Csontos Csaba PTE KK AITI Till József PTE KK MSI

Csontos Csaba PTE KK AITI Till József PTE KK MSI

Fogalmak Polytrauma: Több testrész sérülése, két testüreg, vagy testüreg és két hosszú csöves csont sérülésével. / prof. Vécsei Vilmos AKH Wien/ egy

Fogalamak Surgical systemic disease (ISS > 14-17) Több, mint egy testtájék sérülése, ISS nagyobb, mint 14-17 + SIRS A polytrauma olyan sérülés kombináció, mely során az egyes sérülések következményei hatványozódnak pl.: sokk állapot, SIRS, DIC fejlődik ki illetve a sérülések jellege lehetetlenné teszi minden egyes sérülés megfelelő időben történő ellátását. Több sérülés okozta szindróma Távoli szisztémás reakció beindulhat Cytokine STORM A priméren nem sérült szervek is károsodhatnak MOF/MODS

A vérvesztés hatása a szerevezetre Hypoxia hatására fokozódik a NADPH dependens oxidáz enzim aktivítása Fokozódik a szabadgyökök termelése Abdelrahman et al: Shock 2004; 22: 555-561 Abdelrahman et al: Shock 2004; 22: 555-561 Fokozodik a pro-inflammatorikus citokin szintézis McCloskey et al: Shock 2004; 22: 380-86 Sato et al: Shock 2005; 24: 488-494 Sato et al: Shock 2007; 28: 291-299

Patofiziológia

Korai definitív ellátás Early Total Care - ETC 24 órán belüli ellátás Korai definitív törés stabilizáció Egyszeri ellátás Fájdalom csillapítás, ápolás megkönnyítése További sérülések megelőzése Korai mobilizáció Korai rehabilitáció Gyors funkciónális felépülés

ETC???

Kritikus állapotú beteg

Two HIT hypothesis

Szemléletváltás a polytraumatizáltak ellátásában DAMAGE CONTROL - 1990

the capacity of a ship to absorb damage and maintain mission integrity.

Damage Control

Súlyos sérültek ellátási protokollja Hannover Management

Damage control reszuszcitáció - DCR A hemorrhagiás sokk kezelése A kisérő koagulopátia Acidózis Hypotermia lehető legtökéletesebb korrekciójával A legkisebb iatrogénia létrehozásával (dilúció) A vérzés forrásának minél korábbi kontrolljával (DCS/DCO) E technika mellett a tényleges halálozás kisebb a számítottnál. Rixen et al. 2005; 59: 1375-1394 Harwood et al. J Trauma 2005; 58: 446-452 Pape et al. Ann Surg 2007; 246: 491-499

A súlyos vérvesztés kezelésének elvei 1. Az intravaszkuláris volumen pótlása 2. Az oxigénszállító kapacitás helyreállítása 3. Az alvadási státusz rendezése

1. Az intravaszkuláris volumen pótlása A reszuszcitációs károsodás A reszuszcitáció során bevitt folyadékok befolyásolják Neutrofil leukocyták aktivációját Alam et al: Resuscitation 2002; 54: 195-206 Gyulladásos kaszkádot Chen et al: J Trauma 2006; 60: 701-723 Xu et al: Crit Care Med 2004; 32: 760-765 Apoptosist Deb et al: J Trauma 1999; 46: 582-588 Deb et al: J Trauma 2000; 49: 47-53

Hypotenzív reszuszcitáció Állatkisérletes modelben MAP 40 Hgmm vs. 80 Hgmm Csökkent a vérvesztés Jobb volt a splanchnikus keringés Szöveti oxigenizáció Varela et al: Shock 2003; 20: 476-80 Kisebb volt az acidózis, hemodilució, trombocytopénia, coagulopátia Lu et al: J Trauma 2007; 63: 798-804 Jobb volt a túlélés Lu et al: J Trauma 2007; 63: 798-804 Xiao et al: Shock 2004; 21: 276-80 Mapstone et al: J trauma 2003; 55: 571-589 Hosszantartó hypotonia fokozta a metabolikus stresszt, szöveti hypoxiát és a halálozást Skarda et al: Acad Emerg Med 2008; 15: 845-852 Rafie et al: Shock 2004; 22: 262-269

