatható előnyök és a nehézkes kivitelezés miatt felhagytak alkalmazásával.²² Azóta különböző állatmodelleken vizsgálva a spontán keringés visszatérését (ROSC) követően bevezetett hy po ther mi a jobb funkcionális gyógyulást és az agyi szöveti károsodás csökkenését eredményezte.¹²,¹⁹,²¹,³¹ Ezenkívül befejeződtek a sokat ígérő, előzetes humán vizsgálatok is.⁶,⁹,¹³,¹⁶,²³,²⁸,³⁷,³⁸ A cardiopulmonalis resuscitatio és sürgősségi cardiovascularis ellátás évi útmutatója kiadásakor még nem volt elégséges bizonyíték ahhoz, hogy a szívmegállás miatti resuscitatio utáni terápiás hypotermia ajánlható legyen.³² 3. Klinikai vizsgálatok 2002-ben két prospektív, randomizált vizsgálat eredményeit közölték, melyek helyszíni szívmegállás eszméletlen túlélőinél hasonlították össze a mérsékelt hy po ther mi a és a normothermia alkalmazását.⁵,³³ Az egyik vizsgálat öt európai ország kilenc centrumában folyt,³³ a másikat Melbourne (Ausztrália) négy kórházában vezették.⁵ A beválasztás kritériumai azonosak voltak: ROSC, tartós intubált állapot és lélegeztetés a VF-fel kezdődő helyszíni szívmegállást követő perzisztáló kóma miatt. Az európai tanulmány mindkét csoportjában a kórházi felvételkor a Glasgow Coma Skála pontértéke átlagosan 3 volt: a hypothermiás csoportban 3 5 között mozgott, a normothermiás csoportban 3 4 között.²⁰ Az európai vizsgálatban tíz beteget kórházban bekövetkező szívmegállás miatt reanimáltak (M. Holzer írásbeli tájékoztatása, október). Az európai tanulmányban a beválasztáshoz szükséges további kritériumok voltak: a beteg észlelt eszméletvesztésétől a sürgősségi szakellátó személyzet első reanimációs kísérletéig szívmegállásban töltött idő feltételezetten 5 15 perc közötti, valamint a collapsustól a spontán keringés visszatéréséig (ROSC) eltelt idő legfeljebb ( ) 60 perc. Mindkét vizsgálatból kizárták azokat a betegeket, akiknél feltételezhetően nem cardialis eredetű szívmegállás következett be, illetve akik súlyos kardiogén sokkban szenvedtek. Az európai tanulmányban a random módon hypo ther mi a-csoportba sorolt betegeket a C-os célhőmérsékletre egy speciális, erre a célra készített, hideg levegővel működő matrac segítségével hűtötték le, illetve szükség esetén jégtömlőket használtak. A célkitűzés a ROSC-ot követően a kívánt testhőmérséklet 4 órán belüli elérése, 24 órán át való fenntartása volt, amit passzív felmelegítés követett. Az ausztrál tanulmányban a betegeket pszeudo-randomizálták (páros és páratlan napok szerint) terápiás csoportokba, ahol a hűtést a kórházi felvételt megelőzően, a fejre és törzsre helyezett hideg tömlőkkel végezték, amit már a helyszínen, a kórházi felvétel előtt megkezdtek. A célhőmérséklet a hy po ther mi a-csoportban 33 C volt, szemben a kontrollcsoportnál meghatározott 37 Ckal. A hypothermiát 12 órán keresztül tartották fenn a kórházi felvételt követően, az aktív felmelegítés a 18. órában kezdődött. Az európai tanulmányban a hypothermiás csoport 136 betegéből 75-nél (55%) volt kedvező a 6 hónapos neurológiai kimenetel (függetlenül tudtak élni, és részlegesen dolgozni), szemben a normothermiás csoporttal, ahol a 139 betegből 54 (39%) volt ilyen (relatív rizikó [RR] 1,40, CI: 1,08 1,81, kezelésre szorultak száma [NNT]=6).³³ A 6 hónap alatt a hy po ther mi a- MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 21

