2000. II. évfolyam 3. szám FOCUS MEDICINAE Felelõs szerkesztõ: Dr. Szolnoky Miklós Szerkesztõbizottság: Dr. Bencsik Krisztina Prof. Czirják László Dr. Futó Judit Prof. Horváth Örs Péter Dr. Kalmár Ágnes Dr. Karabélyos Csaba Dr. Mátrai Zoltán Dr. Paál Mária Dr. Pál Katalin Szerkesztõbizottság tanácsadó testülete: Dr. Kiss Attila Dr. Komoly Sámuel Prof. Lipták József Prof. Mándi Yvette Prof. Maródi László Dr. Medgyesi György Dr. Megyeri Pál Dr. M. Tóth Antal Dr. Nagy Kálmán Prof. Pálóczi Katalin Prof. Perner Ferenc Prof. Pénzes István Prof. Péter Ferenc Prof. Rozgonyi Ferenc Prof. Sas Géza Prof. Schuler Dezsõ Dr. Siklós Pál Dr. Szabó János Prof. Szegedi Gyula Dr. Szita János Prof. Tekeres Miklós Prof. Tímár László Dr. Trestyánszky Zoltán Prof. Tulassay Tivadar Alapító: Biotest Hungaria Kft. Kiadja és a nyomdai munkáért felelõs: Dursusz Bt. Szerkesztõség és levelezési cím: Focus Medicinae 1118 Budapest, Beregszász út 55/B. ISSN: 1419-0478 Megjelenik: három havonta Elõfizetési díj: 2001. évre 2001,- Ft. + áfa Tartalomjegyzék Bevezetõ 2 /Introduction/ Prof. Schuler Dezsõ Õssejt-transzplantáció a HLA-barrier ellen gyermekeknél 3 /Stem-cell transplantation against the HLA-barrier in children/ Prof. Thomas Klingebil Akut és krónikus graft versus host reakció a csontvelõi õssejt transzplantációja során 7 /Acute and chronic graft versus host reaction during the transplantation of the bone marrow stem cells/ Dr. Nagy Kálmán Allogén csontvelõ átültetés gyermekkori nem malignus betegségekben 13 /Allogenic bone marow transplantation in non malignant diseases of the childhood/ Dr. Kriván Gergely Transzplantáció és infekció, infekció-profilaxis 18 /Transplantation and infection, infection-prophylaxis/ Dr. Sinkó János Nagydózisú intravénás immunglobulinok szerepe a csontvelõ-transzplantációt követõ idõszakban 25 /The role of high-dose i.v. immunglobuline after bone marrow transplantation/ Dr. Frisch Ágota A zselatin oldatok használatának helye az intenzív betegellátásban 27 /The use of gelatine solutions in the intensive therapy/ Dr. Futó Judit HOZZÁSZÓLÁSOK A thromboembolia mai kezelése (az egy vagy két konszenzushoz) 30 /The actual treatment of thromboembolia/ Dr. Blaskó György FOLYÓIRATREFERÁTUMOK Focus Medicinae Graft versus host betegség gyermekkorban HLA-identikus testvérbõl származó köldökzsirnórvér vagy csontvelõ transzplantációja után 31 /Graft-versus-host disease in children who have received a cordblood or bone marrow transplant form an HLA-identical sibling/ Prof. Schuler Dezsõ Thymus szövet transplantáció komplett DiGeorge szindrómában 31 /Transplantation of thymus tissue in complete DiGeorge Syndrome/ Prof. Schuler Dezsõ A thymus funkciója súlyos kombinált immundefektus miatt végzett haemopoieticus õssejt- transzplantáció után 31 /Thymic function after haematopoietic stem-cell transplantation for the treatment of severe combined immunodeficiency/ Prof. Schuler Dezsõ Felnõttkori pszichoszociális következmények hosszan túlélõ akut limfoblasztos leukémiás és Wilms tumoros betegekben: kontrollált tanulmány 32 /Adult psychosocial out comes in long-term survivors of acute lymphoblastic leukaemia and Wilms tumour: a controlled study/ Prof. Schuler Dezsõ HÍREK 32 1
2000. II. évfolyam 3. szám FOCUS MEDICINAE Interdiszciplináris tudományos folyóirat Focus Medicinae Tisztelt Olvasóink! A Focus Medicinae célkitûzésének megfelelõen, egyes számaiban a közleményeket egy kiemelt tárgykör köré csoportosítja multidiszciplináris megközelítéssel. Jelen szám fõ témája az õssejt-transzplantáció, mely több évtizede fontos területe a hemato-onkológiának. Az utóbbi idõben a kezdetben alkalmazott csontvelõ-transzplantáció módszere jelentõs fejlõdést mutatott és a hematopoetikus õssejtek transzplantációjának indikációja is jelentõsen bõvült. Az eredményesség fõ akadálya a megfelelõ donorok hiánya, a graft versus host reakció és az eljárás során jelentkezõ súlyos infekció. E problémák újabb megközelítésének