ANESZTÉZIAI MEGFONTOLÁSOK A gyermekpopuláció az életkorral fordított arányban HIGH RISK betegcsoportot képvisel az anesztéziában A cranium és légutak

Átírás

1 ANESZTÉZIAI MEGFONTOLÁSOK A gyermekpopuláció az életkorral fordított arányban HIGH RISK betegcsoportot képvisel az anesztéziában A cranium és légutak anatómiai sajátosságai POTENCIÁLISAN DIFFICULT AIRWAY-t jelentenek légútbiztosítás szempontjából Nem helytálló a fokozott hypoxiatűrő képesség feltételezése, hiszen: CSÖKKENT AZ OXIGÉNBALANSZÍROZÓ KAPACITÁS Fokozott a légúti reaktivitás, infekció, perioperatív akut légúti obstrukció kockázata A betegbiztonságra törekvő anesztézia feltételezi a korfüggő anatómiai és élettani sajátosságok mélyreható ismeretét és figyelembe vételét

2 Anatómiai és élettani sajátosságok LÉGZŐRENDSZER csecsemő-kisgyermekkor Alacsony FRC szünet nélküli spontán légzés Légzőfelszín gyermek: felnőtt = 1: 3 Kevesebb I.típ típ.izomrost rekeszfáradékonyság Vízszintes bordaállás insuff.tüdővolumen növelő kapacitás Képlékeny mellkasfal gyors FRC csökkenés Oro-nasalis inkoordináció obligát orrlégzés Nyelés-légzés légzés inkoordináció- GOR-aspiráció Befejezetlen porcosodás laryngo-tracheobronchomalacia akut légúti obstrukció Chemoreceptorimmaturitás apnoe,, periodikus légzés, paradox hypoventilatio FOKOZOTT HYPOXIA-RIZIKÓ

3 LÉGUTAK AZ ANESZTÉZIÁBAN VITÁLIS JELENTŐSÉGŰEK LÉGÚTI REFLEXEK Működésük indukció során Hiányuk ébredés során irritabilitás spasmus regurgitació aspiráció LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ HYPOXIA ANESZTÉZIAI MORBIDITÁS ÉS MORTALITÁS

4 PULMONÁLIS RENDSZER < 8 ÉV kisebb légúti átmérő nagy compliance 2-3xO2 consumptio kevesebb I. típusú izomrost nagyobb légúti ellenállás légvétel: funkc.. légúti záródás nagy légzési munka gyors kifáradás

5 felnőtt mellkasfal gyermek nagy rugalmasság < tüdőrugalmasság képlékeny mellkasfal tüdőrugalmasság nagy FRC FRC

6 felnőtt diaphragma gyermek kúp alakú nagyobb kitérések bordíven széles tapadás lapos kis tapadás insp.-ban bordakitéréssel is növeli a tüdővolument belégzésben alig segít a tüdővolumen növelésében

7 BEFEJEZETLEN LÉGÚTI PORCOSODÁS fiziológiás PEEP hangszalagok subglott. tér EXTRATHORACALIS FELSŐ LÉGUTAK FIZIOLÓGIÁS DINAMIKUS COLLAPSUSA ALSÓLÉGUTAKBAN VENTURI-EFFEKTUS EFFEKTUS PEEP

8 ANATÓMIAI SAJÁTOSSÁGOK szűk orrjáratok nagy nyelv magasan ülő epiglottis ( C3 ) szűk gyűrűporc tölcsér alakú gége horizontális bordalefutás nagy occiput nem osszifikált szájpad insufficiens porcosodás a légutakban speciális intubációs szempontok nehezebb intubáció gyakoribb intubációs kudarc és szövődmény incidencia

9 VÁRHATÓ NEHÉZ INTUBÁCIÓ praeoperatív fizikális felmérése gyermekeknél 1. nyelvkiöltés képessége 2. szájnyitás mértéke metszőfogak közt (felnőtt : >20mm - gyermek : >10mm) 3. SCHWARTZ-teszt: nyelvcsont (felnőtt : 3 cm - gyermek : 1,5 cm) 4. MALLAMPATI - teszt nyelvcsont-állcsúcs táv. KOR és KOOPERA- BILITÁS 5. GOLISCH - féle adaptáció I. tonsilla,, uvula, lágyszájpadív II. tonsilla, lágyszájpadív III. lágyszájpadív

10 LÉGÚTFENNTARTÁS Intubációt igényelhetnek csak anatómiai sajátosságok is függetlenül a beavatkozás jellegétől Craniofacialis dysmorphia eszközös légútfenntartás igénye LM: postanesztéziás croup kockázata Intubáció: postextubatios laryngo- bronchospasmus kockázata LM: : csak biztosan infekciómentes légutak esetén Intubáció: hőre lágyuló, mandzsetta nélküli tubussal % leak biztosításával

11 RESPIRÁCIÓS FUNKCIÓK ANESZTÉZIA ALATT 1 A beteg preoperatív respiratórikus kondíciója 2 3 A műtéti beavatkozás jellege Intraoperatív anesztézia típusa! és a narkózis mélysége