2 csoportban 137 résztvevőből 56 haláleset volt (41%), a normothermia-csoportban pedig 138-ból 76 (55%) (RR: 0,74, 95% CI: 0,58 0,95, NNT=7). A hy po thermi a-csoportban a célhőmérsékletet 19 betegnél nem sikerült elérni. Az ausztrál vizsgálatban a hypothermiával kezelt 43 betegből 21-nek (49%) volt kielégítő neurológiai statusa a haza-, illetve rehabilitációra bocsájtáskor, míg a normothermia-csoportban 34 betegből 9-re (26%) volt ez jellemző (RR: 1,85, 95%, CI: 0,97 3,49, NNT=6). Mindkét tanulmányba gondosan szelektált betegeket vettek be: a helyszíni szívmegállást szenvedettek közül a kezdetben alkalmasnak találtak 92%-át kizárták.³³ A vizsgálatból kizártaknál perzisztáló hypotonia volt (inotrópok alkalmazása ellenére a systolés vérnyomás <90 Hgmm), illetve az eszméletlenséget nem szívmegállás okozta (pl. fejsérülés, gyógyszermérgezés, cerebrovascularis történés). További korlátozó tényező volt, hogy az ellátók a hy po ther mi a-kezelést illetően nem lehettek vakok (a kettős vak vizsgálat szabályai szerint), illetve a ROSC után a normothermia-csoportban a maghőmérséklet 38 C fölé emelkedett, ahogy azt gyakran látjuk szívmegállást követően. Egyes szövődmények gyakrabban jelentkeztek a hypothermiával kezelt csoportban. Az ausztrál vizsgálatban kisebb szívindex, nagyobb szisztémás vascularis rezisztencia és hyperglycaemia gyakrabban jelentkezett, mint a kontrollcsoportban.⁵ Bár statisztikailag nem szignifikáns, az európai hypothermiás csoportban 22%-kal több szövődmény lépett fel: sajátos módon több pneumoniát (az egy szövődményhez szükséges kezelések száma [NNH]=12), vérzést (NNH=14) és sepsist (NNH=16) észleltek.³³ 4. Hatásmechanizmus Több lehetséges hatásmechanizmus van, amivel a reperfúzió után a mérsékelt hy po ther mi a javíthatja a neurológiai kimenetelt. 28 C-os cerebralis hőmérséklet fölött a hy po ther mi a az egészséges agyban minden egyes Celsius-foknyi csökkenéskor 6%-kal csökkenti a cerebralis oxigén-felhasználást (CMRO 2 ).³⁰ Ezen hatás részben a csökkent elektromos aktivitás következménye,³⁰ bár a keringésmegállás után kutyáknál alkalmazott enyhe hy po ther mi a nem csökkentette számottevően a CMRO 2 -t. A mérsékelt hy po ther mi a számos, reperfúziós károsodást okozó kémiai reakció lecsökkentésére képes. Ilyen reakciók a szabad gyökök képződése, excitátoros aminosavak felszabadulása, kalcium beáramlása, amelyek mitokondriális károsodáshoz és apoptosishoz (programozott sejthalálhoz) vezetnek.¹⁰,¹⁴,²⁶ A lehetséges előnyös hatásokkal szemben a hy po ther mi a szövődményeket is előidézhet, mint például arrhythmiákat, fertőzést, coagulopathiát. 5. Megbeszélés 5.1. A betegek kiválasztása Úgy tűnik, megfelelő bizonyíték áll rendelkezésre (1. szint, 1. táblázat) a VF miatti keringésmegállás kórházon kívül reanimált eszméletlen betegeinél alkalmazott mérsékelt hy po ther mi a hasznossága mellett. A beválasztási kritériumokat a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján igen szorosra definiálták, s ezt a kezelés megkezdéséről szóló döntéskor mérlegelni kell. Néhány kérdés azonban megválaszolatlan maradt a publikált kontrollált tanulmányok, előzetes klinikai vizsgálatok és állatokon nyert kiegészítő tapasztalatok eredményei ellenére. Vitatható probléma például, hogy vajon az állatkísérletes eredmények és a publikált klinikai vizsgálatok tapasztalatai elégségesek-e ahhoz, hogy kiterjesszék a terápiás hy po ther mi a alkalmazását egyéb ritmuszavart követő szívmegállást túlélt betegekre, intézményben történt szívmegállást követő állapotra, illetve gyermekekre. A hy po ther mi a neuronális regenerációra gyakorolt lehetséges előnyös hatásait ellensúlyozhatják a 1. táblázat. Bizonyítékok szintje Bizonyíték szintje 1. szint 2. szint Definíció Egy vagy több RCT (randomizált klinikai vizsgálat), ahol a terápia CI (konfidencia-intervallum) alsó határa meghaladja a minimális klinikailag releváns hasznot. Egy vagy több RCT (randomizált klinikai vizsgálat), ahol a terápia CI (konfidencia-intervallum) alsó határa átfedésben van a minimális klinikailag releváns hasznonnal. 