EGYETEMI DOKTORI (Ph.D.) ÉRTEKEZÉS TÉZISEK+KÖZLEMÉNYEK

Átírás

1 EGYETEMI DOKTORI (Ph.D.) ÉRTEKEZÉS TÉZISEK+KÖZLEMÉNYEK TRANSZPLANTÁCIÓ HEMOPOETIKUS ŐSSEJTEKKEL: EGY ÚJ PROGRAM ELINDÍTÁSÁNAK TAPASZTALATAI A SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZBAN ( ) DR. MASSZI TAMÁS BUDAPEST 2000

2 RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE...3 MAGYAR NYELVŰ ÖSSZEFOGLALÓ...4 ANGOL NYELVŰ ÖSSZEFOGLALÓ BEVEZETÉS CÉLKITŰZÉSEK BETEGEK ÉS MÓDSZEREK BETEGEK MÓDSZEREK Csontvelő gyűjtés Perifériás őssejt mobilizálás és gyűjtés Köldökzsinórvér gyűjtés CD 34+ sejtek mérése, immunfenotípus vizsgálatok CD34+ szelekció Csontvelő-feldolgozás Őssejtek fagyasztása, felolvasztása és beadása A leggyakrabban alkalmazott kondicionáló kezelések Antimikróbás profilaxis, betegek izolálása, táplálása, szupportív ellátás Graft versus host profilaxis Veno-okluziv májbetegség (VOD) elleni profilaxis A betegek követése Statisztikai módszerek EREDMÉNYEK A GRAFT SEJTMENNYISÉGE ÉS A MEGTAPADÁS GYORSASÁGA KÖZÖTTI ÖSSZEFÜGGÉS VIZSGÁLATA KÖLDÖKZSINÓRVÉR TRANSZPLANTÁCIÓ ALLOGÉN PERIFÉRIÁS ŐSSEJT TRANSZPLANTÁCIÓ CD34+ SEJTEK POZITÍV SZELEKCIÓJÁNAK ALKALMAZÁSA AUTOLÓG ÉS ALLOGÉN TRANSZPLANTÁCIÓKOR ÚJ, KEVÉSSÉ TOXIKUS KONDICIONÁLÓ KEZELÉSEK MEGHONOSÍTÁSA A TRANSZPLANTÁCIÓS GYAKORLATBAN Dibrómmanitol kondicionálás krónikus myeloid leukémiában DBM kondicionálás AML-ben ATG+Cyclophosphamide kondicionálás hipoplasztikus MDS-ben HEVENY LEUKÉMIÁS FELNŐTTEK GYÓGYÍTÁSA ALLOGÉN CSONTVELŐ-TRANSZPLANTÁCIÓVAL DONOR LYMPHOCYTA INFÚZIÓS KEZELÉS ALKALMAZÁSA ALLOGÉN TRANSZPLANTÁCIÓT KÖVETŐEN A ROSSZINDULATÚ VÉRKÉPZŐSZERVI BETEGSÉG VISSZATÉRÉSÉNEK KEZELÉSÉRE SÚLYOS APLASZTIKUS ANÉMIÁS BETEGEK GYÓGYÍTÁSA ALLOGÉN ŐSSSEJT-TRANSZPLANTÁCIÓVAL MYELOMA MULTIPLEXES BETEGEK AUTOLÓG ÉS ALLOGÉN TRANSZPLANTÁCIÓS PROGRAMJÁNAK HAZAI ELINDÍTÁSA Autológ transzplantációs program Allogén transzplantáció Syngén transzplantáció HODGKIN ÉS NON-HODGKIN LYMPHOMÁS BETEGEK AUTOLÓG TRANSZPLANTÁCIÓS PROGRAMJÁNAK MAGYARORSZÁGI MEGVALÓSÍTÁSA TRANSZPLANTÁCIÓS TEVÉKENYSÉGÜNK KAPCSÁN TAPASZTALT KLINIKAI ÉRDEKESSÉGEK Allogén csontvelő-transzplantációt követő subduralis hematoma Allogén csontvelő-átültetés után kialakult súlyos veno-okluzív májbetegség (VOD) gyógyítása szöveti plazminogén-aktivátor (rt-pa) segítségével

3 Psoriasis gyógyítása őssejt-transzplantációval Scabies - szokatlan infektív szövődmény allogén transzplantáció után A DOLGOZATBAN SZEREPLŐ LEGFONTOSABB EREDMÉNYEK ÉS ÚJDONSÁGOK ÖSSZEFOGLALÁSA KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS...53 IRODALOMJEGYZÉK...55 AZ ÉRTEKEZÉS ALAPJÁT KÉPEZŐ SAJÁT KÖZLEMÉNYEK...55 Cikkek...55 Absztraktok...56 IRODALMI HIVATKOZÁSOK JEGYZÉKE...59 KÖZLEMÉNYEK... HIBA! A KÖNYVJELZŐ NEM LÉTEZIK. 2

4 RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ACD-A - acid citrát dextróz adenin ALD - adrenoleukodystrophia ALL - akut lymphoid leukémia AML - akut myeloid leukémia ATG - antithymocyta globulin BEAM - carmustine, etopolside, cytarabine, melphalan BM - csontvelő BMDW - Bone Marrow Donors Worldwide Bu - busulphan CD - differenciálódási antigének csoportja CFU-GM - granulocyta-makrofág kolóniaképző egység CML - krónikus myeloid leukémia CMV - cytomegalovírus CRP - C-reaktív protein Cy - cyclophosphamide DBM - dibrommannitol DHAP - dexamethasone, high dose Ara-C, platidiam DLI - donor lymphocyta infúzió DMSO - dimetilsulfoxid EBMT - European Group for Blood and Marrow Transplantation EORTC - European Organisation for Research and Treatment of Cancer G-CSF - granulocyta kolónia stimuláló faktor GM-CSF - granulocyta-makrofág kolónia stimuláló faktor GVHD - graft versus host betegség GVL - graft versus leukémia HBV - hepatitis B vírus HCV - hepatitis C vírus HEPA - high efficiency particulate air HES - hidroxietil keményítő HIV - humán immundeficiencia vírus HLA - humán leukocyta antigén IGCI - International Gesellschaft für chemo und Immunotherapie JRA - juvenilis rheumatoid arthritis MDS - myelodysplasia MLC - kevert lymphocyta kultúra MM - myeloma multiplex NBL - neuroblastoma NHL - non-hodgkin lymphoma OHVII - Országos Hematológiai Vértranszfúziós és Immunológiai Intézet PBSC - vérőssejt Ph. - Philadelphia kromoszóma rt-pa - szöveti plazminogén-aktivátor SAA - súlyos aplasztikus anémia SCID - súlyos kombinált immundefektus TBI - teljes testbesugárzás TCR - T-sejt receptor VAD - vincristine, adriablastina, dexamethasone VOD - veno-occlusive máj betegség 3

5 Hiba! A könyvjelző nem létezik. TRANSZPLANTÁCIÓ HEMOPOETIKUS ŐSSEJTEKKEL: EGY ÚJ PROGRAM ELINDÍTÁSÁNAK TAPASZTALATAI A SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZBAN ( ) EGYETEMI DOKTORI (Ph.D.) ÉRTEKEZÉS TÉZISEK+KÖZLEMÉNYEK SZERZŐ: DR. MASSZI TAMÁS TÉMAVEZETŐ : PROF. DR. SRÉTER LÍDIA SEMMELWEIS EGYETEM DOKTORI ISKOLA KLINIKAI HEMATOLÓGIAI PROGRAM BUDAPEST, 2000 A szerző 1993-ban egy új, felnőtteket érintő transzplantációs programot hozott létre Budapesten a Szent László Kórházban, amely rövidesen Magyarország legaktívabb transzplantációs központja lett, ahol 1993 szeptemberétől 2000 március végéig 250 őssejtátültetés történt. Először végzett Magyarországon köldökzsinórvér transzplantációt, allogén perifériás őssejt átültetést, CD34+ szelekciót és autológ, allogén és mismatch nem rokon donoros transzplantációt a szelektált sejtekkel. Új országos programot indított myeloma multiplexes, Hodgkin kóros és non-hodgkin lymphomás betegek autológ őssejt-transzplantációjára. A centrum eredményei súlyos aplasztikus anémiás, heveny leukémiás, krónikus myeloid leukémiás, myeloma multiplexes, Hodgkin kóros és non-hodgkin lymphomás betegek transzplantációjában egyaránt megfelelnek az irodalomból ismert legjobb eredményeknek. Hazai kooperációban egy új, mitobronitol alapú kondicionáló kezelést alkalmazott krónikus myeloid leukémiás betegek átültetésekor amellyel a világon először alkalmaztak enyhe kondicionáló kezelést allogén átültetéskor a transzplantációs szövődmények csökkentése érdekében. Először alkalmazta a fenti kondicionálást heveny leukémiás betegek 4

