Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

Átírás

1 1018 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3. szám Az Egészségügyi Minisztérium szakmai prtkllja az tthn szerzett pneumóniák antimikróbás kezeléséről egészséges immunitású felnőtteknél Készítette: az Infektlógiai Szakmai Kllégium és a Tüdőgyógyászati Szakmai Kllégium I. Alapvető megfntlásk 1. Bevezetés 1.1. A szakmai irányelv megújításának indka, előzmények Az Infektlógiai és Pulmnlógiai Szakmai Kllégium közös módszertani levele a felnőttkri tthn szerzett pneumóniák (CAP) antibitikum kezeléséről utljára 2001-ben jelent meg, amely lényegében az akkr már a nemzetközi gyakrlatban elfgadtt különböző ajánláskra épült. Az akkr megfgalmaztt diagnsztikus és terápiás elvek váltzatlanul érvényesek, a kórkzók antibitikum rezisztenciájában bekövetkező váltzásk csak kisebb módsítást tesznek szükségessé. Megállapítható, hgy - Magyarrszágn a Streptcccus pneumniae béta-laktámkkal szemben mutattt rezisztenciája tvábbra is csökkenő tendenciát mutat és a pneumónia kezelésében a jó pneumcccus ellenes aktivitással rendelkező béta-laktám származékk biztnsággal alkalmazhatók, ha a kórkzó penicillin MIC értéke nem haladja meg a 4 mg/l értéket. - a Magyarrszágn izlált Streptcccus pneumniae törzsek több mint 30%-a a makrlidekkel szemben magas fkú rezisztenciát mutat, ami dózisnöveléssel nem kmpenzálható, - a generációs légúti flurkinlnkkal szemben a Streptcccus pneumniae rezisztencia nem haladja meg az 1%-t A szakmai irányelv érvényességi területe Az irányelv vnatkzik a családrvsk, belgyógyászk, pulmnlógusk tevékenységi körére II. Diagnózis 1. Az tthn szerzett pneumóniák diagnsztikája A pneumónia diagnózisát a klinikai képen kívül a rendelkezésre álló radilógiai és labratóriumi módszerekkel lehetőleg meg kell erősíteni, a kétirányú mellkas felvételt a pneumónia diagnózisának megállapításáhz szükséges vizsgálatnak kell tekinteni. Az is egyértelmű, hgy törekedni kell a mikrbilógiai diagnózis megállapítására, még akkr is, ha ez az aktuális beteg esetében nem segít a kezdő empirikus terápia megválasztásában Kétirányú mellkas röntgenfelvétel: - a vizsgálat segít a pneumónia verifikálásában, - utal a flyamat kiterjedtségére, tájékztató jellegű infrmációt adhat az etilógiára vnatkzóan, - felderíthet alapflyamatkat (pl. neplasia), - kimutathat pleurális flyadékt, abscessust, - a felvétel lehetővé teszi a flyamat követését. A kezdődő tüdőgyulladás órán belül még skszr nem ad radilógiai eltérést Köpet Gram-festése és tenyésztése: A tenyésztés alapfeltétele, hgy a váladékminta valóban az alsó légutakból származzn, ennek eldöntésére szlgál a Gram-festés (A vizsgálati minta akkr adekvát, ha látóterenként 100-as nagyítással 25 fehérvérsejtnél több és 10 laphámsejtnél kevesebb van immunkmpetens betegben). A tüdőgyulladás kórkzóinak egy része a naspharynx nrmál flórájának tagja lehet. Ezen túlmenően a száj-garatban és krónikus tüdőbetegségek esetében az alsó légutakban is, állandóan találhatók átmenetileg tartósan megtelepedő - klnizáló - baktériumk, amik a szervezet védekezőképességének csökkenésekr kórkzóvá válhatnak. A tenyésztés eredménye ennek megfelelően csak akkr utal egyértelműen kórkzóra, ha lyan mikrrganizmust talál, ami nrmál körülmények között nem frdul elő a légutakban (pl. Mycbacterium tuberculsis), az összes többi esetben a tenyésztés eredményét kellő kritikával, a többi adat birtkában kell értékelni Alapvető diagnsztikus vizsgálat a hemkultúra. A hspitalizált betegek esetében a hemkultúra a minimálisan elvégzendő diagnsztikus vizsgálatk közé tartzik, mert a kórkzók különböző gyakrisággal megjelenhetnek a vérben is.

