COPD, asthma bronchiale sürgősségi ellátásának minőségi szempontjai

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "COPD, asthma bronchiale sürgősségi ellátásának minőségi szempontjai"

Andor Török
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 COPD, asthma bronchiale sürgősségi ellátásának minőségi szempontjai Dr. Korcsmáros Ferenc Gróf Tisza István Kórház Sürgősségi Betegellátó Osztály DEMIN 2015.május.28.

2 Jelentőség Az asztma becsült előfordulási gyakorisága világszerte mintegy 300 millió ember, Európa legtöbb országában az átlagos asztma prevalencia 5-10% körüli. Hazánkban a tüdőbeteg-gondozó intézetek által nyilvántartott asztmások száma 2011-ben fő volt Az éves új megbetegedések száma (incidencia) az utóbbi 5 évben között mozgott. Az asztma évente világszerte ember halálát okozza a betegség, a mortalitás alakulása Európában 5/ asztmás/év körüli érték.

3 Mit jelent ez a sürgősségi ellátásnak? 1.75 millió sürgősségi osztályos megjelenés hospitalizáció 2007-ben USA-ban

4 Hazai adatok?

5 Hazai adatok?

6 Mit jelent ez a sürgősségi ellátásnak? Az irányelv célja a megfelelő asztmakontroll elérése, csökkenjen az exacerbációinak száma; csökkenjen a sürgősségi vizitek száma; csökkenjen az asztma miatt kórházi kezelésre szoruló betegek száma. Egészségügyi szakmai irányelv Az asztma diagnosztikájának, kezelésének és orvosi gondozásának alapelveiről felnőttkorban Típusa: Klinikai egészségügyi szakmai irányelv Azonosító: Érvényesség időtartama:

7 Kompetencia szintek 1. Háziorvos: asztma gondozása; akut/életveszélyt jelentő történéskor a kórállapot felismerése, elsődleges ellátása, a beteg szakintézetbe utalása, szükség esetén, az állapottól függően, megfelelő szintű szállításának megszervezése; 2. Oxiológus-sürgősségi orvostan szakorvos: az akut súlyos asztma ellátása

8 Az asztma akut exacerbatiója Az asztma exacerbációja (asztmás roham) progresszíven fokozódó nehézlégzés, köhögés, sípoló légzés, mellkasi feszülés, illetve ezeknek a tüneteknek a kombinációja.

9 Súlyossági besorolás 1. enyhe 2. középsúlyos 3. súlyos 4. légzésleállással fenyegető (életveszélyes)

10 Súlyosság megítélése fizikális vizsgálat (légzésszám, belégzési segédizmok használata, pulzusszám, beszéd), a ventiláció objektív mérése (csúcsáramlás-meghatározás) Vérgáz: PaO 2 -, SaO 2 -, PaCO 2 - Rizikó felmérés

11 Rizikó felmérés akut súlyos asztma az anamnézisben, amely intubációt tett szükségessé; az elmúlt egy év során sürgősségi osztályon vagy kórházban végzett kezelés akut asztmás állapotromlás miatt; szisztémás kortikoszteroid terápiát igénylő asztma; ICS-terápia hiánya; nagy mennyiségű rohamoldó gyógyszer felhasználása; pszichés labilitás; rossz adherencia.

13 Enyhe exacerbáció Rövid hatású β 2 -receptor-agonista: 2-4 puff salbutamol aeroszol 20 percenként az első órában, majd 4 óránként ismételve az első 24 órában), és a szokásos fenntartó terápia emelését teszi szükségessé Az enyhe exacerbáció területen kezelhető!

15 Közepesen súlyos exacerbáció Rövid hatású β 2 -agonista (SABA) ismételt használata (6-10 puff 2 óránként) p. o. szteroid: (methyl-prednisolon; 0,5-1 mg/ttkg napi adag 3-4 részletben, 4-5 napig, majd 10 napig csökkentett dózisban). Amennyiben a hörgőtágító és szisztémás kortikoszteroid bevezetése után néhány órával a beteg állapota nem javul, kórházi beutalás szükséges.

16 Súlyos exacerbáció A súlyos exacerbáció minden esetben azonnali kórházi ellátást tesz szükségessé. Az akut, súlyos asztma (súlyos és fenyegető légzésleállással járó exacerbáció) olyan elhúzódó légúti obstrukciót jelent, amely nem befolyásolható a szokásos kezeléssel Az akut súlyos asztma az első (sürgősségi) ellátása háziorvos/ügyeleti orvos mentőszolgálat sürgősségi osztály feladata!