6 allogén transzplantációjakor sikeresen, olyan esetekben amikor a klasszikus kondicionálás várható kockázata elfogadhatatlanul magas lett volna. Ezzel az irodalomban először publikálta heveny leukémiások enyhe kondicionáló kezeléssel történő transzplantációját. Felhívta a figyelmet arra, hogy hipoplasztikus myelodysplásiás betegek transzplantációjakor is lehetséges a szokásosnál enyhébb kondicionálást alkalmazni. Elsőként figyelte meg egyes immunpatogenezisű kórképek ( polyradiculomyelitis recurrens, psoriasis) allogén transzplantáció kapcsán történő gyógyulását. 5

7 HEMATOPOETIC STEM CELL TRANSPLANTATION : EXPERIENCES OF A NEW PROGRAM IN THE ST.LÁSZLÓ HOSPITAL ( ) AUTHOR: TAMÁS MASSZI M.D. PROGRAMME DIRECTOR : LÍDIA SRÉTER M.D. Ph.D. D.Sc. SCHOOL OF Ph D. STUDIES, SEMMELWEIS UNIVERSITY PROGRAMME: CLINICAL HEMATOLOGY BUDAPEST, 2000 In 1993 the author founded a new hematopoetic stem cell transplantation programme for adults in the St. László Hospital, Budapest. His transplant center became soonly the most active one in Hungary having done 250 stem cell transplants from September, 1993 to the end of March, The author was the first who performed cord blood cell transplantation, allogeneic peripheral blood stem cell transplantation, and transplants with CD34+ positive selection in his country. He established a new national transplant programme for multiple myeloma, Hodgkin, and non-hodgkin patients. The results of the transplant programme are comparable with the best published data concerning the transplantation of severe aplastic anemia, acute leukemia, chronic myeloid leukemia, multiple myeloma, Hodgkin s disease and non-hodgkin lymphoma. Cooperating with professor Kelemen's transplantation program a new mitobronitol based conditioning regimen was administered for decreasing the transplant related complicatons in chronic myeloid leukemia, which was the first non-supralethal conditioning regimen published. The author applicated this conditioning regimen succesfully for acute myeloid leukemia patiens when the risk of the classic supralethal conditioning regimens would have been unacceptably high. It was he, who published first allogeneic transplantation for acute myeloid leukemia with mild 6

8 conditioning. He emphasized, that mild conditioning ( anti-thymocyte globulin+cyclophosphamide) might be sufficient for hypoplastic myelodysplasia as well. He observed first the succesful treatment of some immonopathogeneic diseases ( psoriasis and recurrent polyradiculomyelitis) by allogeneic transplant. 7

9 1. BEVEZETÉS Az első magyarországi csontvelő-transzplantáció Kelemen Endre nevéhez fűződik és a SOTE I.sz. Belklinikán végezték 1975-ben től az Országos Hematológiai és Vértranszfúziós Intézetben Hollán Zsuzsa irányításával indult el a csontvelő-átültetés, majd 1992-ben a Szent László Kórházban Tímár László vezetésével gyermek betegek transzplantációja kezdődött. Az ig eltelt 18 éves periódus alatt hazánkban összesen 75 csontvelő-átültetés történt. (IV. közlemény 1. ábra) 1993 szeptemberében a Szent László Kórházban irányításommal egy új, felnőtt betegek gyógyítását szolgáló őssejt-transzplantációs programot kezdtünk, s kórházunk rövidesen a legaktívabb hazai centrummá vált szeptemberétől 2000 márciusáig munkacsoportunk 250 transzplantációt végzett. Jelen értekezés döntően a fenti periódusban a Szent László Kórházban zajlott felnőtt transzplantációs tevékenység, részben pedig az es franciaországi tanulmányút ( Paris Hopital St Louis Service de Greffe de Moelle Osseuse, vezető: Eliane Gluckman) ill. az OHVII Transzplantációs Centrumával ( vezető : Kelemen Endre ill. Pálóczi Katalin) történő együttműködés, valamint ez EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation) és IGCI ( International Gesellschaft für Chemo und Immunotherapie) keretében történt együttmüködések tudományos eredményeinek összefoglalása. 2. CÉLKITŰZÉSEK 1. A graft sejtmennyisége és a megtapadás gyorsasága közötti összefüggés vizsgálata. 2. Köldökzsinórvér transzplantáció megindítása 8

10 3. Allogén perifériás őssejt transzplantáció magyarországi elindítása 4. CD34+ sejtek pozitív szelekciójának alkalmazása autológ és allogén transzplantációkor 5. Új, kevésbé toxikus kondicionáló kezelések meghonosítása a transzplantációs gyakorlatban 6. Heveny leukémiás felnőttek gyógyítása allogén csontvelőtranszplantációval 7. Donor lymphocyta infúziós kezelés alkalmazása allogén transzplantációt követően a rosszindulatú vérképzőszervi betegség visszatérésének kezelésére 8. SAA-s betegek gyógyítása allogén csontvelő-transzplantációval 9. Myeloma multiplexes betegek autológ és allogén transzplantációs programjának hazai elindítása 10. Hodgkin és non-hodgkin lymphomás betegek autológ transzplantációs programjának magyarországi megvalósítása 11. Transzplantációs tevékenységünk kapcsán tapasztalt klinikai érdekességek összefoglalása 3. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK 3.1. Betegek 1993 szeptemberétől 2000 március végéig 250 beteg (194 felnőtt 56 gyermek ) részesült hemopoetikus-őssejt transzplantációban a Szent László Kórházban (l. 1. Táblázat). Az értekezésben szereplő adatok döntően a fenti periódusban transzplantált felnőtt betegek adataiból származnak. 9

11 diagnózis felnőtt gyerek összesen allogén krónikus myeloid leukémia akut myeloid leukémia akut lymphoid leukémia súlyos aplasztikus anemia myelodysplasia myeloma multiplex krónikus lymphoid leukémia Hurler-kór non-hodgkin lymphoma SCID adrenoleukodystrophia B sejt hiány Blackfan-Diamond Hodgkin-kór hystiocytosis X mucolipidosacharosis allogén összesen autológ M.Hodgkin non-hodgkin lymphoma myeloma multiplex akut myeloid leukémia neuroblastoma akut lymphoid leukémia krónikus myeloid leukémia juvenilis rheumatoid arthritis medulloblastoma autológ összesen allogén és autológ összesen Táblázat Vizsgálatom tárgyát képezte továbbá a párizsi Hopital St.Louis csontvelő-transzplantációs centrumában az közötti periódusban 146 allogén transzplantáción átesett beteg ( I. közlemény II. táblázat). Továbbá szerepelnek adatok az Országos Hematológiai és Immunológiai Intézetben valamint a SOTE I. Belgyógyászati Klinikán 1990 és 1997 között mitobronitol kondicionáló kezelésben részesült 27 CML-es beteg transzplantációjáról is. (IV. közl. 1. és 2. táblázat). Végül nemzetközi kooperációból adódóan különböző európai országokban az EBMT által akkreditált centrumokban transzplantált 142 heveny 10

