A náthás gyermek anesztéziája: altassuk vagy ne? Mikos Borbála dr. Borsod-Abaúj-Zemplén megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc (fıigazgató fıorvos: Csiba Gábor dr.) Gyermekegészségügyi Központ (vezetı fıorvos: Sólyom Enikı dr. Ph. D.) Gyermek-Aneszteziológiai és Intenzív Osztály (osztályvezetı fıorvos: Mikos Borbála dr.) Bevezetés Egy viszonylag banális, mindennapos probléma a náthás gyermek altathatóságának elbírálása. Azonban ha már csak a víztiszta orrfolyás mint egyetlen klinikai tünet állít döntési helyzet elé bennünket, akkor is gyakran szembesülünk egyidejőleg több dilemmával: vajon csupán sír a gyermek? vajon az orrfolyás infekciós, vagy nem infekciós eredető-e? vajon az orrfolyás fokozza-e az anesztéziai kockázatot? Döntésünket számos szubjektív és objektív tényezı befolyásolja: a szülı érzelmileg általában a mőtét mielıbbi elvégzése mellett motivált, a családorvos a single lokális tünetet nem tekinti kontraindikációnak, a sebész szakmai szempontjai szintén elsısorban a mőtét mellett szólnak. Aztán végül ezeknek az eltérı szempontoknak és érveknek, érdekeknek a kereszttüzében az aneszteziológusnak kell meghoznia a döntést: altatható-e, vagy sem a gyermek? Mindannyian, gyakorló aneszteziológusok ismerjük ezt a hálátlan, népszerőtlen feladatot, a narkózis halasztásából fakadó konfrontációt, amikor szinte úgy érezzük, hogy magyarázkodnunk szükséges szülınek, kollégáknak megalapozatlannak tőnı döntésünk miatt. Hitelességünk és a munkatársak, szülık bizalmának megnyerése, megırzése megköveteli tılünk, hogy döntésünket mindig autentikusan, a legnagyobb körültekintéssel, elfogulatlanul, objektíven hozzuk meg úgy, hogy vezérelvünk a szakmai szabályok, valamint a betegbiztonság kompromisszum nélküli, maradéktalan érvényesítése és betartása legyen. A felsılégúti infekció: anesztéziai rizikófaktor?
2 Amennyiben kategorikusan ragaszkodnánk, ragaszkodunk szakmánk alapdoktrínájához, miszerint elektív mőtéti narkózis csak tünetmentes állapotban végezhetı, könnyő bár lelkiismereti tehertıl nem mentes lenne a döntés: a mőtét halasztása. A kérdés azonban közel sem ilyen egyszerő, hiszen sokáig úgy tőnt, hogy ez a fent említett tézis inkább tradíciókon, mintsem tudományosan megalapozott tényeken nyugszik. Igaz, már évtizedekkel ezelıtt Ellis és McGill megfigyelték a légúti infekcióban szenvedı betegeknél a posztanesztéziás atelectasia halmozott elıfordulását és Tait aki 1987-ben objektivizálta az infekció kritériumait egy 3585 gyermek retrospektív vizsgálatán alapuló tanulmányában szintén azt tapasztalta, hogy felsılégúti tünetek esetén mintegy 3,5-szeres a respiratórikus komplikáció. Ezt követıen prospektív vizsgálat történt 489 gyermeknél, melynek eredménye szerint a maszkos - volatilis rövid mőtéti anesztézia nem jelent szignifikáns rizikófaktort. A továbbiakban egyre több figyelemfelkeltı közlés utalt az infekció szignifikáns morbiditás növelı szerepére altatott betegeknél: de Soto például igazolta az artériás deszaturáció, Kinouchi a laryngo-bronchospasmus gyakoribb elıfordulását. Megdöbbentı adatokkal szolgált Cohen és Cameron 1991-ben 20 000 altatott gyermek utánvizsgálata során. Légúti infekció esetén 2-7-szeresnek bizonyult a respiratórikus szövıdmények incidenciája és 11-szeresnek a posztanesztéziás sürgıs intubáció. 