Mikor/hol kezdjük a folyadék adását? Nem találtak különbséget a mentőszolgálat és a laikusok által beszállítottak túlélése között. Cornwell et al: Arch surg 2003; 135: 315-9 Demetriades et al: Arch Surg 1996; 131: 133-8 A prehospitalisan adott folyadék sem áthatoló sem tompa sérülés esetén nem befolyásolja a kimenetelt. Smith et al: J Trauma 1985; 25: 65-70 Dalton et al: J R Soc Med 1995; 88: 213-6 Kaweski et al: J Trauma 1990; 30: 1215-18 A prehospitalisan adott folyadék növelte a vérvesztést, a kórházi tartózkodást és a halálozást Bickell et al: N Engl J Med 1994; 331: 1105-9

Prehospitalis folyadékterápia (USA) Baleset Rövid prehosp. idő (< 30 perc) Hosszú prehosp. idő (> 30 perc) Csillapítható Nem csill. Csillapíth. Nem csill. vérzés vérzés vérzés vérzés Folyadék: Folyadék: Gyors Lassú NEM NEM infúzió infúzió Koponyasérülés ESETLEG HIPERTÓNIÁS SÓOLDAT

A súlyos vérvesztés kezelésének elvei 2 nagy átmérőjű perifériás véna Nagy átfolyást biztosít Általában gyorsan bevezethető (idő) (ATLS) Sokk állapot észlelése esetén 2 l RL oldat adását javasolt (ATLS) Ha centrális akkor high flow!!!!! Átfolyása kisebb Bevezetése időigényes lehet Lehetővé teszi pl. az ScvO 2 monitorozását Intraosszeális tű

Mennyi folyadékot adjunk? Agresszív volumenpótlás Növeli a vérnyomást Oldja a vazokonstrikciót Lesodorja a friss trombust Fokozza a vérzést Növeli a koagulopátia előfordulását Bickel et al: Circ Shock 1989; 28: 321-332 Stern et al: Ann Emerg Med 1993; 22: 155-63

Javasolt resuscitációs célértékek RRs 60-70 Hgmm Áthatoló törzssérülés RRs 80-90 Hgmm Tompa sérülés koponyasérülés nélkül RRs 100-110 Hgmm Tompa sérülés koponyasérüléssel Chiara et al: Minerva Anaesthesiologica 2008; 74: 303-306 Bryan et al: J Trauma 2009; 67: 389-402

Koagulopátia

Koagulopátia

A súlyos vérvesztés kezelésének elvei 1. Az intravaszkuláris volumen pótlása 2. Az oxigénszállító kapacitás helyreállítása 3. Az alvadási státusz rendezése

Koagulopátia gyakorisága A betegek érkezésekor 25 % koagulopátiás Brohi et al. J Trauma 2003; 54: 1127-1130 MacLeod et al. J Trauma 2003; 55: 39-44

A traumás koagulopátia patofizológiája SIRS Érendotél Trombomodulin termelődés Trombomodulin/trombin komplex Trombin szint APC Griffe MJ et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23: 263-68

APC hatásai Gátolja a Va és VIIIa hatását Griffe et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23: 263-68 Fokozza a plazminogén szintet és ezáltal a fibrinolízist Brohi et al. Ann Surg 2007; 245: 812-818 Lier et al. Anaesthesist 2009; 58: 1010-1026

FFP szerepe FFP/VVT arány növelése javítja a túlélést Borgman et al. J Trauma 2007; 63: 805-813 Kashuk et al. J Trauma 2008; 65: 261-271 Cinat et al. Arch Surg 1999; 134: 964-970 Duchsene et al. J trauma 2008; 65: 272-278 Gunter et al. J Trauma 2008; 65: 527-534 Cotton et al. J Trauma 2008; 65: 1177-1183 Zink et al. Am J Surg 2009; 197: 565-570