12 leukémiás beteg, ( III. közlemény) illetve 24 myeloma multiplexben szenvedő beteg (XV. közlemény) Módszerek Csontvelő gyűjtés A csontvelő gyűjtés sebészeti műtőben, lumbalis anaesthesiában, ( kivételes esetekben narcosisban) történt. Hason fekvő helyzetben a mindkét oldali spina iliaca posterior superior régiót Collin tűkkel ismételten megszúrva, 10 ml-es fecskendőkkel velőűrterenként 5-10ml vérrel hígult csontvelőt vettünk le, konzerválószer-mentes heparin + RPMI médiumot (heparin: 100 E/ml RPMI, arány 1:6) vagy ACD-A-t (arány: 1:9) tartalmazó Baxter zsákokba összesen ml összmennyiséget ( cca. 20ml/ donor-ttkg) gyűjtöttünk arra törekedve, hogy a beadott magvassejt mennyiség lehetőleg 3x10 8 /recipiens-ttkg felett legyen Perifériás őssejt mobilizálás és gyűjtés Allogén transzplantációkor a mobilizálást minden esetben napi 2x5-10mikrogramm/ttkg G-CSF s.c. adásával végeztük, majd a 4. naptól fogva mértük a perifériás vérben a CD34+ sejtek számát. (1.) Autológ átültetéskor a myelomás betegek esetében 4g/m 2 Cyclophosphamide i.v. adását követően napi 300mikrogramm GM-CSF -et adtunk folyamatos infúzióban, vagy s.c. és a fehérvérsejtszám nadirja utáni naptól mértük a CD34+ sejtszámot a perifériás vérben. (2.) A lymphomás ( Hodgkin és non-hodgkin egyaránt) betegek DHAP kezelést (3.) követően napi 300 mikrogramm G-CSF-et kaptak s.c. vagy folyamatos infúzióban és szintén a fehérvérsejtszám- nadirt követő naptól mértük a CD34+ sejtek számát a perifériás vérben. Őssejt gyűjtést csak abban az esetben végeztünk, ha a CD34+ sejtek száma legalább 10, de lehetőleg 20-nál több volt mikroliterenként. Az 11

13 őssejt gyűjtés Baxter CS 3000 Plus AMS apheresis készülékkel történt. Egy alkalommal 2-5 vérvolument dolgoztunk fel, egy betegnél median 2(1-5) apheresisre volt szükség. 14/82 esetben elégtelen mobilizálás miatt csontvelőgyűjtés (is) történt Köldökzsinórvér gyűjtés A szülőszobában rögtön a szülést követő másodpercekben - az újszülött köldökzsinórjának leszorítását követően - amikor a placenta még intrauterin helyzetben van, a vena umbilicalist felkerestük lehetőleg az újszülötthöz minél proximalisabban, majd jódos fertőtlenítését követően kanüláltuk és standard vérvételi zsákba, februártól NPBI CB Collect köldökzsinórvér gyűjtő kitbe gyűjtöttük az esetenként mintegy ml köldökzsinórvért CD 34+ sejtek mérése, immunfenotípus vizsgálatok Az immunofenotípus vizsgálatok egy része (22 CML-es beteg ) az OHVII flow cytometriás laboratóriumában Cytoron absolute ( Ortho) készüléken másrészt a Szent László Kórház áramlási cytometriás laboratóriumában Becton Dickinson FACScan TM típusú készüléken történt Jánossy és mtsai által publikált (4.) metodika szerint. A CD34+ sejtek mérését a Szent László kórházban végeztem ( BD FACScan TM készülékkel) a Nordic Myeloma Study Group által publikált metodika szerint.( 5.) CD34+ szelekció A csontvelő és perifériás őssejt CD34 pozitív szelekcióját immunomagnetikus módszerrel a Baxter Isolex 300i (software 1.12) készülékével végeztük. 12

14 Csontvelő-feldolgozás Allogén transzplantációk során ABO minor inkompatibilitás (a donornak keringő reguláris antitestjei vannak a recipienssel szemben, pl: recipiens: A, donor: 0) esetén a csontvelőről a plazmát eltávolítottuk és a sejteket 2,5 %-os albumin oldatban reszuszpendáltuk. Major (a recipiensnek keringő reguláris antitestei vannak a donorral szemben, pl: recipiens: 0, donor: A) vagy major-minor inkompatibilitásnál (az előző kettő kombinációja, vagyis az egyik A, a másik B) a csontvelőből a vörösvérsejteket eltávolítottuk Baxter CS-3000-Plus-AMS apheresis készülékkel (XXXVI.absztrakt) vagy HES ülepítéssel (6). A beavatkozás egyúttal plazmamentesítést is jelentett. ABO azonosság esetén a csontvelőt további feldolgozás nélkül transzplantáltuk Őssejtek fagyasztása, felolvasztása és beadása. Az őssejtek fagyasztásakor 10 % DMSO + 90 % HES (10 %-os) védőoldatot adtunk a sejtekhez 1:1 arányban. A fagyasztást ml-es frakciókban, speciális fagyasztózsákban, Cryomed típusú, számítógép által vezérelt, programozható készülékkel végeztük. A sejteket folyékony nitrogén folyadék fázisában tároltuk. Az őssejt gyűjtés előtt valamennyi donátornál (autológ és allogén egyaránt) HBsAg, anti-hbs, anti-hbc- IgM, IgG, anti-hcv, anti-hiv és VDRL vizsgálatot végeztünk. HBV vagy HCV infekcióra utaló lelet esetében a lefagyasztott sejteket elkülönítetten, ún. biohazard tankban tároltuk. (HIV vagy VDRL pozitivitás saját beteganyagunkban nem fordult elő. A HIV pozitivitás transzplantáció szempontjából abszolút kontraindikáció szerte a világon). A sejtek felolvasztását C-os, steril, fiziológiás sóoldatban végeztük. A felolvasztott sejteket 10 percen belül transzplantáltuk. A következő zsák olvasztását akkor kezdtük, amikor az előző zsák tartalmát a beteg szövődmény nélkül megkapta. A teljes graftot minden esetben 8 órán belül beadtuk. Ez betegenként 2-25 zsákot jelentett. Beadás alatt a beteg keringési paramétereit 13

15 monitorizáltuk. Minden felolvasztott zsákból mintavétel történt, magvas sejt, élő/holt arány, CD34+ sejtszám meghatározása céljából A leggyakrabban alkalmazott kondicionáló kezelések Allogén transzplantáció esetén: TBI+Cy ( frakcionált teljes testbesugárzás + cyclophosphamide) teljes dózis: ( 12Gy + cyclophosphamide 120mg/kg) fő indikációs terület: CML, ALL és AML TBI+Melphalan ( frakcionált teljes testbesugárzás +melphalan) teljes dózis: (12Gy + melphalan 140mg/m 2 ) fő indikációs terület :myeloma multiplex Bu-Cy (busulphan + cyclophosphamide) teljes dózis: (Busulphan 16mg/kg + cyclophosphamide 200mg/kg) fő indikációs terület: CML és AML DBM protokoll Kelemen szerint (dibrommannitol+cytarabin+cyclophosphamide) teljes dózis: mitobronitol 120mg/kg + cytarabine 60mg/kg + cyclophosphamide 150mg/kg) fő indikációs terület: CML és AML ATG+Cy (anti-thymocyte globulin +cyclophosphamide) teljes dózis: ( anti-thymocyte globulin 80mg/kg+cyclophosphamide 200mg/kg) fő indikációs terület: SAA Autológ transzplantáció esetén: BEAM teljes dózis: (carmustine 300mg/m 2 +etoposide 1600mg/m 2 +cytarabine 1600mg/m 2 + melphalan 140mg/m 2 ) fő indikációs terület: M. Hodgkin. és NHL Bu-Cy( l. fenn) fő indikációs terület: M.Hodgkin. és NHL Melphalan 14