12 INTRATRACHEÁLIS NARCOSIS Emelkedett légúti ellenállás tüdővolumen légúti ellenáll. COLLAPSUS RIZIKÓ Hanyattfekvés Indukció Endotrach.tubus Pharyng.obstr. Laryng.obstr. Légúti váladék Lélegeztetőrendszer: FRC csökkenés 0,4 0,8 liter! Víz, szelep, szűkület, megtöretés LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ

13 RESPIRÁCIÓS FUNKCIÓK és ANESZTÉZIA-MÉLYSÉG Felületes anesztézia < MAC Excesszív hiperventiláció és holttérlégzés Light anesztézia = MAC Tidalvolumen > normál Légzési ciklus megszakadása szünettel az inspirium végén:hitch Megnyúlt-erőltetett erőltetett-aktív exspirium

14 RESPIRÁCIÓS FUNKCIÓK és ANESZTÉZIAMÉLYSÉG Moderált (közepes mélységű) anesztézia Légzés gyorsabb és regulárisabb, de FELÜLETESEBB Elvész a légzés sinushullám jellege, a hosszabb exspirium és a légzési szünet In-és exspirium azonos tartamú Intercostalis izmok aktívak Mellkasmozgás normális N2O: kisebb légzésszám és nagyobb tidalvolumen

15 RESPIRÁCIÓS FUNKCIÓK és ANESZTÉZIA MÉLYSÉG Mély anesztézia Nagyon mély anesztézia (minden anesztetikum!) FELSŐ-és ALSÓLÉGÚTI OBSTRUCTIO + PARTIALIS LÉGZÉBÉNULÁS LÉGZÉSDEPRESSZIÓ Ziháló légzés: PANTING Szaggatott, kapkodó légzés: GASPING Intercostális izmok nem működnek inspiriumban Ingamozgás: ROCKING Mellkasfal inspiriumban deprimáltan mozog Inspirium kizárólag a rekeszmozgás függvénye Nagyhullámú hasi mozgás: BILLOWING

16 . HIBÁK A LÉLEGEZTETŐ RENDSZERBEN diszkonnekció?! endotracheális tubus pozicionálás hibái oesophagus intub. főhörgő intub. ADEKVÁT ELŐKÉSZÜLETEK (check-lista!) KORREKT TUBUSLOKALIZÁLÁS (epigastrium-auscultatio)

17 AKUT LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ OKAI ANESZTÉZIA SORÁN direkt légúti stimuláció Manipuláció a légutakban Vér/secretum a garatban Regurgitáció/hányás INADEKVÁT ANESZTÉZIA irritábilis légutak Manifeszt légúti infekció Allergia/anaphylaxia A beteg mozgása Sebészi stimulus Irritáló volatilis anesztetikum

18 Manipuláció a légutakban Pharngealis tubusok Garatfeltárás és leszívás (laryngoscop( szonda) Laryngeal maszk Endotrachealis tubus: intubáció - extubáció Helyesen megválasztott eszközméretek Helyesen időzített kivitelezés A beavatkozás időtartamának minimalizálása ADEKVÁT ANESZTÉZIA MÉLYSÉG

19 INTUBÁCIÓ TECHNIKÁJÁNAK SAJÁTOSSÁGAI GYORS-KÍMÉLETES = LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ PREVENCIÓJA Előnyös a mély volatilis indukció megőrzött spontán légzéssel vs. facilitatio relaxanssal Egyenes lapoccal a macroglossia macroglossia jobban uralható Neutrális pozícióval a hangrés jobban lálótérbe hozható Nasalisan csak szűkebb tubus vezethető be Hangrést kitöltő tubus a subglotticus régiót nem passzálja kicsúszás és oedema fokozott kockázata Mayo pipa epiglottitis epiglottitis -t provokálhat!

20 ESEMÉNYTELEN INTUBÁCIÓ MÉLY NARKÓZISBAN RELAXÁCIÓ NÉLKÜL Braga,A % PROPOFOL Weilling, Zs SEVOFLURAN hangszalag mozgás 16 % köhögés 10,1% hangrés záródás 8 % 84%

21 IZOMRELAXANSOK = ATRAUMATIKUS GYORS INTUBÁCIÓ DEPOLARIZÁLÓ Acetylcholin - agonista BENZILIZOKINOLIN észterek d-tubocurarin atracurium doxacurium mivacurium cis-atracurium NEM DEPOLARIZÁLÓ Acetylcholin - antagonista SZTERÁNVÁZAS molekulák pancuronium pipecuronium rocuronium vecuronium hatásbeállás hatástartam- mellékhatások

22 Az anesztézia legkritikusabb szaka a relaxans beadásától az intubációig eltelő idő regurgitáció és aspiráció hatványozott kockázata terápiás cél: ezen időintervallum minimalizálása succinylcholin mivacurium sec sec ROCURONIUM sec

23 CÉLSZERŰ RELAXANS VÁLASZTÁS RAPID INTUBÁCIÓHOZ LARYNGOSPASMUS ESETÉN A választás szempontja: Gyors hatásbeállás rövid hatástartam Alternatív beviteli utak lehetősége (nyitott véna hiányában) Laryngealis relaxatio teljes plégia előtt (depolarizáló relaxans) SUCCINYLCHOLIN HATÁS MELLÉKHATÁS PROFIL?! Előnyei: CAVE! BRADYCARDIA ATROPIN Depolarizláó Gyors hatásbeállású Rövid hatástartamú Im., i.o., s.l. is adható iv.tört dózis elég: 0,1 mg/ttkg

