Az ECMO helye a világban

Az ECMO helye a világban Rudas László Szegedi Intenzíves Napok 2010 november 12

Mérsékelten Dicsıséges Kezdetek

(an NIH initiated study) Túlélı betegek Napok a vizsgálatba-lépés kezdetétıl Zapol WM et al.

A katasztrófa okai: - VA ECMO használat (VV helyett) - egyidejő, nagy nyomású PPV - ECMO csak átlag >9 nap konvencionális kezelés után - magas fokú véralvadásgátlás, -sok vérzéses szövıdmény - a mortalitás mindkét szárnyon magas volt

Veno-arteriális (VA) ECMO - vena cava arteria femoralis - alkalmazási terület: -VAD-szerő mőködés - teljes cardiorespiratorikus szupport - megtartott szív-pumpafunkciónál az utóterhelést növeli, - a szívet feleslegesen terheli. - domináló tüdı funkció elégtelenségnél felsı testfél hypoxiát okozhat.

Veno-venosus (VV) ECMO - vena cava jobb vena jugularis - alkalmazási terület: - csak respiratorikus szupport Az SaO 2 meghatározói: - ECMO flow - a páciens perctérfogata (venous return) - a recirkuláció mértéke - a szisztémás vénás szaturáció - a tüdı funkció Súlyos tüdı funkció-zavarnál az SaO 2 és az SvO 2 értéke közel azonos

A késıbbi vizsgálatok sora Gattinoni L et al. JAMA 1986;256:881-886. Lewandowski J et al. Intensive Care Med 1997;23:819-35. Ulrich R et al. Anesthesiology 1999;91:1577-1586. Lindén V et al. Intensive Care Med 2000;26:1630-37. Mols G et al. Am J Surg 2000;180:144-154.

Az oxigenátorok evolúciója: Közvetlen vér-gáz érintkezéső oxigenátorok Buborék oxigenátor Rotating disc oxigenátor - haemolysis, thrombocytopenia, mikroembolizáció, SIRS Membrán oxigenátorok Anyag: - teflon, majd szilikon-, illetve polipropilén mikroporózus struktúra Szerkezet: - lap oxigenátorok - csıszálas oxigenátorok Polimetilpentén (PMP) borítású csıszálas oxigenátorok - réteges szerkezet - komplett vér-gáz szeparációval - kevés szövıdmény, hosszú felhasználási idı

A pumpák és a szerelékek evolúciója: Roller pumpa centrifugális pumpák (kezdeti-, majd új generációk) - csökkenı mechanikus károsodás - csökkenı hemolízis Biokompatibilis anyagokkal borított szerelék felszín (pl heparin, illetve rekombináns humán albumin) - csökkenı gyulladásos reakció - csökkenı trombus-képzıdés - alacsonyabb szintő alvadásgátlás

A felnıttek ECMO kezelésének közmegegyezés szerinti szabályai 2008-ban PaO2/FiO2; 100% O2 mellett <100 P(A-a)O2 >600 Hgmm Hypercapnia <7.2-s ph-val Murray lung score 3 Kor <65 év Gépi lélegeztetés <7 nap A limitált véralvadás-gátlásnak nincs ellenjavallata Az ITO-kezelésnek általában nincs ellenjavallata Douglas J. E. Schuerer, Chest 2008;134;179-184

Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: A multi-center database. - Retrospektív adatbázis vizsgálat - Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) -1986-2006 (2002-2006) - 116 amerikai-, és 14 nemzetközi központ - 1473 beteg adatai alapján Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35:2105-2114

ELSO Registry Form - Intézeti és beteg ID - Újszülöttnél speciális adatok (Apgar, stb) - Diagnózisok (iránydiagnózis és végleges dg.), társbetegségek - Pre-ECLS információk (lélegeztetés, idıtartamok, CPR, infekció, vérgáz értékek, stb) - ECLS adatok - eszköz, gyártók, méretek, - beállítások (flow, FiO2, etc) - páciens adatok (vérgáz, haemodynamika) - Szövıdmények - eszköz meghibásodás - páciens szövıdmények (pl infekció, etc) - Kimenetel