16 teljes dózis:(200mg/ m 2 ) fő indikációs terület: myeloma multiplex A kondicionáló kezeléseket napi 2-3l/m 2 hidrálással egészítettük ki, (Isodex infúzió 500 ml-ében 4g NaCl + 2g KCl) összetételű folyadékkal, a betegek folyadék és ionháztartásának gondos követése mellett. (7) Antimikróbás profilaxis, betegek izolálása, táplálása, szupportív ellátás Valamennyi beteg az izolálás kezdetének időpontjától napi 1000mg cyprofloxacint, 1125mg amoxicillin+klavulánsavat, 200mg fluconasolt és 1000mg acyclovirt kapott szájon át. Az allogén transzplantáltakat steril HEPA filteres ( általában laminar air flow-val ellátott) kórtermekben izoláltuk, steril táplálékot kaptak, ill. táplálkozási képtelenség esetén tunelizált centrális vénás kanülön keresztül parenterális táplálást. Az autológ transzplantáltakat reverz izolációs kórtermekben helyeztük el, s amennyiben szájon át táplálkozni tudtak nem minden esetben törekedtünk steril étrendre, hanem megelégedtünk a főzés nélküli zöldségek és gyümölcsök kiiktatásával. Parenterális táplálásuk megegyezett az allogén transzplantáltakéval. Minden beteg fehérvérsejt mentesített és irradiált vérkészítményeket kapott, a vérlemezke készítmények apheresissel készültek. Autológ transzplantációt követően a +1 naptól a megtapadásig napi 300 mikrogramm G-CSF-et adtunk. Az allogén transzplantáltak 2 hetente 0,1g/tskg intravénás immunoglobulin készítményt kaptak a 100. napig Graft versus host profilaxis A legtöbb esetben cyclosporin-a ( a 1. naptól napi 3mg/kg folyamatos infúzióban, majd a dózist a plasmaszinthez igazítottuk) plusz methotrexatot ( a +1 napon 15mg/m 2, ill. a +3, +6,+11 napon 10mg/m 2 dózisban) alkalmaztunk. A cyclosporint minden esetben a megtapadástól p.o. alkalmaztuk mégpedig oly módon, hogy az addig 15

17 szükséges i.v. napi dózist megdupláztuk, s ezután fokozatosan csökkentettük az adagot a plazmaszintek mérési eredményeinek megfelelően úgy, hogy a legkisebb érték 100ng/ml nél kisebb ne, a legnagyobb pedig 400ng/ml nagyobb ne legyen. (8) Veno-okluzív májbetegség (VOD) elleni profilaxis Valamennyi beteg a kondicionáló kezelés első napjától fogva 1mg/ttkg nátrium-heparint kapott folyamatos infúzióban legalább a megtapadásig. VOD szempontból kiemelten kockázatos kondicionáló kezelések esetén (pl. Bu-Cy ) a +28 napig A betegek követése Minden beteget hazabocsátásukat követően a +100 napig hetente, azután állapotuktól függően legalább kéthetente vagy havonta ellenőriztünk fél évig. Ezután az autológ transzplantáltakat kéthavonta az átültetést követő egy évig, utána fél évente. Allogén transzplantáció után legalább havonta követtük a betegeket amíg a cylosporin-a el nem volt hagyható ( általában fél és 1 év között), azután legalább 2 havonta 2 évig, majd félévente Statisztikai módszerek A betegek túlélésének becsléséhez Kaplan és Meier matematikai módszerét alkalmaztuk. A gyakorlati kivitelezés során SPSS vagy BMDP statisztikai programot használtunk. 16

18 4. EREDMÉNYEK 4.1. A graft sejtmennyisége és a megtapadás gyorsasága közötti összefüggés vizsgálata. Franciaországi tanulmányutam során a párizsi Hopital St. Louis Csontvelő-transzplantációs Osztályán közötti periódusban 146 egymást követő allogén transzplantáció eredményeit vizsgáltam (47 átültetésben magam is közreműködtem) Eliane Gluckman professzorral. A vizsgálatból korai halálozás, splenectomia, non-take, ill a megtapadás előtt alkalmazott növekedési faktorok ( G-CSF vagy GM-CSF) alkalmazása miatt 34 beteget zártunk ki, így a továbbiakban 118 transzplantáció adatait elemeztük. (I. közlemény I. és II. táblázat). Valamennyi beteg csontvelő graftot kapott. A graft magvassejt tartalma ill. CFU-GM tartalma és a fehérvérsejt megtapadás ( abszolút neutrophil szám nagyobb mint 500/µl ) gyorsasága közötti összefüggést vizsgáltuk lineáris regressziós modell használatával. Beteganyagunkban nem találtunk korrelációt a fenti paraméterek között. (I. közlemény 1. és 2. ábra). Megvizsgáltuk az összefüggést a betegcsoport fokozatos szűkítésével is, egyre homogénebb populációkat képezve: csak HLA identikus, ABO kompatibilis testvér donoros betegek ( 51 beteg), valamint ezekből kiválogatva a rosszindulatú vérképzőszervi betegségben szenvedőket (38 beteg). Korrelációt így sem sikerült bizonyítani. Vizsgálatunk idején az irodalomban a felvetett kérdést illetően ellentmondásos eredményeket közöltek, ( 9,10,11,) a CD34+ sejtek számának mérése pedig nem tartozott a mindennapi gyakorlathoz. Ellenkezőleg: Janssen és mtsai tollából 1992-ben az Exp. Hematol.-ban arról jelent meg közlemény, hogy a csontvelő CD34+ sejttartalma nem feltétlenül korrelál a CFU-GM tartalommal. (12.) Habár eredményeink sajátmagunk számára is csalódást keltőek voltak, arra a következtetésre jutottunk, hogy a magvassejt tartalom, ill. CFU- GM adatok helyett a CD34+ sejtek számának meghatározása lesz a jövő 17

19 útja. Ez a megállapítás a későbbiek során többszörösen beigazolódott, nemcsak a megtapadás gyorsaságát illetően, (13.) hanem a transzplantációt követő relapsus ráta vonatkozásában is. (14) Köldökzsinórvér transzplantáció A hemopoetikus őssejtátültetés története -mintegy három évtizede- a csontvelő transzplantációval kezdődött. Az eltelt évek során azonban kiderült, hogy hemopoetikus őssejtek nemcsak a csontvelőből, hanem a perifériás vérből és bizonyos magzati szövetekből (máj, csontvelő,vér) is nyerhetőek. A 80-as évek elején vetődött fel, hogy az újszülött átlagosan ml-nyi köldökzsinórvére -ami eddig kárbaveszett - transzplantációhoz elegendő hemopoetikus őssejtet tartalmaz. Az elmélet laboratóriumi megalapozása az indianapolisi Hal Broxmeyer nevéhez főződik.(15.) Ennek nyomán az első transzplantációt 1988-ban Eliane Gluckman professzor végezte Párizsban. A recipiens egy Fanconi anémiás 6 éves fiúgyermek volt, újszülött testvére pedig a donor. A gyermek meggyógyult, ma is panaszmentesen él. ( 16) Azóta több mint száz további hasonló átültetés történt, ahol az őssejteket szolgáltató köldökvér donor a beteg HLA identikus újszülött testvére volt. Részben a klinikai szituációból adódóan ( újszülött testvér a donor), részben a graft csekély mennyisége miatt, a recipiensek döntően gyermekek voltak.(17) Időközben intenzív kutatások indultak a köldökvérsejtek immunológiai tulajdonságaira vonatkozóan, melyek arra utaltak, hogy a köldökvérben található "naiv" lymphocyták kevéssé alloreaktívak, így nem rokon donoros átültetésekhez különösen alkalmasak lehetnek. Mindezt megerősítette, hogy a testvér donoros transzplantációk kapcsán ritkábban és enyhébb graft versus host reakciók fordultak elő ben Pablo Rubinstein a New York-i vérközpontban köldökzsinórvér bank alapításába kezdett, s több mint tízezer újszülött HLA tipizált köldökzsinórvérének fagyasztásos tárolását valósította meg. Ezzel elindult a nem-rokon donor köldökvér-transzplantációk sora (18). Az 18