3. szint Prospektív kohort vizsgálat, ahol a betegeket a beavatkozásra nem randomizálták. Kontroll- vagy összehasonlító csoport van. 4. szint Historikus vagy nem randomizált kohort, vagy eset-kontrollos vizsgálatok. 5. szint Esettanulmányok: az esetek azonos sorozatba tartozók; kontrollcsoport nincs. 6. szint 7. szint 8. szint Állatkísérlet vagy mechanikus modell. 6 A szint: jól tervezett, az eredmény homogén eloszlást mutat; 6 B: kevésbé alapos tervezésű, az eredmények heterogén vagy egyenletes eloszlást mutatnak. Meglévő adatokból megfelelően levonható következtetések; kvázi-experimentális vizsgálatok; patofiziológiai és nem kvantitatív magyarázatok. Általánosan elfogadott nézet: a gyakorlatban még az evidencia alapú medicina előtt meghonosodott és elfogadott nézet. 22 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

3 hy po ther mi a ismert mellékhatásai. Bár a VF-et követő szívmegállást elszenvedettek tesznek szert a legnagyobb előnyre terápiás hy po ther mi a alkalmazása esetén, néhány 4. szintű bizonyíték azt sugallja, hogy alkalmazása a más okból bekövetkező kórházon kívüli szívmegállások esetében is hasznos lehet.⁶ Ezzel kapcsolatban további vizsgálatok szükségesek. Sok esetben a kórházon belül bekövetkező szívmegállások nem cardialis eredetűek, és mivel a terápiás hy po thermi a-vizsgálatokat erre a populációra nem terjesztették ki, a relatív rizikó és az előnyök ismeretlenek. Mindazonáltal valószínű, hogy a kórházban bekövetkezett cardialis eredetű szívmegállást követően eszméletlen betegeknél szintén előnyös lehet a hy po ther mi a terápiás alkalmazása. Mindaddig, míg további adatok nem állnak rendelkezésre, súlyos kardiogén sokkban vagy életet veszélyeztető arrhythmiában szenvedő betegeknél, terheseknél, illetve primer coagulopathiában szenvedőknél nem használható a terápiás hy po ther mi a. Trombolitikus kezelés nem kizáró tényező: mind az európai mind az ausztrál vizsgálat beválasztott trombolízisen átesett betegeket is A hűtés időzítése A hűtést valószínűleg a ROSC után minél hamarabb célszerű megkezdeni, de akkor is hatékonynak látszik, ha ez késik (4 6 órát). Az európai tanulmányban a ROSC és a C-os kívánt hőmérséklet elérése között eltelt idő 4 16 óra között volt.³³ További vizsgálatok szükségesek a terápiás hy pother mi a optimális időtartamának, célhőmérsékletének, valamint a hűtési és felmelegítési fokozatok meghatározására. Állatkísérletes adatok azt mutatják, hogy annál jobb a kimenetel, minél korábban megkezdik a repefúziót követően a hy po ther mi a alkalmazását, bár a klinikai vizsgálatokban egyértelmű terápiás előnyt tapasztaltak akkor is, amikor néhány órával késett a hűtés megkezdése. A terápiás előnyök kifejezettebbek lesznek, amint a beteg lehűtésének fizikális és farmakológiai módszerei könnyebben elérhetővé válnak. Bár a rendelkezésre álló adatok korlátozottak, számos intenzív terápiás klinikus rutinszerűen alkalmazza a szedációt és respiráltatást órán keresztül a szívmegállást követően, így a terápiás hy po ther mi a alkalmazása egyszerűvé válik ebben az időszakban. A normothermia helyreállítása lassan, fokozatosan ajánlatos, mivel ilyenkor gyakori a rebound-hy per ther mi a, ami pedig kerülendő.¹³ 5.3. Hűtési technikák és monitorozás A hűtés különböző lehetőségeiről már szóltunk, de jelen pillanatban úgy tűnik, hogy egyik módszer sem egyesíti a könnyű alkalmazhatóságot a hatékonysággal. A külső hűtés alkalmazása egyszerű, de a célhőmérsékletet csak lassan éri el. A külső hűtés lehetőségei a következők: hűtőtakaró; jégtömlők felhelyezése a lágyékhajlatra, hónaljba, nyakra; nedves törölköző és ventilátor; hűtősapka használata.