Az asthma bronchiale diagnosztikája és gyógyszeres kezelése felnıttkorban

Átírás

1 Az asthma bronchiale diagnosztikája és gyógyszeres kezelése felnıttkorban Finanszírozási protokoll Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértıi és Szakmai Ellenırzési Fıosztály Budapest, április 30. Azonosítószám:34/2011

2 1. Azonosítószám: 34/ Az eljárásrend tárgya 2.1. Az eljárásrend célja A nemzetközi finanszírozási elvek figyelembe vételével, a hazai és nemzetközi szakmai irányelvek alapján összeállított finanszírozási protokoll szerint történı terápiás utak kijelölése, ellenırzése Az eljárásrend tárgyát képezı betegség, betegcsoport megnevezése Asthma bronchiale (BNO: J45) Status asthmaticus (BNO: J46H0) 3. Fogalmak, rövidítések GINA: Global Initiative for Asthma OEP: Országos Egészségbiztosítási Pénztár TB: Társadalom-biztosítás HBCS: Homogén betegségcsoport OENO: Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása ATC: Anatomical, therapeutic, chemical DOT: Day of therapy (terápiás napok) NTK: Napi terápiás költség FEV: Forced exspiratory volume (erıltetett kilégzési térfogat) FEV 1 : Forced exspiratory volume in one second (erıltetett kilégzési térfogat 1 másodperc alatt) FVC: Forced vital capacity (erıltetett vitálkapacitás) PEF: Peak exspiratory flow (kilégzési csúcsáramlás) IC: Inspiratory capacity (belégzési kapacitás) IVC: Inspiratory vital capacity (belégzési vitálkapacitás) EVC: Exspiratory vital capacity (kilégzési vitálkapacitás) BHR: Bronchiális hiperreaktivitás SABA: Short-acting β 2 -agonist (rövid hatású β 2 -agonista) 1

3 LABA: SAMA: LAMA: ICS: SCS: AIGE: LTRA: NIV: MDI: DPI: ASIT: GySE: Long-acting β 2 -agonist (hosszú hatású β 2 -agonista) Short-acting muscarinic antagonist (rövid hatású muszkarinerg-antagonista) Long-acting muscarinic antagonist (hosszú hatású muszkarinerg-antagonista) Inhaled corticosteroid (inhalációs kortikoszteroid) Szisztémás kortikoszteroid Anti-immunglobulin-E Leukotrién-antagonista Nem invazív gépi lélegeztetés Metered dose inhaler (meghatározott dózist adagoló inhalátor) Dry powder inhaler (száraz port adagoló inhalátor) Allergén-specifikus immunterápia Gyógyászati segédeszköz 2

4 4. A kórkép leírása Az asthma bronchiale a légutak krónikus gyulladásos megbetegedése. A patomechanizmus fı tényezıi a gyulladás, a légutak strukturális átalakulása és a bronchiális hiperreaktivitás. A légutak obstrukcióval reagálnak nem specifikus stimulusokra. Klinikailag rendszeresen jelentkeznek nehézlégzéssel, mellkasi feszüléssel, köhögéssel járó epizódok leginkább éjszaka vagy kora reggel. A panaszok hátterében álló változó mértékő légúti szőkület spontán vagy megfelelı farmakoterápia hatására többnyire reverzibilis. Bármely súlyossági fokozatban felléphet exacerbáció, ami a jellemzı tünetek (nehézlégzés, köhögés, sípoló légzés, mellkasi feszülés) fokozódása, illetve e fokozott tünetek kombinációja. Az asthma multifaktoriális etiológiájú kórkép, kialakulásában genetikai és környezeti tényezık játsszák a fı szerepet. Az európai országokban az asthma prevalenciája 5-10% körül mozog. Magyarországon a pulmonológiai szakellátásban mintegy 200 ezer beteget tartanak nyilván, az új megbetegedések száma évente ezer. A betegség ellátása komoly terhet ró a betegre és a társadalomra egyaránt. Az asthma klinikai manifesztációi adekvát gyógyszeres kezeléssel és megfelelı gondozással jól kontrollálhatók, de maga a betegség nem gyógyítható. A jelen finanszírozási protokoll hatálya a felnıttkori asthma bronchiale diagnosztikájára, valamint gyógyszeres kezelésére terjed ki. 3