2 3. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY Szerlógiai vizsgálatk Direkt kimutatásra lehetőség van Streptcccus pneumniae (szérum, pleurapunktátum, vizelet), Leginella pneumphila (vizelet, köpet) diagnózisában (a Magyarrszágn jelenleg elérhető vizelet leginella antigén vizsgálat csak a leggyakrabban előfrduló 1. szertipust mutatja ki). A Chlamydia pneumniae, Mycplasma pneumniae antitest kimutatása többnyire csak retrspektív diagnózis megállapítására alkalmas Az általáns labratóriumi vizsgálatk Az általáns, nem-specifikus vizsgálatk eredményei (fvs., CRP, PCT, vérkép, egyéb vérkémiai vizsgálatk) a pneumónia súlysságának illetve a beteg általáns állaptának megítélésében adhatnak segítséget. Összefglalva a diagnsztikus vizsgálatk ajánlása a következő: - pneumónia gyanúja esetén minden betegnél mellkas röntgent kell végezni (A-II) - ambulánsan kezelt betegnél az etilógiai diagnózist célzó vizsgálatk nem tartznak a standard ellátáshz (C-III) - kórházi ellátást igénylő betegnél elvégzendő: vérkép, elektrlitk, KN, se kreatinin, májfunkciós vizsgálatk, se glukóz és xygén szaturáció meghatárzás (B-II) - kórházi ellátást igénylő betegeknél elvégzendő etilógiai vizsgálatk: 2 hemkultúra vizsgálat a kezelés megkezdése előtt (A-II) köpetvizsgálatra (Gram-festés és tenyésztés) mintavétel a kezelés megkezdése előtt, amit néhány órán belül a labratóriumba kell juttatni (B-II) - javaslt kórkzó specifikus vizsgálatk C. pneumniae diagnsztikájáhz elfgadható a mikrimmunflureszcens módszer végzett szerlógiai vizsgálat: alátámasztja a klinikai diagnózist, ha az IgM 16, 4-szeres emelkedés mutatható ki az IgG titerben (B-III) leginella kimutatás megfntlandó minden hspitalizált betegnél, akinél a kórkzó ismeretlen. Javaslt a teszt elvégzése, ha a beteg a pneumónia súlyssága miatt intenzív sztálys ellátásra szrul, epidémia esetén, ha a béta-laktám terápia sikertelen (A-III) M. pneumniae esetében csak a 4 hetes időközben levett minták közötti 4-szeres titer emelkedés diagnsztikus értékű - Streptcccus pneumniae kimutatására a standard módszer a hemkultúra, a köpet, pleura exsudatum Gram-festése és a tenyésztés (B-II) III. Kezelés 1. Az antibitikum terápia általáns elvei az tthn szerzett pneumóniák kezelésében 1.1. A pneumóniák empírikus antibitikum terápiájával kapcslats általáns elvek nem váltztak, illetve megerősödött az a vélemény, hgy az antibitikum terápia megválasztásában a beteg veszélyeztetettségének mértéke a meghatárzó. Az életkr, esetleges alapbetegségek és az aktuális infekció súlyssága (amely attól függ, hgy milyen patgén a kórkzó) együttesen beflyáslja a pneumónia kimenetelét. Az tthn szerzett pneumóniában meghatárzó fntsságú kórkzó a Streptcccus pneumniae, ami nemcsak visznylags gyakriságával, hanem az általa kztt pneumónia ptenciális súlysságával is kiemelkedő jelentőségű. Az epidemilógiai vizsgálatk alapján a Streptcccus pneumniae a leggyakribb bakteriális kórkzó gyermekkrban, idősekben, súlys alapbetegségben szenvedőkben, valamint a hspitalizációt igénylő tthn szerzett pneumóniákban. Fiatal felnőttkrban a Mycplasma pneumniae tűnik a leggyakribbnak. Időskrban a Chlamydia pneumniae, anaerbk, Leginella pneumphila és Gram-negatív pálcák (Haemphilus