24 NMBA Relaxans-választás szempontjai GYORS INTUBÁCIÓHOZ technikák Nagy dózisú monorelaxáció Kombinációs relaxáció Priming technika timing principle

25 NMBA választás fő szempontja: Histamin-release indukció mértéke Dózisdependens adverz hatások Rizikófaktora és morbiditási tényezője Tünetmentes CARDIORESPIRATORICUS INSUFFITIENTIA interakció az endothellel EDRF release vascularis simaizom-stimuláció stimuláció Myocard.kontraktilitás Szisztémás vasodilatatio Capillaris permeabilitás Coronaria-spasmus BRONCHOCONSTRICTIO

26 RELAXANSOK HISTAMIN-RELEASE INDUKÁLÓ HATÁSA - + Aminosteroidok: Vecuronium Pipecuronium Pancuronium Rocuronium Succinylcholin Benzilizokinolinok: Atracurium Doxacurium Mivacurium Tubocurarin Metocurin

27 ROCURONIUM McCourt, K.C Succinylcholin dózis 0,6 1,0 mg/kg kitűnő intubáció 90 % 96 % < 1 min ROCURONIUM SUCCINYLCHOLIN HATÉKONY és BIZTONSÁGOS ALTERNATÍVÁJA

28 IDEÁLIS NMB-K Wierda,J.M.K.H atracurium észterfunkció nélkül nincs Hofmann-elim. rövidebb hatástartam sec jó jó -- kitűnő 160μg/kg szerkezeti hasonlóság 2xED90 intubáció lag fázis (sec) átl. NMB intubációkor (p<0,05)!!!! vecuronium desacetoxy gyorsabb hatásbeállás 600μg/kg sec Sch-hoz hoz hasonló!! kitűnő % 91% norm. anat. 5/20 5/20 8/20 8/20 4/20 4/20 3/20 3/20 intubáció/90sec Kitűnő jó jó rossz lehetetlen maximalis blokk % +difficult airway! 16/19 3/19 3/

29 LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ PREVENCIÓJA KIFÚJÁSI NYOMÁSPRÓBA! vízcm befúvás KÖTELEZŐ levegő hallható távozása a légutakból

30 ENDOTRACH. TUBUS POZICIONÁLÁSA SUPRASTERNALIS PALPÁCIÓ előnyei hátrányai korrekt tubuspozicionálás időveszteség nélkül sürgős esetben is használható kockázat nélkül ismételhető sürgős intubációk szövődménye szignifikánsan kisebb 2 személyt igényel gyakorlottságot igényel tubuskorrekció szükségességekor bizonytalansága fokozódik oesoph.- és trachea -intub. elkülönítése bizonytalan ( csecsemők)

31 OESOPHAGUS - INTUBÁLÁS KIZÁRÁSA BIZTOS JELEK BIZONYTALAN JELEK! bevezetés szem- ellenőrzéssel fiberoscopos loka- lizálás auszkultáció mellkas tekintés, tapintás tubus párásodás! capnográfia pulzoximetria ballon compliance mellkas rtg epigastrium - hallgatás

32 BRONCHIALIS INTUBÁLÁS KIZÁRÁSA bevezetés szemellenőrzéssel (mandzsetta 1 cm) fiberoscopia mellkas rtg auszkultáció mellkas tekintés, tapintás ballon compliance pulzoximetria capnográfia?!

33 éber TILOS EXTUBÁCIÓ > 6 ml/kg spontán légzési tidalvolumen spontán légzés légúti reflexek szemnyitás köhögés akaratl. mozgás TELT GYOMOR NEHÉZ LÉGÚT ASTHMA LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ mély narkózis TILOS TILOS +

34 AZ ANESZTÉZIÁRA VÁLASZTOTT SZEREK LÉGUTAKRA GYAKOROLT HATÁSAI?! Nyákszekréció provokálása Garatreflexek hiperstimulálása Bronchospasmus indukálása Histamin liberáció

35 AZ ANESZTETIKUMOK HATÁSA A LÉGUTAK REAKTIVITÁSÁRA (Langton, J.A. 2001) Inhalációs ágensek 12-29/1000 laryngospasmus Isofluran Enfluran Desfluran Halothan Sevofluran Thiopenton Laryngealis hiperaktivitás Csuklás, köhögés, tüszögés Hangszalag addukció Floppy epiglottis Glottis záródás Bronchospasmus Ketamin Laryngospasmus 0,4 % salivatio Etomidat Nonirritatív a légutakban PROPOFOL Pharyngealis és laryngealis reaktivitás, excitáció kiiktatása Garatűri manőverek toleranciája Hangszalag abdukció intubáció facilitáció

36 INHALÁCIÓS ÁGENSEK RESPIRATÓRIKUS HATÁSAI Tidavol FRC légzés- szám bronchus dilat. légúti irritáció HALOTHAN ENFLURAN ISOFLURAN DESFLURAN SEVOLFLURAN MEGŐRZÖTT FRC