¹⁶ Egy új keletű vizsgálatban 30 ml/ttkg 4 C-os krisztalloid-oldat iv. infundálása 30 percen keresztül szignifikánsan csökkenti a testhőmérsékletet, és nem okoz tüdőödémát.⁴ A peritonealis vagy pleuralis lavage mint hűtési módszer szintén lehetséges, de nem gyakran használatos.²⁷ Az extracorporalis hűtés szintén hatásos,²³ de túl invazív módszer ahhoz, hogy a prehospitális ellátásban vagy sürgősségi osztályokon alkalmazzák. Egy intravascularis hőcserélő szerkezet, mely gyors hűtést és pontos hőmérséklet-kontrollt tesz lehetővé, hamarosan elérhetővé válik. A hűtés során bekövetkező didergés felmelegedéshez vezethet, és növeli az oxigén-felhasználást. A didergés megelőzhető neuromuscularis blokád és szedálás alkalmazásával (miként a két fent említett vizsgálatban is történt). Fontos a hőmérséklet pontos monitorozása a hy po ther mi a alkalmazása alatt. A szövődmények, mint az arrhythmia, fertőzés és coagulopthia, incidenciája valószínűleg emelkedik, ha a maghőmérséklet jelentősen 32 C alá csökken. Folyamatos monitorozás végezhető hólyagba helyezett hőmérsékletmérővel, illetve pulmonalis artéria katéterrel, ha valamelyik rendelkezésre áll. Az egyéb hőmérsékletmérési lehetőségek, mint például az intermittáló fülhőmérőzés, kevésbé hatékonyak Terápiás hy po ther mi a alkalmazása gyermekekben Jelenleg kevés bizonyíték áll rendelkezésre a hy po thermi a alkalmazására gyermekek esetében, szívmegállást követően. Mind az európai, mind az ausztrál vizsgálat kizárta a gyermekeket és a nem cardialis eredetű szívmegállást (például légzési elégtelenség vagy sokk) elszenvedetteket ezen utóbbiak gyermekekben típusosak.⁵,²³ Az 1970-es években súlyos anoxiát, ischaemiás károsodást átélt gyermekekben alkalmazták a terápiás hypothermiát a másodlagos agyi károsodás csökkentésére. A gyakorlatban azonban az 1980-as években felhagytak vele, miután egy vízbefulladást túléltekkel foglalkozó retrospektív vizsgálat kimutatta, hogy a hypothermiával kezelt gyermekekben emelkedett a halál, a neutropenia és a sepsis kockázata a hypothermiával nem kezeltekkel szemben.⁷,⁸ A vizsgálat értékelhetőségét korlátozza retrospektív jellege, a kis esetszám, és a jelenlegi vizsgálatoknál hosszabb ideig fennálló, alacsonyabb hőmérsékletű hy po ther mi a (30 33 C több mint 36 órán keresztül, szemben a órán át fenntartott C-os hypothermiával). Mindaddig, míg további gyermekgyógyászati eredmények nem állnak rendelkezésre, a klinikusoknak a kockázat és haszon figyelembevételével, individuálisan kell mérlegelniük a hy po ther mi a alkalmazását. A kockázat-haszon arány megítélése a légzésleállás laboratóriumi modellezése kapcsán nyert releváns adatok alapján,¹⁷,¹⁸,¹⁹,³⁶ felnőtt szívmegállást vizsgáló tanulmányok⁵,³³ és újszülöttkori asphyxia hypothermiás kezelési eredményei¹,²,¹¹,¹⁵,²⁹,³⁴ alapján lehetséges. A terápiás hy po ther mi a eredményét illetően a hypoxiás ischaemiás károsodást vizsgáló laboratóriumi kutatások általában kedvező eredményeket hoznak a különböző fajoknál még éretlen agy esetén. Egy perinatalis MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 23

4 asphyxiát vizsgáló tanulmány előzetes adatai alapján a terápiás hy po ther mi a megvalósítható és biztonságos, bár hosszú távú neurológiai morbiditási adatok még nem állnak rendelkezésre.¹,²,¹¹,¹⁵,²⁹,³⁴ Nehézkes extrapolálni ezeket a különböző eredetű információkat, és jelenleg még nincs konszenzus a gyermek-intenzív terápiás klinikusok között a gyermekkorban alkalmazandó terápiás hypothermiát illetően. 