2001-ben Tait felhívta a figyelmet a narkózist megelızı négy hétben zajló aktív és/vagy reziduális felsılégúti fertızés légzészavart, köhögési rohamot, hypoxiát provokáló szignifikáns szerepére, különösen volt korazülöttekben, 5 évnél fiatalabb gyermekek intubációs narkózisa, illetve reaktív légutak esetén. Késıbb azt is megfigyelték, hogy preoperatív akut felsılégúti infekció esetén a posztoperatív bakteriális fertızés kockázatával is fokozottan kell számolnunk. Mindezek alapján egyre határozottabban körvonalazódott, hogy a korábbiakban szubjektív tradicionális véleménynek objektív szakmai bizonyítékai vannak és a perioperatív felsılégúti infekció valóban fokozott anesztéziai rizikó. A légúti gyulladás pathofiziológiai következményei narkózis folyamán A gyulladt légutak irritabilitása az orr-garatőrben légútbiztosítás kapcsán végzett technikai manipuláció, illetve az anesztetikum kémiai hatása következtében egyaránt obstrukciót provokálhat, melynek veszélyes következménye nehéz intubáció és hypoxia lehet. A potenciális difficult airway etiológiai tényezıi között a gyermekek anatómiai sajátosságai (rövid nyak, adenotonsillaris hyperplasia, légúti porc éretlen-
3 sége, proximális-anterior gégeállás, macroglossia) önmagukban is, légúti infekcióval egyidejőleg még inkább fokozzák a légútbiztosítási nehézségeket és szövıdményeket. A kisgyermekkort jellemzı évi 6-8-(10) infekciószerő tüneti manifesztáció egy része noninfekt (allergiás, illetve vasomotor) etiológiájú, az infekciós eredető tünetek 95%-áért pedig vírusok tehetık felelıssé. A virális felsılégúti epizódok után azonban a légúti hyperreaktivitás 6 hétig perzisztál, emiatt bradykinin-histamin release, vagalis irritáció, a vírus neuraminidase indukálta acethylcholin stimuláció, endopeptidase inhibíción alapuló tachykinin indukálta simaizom stimuláció talaján mindezek következményeként tartós bronchospasmus léphet fel. Az ezzel egyidejőleg csökkent funkcionális reziduális és forszírozott vitálkapacitás, valamint PEF (peak expiratory flow), beszőkült diffúziós kapacitás, fokozott intrapulmonális shunt következménye a pulmonális dysfunctio mindezek fokozzák az anesztézia kockázatát és szövıdményeit. Az infekció súlyosságának megítélése Az infekciónak mint kockázati tényezınek objektívebb megítélését szolgálja a Tait-Knight és Levy-féle szövıdmény rizikó score, illetve a prediktorok korrekt felmérése (1. és 2.ábra). 2001-ben Parnis definiálta a felsılégúti infekció anesztéziai komplikációinak prediktorait fontossági sorrendben, melyek az alábbiak: légútfenntartó technika: endotracheális intubáció > laryngealis maszk > arcmaszk, a szülık megítélése gyermekük állapotáról, kórelızményben horkolás, passzív dohányzás, indukciós ágens: barbiturát > halothan> sevofluran > propofol, anticholinergicum alkalmazása: relaxans reverzió nem > igen, légúti váladék jelenléte, nasalis congestio. Az infekció kockázatának korrekt felmérése különösen fontos gyermekeknél, esetükben ugyanis igen gyakori a légzıszervi fertızés, ami a gyermekkor leggyakoribb megbetegedése és a leggyakrabban alul-, illetve túldiagnosztizált kórkép. A dön-
4 tés nehézségét fokozza, hogy az anesztézia és infekció közti korreláció vonatkozásában nincs evidencián alapuló tanulmány, ugyanakkor ismert tény, hogy az anesztézia általában immunszuppresszióval és légúti irritabilitással jár, ezért következménye a légúti gyulladás súlyosbodása, illetve intubációs és posztextubációs / posztanesztéziás szövıdmények (laryngo-bronchospasmus, hypoxia, egyéb légzészavar) lehetnek. Az is tény azonban, hogy 2 éves életkorig a gyermekek évi 5-10 légúti infekción esnek át, így a szakmai irányelvek kategorikus érvényesítése esetén gyakorlatilag nincs olyan ideális tünet-és panaszmentes idıszak, amikor abszolút kockázatmentesen lenne elvégezhetı a mőtéti narkózis. A szakirodalmi adatok szerint a légútbiztosító technika és az anesztetikumok körültekintı megválasztása mellett nem