Újhelyi Enikő dr. Szt. László Kórház, Budapest Gyermekintenzív Osztály

Átírás

1 1 Croup szindróma Újhelyi Enikő dr. Szt. László Kórház, Budapest Gyermekintenzív Osztály Croup szindróma Akut, obstruktív, fertőző és nem fertőző betegségek által előidézett tünetegyüttes. Laryngotracheitis Laryngotracheobronchitis Bacteriális tracheitis Epiglottitis Idegen test aspiráció Angioneurotikus oedema Trachea stenózis, tumorok

2 2 Croup A croup szindrómába lefolyásukat, súlyosságukat tekintve jelentősen különböző kórképek tartoznak. A bacterialis tracheitis és az epiglotittis életveszélyes kórkép - intenzív osztályra!! A vírusos croup általában jóindulatú, néhány nap alatt gyógyul -a kórházi felvételből 2-3% ITO-ra A súlyos légúti obstrukció jól szervezett kórházi kezelést, intenzív osztályos háttért igényel. Életveszélyes szövődmények: hipoxia, cardiorespiratorikus elégtelenség, tüdőödéma, ptx, pneumomediastinum, sepsis. Élettani háttér croup esetén Csecsemőnél 1 mm-es körkörös duzzanat a cricoid porc magasságában 75%-os keresztmetszet beszűkülést idéz elő. A gyulladásos szűkületre az áramlás felgyorsulása miatt az összesesésre hajlamos, extrathoracalis légutakban fellépő dinamikus obstrukció rakódik.

3 3 VÍRUSOS CROUP (Laryngitis, laryngotracheitis, laryngotracheobronchitis (LTB) Halmozottan az őszi-téli időszakban, általában enyhe Főként a csecsemőknél és kisdedeknél, 6. év után ritka. Fiú túlsúly. Kórokozók: PIV 1, 2, 3 (őszi járványok), RSV, influenza, adenovírus (téli, tavaszi megbetegedések) A subglotticus terület, időnként a trachea nyálkahártya gyulladását okozzák. Egyéb tényezők: légúti hiperreaktivitás, allergia recidiváló croupos gyerekeknél. Croupos betegek kezelése 1. Állapot súlyosság megítélése (croup-score) 2. Párásítás 3. Gyógyszeres kezelés 4. Oxigén 5. Helium-oxigén keverék 6. Sze. Intubálás, lélegeztetés 7. Monitorizálás (EKG, saturatio, RR, légzés)

4 4 Pontszám Belégzési normál érdes zörejek gyengült hang Stridor nincs inspiratoricus inexspiratoricus Köhögés nincs rekedt sírás ugató Behúzódás + orrszárnyi légzés nincs jugularis behúzódás jugularis, sternalis, intercostalis Cyanosis nincs szobalevegőn oxigén mellett Állapot megítélése Enyhe Mérsékelt Súlyos Összpontszám 1-2 pont 3-5 pont 6-10 pont 2. Párásítás Rendkívül népszerű és általánosan alkalmazott eljárás, a "croup kezelés alapköve". Megelőzi a gyulladt epithelialis felszínek kiszáradását, megakadályozza a váladék beszáradását. Állatkísérletek alapján stimulálja a nasalis és laryngealis mechanoreceptorokat, így csökkenti a légzésszámot. Kellemes hőmérsékletű párát érdemes alkalmazni. A nagyon hideg pára a gyermeket lehűti, megfigyelését a "füst felhő" zavarja, a "gőzsátor" pedig a beteg állapotát ronthatja. Ma általában ultrahangos porlasztókkal párásítunk.

5 5 3. Gyógyszeres kezelés Oxigén- orrszondán, maszkon át Steroid: Oradexon (0,3-0,6 mg/kg) im,iv.,p.os Methypred, Solu-medrol, Inhalációsan alkalmazható szerek: Pulmicort (1-2 mg), Oradexon 5-15 mg Micronephrin (0,2-0,5 ml), v. Tonogen 2-5ml Egyéb: váladékoldók, Diaphyllin (0,3-1mg/kg/h), Sze. antibiotikum, sedatívum Steroid a croupban A croup és a steroidok kérdéséről már mindent elmondtak. A szer hat, és senki ne féljen a használatától. James Stockman III, American Board of Pediatrics

6 6 Steroid Korán adva kevesebb a hospitalizáció, intubáció. Oradexon (0,3-0,6 mg/kg) im, iv.,p.os Methypred, Solu-medrol, Prednisolon Inhalációsan is alkalmazható szerek: Budesonid (Pulmicort): mg Oradexon 5-15 mg porlasztva Extubatio előkészítésére, postintubatiós szakban is eredményesen adható Budesonid alkalmazása croupban Relatíve erős helyi gyulladáscsökkentő hatású inhalációs steroid, szisztémás hatása csekély. Direkt hatásként a trachea hámjának permeabilitását csökkenti. Gyorsan jelentkező, de elhúzódó gyulladáscsökkentő hatást idéz elő a "hit and run" mechanizmus szerint. Alfa-adrenerg hatás révén kialakuló vazokonstrikció is szerepet játszhat. A béta receptor regenerálódását is elősegíti.