37 hányás- incidencia ASPIRÁCIÓ- PREVENCIÓ Funk Naito 7 13 Sevofl./N /N2O % Haloth./N /N2O Sarner Taivainen 50 50

38 SEVOFLURAN és MANIFESZT LÉGÚTI INFEKCIÓ Reiger,, A n = 41 kor=2-10 év P SEVO- LFLURAN HALOT- HAN extub.. idő/min 9,9 + 0,98 <0,01 13,4 + 1,06 szemnyitás/min 12,9 + 1,6 <0,001 24,5 + 1,8 válaszkészség/min20,7 + 2,5 <0,001 36,4 + 2,8

39 AKUT LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ ÉS ANESZTÉZIA ANESZTÉZIA SORÁN FELLÉPŐ LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ LÉGÚTI OBSTRUKCIÓBAN SZENVEDŐ BETEG ANESZTÉZIÁJA Elektív beavatkozás PROLONGÁCIÓ Tünetmentességig?! Mély indukció Rapid intubáció Cuff nélküli, hőre lágyuló tubus Kilégzési levegő leak Alternatív technika Bronchoscopos háttér Képzett, gyakorlott team Urgens beavatkozás Preanesztéziai vizit Előkészítés pulmonológus bevonásával, bronchodil.profilaxis? Regionális technika preferálása Általános érzéstelenítés esetén: nyitott vénás út nyitott légút nonirritatív anesztetikum kíméletes in-és extubáció posztaneszt.obszerváció

40 ANESZTÉZIA LARYNGOSPASMUS AIMS anesztéziai incidens alapján Incidencia: 0,78 5,0 % Hajlamosító tényezők csecsemőkor Asthma Légúti infekció 9,6 %!!! Oesophagoscopia Hypospadiasis műtét Nasalis-oralis-pharyngealis beaavatkozás Obesitas Nehéz intubáció Gyakorlatlan team Provokáló tényezők Légúti manipuláció: intubáció/extubáció Magas légúti nyomás Irritáló volatiils anesztetikum Inszufficiens anesztézia Sebészi stimulus Relaxans nélküli intubáció Légútleszívás mellőzése Manifesztáció Színromlás, cyanosis Desaturatio Hányás, aspiráció Légúti obstrukció Tüdő oedema Bradycardia

41 ANESZTÉZIA LARYNGOSPASMUS AIMS anesztéziai incidens alapján MEGFONTOLÁSOK Légúti manipulációk mély anesztéziában Pozitiv nyomású lélegeztetés előtt légúti leszívás Arcmaszkos és LM légútfenntartás szigorú kritériumok alapján No touch technika Éber extubáció kerülése Magnézium extubáció előtt Ls fellépésekor :propofol iv. Nyitott véna hiányában: SEVOFLURAN (HALOTHAN) nem mélyíthető anesztézia esetén: rapid intubáció Célszerű relaxans választás? relaxatióban

42 ANESZTÉZIA BRONCHOSPASMUS AIMS incidencia kb. 3 % Késői felismerés : 10 % Hajlamosító tényezők Asthma a kórelőzményben Akut/krónikus bronchitis Krónikus obstruktív légúti betegség Reflux-oesophagitis Nehéz intubáció Traumás LM behelyezés Erős dohányzás induktorok: Légúti irritáció 35 % Endotrachealis tubus probléma 23 % Gyomortartalom aspiráció 14 % Manifesztációs tünetek ASPECIFIKUSAK!!! Kilégzési zihálás Megnyúlt exspiráció Emelkedett belégzési nyomás

43 ANESZTÉZIA BRONCHOSPASMUS Diagnosztikus algoritmus Auscultatio: : színes hallgatózás v. néma tüdő Pulzoximetria: desaturatio Capnographia: : etco2 hypoventilatio Nehezebb kézi lélegeztetés etco2 súlyos bronchospasmus Endotrachelais tubus újra lokalizálása LM: garatfeltárás regurgitátum? IPPV: inszufflációs nyomás áttérés kézi ballonos iv.salbutamol lélegeztetésre Refrakter más ok: PTX, atelectasia,fentanyl fentanyl-rigiditás,allergia légzőkörben problémák

44 ANESZTÉZIA REGURGITÁCIÓ, HÁNYÁS, ASPIRÁCIÓ POTENCIÁLISAN ÉLETVESZÉLYES ANESZTÉZIAI KOMPLIKÁCIÓ Incidencia 0,7 4,7/ általános érzéstelenítés GYERMEKEKNÉL GYAKORIBB: 10,2 / MORTALITÁSA: 1/ / SZÖVŐDMÉNYEI Súlyos: 50 % Desaturatio Laryngospasmus Bronchospasmus Hypoventilatio Bradycardia Szívmegállás 56 % Elektív beavatkozás Előkészített beteg!!! Indukciós szak ELŐFORDULÁSA 44 % Urgens beavatkozás Fokozott anesztéziai rizikó

