Biztonságosabb lett-e a légút-biztosítás??? Méray Judit Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

Átírás

1 Biztonságosabb lett-e a légút-biztosítás??? Méray Judit Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

2 Jelenetek a légútbiztosításból Tracheotomia I. i.e Egyiptomi táblákon ábrázolt beavatkozások I.E 2000 Hindu írások említik XIV. szd. Nagy Sándor megmenti katonáját a fulladástól, dárdájával megnyitva annak légcsövét XVII. szd. tracheotomia leírása: Armamentarium chirurgicum bipartitum Trusseau: 200 diphteriás eset

3 Jelenetek a légútbiztosításból II Macewen vak, újj vezetése mellett végzett orális intubálás O Dwyer fém tubus intubáláshoz 1855 direkt laringoszkópia leírása: Manuel Garcia XIX. szd. vége: Kirstein autoscope módosítás 1920: Jackson Miller és MacIntosh laringoszkópok 1950-es évek: az endotracheális intubálás térhódítása

4 Biztonság Kevesebb-e e a múló szövıdmény? torokfájás, lágyrész sérülés kellemetlenség, rossz emlék Kevesebb-e e a súlyos szövıdmény? aspiráció, pneumónia hipoxiás károsodás Kevesebb-e e a fatális eset?

5 Anekdóták - régen is, ma is Mi az igazság? George Washington halálos ágya Fulladáshoz vezetı angináját véna-csapolással gyógyították

6 ASA Closed Claims Project Cheney FW: The American Society of Anesthesiologists Closed Claim Project Anesthesiology 91:552-6 USA: Az 1980-as években az aneszteziológiai eredető kártérítések összege elfogadhatatlanná vált 1984 : Pierce EC, az ASA elnökének javaslatára elindult a lezárt biztosítási ügyek vizsgálata rendszeres közzététel Az évek során mind az esetek száma, mind a sérülések súlyossága csökkenni látszik, de a légzési szövıdmények - és ezen belül a légútbiztosítási problémából eredı súlyos szövıdmények - aránya ma is magas.

7 Mibıl származnak a leggyakoribb szövıdmények? ASA Closed Claims esetek vizsgálata 1541 eset alapján Leggyakoribb szövıdményre vezetı ok: Légútbiztosítás, lélegeztetés problémái 85%-ban fatális kimenetellel! (Spinális anesztézia + szedáció során észlelt váratlan szívmegállás) Leggyakoribb súlyos szövıdmények Aneszteziológiai haláleset Idegsérülés Maradandó agykárosodás Patty WC, Kremer M, Biddle C: A Synthesis of the Australian Patient Safety Foundation Anesthesia Incident Monitoring Study, the ASA Closed Claims Project and the American Assication of Nurse Anesthetists Clopsed Claims Study AANA 70:

8 Closed claim study - a leggyakoribb szövıdmények Caplan RA et al Anesthesiology 72: esetbıl 522 (38%) respiratórikus eredető halál idegsérülés Szövıdmény % Az összes eset arányában irreverzibilis agykárosodás légutak sérülése újszülött sérülése pneumothx szemsérülés aspiráció felébredés mőtét közben Kifizetett kártérítés $ Szélsı értékek A légút problémák aránya a fentiekbıl 38% -ezek a fatális incidensek 85%-áért felelısek!

9 ASA CLOSED CLAIM STUDY 1990 elıtt az összes lezárt peres ügy 37% - ának hátterében respiratórikus probléma állott (762/2046) A respiratórikus okú szövıdmények 85%-a agyi károsodással és halállal járt Cheney FW, Posner KL, Caplan RA: Adverse respiratory Events Infrequently leading to malpractice suits. A closed claims analysis Anesthesiology 75:932-9

10 Cheney FW: The ASA Closed Claim Project Anesthesiology American Society of Anesthesiologists, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