növekszik az anesztéziai kockázat és a kórházi tartózkodás idıtartama, és nincs szignifikáns különbség a végsı kimenetel tekintetében sem intakt, valamint fertızött felsılégutak esetén. Örvendetes adat, hogy 1078 felsılégúti fertızéses gyermek anesztéziájának feldolgozása során mindössze 3 esetben kellett rehospitalizálni a beteget (kettıt pneumonia, egyet stridoros légzés miatt), de végül ık is eseménytelenül, szövıdmény nélkül gyógyultak (18, 21). Ajánlás és algoritmus felsılégúti infekció esetén Hát akkor mit tegyünk? jutunk vissza mintegy circulus vitiosusként a kiindulási dilemmához. Halmozott rizikófaktorok esetén a felsılégúti infekcióban szenvedı gyermek nem sürgıs mőtétjének minimum 4, ideálisan 6 heti halasztása célszerő és biztonságos a beteg számára Skolnick állásfoglalása szerint. Rolf és Coté véleménye szerint a gyermek általában altatható, amennyiben a légúti hiperreaktivitás nem infekciós jellegő, az orrfolyás víztiszta és a gyermek láztalan. Mucopurulens szekréció, produktív köhögés, 38 fokot meghaladó láz, elesettség, pulmonális érintettség jelei, és bakteriális infekció gyanúja esetén legalább 4 heti várakozás javasolt. Tait 2005-ben közzétett algoritmusa hasznos iránymutatásokkal szolgál a döntési nehézségek áthidalásához. Eszerint elsı teendınk a felsılégúti infekció tüneteit mutató, mőtétre váró gyermeknél annak tisztázása, hogy sürgıs-e a mőtét (3. ábra). Amennyiben halasztható, van mód az infekció etiológiájának tisztázására. Ha az infekció etiológiája tisztázott, következı lépés a tünetek súlyosságának megállapítása, ugyanis ennek függvénye az elektív mőtét legalább négyheti posztponálása (4. ábra). Enyhe tünetek esetén amennyiben a beavatkozás nem igényel általános érzéstelenítést fokozott kockázat nélkül megtörténhet a mőtét (5. ábra); általános
5 anesztézia szükségessége esetén elengedhetetlen a rizikófaktorok explorációja (6-7. ábra). A kockázat / haszon viszonylag objektív paramétereken alapuló mérlegelése segít annak korrekt eldöntésében, halasztandó-e vagy elvégezhetı-e a tervezett beavatkozás. Amennyiben az utóbbi vagyis a mőtét mellett több érv szól, a szakmai szempontok gondos mérlegelése (8. ábra), a beteg elıkészítése (9-11. ábra), körültekintı, betegre szabott anesztézia (12-14. ábra) csökkentik a szövıdmények kockázatát. Összefoglalás Bár elsı megközelítésre úgy tőnhet, hogy egy egyébként egészséges, mindössze banális orrváladékozás ártatlan és ártalmatlan tüneteit mutató kisgyermek számára talán nincs is ideális mőtéti idıpont, hiszen olyan gyakoriak a kiskorúak légúti infekciói, hogy soha nincs két meghőlés között a kívánatos 6 heti teljes jólléti állapot, azért mégis van optimális megoldás, amennyiben az infekciószerő tünetek etiológiáját és a rizikófaktorokat részletesen feltárjuk, hiszen bár a felsılégúti infekció diagnózisa ugyan ritkán lehet teljesen objektív a kockázati tényezık pontosíthatók a súlyossági score-ok alkalmazásával. Az aneszteziológus így hozhatja meg leginkább korrekt módon, szubjektivitástól mentesen a beteg biztonságának prioritását szolgáló, minden egyéb érdek és szempont által nem befolyásolt felelısségteljes döntését az altathatóság elbírálása tekintetében. Irodalom 1. Bordet, F., Allaouchiche, B., Lansiaux, S. et al.: Risk factors for airway complications during general anaesthesia in paediatric patients. Paediatric Anaesthesia 2002, 12, 762-769. 2. Budic, I., Simic, D.: Risk factors for respiratory adverse events during general anesthesia in children. Medicine and Biology 2004, 11, 3, 118-122. 3. Cohen, M. M., Cameron, C. B.: Should you cancel the operation when a child has an upper respiratory tract infection? Anesth Analg 1991, 72, 282-288. 4. Cote, C. J.: The upper respiratory tract infection (URI) dilemma: fear of a complication or litigation? Anesthesiology 2001, 95, 283-1285. 5. Cote, C. J., Todres, I. D.: The pediatric airway. In: A practice of anesthesia for