ELSO Regiszter Értékelése - ECMO típus: VA, VV, VA-to VV, VV to VA, VA+V - Lélegeztetési mód: - Diagnózisok high frequency (HFV) vs konvencionális lélegeztetés primér (pl. pneumonia) vs szekunder tüdı károsodás (pl. sepsis) - Pre-ECMO események hatása a kimenetelre - Eszköz malfunkció - Szövıdmények szervrendszerek szerint KIR, vese, hyper-,hypoglycaemia, etc - Kimenetel: túlélés a kórházi hazabocsátásig

Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: A multi-center database. A halálozás prediktorai. Valamennyi beteg (1986-2006) OR 95%CI p Kor 1.03 1.02-1.04 <0.001 Lélegeztetett napok 1.002 1.001-1.003 <0.005 Pe-ECMO ph >7.36 1 (referencia) 7.18-7.36 1.37 0.96-1.37 NS 7<7.18 2.5 1.66-3.78 <0.001 Diagnózis pneumonia 0.71 0.48-1.08 NS asthma 0.15 0.04-0.56 0.005 sepsis 1.36 0.62-2.96 NS Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35:2105-2114

Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: A multi-center database. A halálozás prediktorai. Valamennyi beteg (1986-2006) Szövıdmények OR 95%CI p CPR 4.27 2.80-6.51 <0.001 KIR vérzés/infarktus 4.80 2.51-9.17 <0.001 Inotróp igény 1.90 1.50-2.40 <0.001 Veseelégtelenség 2.13 1.66-2,72 <0.001 ECMO mód va 1 (referencia) vv 0.56 0.39-0.81 <0.002 vv-to-va 3.45 1.08-11.00 <0.04 Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35:2105-2114

Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: A multi-center database. Fı megállapítás: A túlélés az egész idıszakban, és a 2002-2006 közti idıszakban egyaránt ~ 50% volt. Fı limitáció: Nincs kontroll-csoport Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35:2105-2114

Ave Cesar!

Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial UK bázisú, multicentrikus vizsgálat - 18-65 év közti betegek - Súlyos légzési elégtelenséggel (Murray score >3,vagy ph<7.2) - Potenciálisan reverzibilis betegséggel Kizárási kritériumok - 1 héten túl magas nyomással / FiO2-vel lélegeztetett beteg - Heparinizáció kontraindikációi Végpont: Halál / súlyos maradandó egészségkárosodás kibocsátáskor, iilletve a 6 hónapos utánkövetésnél Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351 63

A CESAR study struktúrája Elızetes szőrés: 766 beteg Bevonás : 180 beteg Adatok a bevonáskor: ECMO szárny N=90 Konzervatív szárny N=90 APACHE II score 19.7(±6.3) 19.8(±6.1) Murray score PaO2/FiO2 75.9(±29.5) 75.0(±35.7) PEEP 13.7(±9.6) 14.2(±9.4) tüdı compliance 27.4(±12.2) 25.3(±8.0) infiltrált quadránsok 3.5(±0.7) 3.7(±0.6) ph 7.1(±0.1) 7.1(±0.1) Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351 63

Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial A konzervatív szárnyon nem írtak elı specifikus lélegeztetési tervet Javasolt szemponok: - alacsony tidal-volumenő stratégia (4-8 ml/kg) - plateau nyomás <30 cmh 2 O - a cross-over kizárt Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351 63

Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial Az aktív szárny kizárólag Leicesterben, a Glenfield Hospitálban mőködött!!! Elsı terápiás lépés: - nyomás limitált stratégia (<30 cmh 2 O) - a PEEP optimum SaO 2 -re titrálva - száraz oldalon tartva - szükség esetén hasra fordítva, - tervezett táplálással Második terápiás lépés: ECMO Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351 63

Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351 63

Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351 63

Hoppá!!