lehetõségeit, eredményességét és nehézségeit tárgyalják a jelen számban megjelent közlemények. E közlések kitûnõen alkalmasak arra, hogy korunk e jelentõs problémájának jelen állásáról tájékoztassa a különbözõ szakterületen dolgozó orvosokat. Az egyéb tárgykörre vonatkozó, az intenzív ellátás egy speciális aspektusáról szóló közlemény is érdeklõdésre tarthat számot. Prof. Schuler Dezsõ ÚTMUTATÓ SZERZÕINKNEK: A folyóiratban eredeti és áttekintõ jellegû közleményeket, valamint folyóiratreferátumokat jelentetünk meg. A kézirattal kapcsolatos formai követelmények (eredeti és áttekintõ /review/ jellegû közlemények) a következõk: A kézirat sorrendje: magyar nyelvû cím, szerzõvel együtt magyar nyelvû absztrakt magyar kulcsszavak angol nyelvû absztrakt angol kulcsszavak szöveg (csak magyarul) irodalomjegyzék (max. 30) táblázat(ok) ábrá(k), ábrajegyzék Cím: a szerzõk a munkahelyük megjelölésével szerepeljenek a közlemény címét követõen. Absztrakt: maximálisan 1 oldal terjedelmû legyen, az absztraktok esetén bekezdéseket ne használjunk, folyamatosan történjen a gépelés. Kulcsszavak: 5-10 jellemzõ kulcsszót emeljünk ki a szöveg elé, mindkét nyelven. Szöveg: (az itt felsorolt követelmények természetesen az absztraktra is vonatkoznak) 1 oldal: 27-30 sor 1 sor: 70 leütés betûtípus: H-Arial, normál 12-es méretû, (a szöveg, amennyiben lehetséges Windows 3.1 vagy annál modernebb változatban készüljön) maximális oldalszám: 10 (esetenként ettõl eltérés lehet a szerkesztõbizottság döntése alapján) kívánt oldalszám: 6-8 oldal (A/4) helyesírás: ahol lehet magyar kifejezéseket és magyaros írásmódot használjunk Irodalomjegyzék: A hivatkozások száma ne haladja meg a 30-at. A szövegben az adott bekezdés végén levõ, zárójelbe tett szám jelezze a citált publikációt. Az irodalomjegyzék elsõ szerzõ szerinti ABC-rendben készüljön. Formai kérések: 1. Szerzõk megjelölése dõlt betûvel (elõl családnév, utána keresztnév elsõ betûje ponttal zárva. 3-nál több szerzõ esetén az elsõ három szerzõ után et al. álljon. 2. A cikk teljes címe 3. A folyóirat hivatalos rövidítése (pl. New Engl.J.Med.), kötetszáma és oldalszáma, majd legvégül az évszám (pl. 73(1), 278-281, 1986) Táblázat(ok): A táblázatok Windows 3.1 vagy ennél újabb verzióval készüljenek, és legyenek címmel ellátva. Ábrá(k): Színes ábrákat és fotókat nem áll módunkban leközölni, az esetleges színes ábrák fekete-fehér kópiában jelennek meg. Folyóiratreferátumok: Ezek esetében csak a referáló nevét és a forrást kell feltüntetni, (felül magyarra fordított cím, eredeti szerzõvel együtt, alatta a forrás pontos adatai, alul a referáló neve). A folyóirat-referátum a két gépelt oldal terjedelmet ne haladja meg, az elõbbiekben valamint az eredeti közleményeknél említett követelmények megtartása mellett. Kérjük a szerzõket, hogy a cikkeket floppy-n adják le szerkesztõségünknek, és amennyiben mód van rá, kinyomtatott formában is juttassák el azt a Biotest Hungaria Kft. irodájába! Cím: 1118 Budapest, Beregszász út 55/B 2
2000. II. évfolyam 3. szám Õssejt-transzplantáció... Õssejt-transzplantáció a HLA-barrier ellen gyermekeknél Prof. Klingebiel T. 1, Prof. Handgretinger R. 2 1 Universitätskinderklinik III (Hämatologie/Onkologie), Frankfurt, Deutschland 2 St. Jude s Childrens Hospital, Memphis, USA Összefoglalás: Perifériás mobilizált HLA-mismatch szülõi CD34+ progenitorokat izoláltak és használtak 39 különbözõ betegségben (16 ALL, 5 AML, 4 MDS, 3 CML, 6 immundeficiencia, 1 oszteopetrózis, 1 SAA, 3 malignus lymphoma; a 31 malignus betegségben szenvedõ gyermek közül 14 nem volt remisszióban a transzplantáció idejében) szenvedõ gyermek myeloablatív kezelését követõ hemopoetikus rekonstitúciójához. A HLA-mismatch 25 donornál 3 lokuszú, 9 donornál 2 lokuszú, 5 donornál egylokuszú volt. A T-lymphocyták deplécióját mobilizált perifériás CD34+ progenitorok pozitív szelekciójával végezték el mágnesesség-aktivált sejtszétválasztás (MACS) módszerével. A CD34+ sejtek tisztasága a MACS-szeparálást követõen 