Lélegeztetés Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, KAITO Debrecen
Lélegeztetés
Problémák gépi lélegeztetéskor légzési munka reagálás C és R változásra gázeloszlás izomatrófia VALI hd hatások beteg-gép összhang betegbarát gép
Mi a baj? CNS ideális technika? n. phrenicus diaphr excit új technika (NAVA) contractio expansio áramlás jelenlegi technika
Korszerű gép
GL fázisok trigger 3. kilégzés PEEP 4. váltás belégzésre idő áramlás nyomás 2. váltás kilégzésre idő áramlás nyomás volumen 1. belégzés control áramlás nyomás idő volumen limit nyomás idő control (+limit) cycling Chatburn Resp Care 1992
Beállítható paraméterek (variables) control v s belégzést hozza létre előre meghatározott jellegű limit phase v s váltást határozza meg cycling trigger conditional v s lél módok logikája (SIMV, ASV...) Chatburn klasszifikáció
trigger 3. kilégzés PEEP! 4. váltás belégzésre idő áramlás nyomás 2. váltás kilégzésre idő áramlás nyomás volumen cycling 1. belégzés control áramlás nyomás idő volumen limit nyomás idő control (+limit) ~ orientált garantált vezérelt targeted támogatás módja kontrollált A/C támogatott spontán
VCV = flowcontrol (+/- időbeáll) + time cycling (valójában nem volumen control!!!) + trigger trigger 3. kilégzés PEEP 4. váltás belégzésre idő áramlás nyomás 2. váltás kilégzésre idő áramlás nyomás volumen 1. belégzés control áramlás nyomás idő volumen limit nyomás idő control (+limit) cycling
PCV = PC + time cycling + trigger trigger 3. kilégzés PEEP 4. váltás belégzésre idő áramlás nyomás 2. váltás kilégzésre idő áramlás nyomás volumen 1. belégzés control áramlás nyomás idő volumen limit nyomás idő control (+limit) cycling
PSV = PC + time limit + flow cycling (de lehet más is) + tr trigger 3. kilégzés PEEP 4. váltás belégzésre idő áramlás nyomás 2. váltás kilégzésre idő áramlás nyomás volumen 1. belégzés control áramlás nyomás idő volumen limit nyomás idő control (+limit) cycling
Vol, áramlás, nyomás
Az alapvető módok logikai felismerése PC TC VC n i i obs P görbe változik C, R vált-ra? i fl görbe változik C, R vált-ra? n vol mérés van és ezt haszn fl görbe kontr-ra? n FC
Lélegeztetési módok felosztása konvencionális nem konvencionális non invazív invazív liquid vent ECMO apnoeic oxygenator intravasc oxygenator HFJV HFPPV HFO servo spontán támogatott assziszt/kontr kontrollált MMV PAV ASV VAPS CPAP BIPAP APRV PSV PAV ASV CMV PCV VCV SIMV BIPAP ASV IMV CV
lélegeztetési mód kontrollált assziszt/kontroll támogatott vegyes jellemzők insp előre beállított (idő, minta) trigger Ø exsp passzív insp kontroll lehetősége, ha a trigger késik insp paraméterei azonosak insp csak támogatott és triggerelt változó insp-ók exsp trigger lehetősége kontr és támogatott insp változó arányban
Kontrollált lélegeztetés elavult nem veszi figyelembe a beteget általában VC, de lehet PC is csak speciális esetekben anaesth, agyhalott P,V,F ciklus idő C C C C idő beteg belégzés
Assziszt/kontroll (A/C) lélegeztetés triggerelt (assz) légzések vagy backup fr-jú kontr légzések = mandatory breath minden légzés uazt az előírt parametert teljesíti CMV = vol cycling = IPPV lépésváltás veszélyek (hypervent, DHI) P,F,V ciklus idő C A A C A beteg belégzés C=A idő
Lélegeztetési módok
flow kontroll CMV, VCV, IPPV... nyomás kontroll PCV PSV, ASB, spont...