FFP szerepe Az ideális FFP/VVT arány 1:1 1:2 Borgman et al. J Trauma 2007; 63: 805-813 Hess et al. Transfusion 2006; 46: 685-686 Hess et al. Transfusion 2008; 48: 1763-1765 Holcomb et al. J Trauma 2007; 62: 307-310 Holcomb et al. Ann Surg 2007; 245: 2001-2004 Kashuk et al. J Trauma 2008; 65: 261-271

Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? Figure 1. Comparison of mortality rates between patients receiving a 24-hour cumulative FFP:PRBC ratio of =1:2. Percent mortality is represented on the vertical axis, and cumulative FFP:PRBC ratio at 24 hours is represented on the horizontal axis. Improved survival after hemostatic resuscitation: does the emperor have no clothes?. Magnotti LJ; Zarzaur BL; Fischer PE; Williams RF; Myers AL; Bradburn EH; Fabian TC; Croce MA Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 70(1):97-102, 2011 Jan. 2011 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? TABLE 3 Characteristics of High- and Low-Ratio Groups Improved survival after hemostatic resuscitation: does the emperor have no clothes?. Magnotti LJ; Zarzaur BL; Fischer PE; Williams RF; Myers AL; Bradburn EH; Fabian TC; Croce MA Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 70(1):97-102, 2011 Jan. 2011 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? Figure 2. Kaplan-Meier survival curve comparing patients that achieved a high-ratio in 24 hours to those that never achieved a high-ratio (low-ratio). Improved survival after hemostatic resuscitation: does the emperor have no clothes?. Magnotti LJ; Zarzaur BL; Fischer PE; Williams RF; Myers AL; Bradburn EH; Fabian TC; Croce MA 2011 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2 Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 70(1):97-102, 2011 Jan.

Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? TABLE 4 Extended Cox Proportional Regression Hazards Model Improved survival after hemostatic resuscitation: does the emperor have no clothes?. Magnotti LJ; Zarzaur BL; Fischer PE; Williams RF; Myers AL; Bradburn EH; Fabian TC; Croce MA Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 70(1):97-102, 2011 Jan. 2011 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? A német trauma regiszter adatai szerint az FFP arányával nőtt A lélegeztetett napok száma ITO-s tartózkodás Maegele et al. Vox Sang 2008; 95: 112-119 Multicentrikus tanulmány adatai alapján minden egység FFP 2,1 %-al növelte a MOF 2,5 %-al az ARDS kialakulását. Watson et al. J Trauma 2009; 67: 221-230

Tct koncentrátum Általában 50 G/l alatt javasolt adása Vérző betegnél 100 G/l American Society of Anaesthesiologists Anaesthesiology 2010; 105 198-208 Spahn et al. Crit Care 2007; 11: R17 Roissant et al. Crit Care 2010; 14: R52 Egyes vizsgálatok a VVT, FFP Tct 1:1:1 arányú adását javasolják Sihler et al. Chest 2009; 136: 1654-67 Sperry et al. J Trauma 2008; 65: 986-93 Duchesne et al. J Trauma 2010; 69: 976-990

Tct koncentrátum A magasabb Tct/FFP/VVT arány javítja a túlélést Gunter et al. J Trauma 2008; 65: 527-534 A magasabb Tct/FFP/VVT arány nem befolyásolta a túlélést Holcomb et al. J Am Coll Surg 2008; 248: 447-458 Normál Tct szám mellett is lehet a funkció ledált A transzfundált Tct fukciója ledált lehet Spahn et al. Br J Anaesth 2005; 95: 130-139 Schreiber et al. J Am Coll Surg 2007; 205: 541-545

Faktorpótlás készítményekkel Előnyök: Gyors elérhetőség Shuja et al. J Trauma 2008; 65: 975-985

Antifibrinilítikumok Tranexam sav hatását 20 211 traumatizált betegen vizsgálták Vak placebo kontrollált prospektív (1g bolus majd 1 g 8 óra alatt) Szignifikánsan csökkentette az össz mortalitást 14,5 vs 16 % p=0,0035 A vérzés következtében fellépő mortalitást 4,9 vs 5,7 % p=0,0077 CRASH-2 Trial Lancet 2010; 376: 23-32