11 The incidence of respiratory, cardiovascular, and equipment-related damaging events as a percentage of the total claims for death and brain damage in each time period (*P <or= to 0.05, Z test) (compared with ). Cheney FW: The ASA Closed Claim Project Anesthesiology American Society of Anesthesiologists, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

12 Légzési szövıdmények A halált/maradandó agyi károsodást okozó anesztézia szövıdmények aránya a Closed Claims Project alapján n Az összes légzési eset %-ában Nem kielégítınek ítélt szakmai eljárásmód Nehéz intubálás % Elégtelen lélegeztetés % Nyelıcsı intubálás % Korai extubálás % Aspiráció % Légúti obstrukció % Kardiovascularis szövıdmények Gyógyszer eredető szövıdmények egyéb % Összesen % % % Technikai probléma % Idegblokkok szövıdményei %

13 ASA Closed Claims : 86 (48%) : 93 (52%) 156 periop. nehéz légúti eset 71 haláleset, 19 maradandó agykárosodás Az indukció során okozott légúti szövıdménybıl eredı halál/agykárosodás 62%-ról 35%-ra csökkent Az elektív beavatkozások kevesebb légúti szövıdményt okoztak. Fentiek közül 12 betegben nem volt, >50%ban pedig nehézséget jelzett a preoperatív aneszteziológiai vizsgálat. A mindenáron erıltetett intubálási kisérletek során rosszabb a kimenetel, mint az emergencia légútbiztosítási eszközök igénybevétele esetén! Cheney FW: The ASA Closed Claim Project Anesthesiology 1999

14 A nehéz légút Nehéz -maszkos lélegeztetés Nem fekszik jól a maszk, technikai nehézségek -intubálás Obesitas, rossz mellkasi compliance Felsı légúti elzáródás, idegen test Erıs száj- garatüregi vérzés (Telt gyomor) - a kettı együtt!!!!!! CICV: can t intubate, can t ventilate se intubálni, se lélegeztetni

15 Cheney FW, Posner KL, Lee LA, Caplan RA, Domino KB: Trends in Anesthesia related Death and Brain Damage: A Closed Claims Analysis Anesthesiology. 2006;105:1081-6

16 ASA Closed Claims Project Cheney FW: The American Society of Anesthesiologists Closed Claim Project Anesthesiology 91:552-6 Az évek során mind az esetek száma, mind a sérülések súlyossága csökkenni látszik, de a légzési szövıdmények - és ezen belül a légútbiztosítási problémából eredı súlyos szövıdmények - aránya még 1990 környékén is magas volt. Utóbbi felismerés vezetett az ASA difficult Airway Guidelines megalkotására (ASA Commitee on Patient Safety)

17 Nehéz légút algoritmus (ASA) 2. Választás mérlegelés alapján: 1. Mi a legfıbb baj? A. Intubálási nehézség B. Lélegeztetési nehézség C. Együttmőködés/beleegyezés hiánya A. Nem sebészi- intubálás v. sebészi légútbiztosítás B. Éber intubálás v. ált. érzéstelenítésben C. Spontán légzés megtartása v. sp.légzés megszüntetése, relaxáció 3. Primér és alternatív stratégia kidolgozása A. ÉBER INTUBÁLÁS B. ÁLT. ÉRZÉSTELENÍTÉSBEN Laringoszkóppal /egyéb, nem sebészi módszerrel Sebészi behatolásból SIKERES SIKERTELEN Mőtét halasztása más lehetıség? Sebészi /invazív légútbiztosítás (maszkos, regionális, stb.)