VCV VCV = CMV = IPPV = A/C FC + time cycling (+ plateau time) + trigger valójában nem volumen control!!! (inkább garantált) flow: a gép kalkulálja vagy a kezelő adja meg
mit állítunk be? V T, ármalási minta + f, T i, I:E, pause... (beáll típusonként eltér!!!) v flow ( plateau arány) T i T i flow = V T flow V T
P = V T /C P = 500ml / 100ml/H 2 Ocm = 5H 2 Ocm P = 500ml / 20ml/H 2 Ocm = 25H 2 Ocm
ha nagy a flow hamar leáll az áramlás, innentől plató ha kicsi a beállított flow nem lesz plató ha még kisebb (és engedi a gép) nem tudja leadni a volument V T = flow T i 500ml = 500ml/s (30l/min) x 1s (plateau is lesz) 500ml = 250ml/s (15l/min) x 2s (van ennyi rá?) ajánlott és jelzett limitű értékek
(peak)flow- Galileo I:E/pause v peak flow/t i v %T i /pause konfiguráláskor dönthető el!!!
P = flow x R 5H 2 Ocm/l/s P = 0,4 x 5 = 2H 2 Ocm 50H 2 Ocm/l/s P = 0,4 x 50 = 20H 2 Ocm
áramlási minta ált négyszög (legmagasabb átlagnyomás) csökkenő minta - jobb eloszlás, jobb nyomás kontroll (ARDS) csökkenő minta - triggerelésnél kezdeti magas igény változó vagy vegyes (ASV, autoflow)
PCV PC + time cycling + trigger V T = flow x T i
V T = P x C V T = 10H 2 Ocm x 100ml/H 2 Ocm = 1000ml V T = 10H 2 Ocm x 20ml/H 2 Ocm = 200 ml
V T = flow x T i = P/R x T i V T = 10H 2 Ocm / 5H 2 Ocm/l/s x 0,5s = 1,0l V T = 10 H2Ocm / 50H2Ocm/l/s x 0,15s = 0,3l
PSV PSV = ASB = spont PC + time limit + flow (vagy más) cycling + tr
flow cycling (% [ETS], fix, peakflow+t) + biztonsági idő limit (leak) és/vagy nyomáslimit = P + 2-3 vízcm (occlusio) +/- PEEP
volument meghatározó tényezők beállított nyomás tüdő és légúti állapot (C, R) pressure rise time (ramp) beteg belégzési ideje és ereje ETS szinkrónia
CPAP
closed loop vent dual control open valve flow kontroll CMV, VCV... nyomás kontroll PCV PSV... hibrid logika új mód
Szabályozás closed loop nyitott VCV, PSV, PCV... zárt hurkú MMV, VS, PAV, ASV...
Closed loop lélegeztetés closed loop = hardware/software által kontrollált mech vagy elektronikus folyamat, felhasználói beavatkozás nélkül belégzés paraméteré(ei)nek folyamatos változtatása visszacsatolás révén breath to breath (ASV) within a breath (PAV+, NAVA) hogyan? légzésmech paraméterek alapján (C, R, P, flow, V, P 0,1...)...
Dual control módok 2 paraméter kontrollja (ált P vol/flow) Lélegeztetési mód Gép Elnevezés dual control within a breath dual control breath to breath P lim, flow cycle dual control breath to breath P limit, t cycle dual control breath to breath SIMV Bird 8400 Bear 1000 Evita 4 Servo 300 Venturi Servo 300 Galileo Venturi Galileo VAPS Paugm AutoFlow VS VarPS PRVC APV VarPC ASV
Nyitott szelep (open valve) ~ aktív kilégző szelep szelep érzékenyen reagál, nyitva van sp légzés is
Hibrid lélegeztetések többféle lélegeztetési mód kombinálása, légvételről légvételre SIMV... ASV BIPAP VAPS MMV...
Logika algoritmusok, automatikus programok MMV ASV Intellivent-ASV SmartVent AutoMode
flow kontroll CMV, VCV, IPPV nyomás kontroll PCV PSV... closed loop vent dual control open valve hibrid logika új mód SIMV... PRVC, APV MMV AutoFlow PLV VS Smartcare PAV ASV VAPS Automode ATC BIPAP... NAVA cél: célértékek tartása változó légzésmech paraméterek mellett + tüdő védelme + automatikus leszoktatás + szüks minimális támogatás + betegkomfort + kezelői komfort...