98-99% volt, a transzplantált CD34+ sejtek átlag száma 20,7 x 10 6 /kg (5,4-50,4 x 10 6 /kg), az infundált T-lymphocytáké pedig 1,5 x 10 4 /kg. Az idõ amíg a >1000/µl neutrofil számot és a thrombocyta szubsztitúciótól való függõség megszûnését elérték 11,4, illetve 28 nap volt. Az alacsony T-számnak tulajdoníthatóan csak rövid ideig tartó (7 beteg) ill. semmilyen graft-versus-host (GVHD) profilaxis még a három lokuszú mismatch szituációban sem volt szükséges. Csak 4 beteg esetén volt szignifikáns GVHD donor lymphocyta infúzió (DLI) adása után, amelyet 20 betegnél végeztek relapsus megelõzése céljából vagy azon betegeknél, akik átmeneti kevert kimérizmust mutattak. Mivel az izolált CD34+ sejtek B-lymphocyta kontaminációja alacsony volt (0,2%-os), nem észleltek EBV asszociált lymphoproliferatív szindrómát. Primer megtapadást láttak 34 betegnél. Nem történt megtapadás és rejekció jelentkezett 2, illetve 3 betegnél. Ezen 5 beteg közül 4-nél az ugyanazon donortól származó immunológiai rekondicionálást (szteroidok és anti-cd3 antitest) követõ tisztított CD34+ sejtekkel történõ második transzplantáció teljes és tartós hemopoetikus rekonstitúciót eredményezett. A T-, B- és NK-lymphocyták megjelenésének sebessége a transzplantált CD34+ sejtek számától függött, és gyorsabb volt, amennyiben ez a szám nagyobb volt, mint 20 x 10 6 /kg. A 39 beteg közül 15 életben van és tünetmentes, átlagosan 6 (1-41) hónapos követés után. A halál oka leggyakrabban relapsus vagy a nem malignus alapbetegség progressziója volt (13 beteg); 10 gyermek transzplantátummal kapcsolatos okokból (2 VOD, 7 infekció, megtapadás hiánya 1) egy pedig nem transzplantációs okból hunyt el. Összességében a túlélés 42%-os (SE=0,09). Adataink azt mutatják, hogy haploidentikus CD34+ sejtek megadózisával történõ transzplantáció valós terápiás lehetõség azon betegek számára, akiknek egyébként nem lenne megfelelõ donora. A rendelkezésre álló CD34+ õssejtek magas számának, a GVHD hiányának és a halálos infekciók alacsony incidenciájának tulajdoníthatóan a transzplantációnak ez a formája alternatívája lehet a nem-rokon köldökvér transzplantációnak. Kulcsszavak: CD34+ progenitorok, HLA-mismatch, hemopoetikus rekonstitúció, GVHD, vérlemezke-szubsztitúció Summary: Peripheral mobilised HLA-mismatched parental CD34+ progenitors were isolated and used for the hematopoietic reconstitution after myeloablative therapy in 39 pediatric patients with various diseases (ALL 16, AML 5, MDS 4, CML 3, immunodeficiency 6, osteopetrosis 1, SAA 1, malignant lymphoma; 14 of the 31 children with malignant disease were not in remission at time of transplantation). 25 donors were HLA three-loci mismatch, 9 donors were two-loci and 5 donors were one-locus mismatch. For depletion of T-lymphocytes, a positive selection of the mobilised peripheral CD34+ progenitors using the method of magnetic-activated cell sorting (MACS) was used. The purity of the CD34+ cells after MACS-sorting was 98-99%, the average number of transplanted CD34+ cells was 20,7 x 10 6 /kg (range 5,4-50,4 x 10 6 /kg) and the average number of infused T-lymphocytes was 1,5 x 10 4 /kg. The time to reach > 1000/µl neutrophiles and independence from platelet substitution was 11,4 and 28 days, respectively. Due to the low T-cell number, only a short term (7pts) or no prophylaxis (32 pts) for graft-versus-host disease (GVHD) even in the three-loci mismatch situation was necessary. A significant GVHD was only seen in 4 patients after donor lymphocyte-infusion (DLI), which was performed in 20 patients for prevention of relapse or in patients who showed a transient mixed chimerism. Since the B-lymphocyte contamination of the isolated CD34+ cells was low in the range of 0,2%, no EBV-associated lymphoproliferative syndrome was observed. A primary engraftment was seen in 34 patients. Non-engraftment and rejection occured in two and three patients, respectively. In four of these 5 patients, a second transplant using