influenzae, E. cli, Klebsiella pneumniae) is gyakriak. Elsősrban időskrban kell számlni az aspirációs pneumónia előfrdulásával is, bár ez alapbetegséghez társulva, fiatal felnőttkrban, alkhlistákban is előfrdul Az antibitikum választásban a következő szempntk fntsak: - az antibitikum választásban azt a kórkzókört kell lefedni, ami az adtt betegppulációban a leginkább várható, - a lehetséges kórkzók különböző súlysságú és letalitású pneumóniát kznak (pl. Streptcccus pneumniae infekció letalitása skszrsa a Mycplasma pneumniae-nak), - a Streptcccus pneumniae kórki szerepét kevés kivétellel nem lehet kizárni, ezért empirikus terápiában célszerű lyan antibitikumt (kmbinációt) választani, ami kielégítő hatéknyságt mutat ellene, - a választtt antibitikum hatéknyságának arányban kell lennie a klinikai szituáció súlysságával, - a béta-laktámk (penicillinek, kefalsprink, carbapenemek) hatástalank az ún. atípuss kórkzókkal szemben, - az atípuss kórkzók közül a Mycplasma pneumniae és Chlamydia pneumniae ellen a makrlidek, dxycyclin és a flurkinlnk egyaránt hatéknyak, a Leginella pneumphilaval szemben a makrlidek és a flurkinlk hatéknyak,

3 1020 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3. szám - a Streptcccus pneumniae törzsek több mint 95%-a érzékeny az ampicillin/amxycillin, a kefalsprink közül a cefurxim, ceftaxim, ceftriaxn, valamint a carbapenem csprt (imipenem, merpenem) tagjaira, - a 2. generációs flurkinlnkhz (ciprflxacin, flxacin) képest a 3. generációs levflxacin 4. generációs mxiflxacin (légúti flurkinlnk) jelentősen jbb Streptcccus pneumniae ellenes aktivitással rendelkeznek. A flurkinlnk aktivitása független a Streptcccus pneumniae egyéb antibitikumkkal szemben mutattt rezisztenciájától, a légúti flurkinlnkkal szemben rezisztens Streptcccus pneumniae jelenleg lyan ritka, hgy a gyakrlatban nem kell számlni vele. - a pneumóniákban kórki szerepet játszó baktériumk, így a Haemphilus influenzae 5-10%-ban, a Mraxella catarrhalis 95%-ban béta-laktamáz termelők, emiatt a béta-laktamázzal szemben instabil penicillin (pl. ampicillin, amxycillin), illetve kevéssé stabil kefalsprin származékk (1. generációsk, illetve cefaclr) hatástalank lehetnek, - az egyes makrlid származékk között nincs különbség a Streptcccus pneumniae valamint az atípuss kórkzókkal szemben mutattt aktivitásban, visznt az újabb származékk (clarithrmycin, azithrmycin) lényegesen hatéknyabbak a Haemphilus influenzae ellen, mint a régebbiek (erythrmycin, rxithrmycin), amelyek csak meglehetősen csekély hatással rendelkeznek e kórkzóval szemben - az antibitikum kezelést szükség esetén parenterális kezeléssel kell kezdeni, majd a beteg állaptának javulásával per s kezelésre lehet áttérni, - az antibitikum kezelés időtartama többnyire 7-10 nap, a gyógyszer adaglását a klinikai kép és a labratóriumi vizsgálati leletek alakulásától kell függővé tenni (a röntgen vizsgálat az akut gyulladáss tünetek megszűnte után még hetekig kórs eredményt adhat). A leginellsis kezelésének javaslt időtartama életveszélyes infekciókban 3 hét Otthn szerzett pneumóniák csprtsítása, illetve antibitikum kezelése rizikófaktrk szerint I. csprt Otthn kezelhető pneumónia: 65 évnél fiatalabb beteg, alapbetegség nélkül