20 eredmények megközelítik a HLA identikus idegen donoros csontvelőátültetésekét, pedig a köldökzsinórvér bankból származó őssejtek többnyire 1-2 antigénben is különböztek a recipienstől. S a szenzáció éppen ebben rejlik. Hiszen ha a kisebb alloreaktivitás miatt 1-2 antigén különbség megengedhető, akkor tízezres nagyságrendű "betétet" tartalmazó bankból nagyobb eséllyel (kb. 50%) talál donort az ide forduló beteg, mintha a több mint 4 millió csontvelődonort nyilvántartó nemzetközi donorbankban keresne segítséget (40%-os esély). További előny, hogy míg a nyilvántartott élő csontvelődonortól ősssejthez jut a beteg, az legalább fél éves várakozást jelent, a lefagyasztott köldökzsinórvérsejtek azonban heteken belül hozzáférhetőek. Emellett a köldökzsinórvér infektológiai szempontból is sokkal kedvezőbb, mert a magzati korban átvészelt infekciók száma a felnőttéhez képest elenyésző. Amíg például a felnőtt lakosság CMV átvészeltsége Magyarországon 80% körüli, az újszülöttekben ez 1% alatti. A köldökzsinórvér őssejtjei kitűnően tenyészthetőek s génterápiára is alkalmasak. Vannak persze hátrányok is. Úgy tűnik, a megtapadás lassúbb, és kérdés, hogy felnőtt, nagyobb testsúlyú betegek számára elegendő-e az őssejttartalom. Eddig csak néhány esetben történt köldökzsinórvér átültetés felnőtt recipiensbe, ebből az egyik a Szent László kórházban, egyben az első -s mindeddig egyetlen- magyarországi köldökzsinórvér- transzplantáció. (19) (XXVII. absztrakt) Egy 21 éves nő terhességének tizenhatodik hetében rutinvizsgálatok kapcsán derült ki Ph. pozitív és bcr/abl pozitív krónikus myeloid leukémiája 1995 márciusában. A beteg 2 millió feletti vérlemezkeszáma a betegség akcelerációs fázisára utalt. Citosztatikus kezelést a terhességre való tekintettel nem alkalmaztunk. Thrombocyta apheresisekkel és alfa interferonnal kezeltük 1995 szeptemberéig, amikor egészséges fiúgyermeket hozott világra. A szüléskor 116 ml köldökzsinórvért gyűjtöttem, mely összesen 4,84 x 10 6 CD34+ sejtet tartalmazott. A sejteket minden további manipuláció nélkül lefagyasztottuk és folyékony nitrogénben tároltuk. Ezt követően a beteg és a csecsemő HLA 19

21 vizsgálata egyaránt megtörtént, melyből kiderült, hogy az anya csak két antigénben ( egy B és egy DR) tért el gyermekétől: ( anya: HLA A1 B27,40 Cw2 DR2,5 ; gyermek: HLA A1 B8,27 Cw2 DR 3,5.) A betegnek HLA identikus donora sem a családban sem a nemzetközi donorbankban (BMDW) nem akadt. A beteg a szoptatás periódusában továbbra is interferon kezelésben részesült, azonban 100%-ban Philadelphia pozitív maradt. Tekintettel az akcelerált betegségre, a lefagyasztott köldökzsinórvér sejtekkel történő transzplantáció mellett döntöttünk. A döntést támogatta a beteg csekély testtömege: az átültetés idején 44 kg volt. Kondicionáló kezelésnek frakcionált teljes testbesugárzást ( összdózis:12 Gy), cyclophosphamidot ( összdózis 120mg/kg), Thiotepat ( összdózis: 10mg/kg) és ATG-t (összdózis:80mg/kg) alkalmaztunk. A graft versus host profilaxis cyclosporin-ból (2mg/kg) és methylprednisolonból (1mg/kg) állott. Methotrexat adását a viszonylag kicsiny őssejt dózis ill. a várható lassú megtapadás miatt kerültük. Ugyanezen ok miatt azonban a transzplantáció napjától a +36 napig 300 mikrogramm/die G-CSF-et adtunk. A graft 0,37 x 10 8 /recipiens ttkg magvas sejtet ill. 0,11x10 6 /kg CD34+ sejtet tartalmazott. A sejtek megtapadását a +23 napon észleltük, s a +49 napon történt csontvelőpunkció kromoszóma vizsgálata komplett donorkimerizmust igazolt: 25 mitózisból 25-ben a karyotípus 46 XY-nak bizonyult, ugyanakkor a minta PCR vizsgálata bcr/abl negativitást mutatott. A klinikai eseményekben sajnos komplikációt komplikáció követett. A +9 naptól III. fokú graft versus host betegség lépett fel, melyre a methylprednisolon dózisát 5mg/kg -ra emeltük, majd ennek eredménytelenségét követően ( a +27 naptól) monoklonális anti CD-3 (OKT3) terápiát indítottunk. Ez utóbbi a graft versus host betegség tekintetében eredményesnek bizonyult, azonban (a súlyos immunszupresszió miatt ) a +34 napon CMV early antigenaemiát észleltünk lázas állapottal, amiért Gancyclovir + CMV hyperimmunoglobulin ( Cytotect) kezelést indítottunk, melyből cytopenia miatt a gancyclovir komponenst a +43 napon foscarnetre 20

22 cseréltük, ami eredményesnek bizonyult. A +98 napon ( a beteg a steril környezetet már hetekkel korábban elhagyta és szobakerékpár gyakorlatokkal erősítette kondícióját) lázas állapot lépett fel, melyet magas CRP érték (303mg/l) és Aspergillus antigenaemia kísért. Lipidkomplex Amphotericin-B készítményt (Amphocil 100mg/die) kezdtünk, azonban a mellkas rtg-n két nappal később kerek infiltratum jelent meg. Ekkor napi 300mikrogramm GM-CSF-adásával egészítettük ki a terápiát, azonban a beteg lázas maradt, s a +110 napon - a kórboncolás által igazoltan- Aspergillus sepsisben exitált. Annak ellenére, hogy a transzplantáció egy súlyos infektológiai komplikáció miatt kudarccal végződött megállapítható, hogy a graft megtapadt, s a betegnek teljes kimerizmusa volt. Az irodalomban máig az egyetlen eset, hogy a beteg saját gyermekének őssejtjeit kapta. Esetünk egyben az első magyar köldökzsinórvér-átültetés. Itt kell megemlítenem, hogy Kelemen és mtsai már a 80-as években magzati máj ill. sziktasak eredetű őssejtekkel kezeltek súlyos aplasztikus anémiát sikeresen. (20.) Esetükben kondicionáló kezelést nem alkalmaztak, s kimerizmus vizsgálatok sajnos nem történtek, így kérdéses maradt, hogy az őssejtek valóban megtapadtak-e, ezért a beavatkozás inkább tekinthető immuntherápiának mint a szó klasszikus értelmében vett transzplantációnak. A továbbiakban egy rokon -donoros köldökzsinórvér-gyűjtő programot indítottunk el s amennyiben egy rossz prognózisú rosszindulatú vérképzőszervi betegségben szenvedő gyermeknek testvére született, akkor a szüléskor a köldökzsinórvért levettük, s kryokonzerváltuk. Jelenleg 16 köldökzsinórvért őrzünk osztályunkon lefagyasztva, melyek ha a klinikai helyzet úgy adódna ( a beteg relapsusa esetén) felhasználhatóak. A tárolt köldökzsinórvérek magvassejt tartalma: median 1,24 (0,55-2,09) x 10 9, CD34+ sejt tartalma : median 1,51 (0,14-10,66) x