45 ANESZTÉZIA ASPIRÁCIÓ Azonnali légútbiztosítás gyors indukció+ cricoid nyomás Légútleszívás sz.e. bronchoscoposan Pozicionálás: head down, lateralizálás Bronchospasmus: bronchodilat.aerosol aerosol Rossz gázcsere, csökkent compliance: folyamatos pozitív légúti nyomás, PEEP Steroid??? TEENDŐK Folyamatos monitorozás Pontos dokumentáció Posztanesztéziás intenzív obszerváció OKOK, HIBÁK Inadekvát anesztézia Nem biztosított légutak Helytelen pozicionálás Cricoid nyomás elmulasztása Légúti leszívás mellőzése Gyakorlatlan anesztéziai team Postanesztéziás csendes aspiráció figyelmen kívül hagyása

46 ANESZTÉZIA NEHÉZ INTUBÁCIÓ Incidencia: : 1 4 % Váratlan: 52 % Súlyos szövődményt okoz: 37 % Transtrachealis légútbiztosítás szükséges: 4 % Prediszponáló tényezők Obesitás Korlátozott nyaki mozgás Korlátozott szájnyitás Csecsemő-és kisgyermekkor Tonsilla hypertrophia PREVENCIÓ Rizikófaktorok preanesztéziai feltárása 95,8 % Thyromentalis disztancia Thyrosternalis disztancia Nyakkörfogat Mallampati teszt

47 Váratlan intubációs nehézség - altatott, relaxált beteg oxigenizálás maszkon gondolkodás a feltárási esélyek javításán nehéz intub.. hely és eszköztárának előkészítése újabb kísérlet : előzőtől eltérő technikával fektetés párna lapoc tubusvezető sikertelenség elektív 3 napi várakozás majd lehetőleg region.aneszt. v. fiberoscopos intubáció megőrzött spontán n légzés!!! sürgős 1 órai várakozás közben segélykérés gége ge oedema - th.

48 INTUBÁLT BETEGNÉL L HÍRTELENH lélegeztetési nehézség szívókatéter levezetése sikerül : váladék nem sikerül mandzsetta - leszívás szívókatéter levezetése sikerül : tubushernial. nem sikerül azonnali tubuscsere

49 ANESZTÉZIA PULMONALIS OEDEMA Incidencia < 1 % OKAI Plazma onkotikus nyomásának csökkenése Folyadékterhelés, túltöltés Alveolo-capillaris membrán permeabilitásának fokozódása Postobstructív Neurogen TÜNETEK - MANIFESZTÁCIÓ Hypoxia, desaturatio, cyanosis 46 % Rózsaszínű habos köpet 23 % Emelkedett légúti nyomás 14 % Respiratoricus distress 14 % Pulmonalis crepitatio,, zihálás 9 % Definitív intraoperatív diagnózis ritkán állítható fel

50 ANESZTÉZIA LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ INVAZÍV INFEKCIÓ LÉGÚTI INFEKCIÓ LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ Légúti epithel destrukció Subepithelialis receptor irritáció Légúti hiperreaktivitás SZAKMAI AJÁNLÁS: ELEKTÍV BEAVATKOZÁSOK PROLONGÁCIÓJA?????????????????? MEDDIG

51 ANESZTÉZIA INFEKCIÓ Anesztézia = immunszuppresszió infekció progresszió Légúti irritabilitás Nehéz intubáció fokozott kockázata Postoperatív desaturatio szignifikánsan gyakoribb és súlyosabb 2-7xtöbb intra-és postop., ébredési respiratorikus probléma INTUBÁCIÓ ESETÉN 11X DILEMMÁK Evidencián alapuló tanulmány nincs (Kotur, P.F.) Életkor< 2 év: évi légúti infekció igen rövid infektmentes időszakok Nincs szignifikáns különbség a hospitalizáció időtartamában és a kimenetelben LMA independens rizikófaktor Kisebb perioperatív kockázat, mint intubáció esetén SEBÉSZ PULMONOLÓGUS ANESZTEZIOLÓGUS KONSZENZUS

52 ÖSSZEGZÉS GYERMEKKOR fokozott kockázat akut légúti obstrukcióra korfüggő anatómiai és élettani sajátosságok gyakori légúti infekciók anesztézia és műtét mechanikus stimulusai anesztetikumok légúti irritatív hatásai miatt POTENCIÁLIS MORBIDITÁSI ÉS MORTALITÁSI RIZIKÓ MEGELŐZÉSÉBEN ESSZENCIÁLIS JELENTŐSÉGŰ A várható kockázati tényezők pontos és alapos preanesztéziás explorációja az anesztézia ideális időpontra időzítése és gondos megtervezése a gyermek adekvát előkészítése pulmonológus bevonásával minden részletre kiterjedő folyamatos intraoperatív monitorozás a szövődmények azonnali észlelésére és adekvát elhárítására kellő szakismeret, jártasság és lélekjelenlét

53 A BETEG BIZTONSÁGA AZ ANESZTEZIOLÓGUS FELADATA ÉS FELELŐSSÉGE NINCS KOMPROMISSZUM csak KONSZENZUS

54 ANESZTÉZIÁVAL KAPCSOLATOS AKUT LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ POTENCIÁLIS MORBIDITÁSI ÉS MORTALITÁSI RIZIKÓ HYPOXAEMIA ASPIRATIO TÜDŐ OEDEMA