Kórkzók: M. pneumniae S. pneumniae, vírusk, C. pneumniae, H. influenzae egyebek: Leginella spp., S. aureus, Sk vizsgálat szerint az atípuss kórkzók aránya a fiatal felnőttek körében 20-40% körül van, hazai adat nincs. Letalitás: 1% alatt van. Javaslt antibitikumk: - amxycillin (minimálisan 3 g/nap) dxycyclin Nem ajánltt antibitikumk: - penamecillin - penicillin V - ampicillin - cefalexin - cefaclr - trimethprim/sulfamethxazl 2. gen. flurkinlnk (peflxacin, ciprflxan, flxacin) 3. gen. rális kefalsprink (ceftibuten, cefixim) Megjegyzés: - a javaslt antibitikumk srrendje nem jelent fntssági srrendet: az rvs döntésére van bízva, hgy a beteg anamnézisét, az epidemilógiai helyzetet figyelembe véve melyik antibitikuwm mellett dönt - S. pneumniae ellenes hatékny terápia csak nagy dózisú parenterális penicillin (8-12 ME/nap) beadásával biztsítható. Miután ambuláns kezelésben ez nem valósítható meg, penicillin csak célztt terápiában javaslt. - penicillin allergia esetén (a többi ajánltt antibitikum mellett) légúti flurkinln adása is javaslható - amennyiben az ajánltt antibitikumkkal megfelelő dózisban történő kezelés sikertelen, a pneumónia prgrediál, légúti flurkinln (levflxacin, mxiflxacin) terápia javaslt származék csak ebben a kórfrmában javaslt mnterápiában

4 3. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1021 II. csprt Otthn kezelhető pneumónia: alapbetegség és/ 65 évnél idősebb beteg Alapbetegségnek minősül: - krónikus bstruktív légúti megbetegedés - diabetes mellitus - krónikus veseelégtelenség - szívelégtelenség - bármilyen etilógiájú előrehaladtt májbetegség - egy éven belüli hspitalizáció tthn szerzett pneumónia miatt - tartós szterid kezelés - előrehaladtt malignus betegség Kórkzók: S. pneumniae, vírusk, H. influenzae, aerb Gram-negatív pálcák, S. aureus C. pneumniae, M pneumniae egyebek: M. catarrhalis, Leginella spp., M. tuberculsis, Letalitás: 5% alatt, de az tthn kezelt betegek 20%-a végül is kórházba kerül. Empirikus terápiára javaslt antibitikumk: - amxycillin/klavulánsav - cefurxim /- - légúti flurkinln (levflxacin, mxiflxacin) parenterális terápia igénye esetén: - ceftriaxn - cefurxim /- Nem javaslt antibitikumk - az I. csprtnál felsrlt nem javaslt antibitikumk illetve - amxycillin mnterápia - dxycyclin mnterápia mnterápia Megjegyzés: - az esetleges hspitalizáció szükségességéről 48 órán belül dönteni kell, ennél hsszabb várakzás hatástalan terápia esetén a beteg gyógyulási esélyeit jelentősen rntja - dzírzást illetően a krábbiakban leírtak érvényesek - az ampicillin/sulbactam (per s sultamicillin) megfelelő dózisban feltehetően azns értékű az amxycillin/klavulansav kmbinációval, de vizsgálatk hiányában a dózisra vnatkzóan nem lehet nyilatkzni, valószínűleg minimálisan per s napi 2 g, i. v. napi 2-4 g adandó III. csprt Otthn szerzett pneumónia miatt hspitalizációt igénylő beteg Kórkzók: S. pneumniae, H. influenzae, plimikróbás (anaerbt is beleértve), aerb Gram-negatív pálcák, Leginella spp., S. aureus, C. pneumniae, vírusk egyéb: M. pneumniae, M. catarrhalis Letalitás: 5-25% között