Faktorpótlás készítményekkel Fibrinogén koncentrátum adásának előnyös voltát igazolták Traumát, Ortopédiai műtétet, Májtranszplantációt, Placenta abruptiót kísérő vérzés esetén A javasolt fibrinogén szint 1,5-2 g/l Velik-Salchner et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 1019-1025 Heindl et al. Anaesthesist 2005; 54: 787-790 Weinkove et al. Transfus Med 2008; 18: 151-157 Danes et al. Vox Sang 2008; 94: 221-226 Haas et al. Anaest Analg 2008; 106: 725-731 Mittermayr et al. Anaest Analg 2007; 105: 905-917 3 g/l szint a kompenzálhatja az alacsony Tct számot Lang et al. Anaest Analg 2009; 108: 751-758

Faktorpótlás készítményekkel PCC II, VII, IX, X, protein C és S Elsősorban warfarin antidotálására fejlesztették ki Adása csökkentette a transzfúziós igényt masszívan vérző betegeknél Bruce at al. Crit Care 2008; 13: 209-218 Traumatizált betegekben fibrinogén adása után a PCC csökkentette a transzfúziós igényt, de nem befolyásolta a túlélést Schochl et al. Crit Care 2010;14: R55

Faktorpótlás készítményekkel Aktivált VII-es faktor Tompa sérülés esetén csökkenti a vérigényt de nem befolyásolja a kimenetelt. Duchesne et al. Am Surg 2008; 74: 1159-1165 Harctéri körölmények között csökkenti a vérigényt de nem befolyásolja a kimenetelt. Perkins et al. J trauma 2007; 62: 1095-1099 A CONTROL study vizsgálta hatékonyságát, de a szponzor idő előtt leállította nem volt elég a tanulmány ereje.

Faktorpótlás készítményekkel Aktivált VII-es faktor Vegyes sérülések estén nem volt különbség a transzfúziós igényben az első 48 órában Boffard et al. J trauma 2005; 59: 8-15 Csak a fibrinogén szint normalizálása után hat. Lewis et al. Transfusion 2009; 49: 689-95 Rossaint et al. Crit Care 2010; 14: R52

Hagyományos tesztek PT és aptt Tct. agrometria FDP

Miért nem jók a ma használt tesztek Warner et al. Anaesthesiology 2010; 113: 1205-19 Kashuk et al. Annals os Surgery 2010; 251: 604-614

Miért nem jók a ma használt tesztek A vérzés során kialakuló koagulopátia etiológiája többes Hemodilutio, Konzumpció, Fibrinolízis, Hypothermia Acidózis Warner at al. Anaethesiology 2010; 113: 1205-19 Nem ad információt az alvadék stabilitásáról Mann et al. Chest 2003; 124: 48-108 Fokozott fibrin bomlás mellett is normális marad Warner et al. Anaesthesiology 2010; 113: 1205-19

Trombelasztográfia

Koagulopátia kezelés TEG segítségével FIGURE 5. Trauma r-teg algorithm currently used at Denver Health Medical Center. Careful assessment of the various components of the r-teg tracing allow for goal directed therapy based upon successive results. *For a persistently abnormal MA in a patient who is stabilizing, we may attempt DDAVP = Desmopressin acetate which can potentially release stored factor VIII and VWF from cellular stores. This treatment can potentially avoid platelet transfusion. Postinjury coagulopathy management: goal directed resuscitation via POC thrombelastography. Kashuk JL; Moore EE; Sawyer M; Le T; Johnson J; Biffl WL; Cothren CC; Barnett C; Stahel P; Sillman CC; Sauaia A; Banerjee A Annals of Surgery. 251(4):604-14, 2010 Apr. 2010 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Take home message A traumás beteget a lehető leggyorsabban sokktalanítani kell A vérzés ellátásáig legyünk óvatosak a folyadékbevitellel Ne gyógyítsuk túl a beteget Nincs meggyőző adat a kolloidok előnyéről Akkor alkalmazzuk ha gyors volumen hatás szükséges

Take home message Csak akkor trafózzunk ha szükséges Ne feledkezzünk el az alvadási státusz rendezéséről Acidózis Hipotermia nem rendezhető faktorpótlással. A teljes alvadási rendszert vizsgáljuk