purified CD34+ cells from the same donor after an immunological reconditioning regimen (steroids and anti-cd3 antibody) resulted in a complete and sustained hematopoietic reconstitution. The speed of the recovery of T-, B- and NK-lymphocytes was dependent on the number of transplanted CD34+ cells and was more rapid if this number was > 20 x 10 6 /kg. 15 of the 39 patients are alive and disease-free with a median follow-up of 6 months (range 1-41). The main cause of death was relapse or the progress of the underlying nonmalignant disease (13 patients); 10 children died of transplant related causes (VOD 2, infection 7, non engraftment 1), and one of another, not transplant related cause. Overall survival is 0,42 (SE 0,09). Our data suggest that the transplantation of megadosis of haploidentical CD34+ cells is a realistic therapeutic option for patients who have otherwise no suitable donor. Due to the high numbers of available CD34+ stem cells, lack of GVHD and low incidence of fatal infections, this transplantation form might be an alternative to unrelated umbilical cord blood transplantation. Keywords: CD34+ progenitors, HLA-mismatch, hematopoietic reconstitution, GVHD, platelet substitution 3
2000. II. évfolyam 3. szám Õssejt-transzplantáció... Bevezetés Az allogén õssejttranszplantáció rosszindulatú és nem rosszindulatú gyermekkori megbetegedések kezelésének rutinmódszere. Hosszú ideig a leukémiák (2, 12, 13), valamint a nem malignus betegségek gyógyításának egyetlen lehetõsége a rokon vagy megfelelõ nem rokon donoroktól való transzplantáció volt. Azon betegeknél akik számára a megfelelõ idõben nem találtak alkalmas donort, ez a kezelési mód nem volt alkalmazható. Ezért a múltban nagy erõfeszítések folytak ilyen betegeknél az alternatív õssejtdonoroktól, különösen szülõktõl való transzplantációra. A múltban ezen transzplantációk akut és krónikus graft-versus-host betegségek magas számával, T-sejt depléciót követõ kilökõdésekkel vagy súlyos fertõzésekkel komplikálódtak (3, 6, 9). Állatkísérletekben ki lehetett mutatni, hogy transzplantált sejtek kielégítõen magas száma esetén teljesen T-sejt depletált õssejtpreaprátumok is beültethetõk és tartós, GVHD-mentes megtapadáshoz vezethetnek (4). Törekvésünk az volt, hogy megfigyeljük, a perifériás õssejtekbõl származó nagytisztaságú CD34+-el történõ, majdnem teljesen T-sejt depletált preparátumokkal végzett transzplantációval, a hemopoézis a malignus és nem malignus betegségben szenvedõ gyerekeknél teljesen rekonstruálható-e és tartós, GVHD mentes megtapadáshoz vezethet-e. A T- és B-sejtek számának redukciója és CD34+ sejtek magas fokú tisztítása céljából mi a mágnesesség által aktivált sejt-szétválasztó módszer (MACS) bevezetése mellett döntöttünk. Betegek és módszerek A perifériás õssejteket 39 rokon donortól, GCSFral (10 µg/kg 5 napon keresztül) történõ stimulációt követõen leukaferezissel nyertük. A donor 24 esetben az apa, 13 esetben a beteg anyja és kétszer a felnõtt fiútestvér volt. 5 betegnél 1 HLA-I vagy II osztályú mismatch, 8 betegnél 2 HLA-I vagy II mismatch és 26 betegnél mind A, B mind HLA-DR mismatch elõfordult. Az õssejteket MACS technológia segítségével (Miltényicég, Bergisch-Gladbach, Németország) nyerték. A preparátum átlagban 20,7 x 10 6 /kg CD34+ sejtet tartalmazott (medián: 19,6 x 10 6 /kg). A kontaminálódó T-sejt kontamináció 15,5 x 10 3 /kg (medián: 10,8 x 10 3 /kg) volt. 1995 augusztusa és 1999 júniusa között 39 beteget kezeltünk, 16-nak ALL-je, 5-nek AML-je, 4-nek MDS-e, 3-nak malignus lymphomája és 3-nak CML-je volt. 8 beteg nem malignus megbetegedésben szenvedett. 