.. there is insufficient evidence to provide a recommendation for extracorporeal membrane oxygenation use among patients with respiratory failure resulting from influenza.

1929

1929 Vastüdı, vastüdı.. Majd az idı eldönti, hogy Majd az idı eldönti, hogy jó-e valamire

20 év múltán..

Azonnal kapcsolják ki az összeset! Még egy vacak kis randomizált vizsgálatot sem végeztünk!!!

-2009 jan 1 és aug 31 közti adatok -15 ITO-tól (az össz-ito- szám a 2 országban ~200) (az újszülöttkori és a kardiális indikációk nélkül) -Valamennyi igazolt-, illetve erısen gyanított H1N1 eset -Adatgyőjtés: - demográfia - társbetegségek - gépi lélegeztetési fázis adatai - szuperinfekció - kórházi / ITO ápolási napok - kimenetel, szövıdmények

ECMO: 93% vv, medián kezelési idı 10 nap (7-15 IQR) volt

97% CAP (IDSA szerint) 94% vírus infekció (elızetes definíció szerint) az esetek kb. harmadában bakteriális társinfekció

Severity of ARDS before commencement of ECMO

Statistics from the H1N1 Registry as of September 17, 2010. Number of cases: 256 (from 73 centers) Average hours on ECMO: 278 Outcome Alive 147 Died 87 On ECMO 11 in hospital Off ECMO, 11 in hospital Age Group Adult 156 Pediatric 94 Neonatal 6 http://www.elso.med.umich.edu/h1n1registry.html

Új Utak

NovaLung (ila; NovaLung Gmbh, Hechingen, Germany)

- az ila, ( interventional lung assist ) egy kis ellenállású eszköz - kis volumennel (240 ml krisztalloid) feltölthetı - a membrán felszín 1.3 m2, az áramlás 0.5-4.5 l/min - az áramlást az arterio-venózus nyomás-grádiens generálja - nyomás függı!! - a perctérfogatnak csak egy hányada áramlik át az eszközön - jó CO2 elimináció - az oxigenizáció változó mértékben tüdı-függı - súlyos tüdı-károsodásban magában elégtelen, (de kevésbé invazív lélegeztetést tehet lehetıvé).

Extracorporeal lung support for patients who had severe respiratory failure secondary to influenza A (H1N1) 2009 infection in Canada (mindössze 6 beteg a 168 ITO felvételbıl)

Egy öszvér Torinóból Terragoni PP, Gattinoni L, Ranieri VM Anesthesiology 2009; 111:826 35

- ARDS-ben szenvedı betegek - tüdı-protektív stratégiával csökkenı plató-nyomás ( 28 CmH 2 O) de fokozódó acidózis (ph 7.25) (n=22) - módosított vv hemofiltrációs rendszer - közbeiktatott 0.33m 2 felszínő (neonatális) membrán-oxigenátor - minimum 72 óráig Terragoni PP, Gattinoni L, Ranieri VM Anesthesiology 2009; 111:826 35

Terragoni PP, Gattinoni L, Ranieri VM Anesthesiology 2009; 111:826 35

PLS-Quadrox D -1.8 m 2 felszín - heparin borítású - v. fem v.jugularis - 400-500 ml prime Müller T

(60 ARDS-ben szenvedı betegen) PaO 2 A lélegeztetési paraméterek alakulása tidal volume (ml) 495 336 PIP (Hgmm) 36 31 PCO 2

Helyzet a nagyvilágban ITO felvétel PAFC PCIRV hasrafordítás FiO 2 =1 NO Esetleg ECMO? Giles J Peek MD FRCS

Helyzet hazánkban ITO felvétel Giles J Peek MD FRCS FiO 2 =1 PAFC PCIRV hasrafordítás NO Esetleg Szenteltvíz ECMO? ECMO???