23 4.3. Allogén perifériás őssejt transzplantáció 1975 óta ismert, hogy a hemopoetikus őssejtek a perifériás vérben megtalálhatóak, (21) és kemoterápiát követően számuk megnövekedhet (22). A 80-as évek végére kiderült, hogy növekedési faktorok ( G-CSF vagy granulocyta-makrofág kolónia stimuláló faktor [GM-CSF] ) adásával ez a szám még tovább növelhető, s transzplantációhoz is elegendő számú őssejt gyűjthető (23,24). Az autológ átültetések során bebizonyosodott, hogy a perifériás őssejteknek számos előnyük van a csontvelővel szemben: nem kell megoperálni a donort, rövidebb a beteg apláziás periódusa, hamarabb távozhat el a kórházból, így kisebbek a költségek is (25,26.). Allogén vonatkozásban a gátat az jelentette, hogy egészséges embernek nyilvánvalóan nem lehet citosztatikumokat adni mobilizálás céljából, de még a növekedési faktorok alkalmazását illetően is voltak aggályok a fordulat éve, amikor angol és német szerzők publikáltak 1-1 olyan esetleírás, ahol kizárólag allogén perifériás őssejteket használtak olyan klinikai helyzetben, amikor csontvelő nem volt adható. (27, 28.) 1996-ban a Szt. László Kórházban sikeresen megtörtént az első három magyarországi allogén perifériás őssejtátültetés. ( V. közlemény, XXXII. absztrakt) Azóta csak Európában évente több mint ezer allogén perifériás őssejtátültetés történik, és a számuk folyamatosan növekszik. Az eddigi tapasztalatok nem szólnak amellett, hogy az őssejt mobilizálás a csontvelő adásnál több szövődményt okozna a donoroknak. (V. közlemény). Osztályunkon 2000 március végéig összesen 16 esetben alkalmaztunk allogén perifériásőssejt graftot. Az indikációs kör négyféle klinikai helyzetből adódott: 1: A donátor semmilyen körülmények között nem volt hajlandó műtétnek alávetni magát, a mobilizációs prucedúrát viszont elfogadta. 2: A donor és a recipiens közötti jelentős testsúly különbség miatt (recipiens: 56 kg, donor: 10,5 kg) nem lehetett volna elegendő csontvelői őssejtet gyűjteni. 3: Csontvelővételt kontraindikáló állapot (Syncumart szedő műbillentyűs donor). 4: Retranszplantáció esetén, amikor a donor az 22

24 első donáció alkalmával már egyszer átesett csontvelőgyűjtési műtéten. A donorok 5-6 napon keresztül napi 2 x 5-10 g/kg Neupogent kaptak s.c. melynek hatására a fehérvérsejtszámuk medianja az apheresis napjára ( ) ra emelkedett a CD34+ sejtek százalékos arányának medianja pedig 0,07(0,02-0,18)% volt. Ez azt jelentette, hogy az első apheresis napján a CD34+ sejtek median száma 25,12 (6,28-80,92) volt mikroliterenként. Az első apheresis általában a G-CSF adás 5. napjára esett, de előfordult a 4. vagy a 6. nap is a perifériás CD34+ sejtszám alakulásától függően. Egy mobilizálás kapcsán median értékben 3 (2-5) apheresis történt. Három esetben fordult elő, hogy a donort két alkalommal is mobilizálni kellett a megfelelő sejtszám összegyűjtése érdekében. 7 esetben fordult elő, - a klinikai szituációból adódóan - hogy a sejteket nem közvetlenül a transzplantációhoz időzítve gyűjtöttük és adtuk be, hanem lefagyasztottuk, és median 4,7(0,4-11,2) hónapos tárolást követően használtuk fel. A 16 graft élő magvassejt tartalmának medianja 10,07(4,66-22,93) x 10 8 /recipiens ttkg, élő CD34+ sejtszámának medianja 5,09( 1,16-12,90) x 10 6 /recipiens ttkg, élő CD3+ sejtszámának medianja 3,19(1,92-7,19) x 10 8 / recipiens ttkg volt. A 16 esetből egyszer fordult elő, hogy a beadott sejtek egy retranszplantáció alkalmával korai rejekció miatt nem tapadtak meg (12,9x10 6 / recipiens ttkg CD34+ sejt). A betegek túlélési adatainak elemzésébe a rendkívül heterogén betegcsoport miatt ( 1 Hodgkinkór, 1 Myeloma, 1 ALL, 2 AML, 2 SAA, 9 CML a betegségek különböző fázisaiban) nem bocsátkozom CD34+ sejtek pozitív szelekciójának alkalmazása autológ és allogén transzplantációkor Hemopoetikus őssejt-transzplantáció alkalmával legyen az őssejt forrás akár csontvelő akár perifériás vér a graft nyilvánvalóan nemcsak őssejteket tartalmaz, hanem ezen kívül egyéb sejtekkel is kontaminált. 23

25 Allogén transzplantáció esetében a klinikai szempontból legfontosabb kontaminációt a donor T lymphocytái jelentik, melyek a graft versus host reakció kialakulásáért a felelősek. ( 29.) A GVHD okozta gyakran súlyos szövődmények miatt kialakult törekvés a T-sejtek számának csökkentése a graftban. Amennyiben a recipiens kevesebb mint 10 5 /ttkg T sejtet kap az átültetés alkalmával, klinikailag jelentős GVHD nem fejlődik ki.(30.) Ez viszont olyan esetekben is lehetővé teszi a transzplantációt, amikor nincs teljes HLA kompatibilitás a donor és a recipiens között. A legújabb és egyre inkább terjedő T-sejt depléciós technika a CD34+ szelekció. (31) Ha autológ csontvelő, vagy vérőssejt gyűjtést követően a végterméket nem csak fénymikroszkópos vizsgálatnak vetjük alá, hanem alapos vizsgálódásba kezdünk ( áramlásos cytometria, kromoszóma vizsgálat, molekuláris biológiai vizsgálatok), hogy tumorsejteket találjunk, bizony könnyedén lelhetünk daganatsejteket, a pozitív eredmény szinte csak azon múlik, milyen érzékeny a vizsgáló módszer. Ennek a klinikai jelentősége azonban vitatott, hiszen egyrészt a tumorsejteknek csak egy töredéke klonogén, tehát valóban tumorképzésre alkalmas sejt, másrészt pedig ismert, hogy a szervezet immunrendszere valamely kis mennyiségű maradék tumorsejttel képes megbirkózni. Ráadásul az a tapasztalat, hogy például a lymphoma relapsus leggyakrabban olyan lokalizációban jelentkezik, ahol a transzplantációt megelőzően is már jelen volt a betegség, arra utal, hogy a relapsus inkább a kondicionáló kezelés tumorölő hatásának elégtelensége következtében lép fel, mintsem a reinfundált daganatsejtek hematogén disszeminációja okozná. Ezek alapján akár úgy is fogalmazhatnánk, hogy klinikai adatok amellett szólnak, hogy például a lymphomás beteg relapsusa transzplantációt követően nem a jégszekrényből (a fagyasztva tárolt sejtekből) hanem a betegben maradt residualis betegségből származik. Ugyanakkor már csak elméleti megfontolásból is mindenképpen célszerűnek tűnik arra törekedni, hogy daganatsejt mentes graftot biztosítsunk, vagyis semmilyen érv nem szólhat amellett, hogy élő 24