55 nasotrach. intubációnál kisebb tubus nehezebb oralis laryngoscopos feltárás egyenes lapoccal könnyebb feltárás hangrés befogadóképességénél szűkebb tubus fej helyett mellkas - alápárnázás retroflexio helyett fokozott anteflexio Intubáció cuff nélküli tubussal

56 nyaki extenzió mértéke mandibula thyroid < 60 mm symphysis incízió NEHÉZ INTUBÁCIÓ maximális fejextenzió mellett

57 fizikai irritáció minimalizálása stabil cardioresp.. állapot biztosítása RR-ingadozások hypoxia acidosis paco 2 > 55 Hgmm hirtelen volumenexpanzió kerülése ÉBER INTUBÁCIÓ CSAK MORIBUND ÁLLAPOTBAN!

58 METHYLXANTHINOK Theophyllin Aminophyllin Coffeincitrát Hatás légzéssszám tidal volume percvolumen Felezési idő / h Steady state / nap terápiás index (mg/l) initialedózis mg/kg mellékhatások tachycardia hyponatraemia irritabilitás gastroint. intol ritka

59 Elégtelen collateralis alveolaris ventilatio Fokozott obstructio-hajlam (spasmophylia) Légzőizomkifáradás Fok.pulm.érágy reaktivitás immundeficiencia

60 megfontolások Gátolt orrlégzés eszközös légútbiztosítás stridor., obstr.bronchitis lélegeztetés, PEEP J-B shuntpreventív lélegeztetés hyperventiláció,alkalizálás, FiO2=1,0 Oxigénkínálat növelése: pao : so Hgb 10-12: so immobilitás,termoneutr.környezet: O2 igény 10 % csökkenése

61 Relaxans-választás szempontjai I. RUTIN INTUBÁCIÓHOZ - ne legyen hosszú a blokk pancur.-pipec pipec.-doxac.-vecur. - ne legyen hemodin. mh. - ne legyen histamin release - ne okozzon veszélyes mh.-t ROCURONIUM tubocur.-panc panc.-gallamin mivac.- atrac.-doxacur doxacur. succinylcholin -hyperkalaemia -ICP - IOP - IGP -malignus hyperthermia

62 Timing principle ( Sieber,, T.J ) a relaxans hatásbeállásának rövidítésére szolgáló módszer 1. Relaxans beadása éber állapotban 2. Anesztézia indukció Kettősvak prospektív vizsgálat: 0,6 mg/kg rocuronium Adekvát intubáció: -postindukciós 45.perc -postrelaxatiós 77.perc Szignifikánsan csökkenthető Az anesztézia kezdete és intubálhatóság közötti fokozott kockázatú lag időintervallum Etikai megfontolások?

63 Priming technika Az intubációs dózis 5 20 % - ának ( = defasciculatiós dózis) preindukciós beadása hatásbeállás akceleráció: % Brull, S.J. 1993

64 Nagy dózisú monorelaxáció Atracurium és mivacurium 3xED95: szign.histamin release Vecur.. 0,4 mg/kg: 39 sec hatásprolongáció ROCURONIUM 0,6 mg/kg Hatásbeállás kb. 50 sec Nincs histaminrelease Hatásprolongáció min

65 hatásbeállás LEG- GYORSABB MHT asystolia ICP, IOP, IGP anaphylaxia sürgős nehéz SUCCINYL- CHOLIN ELŐNYÖK HÁTRÁNYOK KONTRAINDIK. INDIKÁCIÓK INTUB. hatástartam LEG- RÖVIDEBB myopathia gv.. sérülés hyperkalaemia súlyos égés áthat. szem sér. allergia telt gyomrú

66 Sch MIVACURIUM ATRACURIUM PIPECURONIUM nagyobb dózisigény és és mellékhatásveszély Gronert,B.J nagyobb distrib.. volumen és ésclearance gyorsabb visszatérés (csecs. 0,3,gyermek min) blokkprolong.. nincs máj-és vesebetegségben (felnőtt 3x 3x ill. ill. 1,5x) 2-12 év: év: nagyobb ED95: 104,8 μg/kg (felnőtt μg/kg) gyorsabb intub.. mint felnőttnél l (90 (90vs sec) hatásbeállás s sec korfüggő dózisigény: csecs. 0,3-gyermek 0,5-0,6 0,6 visszatérés s csecsemőnél l gyorsabb (32 40min) Hofmann elimináció nincs nincs kumuláció máj-és vesebet.. nem kontraindikáció LAUDANOSIN epileptogen (1,5 vs μg/ml) POTENCIÁLIS HISTAMIN-INDUKTOR csecsemőknél l potensebb hosszúhatású hatású lassú hatásbeállású nem okoz histamin -release-t jó jócardiovascul.. stabilitás

67 CISATRACURIUM LAUDANOSIN -epileptogen! HISTAMIN-RELEASE hatásbeállás hatástartam recovery gyermek 2,8 perc felnőtt 4,8 gyermek perc felnőtt gyermek perc felnőtt vese- és s máj. m bet.. nem kontraind. jó jócardiovascul.. stabilitás