8 8 beteg az elsõ remisszióban, illetve az elsõ krónikus fázisban volt. 9 beteg túl volt az elsõ remisszión, 14 beteg pedig nem volt remisszióban. Az elsõ remisszióban lévõ betegek mindegyike magas rizikójú beteg volt (pl. akut limfoid leukémiában non-responder a 33. napon). Az átlagos testtömeg 25,4 kg (medián: 20,0 kg), az átlagéletkor 7,7 év (medián: 7,25 év). Szupportívterápia Szupportív terápiaként Fluconazolt (5 mg/kg elbocsátásig) majd ezután Itraconazolt (10 mg/kg a 100. napig) adtunk. Minden beteg nem reszorbeálódó Amfotericin B-t kapott a 100. napig. A negatív CMV konstellációjú betegeknek adagonként 250 mg/m 2 Aciclovir-t (3 egyszeri dózis /ED/) adtunk, pozitív konstellációjú betegek dózisonként 500 mg/m 2 Aciclovir-t kaptak (3 ED). Az elbocsátás után minden beteg 1200 mg/m 2 Aciclovir-t kapott orálisan a 100. napig. Az anti-pcp-profilaxist szombatonként és vasárnaponként TMP/SMXvel végeztük. A neutropenia fázisában a betegek iv. 21 mg/nap Metronidazol-t kaptak, az elbocsátást követoen a 100. napig 5 millió egység/m 2 Colistin-t per os. Hetenként adtunk a betegeknek a 100. napig 200 mg/kg i.v. 7S-immunglobulint, majd ezután ugyanezen dózist három hetente a 200. napig. A betegek testének és környezetének bakteriológiai ellenõrzésére hetente végeztük tenyésztést. A hemokultúra 38,0 o C feletti testhõmérséklet esetén a centrális vénakatéterbõl vett vérbõl történt. A CMV ellenõrzõ vizsgálatát DNS-PCR segítségével hetente végeztük, s ugyancsak a gomba megtelepedésére irányuló vizsgálatokat. Hasonlóképpen hetenként végeztünk kimérizmusvizsgálatot is VNTR-PCR-rel. Az T-sejtszám alakulását minden héten FACS-vizsgálattal értékeltük. A kondicionálás 29 beteg esetén Busulfan-nal történt, 3 évesnél idõsebb betegeknél 4 x 4 mg/kg, 3 évnél fiatalabbaknál 4 x 5 mg/kg dózisban. Ezen kívül Cyclophosphamid-ot (4 x 50 mg/kg) és Thiotepa-t (2 x 10 mg/ kg) kaptak. 8 beteg hyperfrakcionált-gyorsított teljestestbesugárzásban (12 Gray-ig), és azon kívul Cyclofosphamid (2 x 60 mg/kg) vagy VP16 (40 mg/kg) + Thiotepa (2 x 5 mg/kg) kezelésben részesült. 2 súlyos, kombinált immunhiányos betegnél nem végeztünk kondicionálást. 23 beteg a kondicionáláson kívül ATG-t, illetve ALG-t kapott ( 3. naptól a 1. napig), 14 beteg OKT 3-t (emelkedõ dózisban, maximálisan 5 mg-ot). Eredmények 34 betegnél (87,2%) a megtapadás primer és tartós volt. 2 betegnél nem történt primer megtapadás. 2 betegnél a sikeres gyors megtapadást kilökõdés követte. 4 beteget 2. transzplantációval (kondicionálás OKT3 és Metilprednisolon segítségével) sikeresen tudtunk retranszplantálni. 1 betegnél (alapdiagnózis: súlyos aplasztikus anémia) nem tudtunk tartós megtapadást elérni. 32 betegnél nem végeztünk GVHD profilaxist. A vizsgálati periódus kezdetén 7 betegnek 14 napon keresztül 3 mg/kg CSA-t adtunk. Az õssejttranszplantációt követõen 32 betegnél nem jelentkezett akut graft versus host reakció, a beteg, akinél tartósan nem volt megtapadás, nem értékelhetõ. 6 beteg szenvedett maximum II. fokozatú, akut GVHD reakcióban. A betegek közepes túlélése 0,61 év, az átlagos túlélés 1,1 év. 15 beteg van életben tünetmentesen, 24 beteg 4
2000. II. évfolyam 3. szám Õssejt-transzplantáció... meghalt. Az elhunytak halálokai a következõk: 13 betegnél recidíva, 2-nél VOD, 5 betegnél vírusinfekció, 2- nél gombafertõzés, 1 betegnél tartós nem-megtapadás és más ok további 1 beteg esetén. A betegek túlélése 75%- os (SE 0,15) volt a 8 nem-malignus betegségben szenvedõ betegnél) és 28% (SE 0,08) 31 malignus betegségben szenvedõnél, (1. ábra). 17 remissziós betegnél a túlélés TÚLÉLÉS 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 4 IDÕ (ÉVEK) MAL n=31 - - NEM MAL n=8 MALIGNUS BETEGSÉGEK TÚLÉLÉS 0.28 (SE 0.08) NEM MALIGNUS BETEGSÉGEK TÚLÉLÉS 0.75 (SE 0.15) p = 0.04 1. ábra: Malignus és nem-malignus betegségben szenvedõ betegek túlélési valószínûségei. A különbség szignifikáns. valószínûsége 39% (SE 0,12), 14 nem-remissziós betegnél 14% (SE 0,09). Ezen különbségek Log-Rank-teszttel statisztikailag szignifikánsak (p=0,023) (2. ábra). Az egyes megbetegedésekben külön számított túlélés: 16 ALL-s betegnél 27%-os (SE 0,12) a túlélés. Mind az 5 AML-es be- TÚLÉLÉS 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 TÚLÉLÉS 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 4 3. ábra: Akut limfoid leukémiában szenvedõ betegek túlélési valószínûsége komplett remisszióban (CR) vagy még jelenlévõ csontvelõi vagy perifériás blasztsejtekkel (NR). A különbség statisztikailag erõsen szignifikáns. szemben, akiket nem-remisszióban transzplantáltak. A különbség Log-Rank-tesztben szignifikáns (p=0,0013, ld. 3. ábra). 