26 embereknek -akár klonogén akár nem klonogén - daganatsejteket juttassunk a szervezetébe. Arra a vitára, hogy vajon a jégszekrényből, vagy pedig a betegben maradt residualis betegségből származik -e a relapsus, Brenner elegáns kísérlete tett pontot. (32.) Heveny leukémiás és neuroblastomás kisgyermekek autológ transzplantációja kapcsán az összegyűjtött graftot kryoprezerválás előtt neomycin-rezisztencia gén beültetésével jelölték meg. A relapsus fellépésekor csak azt kellett megvizsgálni, hogy a daganatsejtek hordozzák -e a fenti jelzőgént. Mind a kettőre volt példa. Különböző technikai megoldásokat dolgoztak ki a graft tisztítására a tumor reinfúzió minimalizálása érdekében: fizikai, kémiai, immunológiai eljárások, citosztatikumok, tumor antigénekre specifikus monoklonális antitest koktélok komplementtel, immuntoxinok, stb. Az úgynevezett negatív purging a tumorsejtek elpusztításával próbálkozik, míg a pozitív purging ( CD34 + szelekciós eljárások) az őssejteket válogatja ki. A különböző metodikák eltérő mértékű, a százszorostól a milliószorosig terjedő tisztító effektust képesek elérni. A CD 34+ sejtek immunomagnetikus szelekciójának tisztító effektusa 3-4 log nagyságrendi tartományban van. Osztályunkon 1998 októberében vezettük be a CD34+ sejtek immunomagnetikus szelekcióját Magyarországon elsőként. (XLII. absztrakt ) Az eltelt másfél esztendőben összesen 18 esetben végeztük a CD34+ sejtek pozitív szelekcióját Isolex 300i típusú készülékkel. A szelekciós eljárás 5 esetben csontvelőből, 13 esetben perifériás vér eredetű őssejt-graftból történt. Az indikáció autológ esetben a tumorsejt-kontamináció csökkentése, allogén esetben pedig a T-sejtek depletálása volt. Az foglaltam össze. 2. Táblázat egyes indikációkat a következő táblázatban PBSC: autolog: 8 (NBL: 4 NHL: 2 MM: 1 JRA: 1) allogén: 4 (AML: 2 MM: 1 ALD: 1) unrelated: 1 (CML: 1) BM: autológ: 1 (NHL: 1) allogén: 2 (MM: 1 Hurler: 1) unrelated: 2 (CML: 1 SAA: 1) 25

27 Technikai szempontból az első nyolc szelekció során egyetlen érdemi nehézséget észleltünk, a sejtek összecsapzódását ( "clumping") a rozettálás során. Ez egy alkalommal egy külföldi donortól kapott perifériás őssejt graft esetén olyan mértéket öltött, hogy a donor nem szelektált biztonsági sejttartalékának ( "backup") beadására is rákényszerültünk. Az ezt követő 10 CD 34+ szelekciós procedúra során humán rekombináns DN-ase-t adtunk az őssejt készítményhez a clumping megelőzésére, amely minden esetben eredményesnek bizonyult. A 18 szelekció eredményességének részleteit a következő táblázat tartalmazza: összes (median, tartomány) PBSC (median, tartomány) BM (median, tartomány) Esetek száma Életképesség pre % 98,5 (94,0-100) 98,0 (94,0-100) 98,5 (98,0-100) Életképesség post % 94,9 (77,0-100) 94,0 (77,0-100) 95,7 (91,7-100) Capture* % 86,8 (57,4-94,9) 87,0 (57,4-94,2) 86,6 (82,7-94,9) Tisztaság % 77,4 (45,3-98,6) 77,7 (45,3-98,6) 77,1 (55,7-87,0) CD34+ visszanyerés* 55,6 (15,9-90,1) 54,1 (15,9-90,1) 66,9 (48,2-88,0) % CD3 depléció* log 3,4 (2,8-4,2) 3,4 (2,8-4,2) 3,4 (2,8-3,9) * csak az élő sejtekre vonatkoztatva 3. Táblázat Eddigi eredményeinkből úgy tűnik, hogy a rekombináns DN-ase használata megnöveli az eljárás kapcsán a CD34+ sejtek hozamát bár ilyen kevés adat alapján a változás (még?) nem szignifikáns. (XLIII. absztrakt). A klinikai eredményeket illetően a követési idő még rövid megfelelő konklúziók levonására. Tény azonban, hogy a felsorolt esetek között haploidentikus rokon és mismatch nem-rokon transzplantációk is vannak, amelyek megtapadtak, és súlyos (II. foknál nagyobb) heveny graft versus host reakciót nem észleltünk. 26

28 4.5. Új, kevéssé toxikus kondicionáló kezelések meghonosítása a transzplantációs gyakorlatban Dibrómmannitol kondicionálás krónikus myeloid leukémiában Kelemen és munkatársai 1975-ben - véletlen klinikai esemény kapcsán - egy teljesen új, a korábbiaknál lényegesen kevesebb mellékhatással járó kondicionáló kezelést fejlesztettek ki krónikus myeloid leukémia allogén transzplantációval történő gyógyítására.(33,34.) A dibrómmannitol (a továbbiakban DBM) +cytarabin+ cyclophosphamide tartalmú kondicionáló kezelés kapcsán azt tapasztaltuk, hogy sokkal kevesebb toxikus mellékhatást okoz, mint ami klasszikus Bu-Cy vagy TBI-Cy alkalmazásakor fordul elő. Talán legszembetűnőbb, hogy hiányoznak a szájnyálkahártya ill. a gastrointestinalis mucosa toxikus tünetei. Tekintettel arra, hogy a betegeknek nincs szájnyálkahártya panaszuk a posttranszplantációs apláziás periódusban nincs szükség költséges parenterális táplálásra. Valószínűleg legalábbis részben a nyálkahártya barrier enyhébb károsodásának következménye az is, hogy a Kelemen-féle kondicionálás kapcsán ritkábban fordul elő fertőzéses szövődmény. 0/18 bakteriális szepszis, 1/18 invazív gombás fertőzés (VIII. közlemény I. táblázat) Végül, de nem utolsósorban hangsúlyozni szükséges, hogy a késői komplikációk tekintetében is számos pozitívum észlelhető: cataracta egy betegünkön sem fordult elő, viszont más kondicionáló kezelésekhez képest nagyságrendekkel nagyobb a valószínűsége annak, hogy a beteg az átültetést követően fogamzóképes marad (39 transzplantáltból 4-nek született az átültetést követően gyermeke!).(xiv. közlemény) Még adósok vagyunk a magyarázattal, hogy mi lehet a az oka annak a megfigyelésnek, hogy a DBM-es kondicionálást követően úgy tűnik ritkábban fordul elő heveny graft versus host betegség. ( 2/18 II-IV fokú VIII. közlemény I. táblázat) Az egyik lehetséges mechanizmus az, hogy az enyhébb kondicionálás következtében kisebb a szöveti sérülés, így 27

29 kisebb az ezzel járó citokin vihar is, ami a heveny graft versus host jelenség indító lépése. Szerepet játszhat az is, hogy a DBM előkezelést követő sejtvisszatérés során alacsonyabbnak bizonyult a T-sejtek és az aktivált T-sejtek aránya, míg emelkedettnek a TCR + sejtek aránya, ( II. közlemény) ami előnyösnek tekinthető a GVHD, ill. az infekciók elleni védelem szempontjából és alátámasztja a klinikai adatokat. Fontos megfigyelés, hogy noha a heveny GVHD előfordulása ritkább, a krónikus GVHD gyakorisága nem csökken, gyakran de novo formában jelentkezik anélkül hogy heveny forma megelőzte volna. A de novo krónikus GVHD egy kivétellel enyhe formában jelentkezett. A DBM kondicionálás tehát úgy tűnik, nem hajlamosít a súlyos akut GVHD kialakulására, de lehetővé teszi a krónikus GVHD kifejlődését, ezáltal az antileukémiás hatás ( GVL) létrejöttét, elősegítve a residualis leukémiás sejtek elpusztítását. Zavaró azonban, hogy a DBM-mel kondicionáltak között gyakran fordul elő korai relapsus. E probléma kiküszöbölése a következő feladatok egyike. Ennek megvalósításában az első legfontosabb teendő a transzplantáltak szoros monitorizálása minimális reziduális betegség (bcr/abl ill. Ph. kromoszóma) tekintetében, hogy a relapsus még idejében, molekuláris biológiai, vagy citogenetikai szinten detektálható legyen, s még a hematológiai relapsus fellépte előtt immunterápiás intervenciókkal megakadályozhassuk annak kialakulását. Így remélhetőleg az eredmények tovább javulhatnak, hiszen az enyhébb kondicionálás következtében a korai halálozás mértéke jelentősen csökken DBM kondicionálás AML-ben A CML-es betegek DBM-es kondicionálása kapcsán szerzett pozitív tapasztalatok alapján a Szent László Kórházban 5 esetben heveny myeloid leukémiás betegek transzplantációjakor is alkalmaztuk ezt a kevéssé toxikus eljárást. ( III. közlemény, VII. közlemény, XVI. 28