SIMV (+/ PSV) meghatározott számú előírt assz/kontr légzés (mandatory breath): VCV vagy PCV a többi spontán CPAP (PS = 0) PEEP + PS
MMV Evita VCV + (fix v szükséges) PS változó arányban +/- AutoFlow
SIMV vs MMV SIMV meghat paraméterű légzések ezek száma végig megtartott a min perctérfogathoz a beteg csak hozzáadhat MMV meghat perctérfogat (V T x f) meghat paraméterű légzések DE azok száma (automatikusan) 0-ig csökkenhet a percvent bizonyos határok között állandó marad változhat a PS mértéke is (dual co)
BIPAP, DuoPAP, BiLevel, BiVent nyitott szelep spont légzés mindig min percvent (~ SIMV) PC
I E szinkronizált (ha) leszoktatás első perctől, de nem automatikus vent vs oxigenizáció beállítandó paraméterek P high, P low vagy IPAP, EPAP... T high, T low vagy T i, T e / fr PS +/- (csak lent)
BiPAPAsssist Evita ~ PC + open valve PC + time cycling + trigger sp légzés végig lehetséges de nincs exsp szinkronizálás P high -on minden légvételre előre beállított paraméterű légvétel
BiPAP módok? CMV-BIPAP (BiPAP T, PCV+) tisztán idővezérelt, nyomáskontrollált spontán légzés Ø IMV-BIPAP (BiPAPAssist?) T high < T low spontán légzés csak az alsó szinten (felső túl rövid) P low P high szinkronizált a spontán légzéssel (~ SIMV) APRV-BIPAP vagy IRV-BIPAP T high > T low spontán légzés csak a felső szinten (alsó túl rövid) P low P high szinkronizált spontán légzéssel (~ SIMV) igazi BIPAP (BiPAP T, DuoPAP) T high T low spontán légzés mindkét szinten
CPAP P low = P high BIPAP + PSV (P low ) ~ IMV-BIPAP + alsó szinten PS is IMPRV (Intermit Mand Pressure Release Vent) ~ igazi BiPAP + mindkét szinten PS BiPAP S/T váltakozó üzemmód spontán légzés T high = beteg belégzési ideje (~ PSV) triggerelés elmarad T high = T i (~ BiPAP T)
APRV ~ IRV BiPAP, de más céllal beállítandó paraméterek P high, P low T high, T low
beállítások T high 3-5s... oxigeniz, ETCO 2 (V min ) P high oxigenizáció, hd P low 0-... oxigenizáció T low 0,2-0,8s... flow termination peakflow 50-75%-a
a lényeg FRC: CPAP (vs PEEP) VT: nyomásesés (vs belégzés) max nyomás = CPAP (vs PEEP + PC) tartós (csaknem folyamatos) recruitment derecruitment nem teljes (rövid nyomásesés)
folyamatos spontán légzés (~ 10-40%) jobb V/Q eloszlás jobb gázeloszlás jobb gázcsere kevesebb holttér magasabb FRC jobb synchronia HD profil jobb kétségtelen teoretikus előnyök, de az evidencia kevés!
PLV = VCV + pressure limit + time cycling vent + trigger Evita, dual co a beállított VT nem mindig érhető el (riasztás!)
