Mőtıi elıkészítı + ébredı: elengedhetetlen, vagy luxus. Babik Barna Szegedi Tudományegyetem Aneszteziógiai és Intenzív Terápiás Intézet

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Mőtıi elıkészítı + ébredı: elengedhetetlen, vagy luxus. Babik Barna Szegedi Tudományegyetem Aneszteziógiai és Intenzív Terápiás Intézet"

Viktória Rácz
9 évvel ezelőtt
Látták:

1 Mőtıi elıkészítı + ébredı: elengedhetetlen, vagy luxus Babik Barna Szegedi Tudományegyetem Aneszteziógiai és Intenzív Terápiás Intézet

3 1940 : USA, nıvérhiány a második világháborúban 1950 : USA, szövıdmények nagy többsége közvetlenül a mőtét/anesztézia után lép fel 1960 : Németország, fentanyl 1970 : Összetett mőtétek, magas kockázatú betegek 1980 : Recovery room, Post Anesthesia Care Unit, Posztoperatív ırzı

fel 1960 : Németország, fentanyl 1970 : Összetett mőtétek, magas

4 Posztoperatív ırzı kialakítása

5 A ragtapasztól a alapvetı életfunkciókban önellátásig a mőtét klinikai végétıl a farmakológiai és kórélettani végéig, (új) egyensúlyi helyzet megteremtéséig

6 Ajánlások, Ilias W. Postoperative Care Logistics, Liability and Practical Guidance. In: APICE, ed. A Gullo, Fogliazza, Milano, , Prien T., Van Aken H. Die unmittelbar peri-operative Phase als Bestandteil der Anästhesie. Der Anaesthesist 46: , Leykin Y., Costa N., Gullo A. Recovery room. Organization and clinical aspects. Minerva Anesthesiol 67:54-59, Mellin-Olsen J., Sulliven E., et al. Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. Eur J Anaesthesiol 24:479-82, Vimláti L., Gilsanz F., Goldik Z. Quality and safety guidelines of postanaesthesia care: Working Party on Post Anaesthesia Care. Eur J Anaesthesiol 26:715-21, 2009.

Organization and clinical aspects. Minerva Anesthesiol 67:54-59, 2001. Mellin-Olsen J., Sulliven E., et al.

7 Pavillon rendszer Mőtıi beosztás rendszere Sajátságos finanszírozás

8 Posztoperatív ırzı feladatai Bármilyen sebészeti/aneszteziológiai beavatkozás után, 1. A betegek biztonságos ellátása pár óra idıtartamra 2. Korai szövıdmények megelızése, felismerése, kezelése/kezelésének megkezdése. 3. A betegek továbbküldése osztályozva paramétereik alapján (osztály, intenzív, otthon, HDU, vissza a mőtıbe)

Korai szövıdmények megelızése, felismerése, kezelése/kezelésének megkezdése. 3.

9 Posztoperatív ırzı kialakítása Közel a mőtıkhöz, intenzív osztályhoz Képalkotó, laboratóriumi vizsgáló lehetıség legyen elérhetı, röntgen a betegágynál Nyitott betegmegfigyelı rendszer (1-)1,5-2 ágy mőtınként 1 izolálható ágy Betegágyanként oxigén, levegı, szívás, elektromos csatlakozók Az ágyak legyenek jól megközelíthetıek

betegmegfigyelı rendszer (1-)1,5-2 ágy mőtınként 1 izolálható ágy Betegágyanként

10 Posztoperatív ırzık tárgyi felszerelése Invazív út megteremtésének feltételei: perifériás és centrális véna, artéria Légútbiztosítás: oro-, nasopharyngeális, ET tubusok, váladékszívás Légzés/lélegeztetési terápia: invazív és nem-invazív lélegeztetı gép gyógyszerporlasztók minden ágynál bronchofiberoszkóp sz.e. gyorsan elérhetı Keringés támogatásához: Infúziós pumpák, PM, defibrillátor Monitor: EKG, noninvazív automata vérnyomás mérı invazív vérnyomás mérı lehetıség pulzoximéter elektromos hımérı lélegeztetı gép monitora (legalább: ETCO 2, FiO 2, V T, f) ágyanként vérgáz Egyéb: mellkas csövezés, sebkezelés eszközei, életmentı kocsi

eztetési terápia: invazív és nem-invazív lélegeztetı gép gyógyszerporlasztók minden ágynál bronchofiberoszkóp sz.e. gyorsan elérhetı Keringés támogatásához:

11 Posztoperatív ırzık személyi felszerelése Orvos: Aneszteziológus teljes munkaidıben Aneszteziológus és sebész rezidensek létszám: 1/12 ágy Nıvér: Aneszteziológus asszisztens Intenzíves nıvér Tapasztalt osztályos nıvér Tudnia kell: légútbiztosítás, ALS, seb/drain kezelés, sterilitás szabályait létszám: 1/1-3 ágy Nagyforgalmő posztoperatív ırzıkben szükséges még segéd nıvér, és adminisztrátor is