5 5. A finanszírozás rendje, a finanszírozási algoritmus 1. ábra: Az asthma bronchiale diagnosztikájának algoritmusa 4

6 2. ábra: Az asthma bronchiale gyógyszeres kezelésének algoritmusa 5

7 A gyógyszeres kezelés algoritmusában (2. ábra) szereplı egyes terápiás lépcsık tartalmát és a vonatkozó feltételeket az alábbiakban részletezzük: (1) Új beteg gyógyszeres kezelését az 1. terápiás lépcsın lehet elkezdeni, ha a következı feltételek egyszerre teljesülnek: - nappali tünetek legfeljebb hetente 2x - éjszakai tünet nincs - a tünetek enyhék - a tünetek idıtartama 1-2 óra - a tüdıfunkció normális. Ha a fenti feltételek nem teljesülnek maradéktalanul, akkor a kezelést a 2. lépcsın szükséges elkezdeni. (2) 1. terápiás lépcsı. Rohamoldó szer alkalmazható szükség szerint, amelynek részletes szabályai a (7) pontban szerepelnek. (3) 2. terápiás lépcsı. a. A választandó szer a kis dózisú ICS. b. Ha egyidejőleg allergiás rhinitis is fennáll, valamint ha az ICS kontraindikált vagy vele szemben intolerancia lép fel, választható szer a LTRA. (4) 3. terápiás lépcsı. a. Elsı választandó kezelés a kis dózisú ICS+LABA. b. Az a) pontbeli kezelés eredménytelensége esetén választható kis dózisú ICS+teofillin SR vagy közepes/nagy dózisú ICS. A kis dózisú ICS+teofillin SR eredménytelensége esetén választható közepes/nagy dózisú ICS. c. A közepes/nagy dózisú ICS eredménytelensége esetén választható kis dózisú ICS+LTRA. (5) 4. terápiás lépcsı. a. Elsı választandó kezelés a közepes/nagy dózisú ICS+LABA. b. Az a) pontbeli kezelés eredménytelensége esetén választható közepes/nagy dózisú ICS+teofillin SR vagy közepes/nagy dózisú ICS+LABA+teofillin SR. A közepes/nagy dózisú ICS+teofillin SR eredménytelensége esetén választható közepes/nagy dózisú ICS+LABA+teofillin SR. 6

8 c. Közepes/nagy dózisú ICS+LABA+teofillin SR eredménytelensége esetén választható közepes/nagy dózisú ICS+LABA+LTRA. (6) 5. terápiás lépcsı. a. Elsı választandó kezelés a 4. lépcsı szerinti gyógyszerelés kiegészítése per os szteroiddal. b. Az a) pontbeli kezelés eredménytelensége esetén választható a 4. lépcsı szerinti kezelés kiegészítése anti-ige-vel. Az anti-ige adásának további feltételei: - IgE-szint > 76 NE/ml - pozitív bırpróba vagy specifikus IgE kimutatása a szérumban - gyakori, szisztémás szteroidot igénylı exacerbációk ( 4/év) c. A b) pontbeli kezelés eredménytelensége esetén választható a 4. lépcsı szerinti kezelés kiegészítése per os szteroiddal és anti-ige-vel. (7) Rohamoldó szerek. Minden terápiás lépcsın (1., 2., 3., 4., 5.) használhatók szükség szerint. a. A választandó szer a SABA. b. Ha a SABA kontraindikált vagy vele szemben intolerancia lép fel, választható SAMA. c. Kizárólag fizikai terhelésre jelentkezı tünetek esetén választható LABA. (8) A gyógyszerelés rendszeres értékelése és a kontrollfokhoz igazítása. a. Ha a beállított terápia 3 hónapos alkalmazása ellenére a kontroll nem érhetı el, a gyógyszerelést módosítani kell. Ha az adott lépcsıben van további terápiás lehetıség, úgy az a választandó kezelés. Ha az adott lépcsıben nincs további terápiás lehetıség, úgy a következı terápiás lépcsıre lehet lépni. b. Ha a beállított terápia értékelésekor a kontroll nem áll fenn legalább 3 hónapja, a beállított terápia folytatandó. c. Ha a beállított terápia értékelésekor a kontroll legalább 3 hónapja fennáll, meg kell kísérelni a gyógyszerelés csökkentését. A gyógyszerelés csökkentésével a terápia az azonos vagy eggyel korábbi lépcsın folytatható. 7

