A croup prehospitális ellátása Szabványos eljárásrend

Átírás

1 A croup prehospitális ellátása Szabványos eljárásrend Szerző: Dr. Krivácsy Péter, Ötvös Dániel, dr. Kocsis Tibor, Toldi Ferenc Jóváhagyta: Dr. Csató Gábor, Dr. Pápai György, Prof. Dr. Balla György Kiadás dátuma: Érvényesség ideje: Vonatkozik: Az Országos Mentőszolgálat valamennyi kivonuló dolgozójára, ill. mentésirányítójára, kompetenciaszintnek megfelelően I. Célok: Jelen eljárásrend célja meghatározni a helyszíni sürgősségi ellátók számára a croup fogalmát, jellemzőit, a croup score-t, valamint a terápiás (gyógyszeres és egyéb) beavatkozásokat, kompetenciaszintnek megfelelően. Nem kerül tárgyalásra a croup-szindrómába tartozó többi betegség, így az extrém ritka, de súlyossága, veszélyei miatt fontos epiglottitis sem. II. Bevezetés: Jelen eljárásrendben croupnak nevezzük a laryngotracheobronchitist (laryngitis subglottica), ami egy vírus által okozott, légutakat érintő akut kórállapot. A croup a mentőellátás során az egyik leggyakoribb gyermekgyógyászati légúti betegség, amely azonban ritkán súlyos kórkép. Súlyos állapot kialakulására kell számítanunk csecsemőkorban, gyors progressziójú lefolyás, anatómiai légúti szűkület esetén, vagy légzési elégtelenségre hajlamosító más kórállapot fennállásakor. III. Jellemzői: általában 6 hónapos és 6 éves kor között fordul elő hirtelen kezdődik, jól észlelhető tünetekkel jár éjszakai megjelenés gyakori ősztől tavaszig gyakrabban találkozunk vele croupot elszenvedett gyermekeknél ismétlődés előfordulhat hőemelkedés lehet, láz nem jellemző a betegség súlyosságát a légcsőszűkület foka határozza meg IV. Tünetei: száraz, jellegzetesen ugató köhögés fokozott légzési munka belégzési stridor, súlyos esetben a be-, és a kilégzésben is hallható a sípoló, hörgő hang A stridor a croup fontos tünete, azonban a hangossága nem jelzi az obstrukció súlyosságát! súlyos esetben cyanosis, a hypoxia késői jel

2 Croup score: Belégzési hang normál érdes gyengült Stridor nincs belégzésben be- és kilégzésben is Köhögés nincs rekedtség ugató Mellkasi behúzódások és légzési segédizmok nincs jugularis jugularis, sternalis, intercostalis Cyanosis nincs szobalevegőn oxigén adagolása mellett Értékelés: 1-2 enyhe 3-5 közepes 6 és felette súlyos V. Irányító Csoport (ICS) megfontolások: VI. enyhe croup gyanúja esetén (tünetek ld. feljebb) mentőgépkocsi indítása közepes vagy súlyos croup esetén magasabb kompetenciájú egység riasztása (ennek hiányában többfokozatú riasztás; gyorsabb elérhetőség esetén orvosi ügyelet/háziorvos azonnali riasztása is) speciális gyermekmentő elsőként indítandó, ha az a legközelebbi szabad mentőegység, egyébként gyermekmentő párhuzamos riasztása kizárólag légzési elégtelenség alapos gyanúja esetén indokolt, ez croupnál nagyon ritka a mentő kiérkezéséig hűvös levegőn tartózkodás javasolt, ha van otthon szteroid tartalmú kúp (Rectodelt 30 mg zöld színű), akkor azt javasolt beadni súlyos esetben a vonalban maradás megfontolandó, állapotváltozás esetén pedig azonnali jelzés kérése Betegvizsgálat, azonnali teendők: A betegvizsgálat során az ABCDE elvek az irányadóak, mely során végig fontos a higgadt, többirányú kommunikáció, teremtsünk nyugodt légkört, a gyermek sírása ugyanis súlyosbítja a tüneteket. Fájdalmas beavatkozásokat csak nagyon megfontoltan, indokoltan, terápiás céllal végezzünk. VII. Ellátás alapszintű ellátás mentőápolók, illetve mentőtiszttel/orvossal vonuló mentőegységek részére (gyógyszeradás kizárólag a megfelelő gyógyszerkompetenciával rendelkezőknek): Indokolt esetben segélykocsi korai kérése, párhuzamosan az alábbiakkal (lásd a Kórház értesítése, segélykocsi hívás a mentőgyakorlatban c. eljárásrendet). Pozicionálás: a szükséges vizsgálatokat, ellátást a szülőt bevonva, vele együtt végezzük, a gyermeket ne szakítsuk el tőle Enyhe croup esetén (ld. croup-score): prednison: Adjunk, adassunk a szülővel 30 mg Rectodelt kúpot per rectum (ha még nem kapott). Ez a mennyiség minden betegnél alkalmazható egy alkalommal, akár kicsit felette, akár kicsit alatta van az ajánlott dózisnak. A szteroid hatásbeállása kb perc.