17 Exacerbáció kezelésének célja 1. légúti obstrukció oldása 2. hypoxaemia gyors megszüntetése 3. az ismételt exacerbációk prevenciója

18 Prehospitális ellátás Enyhe állapotromlás: β 2 -agonista (2-4 puff 20 percenként az első órában, majd 2-4 puff 3-4 óránként). Középsúlyos állapotromlás: β 2 - agonista (2-4 puff 20 percenként az első órában, majd 6-10 puff 1-2 óránként) és kortikoszteroid p.o./iv. Kórházi kezelés szükséges lehet, ha a panaszok/tünetek nem/nem kielégítően javulnak, a beteg a magas kockázatú betegcsoportba sorolható, vagy a beteg nem együttműködő!

19 Súlyos exacerbáció Oxigén (kontrolált módon) nebulizált β 2 -agonista és ipratropium bromid, kortikoszteroid iv., MgSO 4 iv., volumenpótlás szükség szerint iv. Kórházi kezelés szükséges.

20 Életveszélyes állapotromlás 1. terbutalin 0,25 mg sc. (30-60 perc múlva szükség szerint ismételhető) vagy 2. adrenalin 0, 3 mg sc. (szükség szerint 20 perc múlva ismételhető; összesen 3 dózis adható); 3. anafilaxiában im. 0,5 mg (szükség szerint 5 perc múlva ismételhető), 4. lélegeztetés, felkészülés újraélesztésre.

21 T R I A G E

22 Lehetőségek a sürgősségi osztályon TRIAGE

24 Súlyos asthma bronchiale: PEFR<40% COPD: közepes, súlyos dyspnoe

25 Enyhe, közepes súlyosságú asthmas roham: PEFR> 40 % COPD: enyhe, közepes dyspnoe

26 Objektív vizsgálatok: Minden betegnél indokolt PEF/FEV 1: erősen ajánlott: terápia megkezdése előtt, majd óránként ismételve a terápiára adott választ értékelve, gyermekeknél nem alkalmas! Pulzoxymetria: folyamatosan monitorozva, főként gyermekeknél ahol a PEF nem mérhető. Gyermekeknél Spo2< 92 % :hospitalizációs igény (C evidencia) spo2< 90 % gyermek és felnőttnél is agresszív terápiát igényel. Oxygen előtt és 5 perccel eltávolítása után.

27 További vizsgálatok: nem mindenkinél! Vérgáz: nem mindenkinek rutinszerűen! PEF/FEV 1 < 50 %, nem reagál a kezdeti thra, zavart tudat esetén. Mellkas rtg: komplikáció, egyéb cardiopulmonalis ok, kezdeti th-ra nem reagál ptx, zajló infekció kizárása. Labor: akut fellángolások diagnosztikájában, enyhe és középsúlyos epizódban többnyire nincs szükség rá. infekció esetén: pl. a teljes vérkép, CRP vesefunkció, ionok, LDH.

28 Súlyos asztma adagolószelepes aeroszolból (szükség esetén toldalékkal) vagy gépi porlasztóból inhalált béta 2 -agonista, amely 20 percenként ismételhető (A evidencia); orr- vagy garatszondán, esetleg arcmaszk segítségével adagolt oxigénnel az artériás oxigénszaturációt 90% fölé kell emelni (gyakran 4-6 L/perc oxigénre van szükség, hypercapnia nem fenyeget konkomittáló COPD vagy súlyos remodeling hiányában); kortikoszteroid (felnőtt: mg/nap iv. 3-4 adagban elosztva 48 órán át, majd mg/nap, majd tovább csökkentve; A evidencia), és ha nincs javulás, mérlegelendők a továbbiak; ipratropium bromid béta-agonistával együtt inhalációs oldatból gépi porlasztóval porlasztva jelentősebb légzésfunkciós javulást eredményez, mint a béta-agonista önmagában (B evidencia); amennyiben előzetesen nem került sor teofillinkezelésre, iv. aminophyllin (5 mg/ttkg 30 perces cseppinfúzióban telítő dózisként, majd 0,2-0,4 mg/kg/óra fenntartó adagként)!