68 Hatás- beállás (sec) Klin. hatástart. (min) Intub. dosis (mg/kg) Succinylcholin ,5-1,5 Mivacurium ,15-0,25 Atracurium ,5 Vecuronium ,1-0,15 Rocuronium ,6 Pipecuronium ,07 Doxacurium ,03

69 ÁLTALÁNOS ÉRZÉS- TELENÍTÉS légzési késztetés légúti védőreflexek légzőizom-pumpa funkció kikapcsolása DURVA BEHATOLÁS a szervezet INTEGRITÁSÁBA

70 NEHÉZ-SIKERTELEN INTUB. SZÖVŐDMÉNYEI aspiráció légúti duzzanat - elzáródás bronchospasmus hypoxia mediast. emphysema ptx haematoma, oedema fog-, nyh.-, légútsérülés

71 AZ INTUBÁCIÓS NEHÉZSÉGEK OSZTÁLYOZÁSA II. 3.ok és lokalizáció szerint korl. szájnyitás incisive gap egyenes rálátás hiánya atlanto-occip.retroflexio < 35 szájfenék, nyelvalap elvált. direkt laryngoscopia nehézs. elhízás korl. nyaki gerincmozgás rel. macroglossia és microstomia adenoidok chr. gyulladása anterior larinx microgenia Pierre - tubus előrevezetési Robin nehézség mandibulahypopl. syndr.

72 éber EXTUBÁCIÓ köhögés erőlködés Valsalva mély narkózis mellkasfájd. croup desaturatio -

73 2 órai praeaneszt. oralis carentia vagolyticus premedikáció nem visszalégző légzőkör (Mapl.. D.) FGF = 2,5 x percvolumen ( ml/kg/min) nyomáshatároló szeleppel ellátott respirátor intubatio neutralis pozícióban cuff nélküli endotrachealis tubus air leak = H 2 O cm monitorozás : RR, SO 2, EtCO 2, T, praecord. auscult.

74 Légzőszervi sajátosságok Szűk légutak Collapsushajlam Instabil mellkasfal Elégtelen collateralis alveolaris ventilatio Fokozott obstructio-hajlam (spasmophylia) Légzőizomkifáradás Fok.pulm.érágy reaktivitás KORAI ADEKVÁT immundeficiencia LÉGZÉS-! TÁMOGATÁS IGÉNYE

75 FARMAKOLÓGIAI SAJÁTOSSÁGOK Zsír-izom redisztribúció révén csökkenő hatású szerek klinikai hatástartama hosszabb Alacsony albumin és AAG-szint miatt magasabb szabad gyógyszerkoncentráviós a vérben, a spinálisan adott szerek toxicitása fokozott Vízoldékony szerek disztribúciós volumene nagyobb nagyobb iniciális dózis szüks. MAC a korral nő, inhal.ágensek Ca-mediált myocard.depr.hatása csecsemőknél fokozott Iv.anesztetikumok: -thiopent.: elim.fel.idő újsz.20, gyermek 6,5- felnőtt 11,5 h -midazolam: újsz:6-csecsemő:3-gyermek:1,5 h -diazepam:újsz:31-gyermek: 18 h -fentanyl: gyermeknél rövidebb felez.idő -alfentanil: újsz.330-gyermek 50 perc -remifentanil:kor-máj-és vesefunkciófüggetlen elim. -ketamin: újsz.és csecsemő lassúbb elimináció FOKOZOTT TOXICITÁSI! RIZIKÓ

76 pulmonális vaszkuláris nyomás PULMONÁLIS INTERSTITIALIS OEDEMA! Dependens tüdő (bal pitvar alatti régió) Volumen-túltöltés Pulmonális embólia, mitralstenosis Extrém negatív pleur.. és perivasc.hidrosztat hidrosztat.nyomás felsőlégúti obstr.. (laryngosp( laryngosp., tumor, gégeoedema) infekció (LTB, epiglottitis, croup) stranguláció thoracocentesis

77 Fennálló betegségek hatása a respirációs funkciókra anesztézia alatt Akut légzőszervi betegség (infekció, atelectasia) Szisztémás betegség (szepszis, vese-,, szívbetegség) Emphysema, alsólégúti obstr. Hiperreaktív légút (allergia, dohányzás) FRC CC Obesitas, mellkasdeformitás POZICIONÁLÁS SPECIÁLIS FEKTETÉS FRC CARDIAC OUTPUT

78 II HYPOVENTILATIO intubáció légúti obstr. anesztézia FRC csökkenés emelkedett légúti rezisztencia atelectasia FRC tidal- volumen pao2 csökkent tüdő-compliance Percventil. V A /Q

