A szakmai hibák megelőzésének módszerei

Átírás

1 A szakmai hibák megelőzésének módszerei Dr. Bogár Lajos Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

2 Tévedni emberi dolog. Fájdalmat csillapítani isteni feladat, amely életveszélyt is okozhat.

3 Fixációs hiba és stressz Hátba szúrt, sokkos, huszonéves férfi High-flow kanül a v. jug. internába és agresszív folyadékpótlás eredmény nincs, ezért adrenalin (!) Narkózisindukció etomidattal, succinylcholinnal a beteg beszél (!) Inhalációs indukció, duplalumenű intub. Mellkasnyitás: véres folyadék és kanül

4 A biztonság kultúrája Csoportos oktatás Tervezett analízisek Kockázatkezelés A veszélyhelyzetek jelentése Hibák vannak A hibák gyakoriak Vádak törlése Tanuljunk a hibákból! Az emberi faktor oktatása Elkötelezettség

5 A betegbiztonság a gyógyítás legfontosabb eleme A szövődmények gyakoriságának és következményeinek javítása a kockázathelyzetek elemzésével. Kockázathelyzetek: -- egyedi emberi hiba: helytelen gyógyszer -- munkahelyhez kötött: légzőkör-megnyílás -- rendszereredetű: túlzott munkaterhelés

6 Fatális hibák az egészségügyben USA: Évente beteg halálának oka részben orvosi hiba. Kohl et al Natl Acad Press 1999 Németország: Évente beteg

7 Anesztéziával összefüggő... keringés-összeomlás: 17: halál: 0,9: Keenan an. keringés-összeomlás: 5: halál: 0,3: Olson an.

8 Mikor alakul ki vészhelyzet? Indukció Fenntartás Ébredés 25% 42% 33% Cooper, % 44% 6% 3/4-e emberi hiba! Short, elektronikus jegyzőkönyv 8%-a! De csak a vészhelyzetek 2%-át jelentették!

9 Az emberi hibák prevalenciája Anesztézia % Repülés % Craig, Sanders Cooper, Sanders, Kumar, Suckburgh, Currie, Sanders, De Ande, Lewis, Wright, Vyrnwy, Short, Frankenfield, Chopra, Yakovone, Williamson, Guohua,

10 Aktív hibák Szabályszegés Az eljárási rend elhagyása Az ismeretek és/vagy a tapasztalat hiánya Helytelen döntés Kommunikációs hiba (félreértés) Fixációs hiba

11 Latens hibák Adminisztratívak -- teljesítési kényszer -- olcsóbb felszerelés Pszichológiaiak -- fáradtság, unalom -- betegség, gyógyszerek -- teljesítési kényszer -- zaj, rossz megvilágítás

12 A repülésbiztonság javulása 1960-tól Veszélyhelyzetek 60/millió 1/millió Technikai fejlesztések A legnagyobb Munkaszervezés repülőgépszerencsétlenség Egyéni képességek, szimuláció Csapatteljesítmény

13 Szabályszegés 50 éves, ASA 1-es férfi bokaműtétje 24 G-s tűvel spinálaneszt.: 4 ml bupivacain az L3-4-ben 1. posztop. nap: fejfájás, hányás 2. posztop. nap: 20 ml saját vérinjekció eredmény nélkül, fvs: /µl 3. nap: bilateralis facialis paresis, liquorban Gr+ bakt., amoxicillin Tartós károsodás: bilat. fac. par., inkontinencia, depressziós panaszok

14 Amíg megnevezzük, vádoljuk és megszégyenítjük a hibázó kollégákat, addig nem tanulunk az esetekből, és a hibák újra meg újra megjelennek. Reinerstein JL, Br. Med. J., 2000

15 Rejtett irányítási hibák 2. Belső hiányok, váratlan feltételek Pszichológiai előjelek Veszélyes műveletek

16 A hibák vizsgálatának módszerei Megbeszélés a kollegákkal Megbeszélés a tutorral Morbiditás- és mortalitáskonferencia Kritikus eseményjelentés A tevékenység auditálása Nemzeti mortalitáselemzés Esetelemző közlemény Igazságügyi vizsgálat A periop. halálozás országos elemzése

17 Veszélyhelyzetek gyűjtőrendszere (Incident Reporting System) Pozitív biztonsági szemlélet megteremtése Névtelen jelentés Közvetlen visszajelentések Az esetek szakértői elemzése A jelentések által okozott szervezési változások Swiss Critical Incident Reporting System: Veterans Affairs Hospitals at NASA:

18 Audit: a tevékenység módszeres elemzése és javítása 1. A tevékenység elemeinek kiválasztása 2. Mennyiségi és minőségi felmérés 3. Teljesül-e az elvárható színvonal 4. A hiányosságok feltárása 5. Megoldási javaslatok 6. Az ellenőrzési folyamat újraindítása

19 Elégtelen kommunikáció Orrpolip-eltávolítás, ET intubáció, gézcsík a garatban, isofluran A műtét időtartama 10 perc, a fül-orrgégész a gézcsíkot eltávolítja Extubáció a beteg lélegeztethetetlen Szájnyitás gézcsík a helyén Sebész: nem gondolt a gézcsíkra Eseménytelen ébredés

20 A biztonság kultúrája Csoportos oktatás Tervezett analízisek Kockázatkezelés A veszélyhelyzetek jelentése Hibák vannak A hibák gyakoriak Vádak törlése Tanuljunk a hibákból! Az emberi faktor oktatása Elkötelezettség

21 ÖSSZEFOGLALÁS 1. A betegbiztonság elsődleges legyen 2. A kockázatos helyzetek keresendők 3. Veszélyhelyzetek auditálandók -- anonim módon, vádaskodás nélkül 4. Jobb, biztonságosabb munkaszervezés legyen az eredmény

22 ÖSSZEFOGLALÁS 5. Megvalósítás: -- szakmai irányelvek, helyi protokollok kidolgozása, -- országos és intézményi auditok, -- az országos és a helyi javaslatok.

23 Súlyos problémáink nem oldhatók meg azon a gondolkodási szinten, ahol azokat okoztuk. Albert Einstein