18 Nehéz légút algoritmus (ASA) 2. Választás mérlegelés alapján: 1. Mi a legfıbb baj? A. Intubálási nehézség B. Lélegeztetési nehézség C. Együttmőködés/beleegyezés hiánya A. Nem sebészi- intubálás v. sebészi légútbiztosítás B. Éber intubálás v. ált. érzéstelenítésben C. Spontán légzés megtartása v. sp.légzés megszüntetése, relaxáció 3. Primér és alternatív stratégia kidolgozása A. ÉBER INTUBÁLÁS B. ÁLT. ÉRZÉSTELENÍTÉSBEN Laringoszkóppal /egyéb, nem sebészi módszerrel Sebészi behatolásból SIKERES SIKERTELEN Mőtét halasztása más lehetıség? Sebészi /invazív légútbiztosítás (maszkos, regionális, stb.)

19 Nehéz légút algoritmus II. (ASA) B. Intubálás megkísérlése általános érzéstelenítésben sikeres Folyamatos megfontolás tárgya legyen: Spontán légzés visszavárása? Beteg felébresztése? Segítségkérés!!! sikertelen Nincs sürgısség: Elégtelenné váló maszkozás A beteg alszik, maszkon jól lélegeztethetı Maszkos lélegeztetés nem kielégítı! Kérj segítséget! Alternatív intubációs módszerek alkalmazása Sikeres Sikertelen Újabb intub. kisérlet sürgısségi (jet, LMA, ) lélegeztetési módok SIKERES SIKERTELEN SIKERTELEN SIKERES Sebészi légút maszkos beteg anesztézia felébresztése sebészi definitív crycothyrotomia légútbiztosítás

20 Nehéz légút algoritmus II. (ASA) B. Intubálás megkísérlése általános érzéstelenítésben sikeres Folyamatos megfontolás tárgya legyen: Spontán légzés visszavárása? Beteg felébresztése? Segítségkérés!!! sikertelen Nincs sürgısség: Elégtelenné váló maszkozás A beteg alszik, maszkon jól lélegeztethetı Maszkos lélegeztetés nem kielégítı! Kérj segítséget! Alternatív intubációs módszerek alkalmazása Sikeres Sikertelen Újabb intub. kisérlet sürgısségi (jet, LMA, ) lélegeztetési módok SIKERES SIKERTELEN SIKERTELEN SIKERES Sebészi légút maszkos beteg anesztézia felébresztése sebészi definitív crycothyrotomia légútbiztosítás

21 : 1175 aneszteziológiai kártérítési per A szövıdmény az esetek 31,5%-ában elkerülhetı lett volna monitorok alkalmazásával! Tinker JH, Dull DL, Caplan RA, Ward RJ, Cheney FW: Role of monitoring in prevention of anesthetic mishaps: A Closed Claims analysis Anesthesiology 71:541-46

22 Pulzoximetria, kapnográfia! Cheney FW, Posner KL, Lee LA, Caplan RA, Domino KB: Trends in Anesthesiarelated Death and Brain Damage: A Closed Claims Analysis Anesthesiology 2006;105(6): Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ et al.: Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School. JAMA 1986; 256: * ** Sat O 2 * és ETCO 2 ** monitorozás ASA standard

23 A légútbiztosítás pillérei Endotracheális intubálás Sellick 80-as évek RSI Éber intubálás VNT BF SatO2 ETCO2 Cricothyroid punkció, jet LMA 90-es évek ILMA, Proseal Supraglottikus eszközök Algoritmusok A B C Oktatás Szimuláció

24 Hatvanas, hetvenes évek: arcmaszk + intubálás Curare és Succinylcholin bevezetése Intubációs nehézség esetén: fém vezetınyársak - sok sérülés vastag tubus a nyelıcsıbe, majd ismételt intubálási kisérlet - minden áron Speciális tubusok (Kuhn, preformált ETT) 1962 Sellick mőfogás, RSI leírása