30 absztrakt, XXII. absztrakt) Mind az öt esetben olyan betegről volt szó, akinek a transzplantációja a hagyományos kondicionálásokkal nem történt volna meg az elfogadhatatlanul nagy mortalitási kockázat miatt. Két esetben a betegek ill. donoruk életkora ( valamennyien 50 év felettiek) volt a kockázati tényező, két betegnek pedig a transzplantációt megelőző kemoterápiákhoz társuló apláziák invazív pulmonaris aspergillosissal szövődtek. A transzplantáció ( legalábbis a kondicionálás tekintetében) mind az öt betegünknél sikeres volt. Négy betegünk relapsus és panaszmentesen él (hárman több mint 5 éve!) és dolgozik. Egy betegnek a sikeres átültetést követően citogenetikai vizsgálatokkal bizonyítottan donor eredetű myelodysplásiája alakult ki, amely az átültetést követően 5 hónappal a beteg halálához vezetett ATG+Cyclophosphamide kondicionálás hipoplasztikus MDSben Egy 33 éves nőbeteg súlyos pancytopeniával került 1993 őszén osztályunkra, mely a vérkép adatok alapján súlyos aplasztikus anémiának megfelelt, s az elvégzett crista biopsia a diagnózist alátámasztotta. Minthogy HLA -identikus (leány)testvér donora akadt, a diagnózistól számítva 1 hónap alatt allogén csontvelő-átültetésben részesült. A kondicionáló kezelés a SAA-ban elterjedt kevéssé toxikus ATG+CY volt. A beteg 1,6x10 8 /ttkg magvas csontvelő sejtet kapott, amelyek megtapadását a +21 napon észleltük. Az eset különlegessége az átültetést követő +3 napon derült ki, ekkora ugyanis elkészült (a kromoszómavizsgálat céljával történt mintavétel időpontjától számítva 55 nappal később) a beteg karyogrammja: 46XX, del(5)(q13q3s). Vagyis ekkor derült ki a betegség valódi diagnózisa: hipoplasztikus MDS, 5q- syndroma. A transzplantáció kapcsán érdemi szövődmény nem fordult elő, a posttranszplantációs periódusban enyhe bőrre és nyálkahártyára lokalizált krónikus GVHD jelenségek voltak megfigyelhetőek. A beteg azóta ( több mint 6 éve) panaszmentes, vérképe és karyogrammja is (éveként kontrolláltan) teljesen normális, a klonális eltérés nem tért 29

31 vissza. Az eset számos tanulsága közül itt azt emelem ki, hogy a beteg "véletlenül" a SAA-ban használatos kondicionáló kezelést kapta, amely sokkal enyhébb, kevésbé toxikus így sokkal kisebb peritranszplantációs mortalitást okozó, mint amilyet a klonális proliferációt jelentő MDS esetében szokás alkalmazni, s amilyet minden bizonnyal adtunk volna, ha a helyes diagnózis idejében a birtokunkban van. A fenti eset azonban megkérdőjelezi, hogy a myelodyspláziák hipoplasztikus formáiban valóban szükséges-e a több veszélyt magában hordozó agresszívebb kondicionálás.(xxxiv. absztrakt) 4.6. Heveny leukémiás felnőttek gyógyítása allogén csontvelőtranszplantációval A fiatal heveny leukémiás betegek legeredményesebb posztremissziós kezelése az allogén hemopoetikus-őssejt transzplantáció, ha a betegnek HLA identikus rokon donora van. Akkor a legjobbak az eredmények, ha az átültetés az első komplett remisszióban történik. (1,2.) Az 1993 szeptembertől 2000 márciusig terjedő periódusban 33 heveny leukémiás felnőtt beteget kezeltünk allogén hemopoetikus őssejttranszplantációval. Az 1997-ig történt átültetések eredményeiről a Bone Marrow Transplantation-ban számoltunk be (VII. közlemény): 24(20 AML, 4 ALL) heveny leukémiás felnőtt kapott allogén csontvelőtranszplantációt, 21 beteg az első komplett remisszióban, 3 pedig a második komplett remisszióban. A betegek median életkora 30(15-50) év volt. A betegek adatait a VII. közlemény 1. táblázata tartalmazza. 21 beteg HLA identikus testvér donortól, 1 egypetéjű ikertestvérétől, 2 beteg pedig HLA azonos, MLC negatív nem rokon donortól kapott csontvelőt. A kondicionáló kezelések és a beadott graftok részletei a VII. közlemény 2. táblázatából derülnek ki. Valamennyi transzplantátum megtapadt, a fehérvérsejt-megtapadás ( az abszolút neutrophil szám 3 egymást követő napon át nagyobb mint 500/ l) medianja 20(11-25) nap, a vérlemezke megtapadásé (a spontán vérlemezkeszám nagyobb mint 20000/ l) 19(12-83) nap volt. A betegek 3 éves leukémia mentes 30

32 túlélési valószínűsége 19/24 (79%), a relapsus arány 3/24( 13%), a transzplantációs halálozás 2/24 (8%) volt 34(7-51) hónapos median követési idő mellett. (VII. közlemény 1. ábra) Összesen öt beteg halt meg: ketten transzplantációs szövődményben :CMV pneumonitis a +58 napon, ill. subdurális vérzés miatt a +27 napon. Három beteg relabált a +169(M4), +182(M5) és +220(L3) napokon. Mind a három beteg kemoterápiát, majd azt követően donor lymphocyta infúziós kezelést kapott - csekély eredménnyel- és mindhárman rezisztens leukémiában haltak meg. 9/24 (38%) betegnek volt II-III. fokú heveny graft versus host betegsége, valamennyien jól reagáltak 2-5mg/kg methylprednisolon terápiára. IV. fokú heveny GVHD nem fordult elő. A betegek felénél (12/24) alakult ki krónikus GVHD, de ezek közül csak 3 volt extenzív betegség. A relabált betegeknek sem akut, sem krónikus GVHD- juk nem volt. 3/24(13%) esetben figyeltünk meg veno-okluzív májbetegséget, melyek közül egy volt igen súlyos, életet veszélyeztető, de rekombináns szöveti plazminogén-aktivátor kezelésre meggyógyult. A betegek 1/4-ében (6/24) esetben észleltünk CMV early antigenaemiát, ezek közül egy betegben CMV pneumonitis fejlődött ki, mely a beteg halálához vezetett. Bakteriális septicaemia 8/24 (33%) esetben fordult elő, a kórokozók döntő többségben (7/8) Gram pozitívak voltak. Négy betegnek volt invazív gombás infekciója: 1 candidiasis, 3 aspergillosis. Két betegünknek már a transzplantációt megelőző anamnézisében invazív pulmonalis aspergillosis szerepelt. Mindkét esetben már a kondicionáló kezelés kezdetétől profilaktikus amphotericin-b kezelést alkalmaztunk. Mindkét beteg DBM kondicionálást kapott, s annak ellenére, hogy a pulmonalis aspergillosis mindkét esetben reaktiválódott, sikeresen volt kezelhető liposomalis amphotericin-b készítménnyel, minthogy heveny GVHD egyik esetben sem alakult ki. Fenti eredmények a legjobb nemzetközi eredményeknek megfelelőek, vagy annál jobbak. Zittoun 55%-os leukémia mentes túlélést, 29% transzplantációs mortalitást és 24%-os relapsus arányt közölt 1995-ben a New England Journal of Medicine-ben egy prospektív multicentrikus 31