6. Összefoglalás: ILCOR-ajánlások Publikált bizonyítékokra alapozva az ILCOR ALS munkacsoportja az alábbi ajánlásokat fogalmazta meg: Kamrafibrillációval (VF) kezdődő helyszíni szívmegállást követően az eszméletlen, spontán keringéssel rendelkező felnőtt testhőmérsékletét órán keresztül javasolt C-on tartani. Ez a fajta hűtés hatásos lehet más arrhythmia okozta keringésmegállás esetén, illetve kórházon belül bekövetkezett keringésmegállás után is. IRODALOM 1. Azzopardi D, Robertson NJ, Cowan FM, Rutherford MA, Rampling M, Edwards AD: Pilot study of treatment with wholebody hypothermia for neonatal encephalopathy. Pediatrics 2000; 106: Battin MR, Dezoete JA, Gunn TR, Gluckman PD, Gunn AJ: Neurodevelopmental outcome of infants treated with head coolingand mild hypothermia after perinatal asphyxia. Pediatrics 2001; 107: Benson DW, Williams GR, Spencer FC, Yates AJ: The use ofhypothermia after cardiac arrest. Anesth Analg 1959; 38: Bernard S, Buist M, Monteiro O, Smith K: Induced hypothermiausing large volume, ice-cold intravenous fluid in comatosesurvivors of out-of-hospital cardiac arrest: a preliminary report. Resuscitation 2003; 56: Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K: Treatment of comatose survivors of outof-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. New Engl J Med 2002; 346: Bernard SA, Jones BM, Horne MK: Clinical trial of inducedhypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiacarrest. Ann Emerg Med 1997; 30: Biggart MJ, Bohn DJ: Effect of hypothermia and cardiac arreston outcome of near-drowning accidents in children. J Pediatr 1990; 117: Bohn DJ, Biggar WD, Smith CR, Conn AW, Barker GA: Influence of hypothermia, barbiturate therapy, and intracranialpressure monitoring on morbidity and mortality after neardrowning. Crit Care Med 1986; 14: Callaway CW, Tadler SC, Katz LM, Lipinski CL, Brader E: Feasibility of external cranial cooling during out-ofhospitalcardiac arrest. Resuscitation 2002; 52: Ginsberg MD, Sternau LL, Globus MY, Dietrich WD, Busto R: Therapeutic modulation of brain temperature: relevance toischemic brain injury. Cerebrovasc Brain Metab Rev 1992; 4: Gunn AJ, Gluckman PD, Gunn TR: Selective head cooling innewborn infants after perinatal asphyxia: a safety study. Pediatrics 1998; 102: Felberg RA, Krieger DW, Chuang R, Persse DE, Burgin WS, Hickenbottom SL, Morgenstern LB, Rosales O, Grotta JC: Hypothermia after cardiac arrest: feasibility and safety of anexternal cooling protocol. Circulation 2001; 104: Hachimi-Idrissi S, Corne L, Ebinger G, Michotte Y, Huyghens L: Mild hypothermia induced by a helmet device: a clinical feasibilitystudy. Resuscitation 2001; 51: Compagnoni G, Pogliani L, Lista G, Castoldi F, Fontana P, Mosca F: Hypothermia reduces neurological damage in asphyxiatednewborn infants. Biol Neonate 2002; 82: D Cruz BJ, Fertig KC, Filiano AJ, Hicks SD, DeFranco DB, Callaway CW: Hypothermic reperfusion after cardiac arrestaugments brain-derived neurotrophic factor activation. J CerebBlood Flow Metab 2002; 22: Colbourne F, Sutherland G, Corbett D: Postischemic hypothermia: a critical appraisal with implications for clinical treatment. Mol Neurobiol 1997; 14: Hachimi-Idrissi S, Corne L, Huyghens L: The effect of mildhypothermia and induced hypertension on long term survival rateand neurological outcome after asphyxial cardiac arrest in rats. Resuscitation 2001; 49: Hickey RW, Ferimer H, Alexander HL, Garman RH, CallawayCW, Hicks S, Safar P, Graham SH, Kochanek PM: Delayed,spontaneous hypothermia reduces neuronal damage after asphyxialcardiac arrest in rats. Crit Care Med 2000; 28: Hicks SD, DeFranco DB, Callaway CW: Hypothermia duringreperfusion after asphyxial cardiac arrest improves functionalrecovery and selectively alters stress-induced protein expression. J Cereb Blood Flow Metab 2000; 20: Holzer M: Therapeutic