25 Vénabiztosítás Alapos preoxigenizálás Bealtatás Depolarizáló (?) izomrelaxans RSI Azonnali feltárás, intubálás a hangrés megnyílásakor Mandzsetta felfújása, tubushelyzet ellenırzése OKé: Sellick felengedhetı Cricoid - nyomás Éber állapotban a nyomás mértéke 20 N Eszméletvesztés után 30 N Rergurgitatio veszélye esetén 40 N (1 kg=9,81n) Sellick B.A.: Lancet 2: Herman NL et al: Anesth. Analg Alkalmazása ellenére bekövetkezett az aspiratio. Meck T et al: Anaesthesia Mindenki ismeri a helyes techikát? Schmidt A. és Åkeson J.: Acta Anaesth. Scand megkérdezettek 69%-a nem hallott a nyomóerı mértékérıl! Owen H et al.: Learning to apply effective cricoid pressure using a part task trainer Anaesthesia 57: A

26 Az intubációs nehézségek és fıként a szövıdmények! speciális módszerek, technikai újítások létrehozását provokálták Éber intubálás, spontán légzés megtartásával Speciális intubálási technikák Új eszközök Intubálni mindenáron?

27 Intubálni minden áron! Módosítások, új laringoszkóp típusok

28 Mc Coy Optical laryngoscopes Macintosh Bullard

29 Intubációs segédeszközök Speciális laringoszkópok Lapoc változatai Fényforrás, vizualizáció változásai Styletek, vezetık Flexibilis, bougie-típusú Rigid Optikai stylet Lighted stylet (lightwand technique) Rigid endoszkópok A tubus irányítását szolgáló eszközök Magill fogó Intubációs horgok, hurkok

30 Speciális intubációs technikák Éber intubálás Vak nazális tubusvezetés Tubus forgatása, manipulálása, félvak módszerek Segédeszközök (horgok, hurkok, stb.) használata Retrográd intubálási technika Bronchofiberoszkópos intubálás

31 A hajlékony száloptikás eszköz

32 Ezredforduló: Új intubációs eszközök, laringoszkópok, vezetık, technikák dömpingje Új laringoszkópok: Száloptikás hidegfény-forrás Száloptikás megjelenítés (videolaringoszkópok) Hajlékony fiberoszkópok (BF) alkalmazása Styletek, video-styletek, SensaScope. Szupraglottikus eszközök LMA, ILMA, Proseal, Supreme, igel Kombitubus, LT, LTS, Cobra,.. Invazív technikák Percutan crycothyrotomiás szetek Cricothyroid punkció és jet AIRTRAQ Trueview

33 Glidescope Wuscope McGRATH videolaringoszkóp

34 Merev és hajlékony száloptikás eszközök Bonfils f. retromoláris eszköz Bronchofiberoszkóp Berci-Kaplan f. videolaringoszkóp

35 Száloptikával mőködı tubusvezetık (stylet) Shikani stylet Sensa Scope A merev stylet és a hajlékony fiberoszkóp kombinációja

36 Ezredforduló: Új intubációs eszközök, laringoszkópok, vezetık, technikák dömpingje Új laringoszkópok: Száloptikás hidegfény-forrás Száloptikás megjelenítés (videolaringoszkópok) Hajlékony fiberoszkópok (BF) alkalmazása Styletek, video-styletek, SensaScope. Szupraglottikus eszközök LMA, ILMA, Proseal, Supreme, igel Kombitubus, LT, LTS, Cobra,..

37 Intubálni minden áron??? Alternatív lehetıségek: Supraglottikus eszközök I Laringeális maszk (A. Brain)

38 Laryngeal Mask Airway (LMA)

39 A LARYNGEÁLIS MASZK HASZNÁLATÁNAK FELTÉTELE 1990: normális gége-anatómia alkalmas testfelépítés (nem kórosan obes.) jó lélegeztethetıség maszkkal üres gyomor kielégítı tüdıcompliance asszisztálás / lélegeztetés <25 vizcm nyomással

40 : A LMA forradalmasította a légútbiztosítást -mind a rutin eljárásokban, -mind a sürgıs nehéz légúti helyzetekben! Benumof JL: Laryngeal mask airway and the ASA difficult airway algorythm. Anesthesiology 1996, 84:686-99

41 Fastrach C-Trach Intubációs LMA (ILMA)

42 LMA Proseal, Supreme, Intub.2005

43 i-gel LMA Hıre lágyuló, plasztikus anyagú maszk, tökéletesen alkalmazkodik az aktuális anatómiai viszonyokhoz, kiváló lezárást ad, nem szükséges felfújható mandzsetta. Külön csatorna a nyelıcsı/gyomor felé

44 Szupraglottikus eszközök II. Pharyngeal Airway Xpress Pax Cobra perilaryngeal airway Kombitubus (Frass, 1980)

45 King LT-tubus LTS

46 Melyik eszköz a legjobb? ami rendelkezésre áll, mindenki számára bármikor elérhetı amivel elegendı gyakorlata van minden orvosnak Amelynek használata könnyen tanulható ami leggyorsabban minimális aspiráció-veszély mellett alkalmazható

47 Rengeteg hangszer van A kérdés csak az, hogy tudunk-e játszani rajta? Csak az ér valamit, aminek a használatában elegendı gyakorlatunk van! Patel R. 2004

48 A legnagyobb változás a felfogásban következett be! Fokozott figyelem! Nem mindenáron intubálunk Emergencia helyzetben: ILMA, supraglottikus eszközök, jet-lélegeztetés Preoperatív nehéz légút diagnosztika jelentısége megnıtt (több komponens pl. Mallampati jel, TMD, IDD, pontrendszerek!) Légútbiztosítási terv (A, B, C ) Algoritmusok ASA, DAS, stb. + helyi adaptáció! Szervezett oktatás, szimuláció, gyakorlás

49 Az exit teória - mindig gondolj a kiútra!! A kiút lényege nem az intubálás, hanem a lélegeztetés! A betegek halálát nem az intubálás hiánya, hanem az oxigenizáció hiánya szokta okozni! Elsırendő prioritás: Oxygenizáció! Lélegeztess! Igyekezz meggátolni az aspirációt (Sellick!)

50 Nehéz intubálás nehéz légút problémája Elıre gyanítható/ismert Felkészülés! jóval kevesebb szövıdmény! Ne veszítsd el a légútakat! Váratlan Beteg jól lélegeztethetı Nyugalom! Segítségkérés, esélyek javítása (pl. intubációs eszközök használatával), kíméletes ismétlések Maszkos lélegeztetés nem kilégítı Felsı légúti elzáródás miatt Mielıbbi transcrycoid O2 insufflatio! Technikai nehézségek miatt LMA? Alternatív módszerek? Jelentıs száj-garatüregi vérzés miatt Tamponálás, aspiráció meggátlása Intubálási kisérlet (LMA?) Sz.e. transcrycoid behatolás

51 Amíg az O 2 szaturáció kielégítı, a beteg maszkon lélegeztethetı, vagy jó spontán légzése van: 1. Ne veszítsd el a légutakat! 2. Ne veszítsd el a fejedet! 3. Ne okozz traumát!

52 Ha romlik a szaturáció, lehetetlen(né válik) a lélegeztetés: Sürgısen cselekedni kell! Emergencia légútbiztosítási megoldások

53 Invazív módszerek (Emergencia!) Ligamentum crycothyroideum punkciója /bemetszése + O 2 - insufflatio, jet 2 (Cave: total obstructio!) (Percután tracheostomia) Sebészi behatolás (Tracheotomia), cricothyrotomia

54 A legnagyobb változás a felfogásban következett be! Fokozott figyelem! Nem mindenáron intubálunk Emergencia helyzetben: ILMA, supraglottikus eszközök Jet-lélegeztetés Preoperatív nehéz légút diagnosztika jelentısége megnıtt (több komponens pl. Mallampati jel, TMD, IDD, pontrendszerek!) Légútbiztosítási terv (A, B, C ) Algoritmusok ASA, DAS, stb. + helyi adaptáció! Szervezett oktatás, szimuláció, gyakorlás

55 Intubációs nehézségek leggyakoribb okai Szájzár, szájnyitási képtelenség Laringoszkópos feltárás nehezítettsége Tubus bevezetésének akadályozottsága Az idıben történı felismerés és felkészülés javíthatja a biztonságot?