7 7 Egyéb gyógyszer: Micronephrin - Epinephrin (1) Jordan (1966) A racem epinephrin (Micronephrin) alfa és béta adrenerg hatású szer, mely azonos arányban tartalmaz balra (L) és jobbra (D) forgató izomert (20). Az L-izomer a hatásos komponens, mely a klasszikus epinephrinnek felel meg. Az alfa-agonista tulajdonság következtében az ödémás subglottikus területen vazokonstrikciót hoz létre, így a duzzanatot csökkenti. További szerepe lehet a bronchialis simaizom relaxációt előidéző béta-2 stimulációnak. A hatás körülbelül 2 óráig tart a szimpatomimeticum gyulladt területről történő redistributiója következtében. A rebound hatás lehetősége miatt a szer alkalmazását általában csak kórházban kezelt betegeknél ajánlják. Micronephrin - Epinephrin (2) Micronephrin - Epinephrin (2) Válogatatott esetben ambuláns alkalmazása is szóba jön (3 órás megfigyelés utáni elbocsátással). Az ultrahangos porlasztóval, ill. a pozitív nyomással (IPPB) való bejuttatás hatása között különbséget nem tudtak kimutatni. Inkább porlasztás: kevésbé ijesztő, olcsóbb és nincs pneumothorax veszély. Szsz. ismételhető, maximum 30 percenként. A racem epinephrin javasolt dózisa 0,02-0,05 ml/kg (2,25%-os oldat 3 ml-re hígítva 0,9%-os NaCl oldatban, vagy desztillált vízben). Hasonlóan jó a Tonogen! A bal kamrai kiáramlási nehezítettséggel járó vitiumok esetén (pl. Fallott-tetralógia; idiopathiás, subaortikus stenosis) csak óvatosan alkalmazható.

8 8 A racem epinephrin és az L-epinephrin porlasztott dózisa croupban Testsúly (kg) Racem epinephrin (2,25%-os) ml-ben L-epinephrin (0,1%-os) ml-ben < 20 0,25 2, ,50 5,0 > 40 0,75 7,5 5. Hélium-oxigén keverék alkalmazása Súlyos léguti obstrukció esetén további terápiás lehetőséget jelent a hélium-oxigén keverékének az alkalmazása. A 70% hélium + 30% oxigén keverék sűrűsége a levegő-oxigén keverékének 1/3-a. A szűkületen turbulens áramlás kialakulása nélkül áthalad, így a légzési munkát jelentősen csökkenti. Fallott-tetralogiás gyerekeknél is alkalmazható, ahol az epinephrin használata nem javasolt

9 9 Hogyan lehet a beteg állapotának súlyosságát megítélni? Gondos klinikai vizsgálat Fiatal csecsemőnél a jugularis, intercostalis illetve sternalis behúzódás, Nagyobb gyermekeknél a mellkas merevebb, ezért behúzódások csak nagyfokú obstructio esetén láthatók Bármely életkorban hasznos a jugulum feletti hallgatódzás A kórházi felvétel szükségességének elbírálásánál fontos szempontok fiatal életkor (6 hónapnál fiatalabb csecsemő mindig kórházba utalandó!), a stridor jellege, a csecsemő színe, a légzési nehezítettség foka, a behúzódás mélysége, a gyermek tudatállapota. A nyugalmi stridort mindig komoly obstrukció jelének kell tartani, ilyenkor a beteget mindig kórházba kell utalni!

10 10 Diagnosztikus vizsgálatok Nyaki röntgen felvétel: általában vírusos croupban nem szükséges. sokszor nincs eltérés a-p nyaki rtg:"steeple"-jel, az oldalsó felvétel: belégzéskor a hypopharynx "ballonszerű" kitágulása Laryngoscopos feltárás: Teljes légúti elzáródás veszélye esetén azonnal, megfelelő anesthesiában, mesterséges légútbiztosítás szükséges. Diagnosztikus endoscopia: csak kórházi betegnél. Indokolt esetben ideálisan az akut epizód után 3-4 héttel. Indikáció: gyakori, visszatérő croup, aspiratio ill. atípusos kórkép, v. egyéb betegség gyanuja, neonatalis korban történt intubatio szerepel az anamnezisben. Intenzív osztályos felvétel indikációi: Intenzív osztályos felvétel indikációi: Croup score > 6 Micronephrin 2 óránként, vagy gyakrabban szükséges. Légzésszám az életkornak megfelelő 95 percentil felett van Oxigén adás szükséges Komoly légzési nehezítettség, fokozódó nyugtalanság észlelhető.