hypothermia after cardiac arrest [Letter]. New Engl J Med 2002; 347: Horn M, Schlote W, Henrich HA: Global cerebral ischemia andsubsequent selective hypothermia. Acta Neuropathol (Berl) 1991; 81: Marion DW, Leonov Y, Ginsberg M, Katz LM, Kochanek PM, Lechleuthner A, Nemoto EM, Obrist W, Safar P, Sterz F, Tisherman SA, White RJ, Xiao F, Zar H: Resuscitativehypother mia. Crit Care Med 1996; 24: 81S-9S. 23. Nagao K, Hayashi N, Kanmatsuse K, Arima K, Ohtsuki J, Kikushima K, Watanabe I: Cardiopulmonary cerebral resuscitationusing emergency cardiopulmonary bypass, coronary reperfusiontherapy and mild hypothermia in patients with cardiac arrestoutside the hospital. J Am Coll Cardiol 2000; 36: Oku K, Sterz F, Safar P, Johnson D, Obrist W, Leonov Y, Kuboyama K, Tisherman SA, Stezoski SW: Mild hypothermiaafter cardiac arrest in dogs does not affect postarrest multifocalcerebral hypoperfusion. Stroke 1993; 24: Ravitch MM, Lane RR, Safar P, Steichen FM, Knowles P: Lightning strike: report of a case with recovery after cardiacmassage and prolonged artificial respiration. New Engl J Med 1961; 264: Safar P, Behringer W, Bo ttiger BW, Sterz F: Cerebral resuscitationpotentials for cardiac arrest. Crit Care Med 2002; 30(Suppl. 4): S MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

5 27. Safar PJ, Kochanek PM: Therapeutic hypothermia after cardiacarrest. New Engl J Med 2002; 346: Sanada T, Ueki M, Tokudome M, Okamura T, Nishiki S, Niimura A, Yabuki S, Watanabe Y: Recovery from outofhospitalcardiac arrest after mild hypothermia: report of two cases. Masui 1998; 47: Simbruner G, Haberl C, Harrison V, Linley L, Willeitner AE: Induced brain hypothermia in asphyxiated human newborninfants: a retrospective chart analysis of physiological and adverseeffects. Intensive Care Med 1999; 25: Steen PA, Newberg L, Milde JH, Michenfelder JD: Hypothermiaand barbiturates: individual and combined effects on caninecerebral oxygen consumptionm. Anesthesiology 1983; 58: Sterz F, Safar P, Tisherman S, Radovsky A, Kuboyama K, Oku K: Mild hypothermic cardiopulmonary resuscitation improvesoutcome after prolonged cardiac arrest in dogs. Crit Care Med 1991; 19: The American Heart Association in Collaboration with theinternational Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR): Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergencycardiovascular care*/an international consensus onscience. Resuscitation 2000; 46: The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mildtherapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome aftercardiac arrest. New Engl J Med 2002; 346: Thoresen M, Whitelaw A: Cardiovascular changes during mildtherapeutic hypothermia and rewarming in infants with hypoxicischemicencephalopathy. Pediatrics 2000; 106: Williams GR, Spencer FC: The clinical use of hypothermiafollowing cardiac arrest. Ann Surg 1958; 148: Xiao F, Safar P, Radovsky A: Mild protective and resuscitativehypothermia for asphyxial cardiac arrest in rats. Am J Emerg Med 1998; 16: Yanagawa Y, Ishihara S, Norio H, Takino M, Kawakami M, Takasu A, Okamoto K, Kaneko N, Terei C, Okada Y: Preliminary clinical outcome study of mild resuscitative hypothermiaafter out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Resuscitation 1998; 39: Zeiner A, Holzer M, Sterz F, Behringer W, Schorkhuber W, Mullner M, Frass M, Siostrzonek P, Ratheiser K, Kaff A, Laggner AN: Mild resuscitative hypothermia to improve neurologicaloutcome after cardiac arrest: a clinical feasibility trial. Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA) Study Group. Stroke 2000; 31: Fordította: Dr. Lovas Ágnes MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 25