56 Mallampati Classificatio 1 (I) Az uvula teljesen jól látható 2 (II) A lágyszájpad jól látható, az uvula hegye takarásban 3 (III) A szájpadívek már nem láthatók 4 (IV) Legfeljebb a kemény szájpad látható Thyreomentális távolság (Patil&Frerk) Ha a TMD < 65 mm nehézségre kell számítani!

57 Módosított Wilson kritériumok Jelentıs: Mallampati beosztás Thyromentális távolság (TMD) Nyak mozgathatósága Minor: Testsúly Metszıfogak közötti maximális távolság Elıreugró fogsor Korábbi intubációs nehézség

58 Módosított Wilson pontrendszer Preoperativ vizsgálat: 1. Thyromentális távolság (TMD) 2. Mallampati 3. Fej/nyak mozgathatósága 4. Testsúly, BMI 5. Szájnyitás (IDD) 6. Fogsor 7. Anamnézis pont: > 6.5cm cm5..5cm I II < 5.5 cm III > 90 o = 90 o < 90 o < 90 kg kg > 110 kg > 5 cm < 5 cm prognath jó occlusio nem tudja zárni negativ? ismert nehézség A fentiek alapján az intubálás várható nehézségi foka: 0 (nincs) 1 (lehetséges) 2 (valószinő) 3 (bizonyos) Ha 0: Rutin eljárás Ha 1: fiberoszkóp legyen elérhetı; tájékozódó feltárás ajánlott Ha 2: Nehéz intubációs felszerelés (BF!) készen a jól maszkoztatható beteg elaltatható, de nem szabad relaxálni Ha 3: Eleve éber fiberoszkópos intubálás

59 A nehéz intubálás felismerésére Intı jelek Mallampati IDD, TMD,. szolgáló módszerek Kombinált diagnosztikai módszerek, score-ok alkalmazása felkészülés, tervezés!!!! A diagnosztika jobb lett, de a biztonság ettıl még nem tökéletes, az intubálás nem feltétlenül sikeres! Peterson GN et al. Anesthesiology 2005

60 A legnagyobb változás a felfogásban következett be! Fokozott figyelem! Nem mindenáron intubálunk Emergencia helyzetben: ILMA, supraglottikus eszközök Jet-lélegeztetés Preoperatív nehéz légút diagnosztika jelentısége megnıtt (több komponens pl. Mallampati jel, TMD, IDD, ponrendszerek!) Légútbiztosítási terv (A, B, C ) Algoritmusok ASA, DAS, stb. + helyi adaptáció! Szervezett oktatás, szimuláció, gyakorlás

61 A lélekjelenlét, józan gondolkodás életet menthet! Tervezés A terv B terv C terv Számos lehetséges megoldás létezik azt válaszd, amelyikkel gyakorlatod van! Mindig tudni a következı lépést! EXIT (KIÚT)-teória!

62 A B C D - A zürichi példa 1 2 Bonyolultsá ginvazivitás Kockázat 3 4 P.Biro 2009

63 Az angol Difficult Airway Society ajánlása nehéz légúti helyzetekre A szint Elsıdleges IT intubálási terv Direkt laringoszkópia sikertelen intub. kisérlet IT tubus in situ B szint Másodlagos IT intubálási terv C szint Oxigenizáció megtartása, lélegeztetés, ébresztés, mőtét halasztása D szint Se intubálni, se lélegeztetni emergencia helyzet ILMA v. LMA OK?! BF intub. oxigenizáció romlik L.Maszkon keresztül LMA tovább??* Ismét arcmaszk, Mőtét halasztása, lélegeztetés ébresztés Oxigenizálás nem megy LMA javuló SO 2 Ébresztés Fokozódó hypoxia *saját megjegyzés Cricothyrotomiás kanül bevezetése Sebészi cricothyrotomia