dual control APV, +AutoFlow, PRVC... = PC + cél V T + idő cycling + trigger Hamilton, Draeger, Siemens Servoi breath to breath V T PC (flow változtatásával) nyomás limit (P max -...) + riasztás leak komp
VS Siemens Servoi PSV + cél VT ~ PRVC... (de PSV), egyes MMV-nél is TV PS
SmartCare Evita XL ~ VS, de légzésszám, V T és ET CO2 alapján 3 lépés stabilizálás, megfelelő PS keresése támogatás csökkentése, tolerálhatóság vizsgálata extubálhatóság megítélése min támogatás mellett
AutoMode Siemens Servoi váltogatás mand és támogatott légzési mód párok között 2 trigger után VC - VS PRVC - VS PCV - PS
ASV MMV 1977 cél hátrányai gyors felületes légzés (RSB) autopeep túlzott holttérlégzés előbbiek elkerülése egyszerűbb beállítás hibás beállítások elkerülése
C dyn = V T /(PIP-PEEP)
TC e = V Te /kilégz csúcsáramlás Vol (ml) 1000 900 800 700 600 RCe = 1 sec RCe = 2 sec 500 400 300 63% FRC 200 100 0 95% -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Time (s)
IBW alapján V min felnőtt: 100ml/min/kg magasság nem
WOB Joule/sec ideális f és V T a minimális WOB-hez Otis equatio: f ~ V D, TC e, V min 0.16 0.14 0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0 0 10 20 30 40 50 Légzésszám / perc
V D figyelembevételével alv vent biztosítása holttérlégzés = V D x f V D,anat = 2,2 x IBW (ITT + Y-darab) megnövelt holttér IBW módosítás IBW mod = (V D,anat + V D,extra ) / 2,2 = IBW + V D,extra /2,2
Vt ml tüdőprotektív szabályok P max ~ V max, f, V D, TC e magas T V és P 2000 1500 1000 DHI, RSB apnoe 500 0 0 20 40 60 f bpm alv hypoventillatio
biztonsági határértékek min nyomás max nyomás min V T max V T min f max f min T i max T i min T e max T e paraméter PEEP + 5 vízcm P max 10 vízcm érték 2 x V D (4,4 ml/kg) 10 x V D (22 ml/kg) 5/min 60/min TC e vagy 0,5s 2 x TC e vagy 3s 2 x TC e 12s
lélegeztetés módja apnoe esetén PC + time cycling + idő trigger spontán légzés esetén változó mértékű PSV elégtelen spontán légzészám esetén SIMV-szerűen leszoktatás kezdettől
változtatható paraméterek % V min FiO 2 PEEP beállítandó paraméterek PIP (alarm) IBW trigger, ETS, stb
Vt ml Vt ml Vt ml Vt ml 2000 1500 1000 500 lépések cél minvol tüdőprotektív szabályok ideális légzési paraméterek előbbiek elérése 0 0 20 40 60 f bpm 2000 2000 2000 1500 1500 1500 5 teszt lél 1000 500 1000 500 1000 500 x x x x x 0 0 20 40 60 0 0 20 40 60 0 0 20 40 60 f bpm f bpm f bpm
előnyök nem kell lél módot váltani kezdettől leszoktatás is nem számít, hogy légzik-e a beteg észrevétlen átmenet spontán légzésre hátrányok CAVE!! a beteg a gépen ragadhat ARDS-ben nagy(?) T V nem jelzi az apnoet nem nélkülözi a hozzáértést továbbra is az orvos irányítja a lélegeztetést automatikus előremenetel ellenére a javulás követhető és követendő
Intellivent-ASV
PAV+, PPS Evita, Siemens beteg belégzési ereje arányos támogatás P mus + P vent = P el + P res részarányos támogatás
arányos nyomástámogatás áramlásassz: áramlás arányos reziszt komp térf assz: térf arányos elaszt komp beállítandó áraml assz (FA: mbar v H 2 Ocm/l/s) térf assz (VA: mbar v H 2 Ocm/l) PEEP FiO 2 + áramlástrigger, ATC, apnoe lélegeztetés
PAV=PPS vs PSV
PAV = PPS vs PSV
NAVA
NAVA vs PSV
PAV = PPS, NAVA (vs PSV, VC) gépi támogatás egészséges PAV PS VC beteg effort
ATC R tubus spontán légzésnél extra WOB kompenzáció összetevői tubusra eső nyomásgradiens flow változás figyelembevétele
Triggerelés base flow ~ bias flow ~ flowby...
= ramp = flow acceleration PCV, PSV,... s, %,... Pressure rise time...
ETS expiratory trigger sensitivity ~ E sens sok respirátoron fix érték norm: 25% COPD:
Flow áramláslimitáció 80% 25% 25% T 1 T < T 2 t
problémák triggereléskor magas WOB autotriggerelés veszélye asynchronia: a resp lassan reagál nyomástrigger PEEP tartása nehéz lehet reactio idő függ a beállított nyomásértéktől artefactum könnyebben zavar be flow trigger magas gázáramlás igény légzésmélységtől függő késés base flow beállítás nehéz