79 III HYPERVENTILATIO HYPOCAPNIÁS ALKALÓZIS Cardiac output O2-cons cons. OxyHGB shift HPV légúti reziszt. Compl. pao2

80 NEUROMUSCULARIS TRANSMISSIO Postsynapticus acetylcholin receptor pentamérjéből hiányzó epsilon-alegység helyén foetalis gamma-alegység 2 hó- 2 éves korig perzisztálhat prolongált nem depolarizáló relaxans hatás Rekeszben az I.típ.relaxans-szenzitív izomrostok alacsony aránya effektív blokk ellenére diaphramga aktivitás (csuklás) Prejunctionalis receptorok immaturitása nem képesek tetanikus kontrakcióra, elmaradhat a Tof-válasz Relaxanshatást fokozhatja: máj-és veseéretlenségkárosodás, hypothermia, inhal.aneszt., antibiot., anticonv.,ca-blokkoló, localanaesth., antihistamin, cytostat., dantrolen, furosemid, mannisol, omeprazol,metoclopramid, acidosis (succinylcholinhatást az égés és alkalosis) Relaxanshatást csökkentheti: congenit.vitium,

81 Anesztéziai megfontolások A vízoldékony succinylcholin effektív dózisa csecsemőknél nagyobb, mint később Az atracurium hatásbeállása és lebomlása gyorsabb (csecsemő: 25-56, gyermek:19-45 perc) Cis-atracurium hatásbeállása gyorsabb, tartama rövidebb Mivacurium hatástartama 2 éves kor alatt hosszabb (éretlen cholinesterase-aktivitás miatt) Rocuronium ED95 értéke csecsemőnél %-kal kisebb, gyermek és felnőtt közt nincs lényegi különbség Pipecuroniumra újszülöttek és csecsemők

82 RESPIRÁCIÓS FUNKCIÓK ANESZTÉZIA ALATT Artériás oxigenizáció obligát károsodása Függetlenül a spontán légzéstől ill.lélegeztetéstől V A /Q kiszélesedése: 0,005<V A /Q<0,1 Atelectasiával korreláló shunt > 10 % ANESZTÉZIA Légzési és keringési percventiláció paco2 + pao2 POTENCIÁLIS RIZIKÓ

83

84 Légút- és vénabiztosítási, valamint regionális érzéstelenítési technikáink bővülése

85

86 IGAZI TEAM- MUNKÁBAN

87

88 csökkent pulm. compliance és elasticitás FRC növelés elégtelensége légzőizom - fáradékonyság ventiláció / perfúzió aránytalanság surfactant - deficiencia oro-nasalis légzés-inkoordináció hypercapniás légzésstimuláció hiánya légzésdeprimáló hypothermia Hering Breuer reflex aktivitása

89 ANESZTETIKUMVÁLASZTÁS és ADAGOLÁS Korfüggő metabolizáció és elimináció! Neuromuscularis junctio immaturitása Fiziológiás légzéskontrollzavarok (apnoe,, periodikus légzés) ADEKVÁT ANESZTETIKUM és RELAXÁNS POSZTANESZTÉZIÁS LÉGZÉSMONITOROZÁS és TÁMOGATÁS

90 TIDALVOLUMEN INHALÁCIÓS INDUKCIÓ gyors elalvás ~ 60 sec alacsony mh. incid.. < 10 % korai eszközbehelyezhetőség LM 1,7 min endotr.. tubus 3,7 min

91 LMA Brain,A. Anglia 1981 Elve Helye Tipusai a mesterséges légút meghosszabítása a laryngxig a glottis lokális tömítése a külvilág felé arcmaszk - LMA - endotrach.. tubus standard, spiráltubusos, nasalis, aspirációbiztos Bevezetés 19 módon szemellenőrzéssel anatómiai irányban 180 elforgatással felfújt mandzsettával mutatóujj ujj mentén intraoralis sínezéssel Fastrach vezetőny nyárssal

92 LMA alkalmazási terület laryngoscopos feltárás hagyományos intubáció nem feltárható gégebemenet (anterior( larynx) intubáláshoz fiheroscopiához nehézségei segédeszközként ha a fejmozgatás tilos nyaki gerinc kórfolyamataik tracheastenosis postintub. Szövődm dm.. prevenció?cardiopulm : újszülötteknél l? resuscitatio eü.. segédszem dszemélyzet laikus általi

93 LMA > 20 vízcm gépi lélegeztetés nem kellően mély anesztézia kockázati tényezők tömítetlenség felső oesoph. sphincter megnyílása gyomorfelfújás regurgitáci ció,, aspiráci ció aktív v garat- és s gégereflexekg gereflexek köhögés, nyelés, öklendezés kimozdulás s az ideális helyzetből kisgyermekkor működőképesség centrális helyzet optimális epiglottis helyzet csendes szövődmény kockázata cave magasabb, előbbre helyezett glottis hangszalag előrelejt relejtés nagyobb - mobilisabb epiglottis szigorúbb indikáci ció laryngealis légúti problémák gyermekeknél l gyakori felsőlégúti inf. tracheacollapsussal járó kórfolyamatok intraoralis beavatkozások

94 LMA abszolút relatív kontraindikációk fokozott aspiráci ció veszély 1,5 cm-nél kisebb szájnyit jnyitás pathol. légútak collaps.shajlammal shajlammal alacsony tüdőcompliance nagy légúti l ellenáll llás pathol.. garat anatómia gátolt nyak hátrahajlh trahajlítás éretlen újszülött anamnézis zisében apnoe, period.l.légzés laryngotracheobronchomalacia légúti infekció