19 beteg nem kapott további T-sejtet a transzplantációt követõen. 20 betegnél T-sejteket max. 3 alkalommal adtak. A T-sejt beadás után 14 betegnél nem lépett fel GVHD-reakció. 2 beteg I. fokozatú, 2 beteg III. fokozatú és egy beteg IV. fokozatú GVHD-ben szenvedett. Ez utóbbi letális kimenetelû gombainfekcióban halt meg. 1 betegnél van krónikus GVHD a tüdõ érintettségével. Immunrekonstitúció IDÕ (ÉVEK) CR=10 - - NR=6 ALL CR TÚLÉLÉS 0.46 (SE 0.17) ALL NR TÚLÉLÉS 0 p = 0.0013 Az immunrekonstitúció vizsgálata (ld. 4. ábra) a CD3+, CD4+ és CD8+ sejtek folyamatos emelkedését mutatja, éppúgy, mint a CD19+-okét. A transzplantáció után átlagban 72 nappal lehetett újra 100 CD3+ sejtet találni µl-enként. Azt találták, hogy az idõ, amíg 100/µl CD3+ sejt a perifériás vérben megjelenik, a beadott CD34+ sejtek mennyiségétõl függ. Több, mint 20 millió CD34+ sejt/ kg esetén ez a szám jelentõsen korábban elérhetõ. 0.0 0 1 2 3 4 IDÕ (ÉVEK) CR=17 - - NR=14 CR TÚLÉLÉS 0.39 (0.12) NR TÚLÉLÉS 0.14 (0.09) p = 0.023 2. ábra: Malignus betegségben szenvedõ betegek túlélési valószínûsége. A teljes remisszióban (CR) levõ betegek (elsõ, második vagy a második komplett remisszión túl) és a manifeszt malignus megbetegedéssel transzplantáltak (NR) közötti különbség szignifikáns. ABSZOLÚT SEJTSZÁM / MM 3 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 n=36 abscd3 abscd4 abscd8 abscd19 abscd16/56 n=28 n=19 n=12 n=5 n=3 teg meghalt recidívában. A 4 MDS-es beteg közül 2 életben van. A 3 mismatch és a kevesebb mismatch mellett transzplantáltak túlélése nem mutat különbséget. Azon ALL-s betegeknek, akiket remisszióban transzplantáltak 46%-os a túlélési valószínûsége azok 0 valószínûségével 0 0 1-2 3-4 5-6 1 2 3 HÓNAPHÓNAPHÓNAP ÉV ÉV ÉV TRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN ELTELT IDÕ 4. ábra: Haploidentikus õssejttranszplantációt követõ immunrekonstitúció. A CD3+ CD4+, CD8+, CD19+, CD16/56+ sejtek száma a perifériás vérben. 5
2000. II. évfolyam 3. szám Õssejt-transzplantáció... Megbeszélés 39 beteggel szerzett tapasztalataink azt mutatják, hogy a HLA-barrier ellenében lehetséges sikerrel transzplantálni. Tekintettel arra, hogy T-sejt depléció nélkül a GVH nagyon gyakori volt, így csak az összes T-sejt hatásos eltávolítása jött szóba számunkra (3, 6, 9). A CD34 szelekció több különféle módját végeztük el. A Miltényi CliniMACS rendszer lehetõvé teszi CD34+ sejtek nagy mennyiségének izolálását érett T-, és B-sejtekkel való minimális kontamináció mellett. 70-nél több mintánál, melyeket infúzióra készítettünk elõ, közepes tisztaságot (97%) értünk el, az eredeti minta által tartalmazott CD34+ sejtek 71%-os újranyerési aránya mellett. A T- sejt depléció 99-99,9%-os volt (5,11). Ezen magas újranyerési arány és tisztaság reprodukálhatónak mutatkozott. Tanulmányunk a megtapadás kielégítõ mértékét, 87,2%-os tartós primer megtapadást mutatott. 4 beteg esetén az ugyanazon donortól történt második transzplantáció sikeresen zajlott le. Mindazonáltal a 22%-os elsõdleges nem-megtapadás alapján olyan kondicionálásra tértünk át, amely primeren OKT3-t tartalmaz. Ezen tanulmány betegeinél nem figyeltünk meg további nemmegtapadásos esetet. A GVHD profilaxis is elegendõnek tûnt. A gyógyszeres GVHD profilaxis teljes hiánya ellenére (32 eset), csak 6-nál lépett fel akut GVHD. Úgy tûnik, hogy az immunrekonstitúció a CD34+ sejtek számától függ. 100/µl-nél magasabb átlagos CD3+ sejtérték a 72. napon volt megfigyelhetõ. Kétségtelenül aggodalomra késztet azon betegek száma, akik vírus-, vagy gombainfekcióban hunytak el. (jelenleg 7 a 38-ból = 18%). A súlyos infekciókban való elhalálozás a kielégítõ T-sejt regeneráció elmaradásával hozható