9 1. táblázat: Az inhalációs szteroidok becsült ekvivalens napi adagjai Hatóanyag Alacsony napi dózis (µg) Közepes napi dózis (µg) Magas napi dózis (µg) beclometasondipropionát > > budesonid > > ciclesonid > > flunisolid > >2000 fluticason-propionát > > mometason-furoát > > triamcinolon-acetonid > > táblázat: Az asthma kontrollfok szerinti osztályozása Besorolási mutatók Kontrollált (az alábbiak mindegyike fennáll) Részben kontrollált (bármely héten bármelyik mutató megléte esetén) Nem kontrollált Nappali tünetek hetente 2x hetente > 2x Aktivitás korlátozottsága nincs bármilyen mértékő Éjszakai tünetek, felébredések nincs bármilyen gyakran Rohamoldó-igény, sürgıs kezelés hetente 2x hetente > 2x Tüdıfunkció (PEF vagy FEV 1 ) normális az elvárt érték vagy az ismert egyéni legjobb érték 80%-a alatt a részben kontrollált asthma legalább három jellemzıjének fennállása bármely héten * Bármilyen exacerbáció esetén felül kell vizsgálni a fenntartó kezelés megfelelıségét * Ha bármely héten exacerbáció alakul ki, a beteg asztmája azon a héten nem kontrollált Amennyiben az alkalmazott hatóanyagú készítmény kontraindikált, vagy az alkalmazási elıírás szerinti dózisban vele szemben intolerancia (tolerálhatatlan mellékhatás) lép fel, akkor azt úgy lehet tekinteni, mintha az érintett hatóanyagcsoporttal a megfelelı dózisban folytatott terápia a megfelelı eredmény nélkül megtörtént volna. 8

10 3. ábra: Az asthma bronchiale akut exacerbációja diagnosztikájának és gyógyszeres kezelésének algoritmusa 9

11 3. táblázat: Az exacerbáció súlyosság szerinti osztályozásának szempontjai Súlyosság Klinikai paraméter enyhe középsúlyos súlyos Nehézlégzés nehézlégzés járásra képes feküdni nehézlégzés beszédre inkább ül nehézlégzés nyugalomban elırehajol Beszéd mondatok frázisok szavak Éberség izgatott lehet általában izgatott általában izgatott Légzésszám emelkedett emelkedett gyakran > 30/perc Légzési segédizmok és suprasternális behúzódás általában nem általában igen általában igen fenyegetı légzésleállás aluszékony vagy zavart paradox thoracoabdominális mozgás Sípolás mérsékelt, gyakran csak a hangos általában hangos sípolás hiánya kilégzés végén Pulzus/perc < > 120 bradycardia Pulzus paradoxus Hörgtágító utáni PEF a kívánt vagy az egyéni legjobb érték %-ában PaO 2 nincs < 10 Hgmm jelen lehet Hgmm > 80% 60-80% normális általában nem kell vizsgálni > 60 Hgmm PaCO 2 < 45 Hgmm < 45 Hgmm gyakran > 25 Hgmm < 60% vagy < 100 l/min vagy a válasz tartama < 2 h < 60 Hgmm cyanosis lehetséges > 45 Hgmm légzési elégtelenség lehetséges SaO 2 > 95% 91-95% < 90% hiánya jelzi a légzıizmok kifáradását 10