11 11 6. Légútbiztosítás Ma a légútbiztosítás módja az intubatio! (nasotrachealisan, sürgősségi esetben oralisan) Intubálás indikációi: Fokozódó légzési munka Tachycardia Fokozódó nyugtalanság, romló tudat Perioralis sápadtság Késői jelek: cyanosis, romló vérgáz érték Mindig a klinikai állapot alapján kell dönteni! Tubusméretek légúti obstrukció esetén (Az életkornak megfelelőnél 0.5 számmal kisebb, szövetbarát IT tubussal intubálunk!) újszülött 2,5-3,0 0-6 hó 3,0 6 hó - 2 év 3,5 2-5 év 4,0 5 év felett 4,5

12 12 Otthoni ellátás lehetőségei Háziorvosi ellátás során alkalmazható lehetőségek Párásítás: általában ultrahangos porlasztókkal kellemes hőmérsékletű párát alkalmazunk. Hideg zuhany, ablaknyitás (felöltöztetett gyereknél). Forró gőz NEM!. Elsősorban a noninvasiv, vagyis szúrás nélküli gyógyszerelés javasolt. Steroid: 0,15-0,6 mg/kg dexamethason dózisban Porlasztva: 5-20 mg dózisban Dexamethason inj.-ból készült szirup, ill. a tabletták (pl. Metypred, Medrol stb.) Rectalis készítmény (Rectodelt kúp 30 és 100 mg-os) Steroid aerosolok: budesonid (Pulmicort) - 2 mg

13 13 Croupos beteg helyszini ill. szállítás közbeni ellátása Állapot súlyosságának megítélése croup-score rögzítése Nyugalom biztosítása, hideg pára Gyógyszeres kezelés + OXIGÉN Pulmicort (budesonid) 1-2 mg, vagy Oradexon 5-15 mg porlasztva Micronephrin 0,2-05 ml, vagy Tonogen 2-5 ml porlasztva Oradexon 0,6 mg/kg im., iv. vagy per os Gyulladásos légúti szükületek Croupos csecsemő Epiglottitses gyermek

14 14 Epiglottitis ellátása (1) 1. Nyugalom biztosítása, kerüljük a hirtelen légúti elzáródást előidéző beavatkozásokat (pl.toroknézés, lefektetés). 2. Oxigén adás (arcmaszkkal, ha a gyerek tolerálja). 3. Légút biztosítás "epiglottitis protokoll" szerint a.)légúti obstrukció, cianózis, vagy bradycardia esetén maszkkal és oxigénnel való lélegeztetés, a legképzettebb személy által elvégzett laryngoscopia és intubálás. b.)esetleg stabil állapotú gyermeknél reanimációs készenlétben az oldalsó nyaki felvétel elkészíthető. c.) Egyébként azonnal ITO-ra, vagy a műtőbe szállítandó. Szállítás és a beavatkozás közben EKG, oxigén saturáció monitorizálandó. Epiglottitis ellátása (2) Intenzív ellátás Altatásban laryngoscopia után az intubáció elvégzendő. Monitorizálás (EKG, vérnyomás, oxigén saturáció, stb.) Párásítás, gyakori leszívás a tubus elzáródás megelőzésére Nyugalom biztosítása a véletlen extubáció megelőzésére (nyugtatók, rögzítés) Antibiotikus kezelés intravénásan adva :pl. ceftriaxon (100 mg/kg/die),vagy cefotaxim (100 mg/kg/die), v.cefuroxim. Tüdőödéma és egyéb góc (pneumonia, meningitis stb.) lehetőségére figyelni kell Extubálás (általában óra múlva), ha: a láz csökkent, - a tubus mellett a betegnek hangja lesz (< 25 vízcm nyomás mellett) és az epiglottis kép sokat javult.

15 15 Életveszélyes betegség-e a croup? Croup prognózisa Az akut laryngotrachitis prognózisa az elmúlt fél évszázad során sokat javult. Elméletileg a halálozás elkerülhető. Az ellátás során alapvető fontosságú a hatékony kezelés, a légúti obstrukció korai felismerése és elhárítása. Jelenleg nincs olyan vaccina, mely a klinikai alkalmazásban szóba jönne.

16 16 Croup előfordulása a Szt. László Kórházban évi bontásban Betegszám Croupos betegek súlyosság szerinti megoszlása (588 beteg) Enyhe 1% Súlyos 83% 16% enyhe mérsékelt súlyos

17 17 Betegek adatai ( ) Betegszám / exit 588 / 4 Átlagos áp. idő 7,6 nap Nem : fiú 432 (72%) lány 156 (28%) Életkor: 2 hó - 14 év Intubáció 160 beteg (9,2 nap/fő) Lélegeztetés 103 beteg (9,5 nap/fő) Croupos betegek megoszlása évi bontásban Betegszám nem intubált lélegeztetett csak intubált

18 18 Tracheotomiák száma osztályunkon tracheotomia 25 ITO /I. 1993/II Összegzés A betegek kezelése a kidolgozott szakmai protokoll alapján történik. Az időben, szövetbarát tubusokkal végzett intubáció és lélegeztetés mellett az addig rutin tracheotomia elkerülhetővé vált, a halálozás <0,5%-ra csökkent. A súlyos croupos betegek biztonságosan csak gyermekintenzív osztályon kezelhetők, ahol a monitorizálás és a légútbiztositásra felkészült személyzet 24 órán keresztül rendelkezésre áll. Fontos a jó kapcsolat a háziorvosokkal, kórházi osztályokkal!