összefüggésbe. A betegek túlélésének vizsgálata nem volt elsõdlegesen ezen tanulmány célja. Mindazonáltal azt találtuk, hogy a magasrizikójú ALL-betegek sikeresen kezelhetõk, amennyiben a transzplantáció remisszióban történik. A tanulmány eredménye az is, hogy a betegek, akik nincsenek remisszióban, ezen módszerrel sem kezelhetõk sikeresen. Irodalomjegyzék: 1. Aversa F., Tabilo A., Teneza A.et al.: Successful engraftment of T cell-depleted three loci incompatible transplant in leukemia patients by addition of recombinant human granulocyte colonystimulating factor mobilized peripheral blood progenitor cells to bone marrow inoculum. Blood, 84, 3948-3955, 1994 2. Barret A.J., Horowitz M.M., Pollock B.H. et al.: Bone marrow transplants from HLA-Identical siblings as compared with chemotherapy for children with acute lymphoblastic leukemia in a second remission. N. Engl. J. Med., 331, 1253-1258, 1994 3. Ferrara J.L., Deeg H.J.: Graft-versus-host disease. N. Engl. J. Med., 324, 667-674, 1991 4. Fischer A., Landeis P., Friedrich W. et al.: European experience of bone marrow transplantation for severe combined immunodeficiency. Lancet, 336, 850-852, 1990 5. Handgretinger R., Lang P., Schumm M. et al.: Isolation and transplantation of autologous peripheral CD34+ progenitor cells highly purified by magnetic-activated cell sorting. Bone Marrow Transplant., 21, 987-993, 1998 6. Henslee-Downee P.J., Abhyankar S.K., Parrish R.S. et al.: Use of partially mismatched related donors extends access to allogeneic marrow transplant. Blood, 89, 3864-3872, 1997 7. Henslee-Downee P.J., Parrish R.S., MacDonald J.S. et al.: Combined in vitro and in vivo. T-lymphocyte depletion for the control of graftversus-host disease following haploidentical marrow transplant. Transplantation, 61, 738-745, 1996 8. Kato K., Radbruch A.: Isolation and characterization of CD34+ hematopoietic stem cells from human peripheral blood by highgradient magnetic activated cell sorting. Cytometry, 14, 384-392, 1993 9. Lamb L.S., Szafer F., Henslee-Downee P.J. et al.: Characterization of acute bone marrow graft rejection in T-cell depleted partially mismatched related donor bone marrow transplantation. Hematology, 23, 1595-1600, 1995 10. Reissner Y., Martelli M.F.: Bone marrow transplantation across HLA barriers by increasing the number of transplanted cells. Immunol. Today, 16, 437-438, 1995 11. Schumm M., Lang P., Taylor G. et al.: Isolation of highly purified autologous and allogeneic peripheral CD34+ cells using the CliniMACS device. J. Hematother., 8, 209-218, 1999 12. Torres A., Martinex F., Gomez P. et al.: Allogeneic bone marrow transplantation versus chemotherapy in the treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia in second complete remission. Transplant, 4, 609-612, 1989 13. Uderzo C., Valsecchi M.G., Bacigalupo A. et al.: Treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia in second remission with allogeneic bone marrow transplantation and chemotherapy: ten-year experience of the Italian Bone Marrow Transplantation Group and the Italian Pediatric Hematology Oncology Association. J. Clin. Oncol., 13, 352-358, 1995 6
2000. II. évfolyam 3. szám Akut és krónikus graft versus host reakció... Akut és krónikus graft versus host reakció a csontvelõi õssejt transzplantációja során Dr. Nagy Kálmán Gyermekhematológiai és Csontvelõtranszplantációs Osztály (oszt. vez. fõorvos: dr. Nagy Kálmán), Gyermekegészségügyi Központ (vezetõ fõorvos: dr. Sólyom Enikõ), Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar II. sz. Gyermekgyógyászati Tanszék (tanszékvezetõ: dr. Nagy Kálmán), Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, Miskolc (fõigazgató: dr. Csiba Gábor) Összefoglalás: A graft versus host /GVHD/ betegség a legfontosabb szövõdménye az allogén õssejt-átültetésnek. A GVHD-t, mint jelenséget az okozza, hogy a donor T-sejtek idegennek ismerik fel a recipiens antigénjeit. Klasszikus megítélés szerint az akut GVHD az elsõ l00 poszttranszplantációs napon belül jelenik meg, és az ezen idõponton kívûl megjelenõ tünetek a krónikus GVHD-hoz tartoznak. Az akut GVHD jellegzetes hármas vezértünete a dermatitis /bõrkiütés/, hepatitis /sárgaság/ és a gastroenteritis /hasmenés/, melyhez vérképzõszervi tünetek és nyálkahártya elváltozások társulnak. A betegség megítélésében a szervi tünetek klinikai osztályozása és egy általános, a betegség súlyossági fokozatait tükrözõ rendszer segít. A krónikus GVHD az alloreaktivitás késõi fázisa, feltûnõ hasonlóság mutatkozik a krónikus GVHD és az autoimmun betegségek között. A szerzõ a graft versus host betegség legfontosabb klinikai és laboratóriumi jellemzõit foglalja össze, beleértve az új kutatási irányokat és a graft versus leukémia jelentõségét is. Kulcsszavak: akut és krónikus graft versus host betegség, graft versus leukémia reakció Summary: Graft versus host disease /GVHD/ is the main complication of allogeneic stem cell transplantation. GVHD is a consequence of donor T cells recognise host as foreign. By the classical principles acute GVHD develops within the first 100 postransplant days, and chronic GVHD is defined by symptoms occuring afterwards. The usual triad of acute GVHD is dermatitis, hepatitis and gastroenteritis however hematolymphoid system and mucosal surfaces may also be involved. A staging system for individual organ involvement and overall grading system for the acut GVHD help the judgement of the severity of the disease. Chronic GVHD is a late phase of alloreactivity. Many similarities are in clinical features of chronic GVHD and autoimmune diseases. The author descript the main clinical and labor features of graft versus host disease including the new directions in the researche and the importance of graft versus leukaemia. Keywords: acute and chronic graft versus host disease, graft versus leukaemia reaction A csontvelõ-transzplantáció egyik legnagyobb kihívása a graft versus host betegség (GVHD). A donor T- sejtjei a befogadó antigénjeit idegennek ismerik fel. Ennek következménye a recipiens antigénjeinek prezentációja, T-sejt aktiváció és proliferáció ill. másodlagosan citotoxikus T-sejt hatás, citokin szekréció, NK aktivitás változás (1). A GVHD kialakulásának feltételei: hisztokompatibilitási különbség a donor és recipiens között, immunkompetens donor T-sejt, immunológiailag reakcióképes recipiens. 1. Genetikai különbség a donor és recipiens között A genetikai diszparitás a donor és recipiens között az MHC /major hisztokompatibilitási komplex/ közötti különbségen alapulnak. Az MHC peptid komplexet ismerik fel a T-lymphocyták receptorai és így a saját és nem saját sejteket különítik el egymástól. Az MHC gének emberben humán leukocyta antigénként ismertek és I. II. III. osztályba csoportosíthatóak. Az I.-es osztályban a transzplantációhoz az A, B antigéneket, a II.-es osztályban a DR, DP, DQ antigéneket, míg a III. osztályban a komplement antigéneket határozzák meg. Két egyén között minél több eltérés van a nagyfokú polimorfizmusú HLA antigénekben, annál valószínûbb, hogy a beültetett és megtapadt csontvelõ T-lymphocytái számukra idegenként ismerik fel a recipiens antigénjeit. A HLA antigének azonossága vagy különbözõsége döntõ jelentõségû a donor és recipiens számára, végsõ soron alapvetõen befolyásolja a transzplantáció kimenetelét. A transzplantációs genetikával foglalkozó laboratóriumok a HLA antigének meghatározását az ú.n. kevert lymphocyta kultúra vizsgálatával egészítik ki. A kevert lymphocyta kultúrában a donor és recipiens lymphocyta populációinak egymásra gyakorolt hatását vizsgálják úgy, hogy vagy a donor vagy a recipiens lymphocytáit irradiációval vagy mitomycinnel válaszképtelenné teszik. A két irányból elvégzett vizsgálat fontos információt ad a két populáció kölcsönhatásáról. Sajnos, a válasz sejtspecificitása nem ismert, így a vizsgálat bár szenzitív, de a GVHD szempontjából még egyezõ HLA antigének esetén is korlátozott értékû (8,9). 7