Intenzíves nıvér Tapasztalt osztályos nıvér Tudnia kell: légútbiztosítás, ALS, seb/drain kezelés,

12 Posztoperatív betegfelügyelet mőködése: transzport Veszélyes üzem Nincs / Kevés / Tönkrement / Kifogyott / Nem mőködik / Leesett / Hova lett?!!! Monitorozás Vénás út Életmentı gyógyszerek Életmentı felszerelés Fájdalomcsillapítás Oxigén Lélegeztetı gép Infúzió, volumen Mellkas-, nyákszívás Tilt down/up pozíció Hideg Lift (=várakozás, és az eddigiek hatványozottabban az izoláltság miatt) Hozzátartozók sorfala Munkavégzés vége Az aneszteziológus mindig kísérje el a beteget, és adja át felelıs orvosnak az ırzıben!

!!! Monitorozás Vénás út Életmentı gyógyszerek Életmentı felszerelés Fájdalomcsillapítás Oxigén Lélegeztetı gép Infúzió, volumen

13 Posztoperatív ırzık normál tevékenysége Érkezés után azonnal: Átadás átvétel orvosi szinten Mőtét lényege: Palliáció? Radikális? Tervezett lefolyás? Nem várt probléma? Anesztézia: Általános? Regionális? Beteg általános állapota? Milyen gyógyszerek? Gyógyszermennyiség? Keringés, légzés, vesemőködés, hımérséklet, folyadék egyensúly, elektrolit eltérések, vércukor, esetleg rendelkezésre álló vér, keresett-e, ennek elérhetısége? Társbetegségek Speciális vonások, pl.: nagyothallás

14 Betegátadás (handover, handoff, sign-out) Sokszor elıfordul: Tevékenységek között Mőszakok között (nıtt) 2005: 12 közlemény / év 2010 több mint 30 közlemény / 6 nónap Sok információ elvész, pontatlan, nem teljes Mert: Hiányos tartalmilag Kalkman CJ Curr Opin in Anaesthesiol 23: , 2010 Nagpal K Ann Surg 252: , 2010 Hibára hajlamosító a kommunikáció Nem közvetlen Olvashatatlan kézírás Rövidítések, utalások ( képest változatlan ) Irreleváns információkkal kitöltés Anderson J Jt Comm J Qual Patients Saf 36:62-71, 2010 A jó átadás: Interaktív Friss információ Pontosítás, ha kell (visszaolvasás, -kérdezés) Lehetıség az átvevınek kérdezésre (régebbi adat) Megszakítások nélküli (belekérdezgetés, mobiltelefon ) Kalkman CJ Curr Opin in Anaesthesiol 23: , 2010

Olvashatatlan kézírás Rövidítések, utalások ( képest változatlan ) Irreleváns információkkal kitöltés Anderson J Jt Comm J Qual Patients Saf 36:62-71, 2010 A jó átadás: Interaktív Friss

15 Érkezés után azonnal: Oxigén terápia: Általános anesztézia után mindig, regionális után, ha gerincközeli és/vagy erıs szedálással jár Pulzus, vérnyomás, légzésszám (és sz. sz. egyéb, pl.: vércukor) mérése, ismétlés 5 múlva negyedóráig, majd 15 percenként stabilitásig, utána 1 h-ként Folyadék, elektrolit bevitel és egyéb, pl.: sz. e. rövid hatású insulin Fájdalomküszöb felmérése Regionális érzéstelenítés után a motoros funkciók ellenırzése

: vércukor) mérése, ismétlés 5 múlva negyedóráig, majd 15 percenként stabilitásig, utána 1 h-ként Folyadék,

16 Poszoperatív teendık Fájdalomcsillapítás Cél: Vizuális analóg skála < 3 Hányinger és hányás csillapítása Nyugtalanság, delírium csökkentése Terápia csak hipoxia, metabolikus acidosis, alacsony vérnyomás (relatíve!), feszülı hólyag kizárása után! Didergés, reszketés, hidegrázás csillapítása Folyamatos ellenırzés: Hajlam szövıdményre? Továbbadható-e a beteg

acidosis, alacsony vérnyomás (relatíve!), feszülı hólyag kizárása után!

17 Score rendszerek: Fizikai aktivitási képesség Minden végtagjával mozog felszólításra Gyengén mozog felszólításra Nincs mozgás felszólításra Pont Légzés Képes mély légvételre, köhögésre Felületes, bár még éppen elégséges A-, Bradypnoe, légúti obstrukcióra hajlam Keringés Vérnyomás a normál tartomány ±20 % Vérnyomás eltérés a norm. tart. ±20-50 % Vérnyomás eltérés a norm. tart. > 50 % Tudati állapot Tiszta, éber tudat, orientált Somnolens Ébreszthetetlen Percutan oxigén-szaturáció oxigén-szat. > 92 külön oxigén nélkül oxigén-szat. > 92 külön oxigénnel oxigén-szat. < 9o külön oxigénnel Aldrete JA J Clin Anesth 7:89-91, 1995

eltérés a norm. tart. ±20-50 % Vérnyomás eltérés a norm. tart. > 50 % 2 1 0 Tudati állapot Tiszta, éber tudat, orientált Somnolens Ébreszthetetlen 2 1 0 Percutan oxigén-szaturáció oxigén-szat.