64 Fokozott figyelem! A legnagyobb változás a felfogásban következett be! Nem mindenáron intubálunk Emergencia helyzetben: ILMA, supraglottikus eszközök Jet-lélegeztetés Preoperatív nehéz légút diagnosztika jelentısége megnıtt (több komponens pl. Mallampati jel, TMD, IDD, ponrendszerek!) Légútbiztosítási terv (A, B, C ) Algoritmusok ASA, DAS, stb. + helyi adaptáció! Szervezett oktatás, szimuláció, gyakorlás

65 A helyi nehéz légút-vezérfonal (guideline) készítése A józan ész elveit kell érvényesíteni (nem mindig a friss EBM irodalmi adatok a legjobb vezérelv, de azokat ismerni kell!) Évenkénti frissítések szükségesek; A Difficult Airway Society elvei I. Irányelvek készítésekor figyelembe kell venni a közösség képzettségét, gyakorlottságát egyes módszerekben és az elérhetı felszerelést; Csak a nemzeti/helyi alap-oktatási programban szereplı módszereket és eljárásokat szerepeltessük az ajánlásokban ; - standardizáció! Azokat a legkisebb repertoárt igénylı eljárásokat részesítjük elınyben, melyekkel a problémák legszélesebb köre megoldható; A transferábilis módszereket (pl. BF-technika) A vizuális módszereket (a vak technikákkal szemben) A non-invazív technikákat az invazívokkal szemben elınyben részesítjük

66 Valószínő nehéz légúti helyzet Még mindig tilos a relaxálás??? Növelte-e a biztonságot a Bridion bevezetése? Spontán légzés megtartása Amnézia nem garantált. A relaxáció hiánya nehezítheti a laringoszkópiát. Sikeres intubálást követıen relaxálunk Succinylcholin? Több mellékhatás, mint bármely NMBA-nél Gyors hatásbeállás Spontán visszatérés 2%-ban meghosszabbítja a NM blokádot Rocuronium (ESMERON) + sz.e. Sugammadex (BRIDION)? Leggyakoribb mellékhatás a fémes szájíz érzékelés Gyors hatásbeállás Gyors és kiszámítható visszatérés Optimális kontrollt biztosít Ha a légúti nehézség valószínősége kicsi, de mindazonáltal lehetséges: Rutin indukcióban relaxánsként Esmeront használhatunk, ha a Bridion készenlétben áll!!! - ez adott esetben könnyítheti az endotracheális intubálást! De: Ha nehéz légúti szituációban visszafordítottuk a relaxáns-hatást, a továbbiakban már nem relaxálhatunk!

67 Szájzár? Mallampati 3-4? Deformitás? Anamnesztikus figyelmeztetı adat? Elıkészület intubációs nehézséghez Maszkos lélegeztetés lehetısége? Jól lélegeztethetı Preoxigenizáció Nem v. nehezen lélegeztethetı Telt gyomor lehetısége Intubálás helyi vagy/+ általános érzéstelenítésben + relaxálás(?) Ideális esetben: Éber intubálás (helyi érzéstelenítésben) Spec.LMA? ILMA? Speciális maszk használata melletti bronchofiberoszkópos intubálás

68 Váratlan intubációs nehézség eszméletlen vagy már altatott betegben I+ Maszkos lélegeztetés lehetséges? Javíthatunk-e a szituáción? (fektetés? laringoszkóp?...stb.) Átlélegeztetés, ismételt kisérlet Segitségkérés? LMA? ILMA? Intubációs segédeszközök használata N- Nehezen lélegeztethetı Telt gyomor lehetısége Felébresztjük? ILMA? LTS?... LMA? Ha nem lélegeztethetı, SatO 2 sürgıs crycothyroid punkció, O 2 inszuffláció, jet Ideális esetben: Speciális maszk használata melletti bronchofiberoszkópos intubálás (pl. inhalációs anesztéziában)