29 Oxygenisatio: Venturi rendszer CÉL: Spo2: % Orrszonda vagy maszk Súlyos exacerbatioban az alacsony áramlású kontrollált oxygenisatio folyamatos pulzoxymetriával ellenőrizve jobb kimenetelt eredményez mint a magas áramlású 100 %-os O2 (B. evidencia)

30 Inhalatios gyors hatású beta 2 mimetikum Acut asthmaban rendszeresen alkalmazzuk (első vonalbeli szer) Legköltséghatékonyabb és eredményes a pmdi specerrel (A. evidencia) Beta 2 mimetikum iv. adása rutinszerűen nem indokolt súlyos asthmaban (A. evidencia)

31 Életveszélyes roham subcutan terbutalin adrenalin 0,2-0,3 mg; im., ha a roham anafilaxia részjelensége ; 25-30% közötti, alacsony kiindulási FEV 1 esetén, illetve ha a kezdeti terápiára nincs javulás :2 g iv. magnézium 20 perces infúzióban (A evidencia); intenzív osztályra helyezés, gépi lélegeztetés mérlegelése (po 2 <60 Hgmm, pco 2 >45 Hgmm, p <7,3).

32 Hazabocsájtás rizikó meghatározás alapján! Akut asztmás exacerbáció kórházi kezelését követően az otthoni kezelés az alábbi: inhalációs rövid hatású béta-agonista folytatása, majd csak szükség esetén orális szteroid folytatása, majd leépítése fix kombinációban adott ICS + LABA megfontolása.

33 Kórházi felvétel vagy haza bocsájtás? Kezelés után 1 órával a klinikai állapot és a légzésfunkciós eredmények jobban tükrözik a hospitalizációs igényt, mint az érkezéskori státus. Kezelés előtt PEF/FEV1< 25 %, vagy a kezelés után < 40 % a hospitalizáció ajánlott! Kezelés után a PEF/FEV1: %, rizikófelmérés után, után követés biztosított hazabocsájtás megfontolható! Kezelés után PEF/FEV1> 60% rizikófelmérés után, követés biztosított hazabocsájtható!

36 Prehospitalis ellátás Spo2:100 % PEF/FEV1: 53% Ventolin 2 puff: 54 % Ventolin 2-nél több puff: 4 %!!! Berodual: 70% Steroid 40 mg: 19% Steroid 80 mg:57% Steroid mg:16 % Steroidot nem kapott: 8% Aminophyllin (theophyllin): 43%!!! Magnesium szulfat:50 % O 2 adás (6-12 /lmin): 87 %

39 Vizsgálatok az SBO-n Spo2: 100 % Vérgáz: 68 % PEF/FEV 1: 83% Mellkas rtg: 53% Labor: 84 %

40 Sürgősségi ellátás Ventolin 2 puff: 37% Berodual: 69% Bricanyl sc: 10 % Steroid 40 mg:11 % Steroid 80 mg:5% Steroid mg:5% Aminophyllin (theophyllin):27 % Magnesium szulfát:42 % Oxygen (4-8 l/min) :53% Non invasív lélegeztetés:5 % Invasív lélegeztetés: 2%

41 Gyakorlati problémák! Állapotsúlyosság meghatározása:csúcsáramlás mérőt nem használnak (nem ismertek a beteg értékei) Ki és milyen keretek között látja el az enyhe illetve középsúlyos epizódokat? Gyorshatású hörgőtágító használata nem optimális Steroid mellőzése Iv. aminophyllin/theophyllin túlzott használata (rutinszerű) Magnesium szulfát túlzott használta (rutinszerű) Felesleges vizsgálatok:artériás vérgáz, mellkas rtg, labor!

42 Összefoglalás 1.PEF / FEV 1 mérés szerepének hangsúlyozása! 2.Gyors hatású béta 2 mimetikumok spacerrel adagolva! 3.Kontrolált oxygén kezelés! 4.Corticosteroid 1 órán belül (per os), megfelelő dózisban! 5.Aminophyllin származékok mellőzése! 6.Rizikó orientált diszpozíció!

43 Köszönöm a figyelmet!

Hasonló dokumentumok

Asztmás gyermek a sürgősségin

Asztmás gyermek a sürgősségin Gács Éva Heim Pál Kórház, Budapest XV. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus 2016. November 17-19. Siófok A gyermekkori asztma sajátosságai Az anamnézist a szülő mondja