18 Score rendszerek: Prospektív klinikai tanulmány Nagy egyetemi kórház 90 napig az elbocsátás aneszteziológus által, individuálisan 90 napig nıvérek által az elıre elkészített score alapján 24 %-kal rövidebb PACU tartózkodás 133 ±91 vs 101 ±53 perc, p<0,05 Nem volt visszavétel Brown I J Clin Anesthesia 20: , 2008 Akaratlagos mozgás négy végtaggal a preop.-hoz hasonló Légzésszám /perc (preop ±10 %) Pulzusszám /perc (preop ±10 %) Vérnyomás kétszer egymás után 15 perccel preop ±20 % Oxigén szaturáció> 96 % szobalevegın Mentális státus éber, preop.-hoz hasonló Fájdalom score 4 (12 év alatt nincs klinikai jel) Vizelet tiszta 0,5-1 ml/ kg/óra Hányinger, hányás nincs Agitáltság nincs Klinikai vérzés nincs Az aneszteziológus által rendelt labor vizsgálat rendben

-hoz hasonló Légzésszám 12-25 /perc (preop ±10 %) Pulzusszám 60-100 /perc (preop ±10 %) Vérnyomás kétszer egymás után 15 perccel preop ±20 % Oxigén szaturáció> 96 % szobalevegın Mentális státus

19 Leggyakoribb posztoperatív szövıdmények: Légzési Légúti obstrukció Hipoventilláció Hipoxaemia Keringési Hipotenzió Hipertenzió Metabolikus változások

20 Kardiovascularis mellékhatások a poszoperatív örzıben Prospektív klinikai tanulmány Nagy forgalmú egyetemi kórház n = év A betegek: 87,2 %: ASA ,1 % preoperatív betegség nincs 57 % preoperatív gyógyszerszedés nincs Mőtétek: intraabdominális nıgyógyászati 17,8% nagyobb ortopédiai 13,7% Rose DK Anesthesiology 84: , 1996 Gyakoriság Hipertenzió 2 % 2,6 % Tachycardia 0,9 % 4 % Hipotenzió 2,2 % Bradycardia 2,5 % Következménye ITO tartózkodás Mortalitás <30 nap

intraabdominális nıgyógyászati 17,8% nagyobb ortopédiai 13,7% Rose DK Anesthesiology 84:772-781, 1996 Gyakoriság

21 Osztály szerepe a betegáramlásban Prospektív klinikai tanulmány Nagy egyetemi kórház Cél: Módszer: Osztály kihagyása hogyan befolyásolja a betegellátást és árát egynapos sebészet (LC) során 142 beteg laparoscopia Két csoport: PACU kontroll Eredmény: A PACU csoportban a betegek 66 %-a hazament a beavatkozás napján, a kontroll csoportban 29 % (p<0,05) Az átlagos kórházi tartózkodási idı a hazamenttek között 3,2 órával rövidebb volt a PACU csoportban A posztoperatív örzı idı 26 %-l hosszabb volt a PACU csoportban (NS) Egy átadás-átvétellel és egy kórházi ágy használattal kevesebbre volt szükség Nem volt visszavétel Sandberg WS. Surgery 140: , 2006

22 Posztoperatív ırzı szerepe a betegáramlásban Randomizált prospektív klinikai tanulmány Nagy egyetemi kórház Hipotézis: PACU kihagyása rövidíti az egy napos sebészet kórházi benntartózkodási idıt Módszer: 270 beteg, laparoscopia, hysterocopia, arthroscopia Propofol, fentanyl, LMA, sevoflurán/desflurán (hysterocopia, arthroscopia) Propofol, fentanyl, ET, rocuronium, sevoflurán/desflurán Két csoport: PACU Fast track Eredmény: Rövidebb postoperatív kórházi benntartózkodás 123 vs 140 perc p<0,05) Nincs különbség: Hányinger, hányás, fájdalom score Az elvégzett nıvéri munka (GRASP: munka mozzanat a szükséges idıvel) Betegelégedettség Song D. Br J of Anesthesia 93: , 2004

Hasonló dokumentumok

Egynapos sebészet: hazárdírozás, vagy biztonság?

SZINT 2010 Szeged Egynapos sebészet: hazárdírozás, vagy biztonság? Gál János Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Egynapos sebészet elterjedése Az idı pénz Gazdasági nyomás