12 6. A finanszírozási szakmai ellenırzés alapját képezı ellenırzési sarokpontok A finanszírozási ellenırzés során elsısorban azt szükséges vizsgálni, hogy a kezelıorvosok betartották-e a kihirdetett finanszírozási eljárásrend szerinti terápiás lépcsıket. A legfontosabb ellenırzési sarokpontok a következık: - Az asthma bronchiale diagnózisának felállítása az elıírt módon történt-e? - Terápiás lépcsı váltása, valamint terápia lépcsın belüli váltása esetén valóban nem volt-e elérhetı a kontroll az adekvát terápia megfelelı alkalmazásával? - A kontroll elérése és fennállása esetén történt-e érdemi próbálkozás a gyógyszerelés csökkentésére? Természetesen figyelemmel az aktuális ellenırzés prioritásaira az említett szempontokon kívül egyéb szempontok vizsgálatára is kiterjedhet az ellenırzés. A dokumentáció tartalmi és formai megfelelıségének vizsgálata az ellenırzés részét képezi. A finanszírozási feltételek betartása, a sarokpontok megvalósulása bizonyos mértékig informatikai úton, továbbá helyszíni ellenırzés során ellenırizhetık. 7. A döntést megalapozó hatásossági, költséghatékonysági mutatók A finanszírozási protokollt a hazai és nemzetközi szakmai és finanszírozási irányelveknek megfelelıen állítottuk össze. A háttéranyagban részletesen megtalálható a döntések alapjául szolgáló hivatkozásjegyzék, valamint költségszámítás. 8. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérı minıségi indikátorok A finanszírozási eljárásrend hatását a következı indikátorokkal kívánjuk mérni: - azon betegek arányának alakulása, akiknél a finanszírozási eljárásrend szerinti diagnosztikus és terápiás utak a kapcsolódó kritériumokkal együtt maradéktalanul megvalósulnak - az asthma bronchiale ellátására fordított finanszírozási összegek ellátási formák szerinti alakulása - az asthma bronchiale gyógyszeres kezelésére fordított ártámogatási összegek gyógyszercsoportok szerinti alakulása. 11

13 9. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok Az alábbiakban felsoroljuk a fontosabb finanszírozási kódokat tájékoztatási céllal: 4. táblázat: Releváns BNO kódok BNO BNO megnevezése J45 Asthma bronchiale J46H0 Status asthmaticus 5. táblázat: Releváns OENO kódok OENO OENO megnevezése Epicután allergia próba Légúti aspecifikus bronchiális provokáció Légúti allergia provokáció, specifikus antigénnel Fizikai terhelés hatásának vizsgálata a hörgıkre Spirometria Vérgáz analízis 2678E Allergén specifikus IgE meghatározása Mellkasfelvétel, AP/PA Mellkasfelvétel, oldalirányú Mellkasfelvétel, kétirányú Mellkasfelvétel, célzott Inhalációs terápia gyógyszerrel vagy gyógynövénnyel Oxigén terápia Pulzoxymetria 6. táblázat: Releváns HBCS kódok HBCS HBCS megnevezése 04M 1320 Légzırendszeri betegségek légzéstámogatással 04M 1430 Asthma, bronchitis, egyéb krónikus obstruktív betegségek 18 év felett, 04S 144C speciális Status asthmaticus kezeléssel és egyéb légúti betegségek sürgısségi ellátása 04M 174Z Légzırendszeri fertızések, gyulladások, súlyos társult betegséggel 04M 175Z Légzırendszeri betegségek, egyéb fertızések (kivéve: gümıkór polirezisztens kórokozóval) súlyos társult betegséggel 12

14 7. táblázat: Releváns ATC kódok ATC ATC megnevezése R03 Asthmaellenes szerek H02AB04 Metilprednizolon H02AB06 Prednizolon 8. táblázat: Releváns ISO kódok ISO ISO megnevezése Ultrahangos inhalátorok Kompresszoros inhalátorok 10. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának kezdı napja: július A finanszírozási eljárásrend érvényességének határideje: június A felülvizsgálat tervezett idıpontja: október 1. 13