3 Egy dózis szteroidnak nincs szignifikáns mellékhatása, ettől nem kell félni, amennyiben a szülő aggódik a szteroid terápia mellékhatása miatt, az előbbi információt empátiával közölni kell vele. hűvös környezet biztosítása javasolt (mentőben is), hővédelem mellett bár hatékonysága nem bizonyított, a tapasztalatok szerint a tünetek javulása látható Középsúlyos/súlyos croup esetén: (amennyiben még nem történt meg) kompetencia hiányában a fentiekkel párhuzamosan kérjünk segélykocsit (lásd a Kórház értesítése, segélykocsi hívás a mentőgyakorlatban c. eljárásrendet). Oxigén: minden vitálisan instabil, súlyos állapotú betegnél kezdetben törekedjünk 100%-os belégzési oxigén koncentrációt alkalmazni nem-visszalégző rezervoáros maszk segítségével. Azonban ez gyermekek esetén adott esetben nehezen kivitelezhető, a maszk ellenállást, nyugtalanságot vált ki a kisgyerekekből, ami fokozhatja a tüneteket. ABC stabil betegeknél amennyiben a feltételei adottak - célzott oxigénterápia végzendő (részletesen lásd az Oxigénterápia c. eljárásrendben). A cél a hypoxia rendezése, a súlyos hypoxia megszüntetése. Cél szaturációs érték: >94%. Amennyiben oxigénterápiára van szükség, az alábbi megfontolásokkal tegyük: maszkos adagolás esetén az oxigén inhaláltatását gyerekbarát módon végezzük (maszk a szülő kezében, gyerek arca elé tartva) az orrkanül vagy a szabadon áramló oxigén jobb, mint a maszkos adagolás Prednison fentiek szerint. Folyamatos pulzoximetria, vérnyomásmérés/monitorozás, EKG monitorozás Általános gyakorlati megfontolás: enyhe/középsúlyos croup esetén a torok vizsgálata, a vénás kanül behelyezésének kísérlete felesleges beavatkozás. VIII. Ellátás emelt szintű ellátás mentőtiszttel/orvossal vonuló mentőegységek részére: A fenti feladatok elvégzése/folytatása Középsúlyos/súlyos croup esetén továbbá: Adrenalin: Az adrenalint elsősorban nagy áramlású oxigénnel nebulizátorban porlasztva javasolt adni. Az oxigénáramlást úgy szükséges beállítani, hogy látható páraképződéssel járjon a gyógyszer porlasztása. Figyeljünk a nebulizátor optimális (függőleges) pozíciójára is! Amennyiben rendelkezésre áll ultrahangos párásító, úgy ennek alkalmazása javasolt. Tonogen (L-epinephrin, 1 mg/ml oldat): 0,5 ml/kg (max. 5 ml) hígítatlanul nebulizálva VAGY Racepinephrin/Vaponephrin/Micronephrin (racem epinephrin, 2,25%-os oldat): 0,05 ml/kg kiegészítve/hígítva 3 ml fiziológiás sóoldattal nebulizálva Súlyos croup és hosszabb transzport esetén (amennyiben a beteg állapota nem javul) az inhalációs adrenalin/racem epinephrin adása 20 percenként ismételhető. Az adrenalin inhalációnak nagyon ritkán van komoly hatása a keringésre. A pulzus és az SpO 2 monitorizálása szükséges, de a nyugtalanságból, esetleg a légzési elégtelenségből eredő tachycardiát el kell különíteni a gyógyszerhatástól. Előbbiek a kezelés megkezdése előtt is fennállnak, míg a gyógyszerhatás azzal párhuzamosan jelentkezik. Óvatos adagolás szükséges kamrai obstrukcióval járó szívbetegség esetén.