69 A legnagyobb változás a felfogásban következett be! Fokozott figyelem! Nem mindenáron intubálunk Emergencia helyzetben: ILMA, supraglottikus eszközök Jet-lélegeztetés Preoperatív nehéz légút diagnosztika jelentısége megnıtt (több komponens pl. Mallampati jel, TMD, IDD, pontrendszerek!) Légútbiztosítási terv (A, B, C ) Algoritmusok ASA, DAS, stb. + helyi adaptáció! Szervezett oktatás, szimuláció, gyakorlás

70 Magyar Aneszteziológiai Szimulációs Központ (MASzK) A gyakorlati program elemei A nehéz légút eszközeinek (laringoszkópok, LMA, tubusvezetık, LTS, stb.) ismerete, megfelelı gyakorlat azok használatával; Speciális módszerek elsajátítása (pl vak nazális intubálás, retrográd intubálás, retromoláris technika, stb.) Egyes folyamatok, cselekvés-sorozatok gyakorlása - algoritmusok szerinti gyakorlás (pl. teendık sora gyanított nehéz intubálás v. nehéz laringoszkópos feltárás esetén ) Komplex scenáriók - egyéni döntéseket igénylı bonyolult helyzetek szimulációja döntés, tervezés, stb. gyakorlása)

71 A légút biztonságának pillérei már megvannak! Endotracheális intubálás Sellick 80-as évek RSI Éber intubálás VNT BF SatO2 ETCO2 Cricothyroid punkció, jet LMA 90-es évek ILMA, Proseal Algoritmusok Oktatás Szimuláció A felépítmény már a mi dolgunk! (Eszközök, tanulás, gyakorlás, szervezés)

72 Mottó: Csendes tenger nem nevel ügyes tengerészt. Payne Biztonságosabb lett-e? e? Igen, de attól függ, hogy hol.. Hazai adatok (2008): Légútbiztosítási problémából eredı fatális eset 1 éven belül 2 kórházban, 5 éven belül 18 intézményben volt, ez minimum 20 haláleset!!!! E kórházak közül csak 4 -ben tartanak rendszeres légútbiztosítási továbbképzést!

73 Akkor mit tehetünk? Megfelelı kompetencia és gyakorlat megszerzése az alapvetı légútbiztosítási módszerekben; Megfelelı munkahelyi környezet (szakasszisztensek, eszközök, monitorok, stb.); Anesztézia elıtt kötelezı légúti felmérés aneszteziológiai ambulancia, beteg-adminisztráció (!) Légútbiztosítási tervek (Többféle lehetıségre felkészülni!) és stratégia minden esetre az extubációt és a posztoperatív betegkövetést is beleértve Difficult Airway Society Guidelines 2007

74 Akkor mit tehetünk? Irásos algoritmusok készítése minden részlegen az ott elıforduló leggyakoribb helyzetekre figyelembe véve a helyben elérhetı eszköztárat; Nehezen intubálható betegek utánkövetése, megfelelı dokumentációja; Szövıdmények, majdnem szövıdmények alapos megbeszélése a részleg rendszeres összejövetelein; Vigilancia szolgálatok létesítése - helyi és országos szinten Országos szintő adatgyüjtés a légúti morbiditás és mortalitás okainak vizsgálata javaslatok azok megoldására Difficult Airway Society Guidelines 2007

75 A legfontosabb biztonsági Felismerés Felszerelés tényezık Algoritmusok helyi algoritmus! Algoritmusok helyi algoritmus! Gyakorlat, képzettség, tréning Tanfolyamok, szimuláció! Alázat Segítség? Incidencia értékelés, tanulságok értékesítése

76 Köszönöm a figyelmet!