6 infants and children. WB Saunders Company, Philadelphia, 1993, 55-83. 6. Cunningham, M. J.: Acute otolaryngologic surgical conditions in children. Pediatr Ann 1994, 23, 250-256. 7. De Soto, H., Patel, R. I., Soliman, I. E. et al.: Changes in oxygen saturation following general anesthesia in children with upper respiratory infection signs and symptoms undergoing otolaryngological procedures. Anesthesiology 1988, 68, 276-279. 8. Ellis, G.: Anaesthesia and the common cold. Anaesthesia 1955, 10, 78-79. 9. Kinouchi, K., Tanigami, H., Tashiro, C. et al.: Duration of apnea in anesthetized infants and children required for desaturation of hemoglobin to 95%: the influence of upper respiratory infection. Anesthesiology 1992, 77, 1105-1107. 10. Kurth, C. D.: Postoperative apnea in former premature infants. Anesthesiology 1985, 63, 457. 11. Kurth, C. D.: Postoperative apnea in preterm infants. Anesthesiology 1987, 66, 483-488. 12. Levy, L., Pandit, U., Randel, G. I. et al.: Upper respiratory tract infections and general anaesthesia in children. Anaesthesia 1992, 47, 678-682. 13. McGill, W. A., Coveler, L. A., Epstein, B. S.: Subacute upper respiratory infection in small children. Anesth Analg 1979, 58, 331-333. 14. Meneghetti, A.: Upper respiratory infection. 2006, http://www.emedicine.com/med/topic2339.html 15. Parnis, S. J., Barker, D. S., Van Der Walt, J. H.: Clinical predictors of anaesthetic complications in children with respiratory tract infections. Paediatr Anaesth 2001, 11, 29-40. 16. Rolf, N., Coté, C. J.: Frequency and severity of desaturation events during general anesthesia in children with and without upper respiratory infections. J Clin Anesth 1992, 4, 200-203. 17. Schaad, U. B.: Prevention of paediatric respiratory tract infections: emphasis on the role of OM-85. Eur Resp Rew 2005, 14, 74-77.
7 18. Skolnick, E. T., Vomvolakis, M., Buck, K. A.: A prospective evaluation of children with upper respiratory infections undergoing a standardized anesthetic and the incidence of adverse respiratory events. Anesthesiology 1998, 89, A1309. 19. Tait, A. R., Knight, P. R.: Intraoperative respiratory complications in patients with upper respiratory tract infections. Canad J of Anaesth 1986, 34, 300-303. 20. Tait, A. R., Malviya, S.: Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infection: still a dilemma? Anesth Analg 2005, 100, 59-65. 21. Tait, A. R., Malviya, S., Voepel-Lewis, T. et al.: Risk factors for perioperative adverse respiratory events in children with upper respiratory tract infections. Anesthesiology 2001, 95, 299-306. 22. Tait, R., Pandit, U. A., Voepel-Lewis, T. et al.: Use of the laryngeal mask airway in children with upper respiratory tract infections: a comparison with endotracheal intubation. Anesth Analg 1998, 86, 4, 706-711. 23. Tiret, L., Nivoche, Y., Hatton, F. et al.: Complications related to anaesthesia in infants and children. A prospective survey of 40240 anaesthetics. Br J Anaesth 1988, 61, 3, 263-269. 24. Valdivia, S., Alavedra, P.: Pulmonary atelectasis during anesthesia in a boy with upper respiratory tract infection. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001, 48, 188-191. Levelezési cím: E-mail: Mikos Borbála dr. Borsod-Abaúj-Zemplén megyei Gyermekegészségügyi Központ 3501 Miskolc, P. f.: 188. mikos.gyekint@bazmkorhaz.hu