4 IX. Adrenalin inhaláció után kb. 2 órával a tünetek ismételten megjelenhetnek, ami állapotrosszabbodással jár, emiatt a beteg nem hagyható a helyszínen a kezelés után (rebound effektus). Vénabiztosítás CSAK súlyos croup esetén, terápiás indikáció mellett javasolt. Inni nem tudó, dehidrált, tachypnoés gyermeknél folyadék bólus (20 ml/kg) megfontolandó, a hidráltság ellenőrzése mellett. Enyhe, kontrollált szedáció, egyedi esetben indokolt lehet (midazolam: 0,05-0,1 mg/kg iv.). Emelt szintű légútbiztosítás: az invazív beavatkozás szükségessége croup esetén extrém ritka. Amennyiben a beteg állapota a gyógyszeres kezelés mellett sem javul, a hypoxia továbbra is fennáll, illetve súlyos tudatzavart észlelünk, az invazív lélegeztetés nem kerülhető el (részletesen lásd a Sürgősségi intubálás c. eljárásrendet). Croupos beteget az életkorához kalkulált tubusméret helyett 0,5 számmal kisebb tubussal intubáljunk a légúti szűkület miatt. Ellátás utáni teendők: Enyhe croup esetén megfontolandó (kizárólag mentőtisztek/orvosok számára) a gyermek otthonában történő ápolása, ha az alábbiak mindegyike teljesül: a gyermek éber, jó a színe, fiziológiás a hallgatózási lelete, nincs nyugalmi stridora, SpO 2 >95% körlevegőn, ÉS megfelelően iszik, ÉS a szülő (megfelelő együttműködés mellett!) teljes körű felvilágosítást kapott a fenyegető tünetekről (nyugalmi stridor, nehézlégzés, sápadtság, cyanosis, nyelési nehezítettség, fáradtság/tudatzavar, súlyos köhögés, láz, suprasternalis behúzódás jelentkezése, romló állapot), a kórházi felvétel szükségességéről, és a kórházba jutás is könnyen megoldható Középsúlyos/súlyos croup esetén a gyermek mindenképpen kórházba szállítandó. Kórházba szállítandó továbbá minden croupos gyerek, akinél az alábbiak legalább egyike fennáll: oxigén adása szükséges, súlyos mellkasi behúzódások és tachypnoe, nincs javulás a kezdeti terápiára, kiszáradás jelei észlelhetők, hat hónapnál fiatalabb csecsemő. Irodalom: 1. Goschler Á Krivácsy P Szűcs A (szerk.): Sürgősségi gyermekellátás - Az első órák teendői. Szent Márton Gyermekmentő Szolgálat Közhasznú Alapítvány, Budapest, Bjornson C Russell K Vandermeer B Klassen TP Johnson DW: Nebulized epinephrine for croup in children (rewiew) Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. 3. Selbst SM Cronan K: Pediatric Emergency Medicine Secrets. Second edition. Elsevier/Mosby, Philadelphia, Fleisher GR Ludwig S: Textbook of pediatric emergency medicine. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Clinical guidelines: Upper airway obstruction CATS (Children s Acute Transport Service), Baren JM [et al.] (szerk.): Pediatric Emergency Medicine. Saunders/Elsevier Inc., Philadelphia, Loftis LL (Teach SJ Randolph AG Wiley JF, szerk.): Emergency evaluation of acute upper airway obstruction in children. on-in-children (Accessed: Dec. 2013) 8. Woods CR Kaplan SL Messner AH Armsby C: Croup: Approach to management

5 Croupos gyermek prehospitális ellátásának folyamatábrája mentőápolók részére ABCDE vizsgálat Ezzel párhuzamosan: pozicionálás instabil állapot/spo 2 <94% esetén oxigén SEGÉLYKOCSI megfontolása ENYHE CROUP (Croup score: 1-2) KÖZÉPSÚLYOS/SÚLYOS CROUP (Croup score: 3) Kompetencia esetén: oxigén folytatása, ha SpO 2 <94% SEGÉLYKOCSI! monitor (SpO 2, vérnyomás, pulzus, EKG) SZÁLLÍTÁS Kompetencia esetén: (Telefonos konzultáció/ics egyeztetés mellett azonnali transzport megfontolható: randevú-elv, vagy legközelebbi SBO)

6 Croupos gyermek prehospitális ellátásának folyamatábrája mentőtiszttel/orvossal vonuló mentőegységek részére ABCDE vizsgálat Ezzel párhuzamosan: pozicionálás instabil állapot/spo 2 <94% esetén oxigén ENYHE CROUP (Croup score: 1-2) KÖZÉPSÚLYOS CROUP (Croup score: 3-5) SÚLYOS CROUP (Croup score: 6) Nyugalom biztosítása, a felesleges beavatkozások KERÜLÉSE SZÁLLÍTÁS? oxigén folytatása, ha SpO 2 <94% monitor (SpO 2, vérnyomás, pulzus, EKG) adrenalin nebulizátorban: 0,5 ml/kg Tonogen hígítatlanul (max. 5 ml) p. inhal. vagy 0,05 ml/kg Micronephrin + 3 ml NaCl p. inhal SZÁLLÍTÁS oxigén folytatása, ha SpO 2 <94% monitor (SpO 2, vérnyomás, pulzus, EKG) adrenalin nebulizátorban (20 percenként ismételve szükség szerint): 0,5 ml/kg Tonogen hígítatlanul (max. 5 ml) p. inhal. vagy 0,05 ml/kg Micronephrin + 3 ml NaCl p. inhal. vénabiztosítás megfontolandó folyadék bólus (20 ml/kg) megfontolandó nem javuló légzési elégtelenség esetén intubáció