5 1022 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3. szám Empirikus terápiára javaslt antibitikumk - amxycillin/klavulánsav - cefurxim - ceftriaxn/ceftaxim -légúti flurkinln Az alábbi rizikófaktrk közül egynek többnek a megléte fkztt veszélyt jelent, ezek átgndlása segíthet a hspitalizáció eldöntésében, illetve a hspitalizált betegek állaptának megítélésben. Rizikófaktr a következő klinikai képek labratóriumi eltérések egyike: a) aspirációra utaló klinikai szituáció: zavartság kársdtt nyelési reflex alkhlizmus, malnutriti b) fkztt letalitásra illetve kmplikált kórleflyásra utal: 1. fizikálisan - pulzusszám 125/perc - 30/percnél magasabb légzésszám - 60 Hgmm-nél alacsnyabb diasztlés, illetve - 90 Hgmm-nél alacsnyabb szisztlés vérnymás - hőmérséklet <35 C 40 C - zavartság 2. labratóriumi vizsgálati leletekben nél alacsnyabb nél magasabb fvs. szám mm 3 -ként - 30%-nál alacsnyabb hematkrit µml/l-nél magasabb szérum kreatinin - szérum karbamid nitrgén >10,7 mml/l - artériás ph érték <7,35 - vércukr 13,9 mml/l - artériás vérgáz érték P a O 2 60 Hgmm alatt, P a CO 2 50 Hgmm felett, xygen szaturáció <90% - szepszisre szervi elégtelenségre utaló labratóriumi leletek, mint megnyúlt prthrmbin idő, csökkent thrmbcyta-szám, fibrin degradációs termékek megemelkedése (1:40-nél nagybb) 3. radilógiailag: - több lebeny érintettség - üregképződés - gyrs radilógiai prgresszió - pleurális flyadék megjelenése Megjegyzés - az antibitikum választásnál célszerű figyelembe venni, hgy milyen típusú antibitikumt kaptt a beteg az ambuláns kezelés srán: ha makrlid kezelés vlt sikertelen, akkr béta-laktám légúti flurkinln váltás javaslt, ha bétalaktámt, akkr makrlid légúti flurkinln javaslt. A nemzetközi tapasztalatk alapján a kezdő empírikus antibitikum terápiának atípuss kórkzó ellen is hatéknynak kell lennie. - a lehető leggyrsabban célszerű a parenterális terápiát rális kezelésre váltani (ami akkr lehetséges, ha a beteg állapta stabilizálódtt, a per s antibitikum várhatóan jól felszívódik és a javulás klinikai és labratóriumi jelei egyértelműek) Nem javaslt antibitikumk - az I. és II. csprtnál nem javasltak - cefperazn - ceftazidim - aminglikzidk

6 3. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1023 Megjegyzés: Pseudmnas aeruginsa ellenes hatással is rendelkező parenterális béta-laktámk (carbapenemek, cefepim) csak akkr javaslhatók, ha a kórkzó az anamnézis alapján valószínű, mint pl. brnchiectasiával járó súlys COPD-s cysticus fibrsisban szenvedő betegben fellépő pneumóniában IV. csprt Súlys, gyakran intenzív sztálys elhelyezést igénylő pneumnia Kórkzók: S. pneumniae, Leginella spp., Staphylcccus aureus, aerb Gram-negatív pálcák, M. pneumniae, vírusk, ritkán H. influenzae, Az intenzív sztálys elhelyezést igénylő betegek esetében a Streptcccus pneumniae, Leginella pneumphila, Staphylcccus aureus a leggyakribb kórkzó. A Gram-negatív baktériumk azkban a betegekben frdulnak elő, akiknél alapbetegség állt fenn, így diabetes mellitus, COPD és alkhlizmus. Pseudmnas aeruginsa a brnchiectasiás betegekben kz leginkább tüdőgyulladást. Letalitás 25-50%. Empirikus terápiára javaslt antibitikumk 1. Pseudmnas aeruginsa valószínűtlen: - ceftriaxn/ceftaxim - cefepim - carbapenemek (imipenem, merpenem) - piperacillin/tazbactam - légúti flurkinlnk 2. Pseudmnas aeruginsa lehetséges - cefepim - carbapenemek (imipenem, merpenem) - piperacillin/tazbactam Ciprflxacin a fenti béta-laktámk aminglycsid mdern makrlid respirációs flurkinln A magyar rvsi gndlkdásban még nem igazán terjedt el, hgy van az tthn szerzett pneumóniáknak is lyan súlys frmája, ami közvetlen intenzív sztálys elhelyezést igényel, hisz az tt biztsítható szupprtív terápia nélkül a beteg nem éri meg az az időtartamt, ameddig az antibitikum kifejti hatását. Súlys, intenzív ellátást igénylő, tthn szerzett pneumóniáról akkr beszélhetünk, ha legalább egy tényező a következők közül fennáll: - légzésszám 30/min felett (felvételkr) - súlys légzési elégtelenség - lélegeztetés igénye - shck (90 Hgmm-nél alacsnyabb szisztlés és 60 Hgmm-nél alacsnyabb diasztlés nymás)

7 1024 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3. szám - vaspressr adásának szükségessége 4 órán túl - 20 ml/h 80 ml/4h-nál kevesebb vizelet, dializálást igénylő akut veseelégtelenség - mellkasröntgen: ha bilaterális több lebenyt érintő flyamatt mutat, 48 órán belül 50%-kal nagybb árnyék kialakulása (gyrs prgresszió) Megjegyzés: - minél előbbi kórki diagnózisra kell törekedni, igénybe véve az invazív diagnsztikus eljáráskat (BAL, minibal, PBS) - légúti flurkinln mnterápiában való alkalmazása esetén a levflxacin szkássnál nagybb dózisa javaslt mg/nap, mxiflxacin esetében dózisnövelésre az eddigi vizsgálatk szerint nincs szükség - aspirációs pneumónia gyanúja esetén anaerb-ellenes aktivitással is rendelkező antibitikum választandó - várhatóan multirezisztens Gram-negatív pálca (Enterbacter spp., Pseudmnas aeruginsa stb.) esetén béta-laktám aminglikzid kmbináció javaslt (béta-laktám: ceftazidim, cefepim, piperacillin/tazbactam, imipenem, merpenem, aminglikzid: netilmicin, amikacin) - újabban a légúti flurkinlnk is alkalmazhatók első választandó antibitikumként súlys leginellsis kezelésében Nem javaslt antibitikumk - értelemszerűen az összes többi antibitikum 2. A kezdő empirikus antibitikum kezelés hatástalansága Az antibitikum kezelés hatástalanságának több ka lehet: a kórkzó nem esik az adtt antibitikum hatásspektrumába, másdlagsan rezisztens rá, nem elég nagy az antibitikum dózisa, az alapbetegség/időskr miatt nem megfelelő a beteg védekezőképessége. A leggyakribb prbléma, hgy az elkezdett béta-laktám nem hat az atípuss kórkzókra, így a néhány nap alatt nem reagáló esetekben makrliddal kell flytatni/kiegészíteni a kezelést. Legtöbbször a beteg 2-4 nap alatt láztalanná válik, az antibitikumra adtt válasz gyrsabb a Streptcccus pneumniae, mint a többi etilógiai ágens esetében. A radilógiai kép rsszabbdásának a kezelés első 1-2 napjában nincs jelentősége az enyhe, középsúlys beteg kategóriában, visznt eleve súlys pneumónia esetében igen rssz prgnózis jele. A vártnál lassúbb javulás rmló állapt esetében gndlni kell szövődmények, úgymint empyema, abscessus kialakulására is. A gyógyulás megítélésében fnts szem előtt tartani, hgy 4 a hetes kntrll srán fiatal betegben, alapbetegség nélkül 60%-ban, idős, alapbetegségben szenvedőknél csak 25%-ban lesz negatív a radilógiai kép. A terápiára nem reagáló esetekben tvábbi lépéseket kell tenni az etilógiai diagnózis tisztázására, hemkultúrák, esetleg invazív diagnsztikus beavatkzásk segítségével. Gndlni kell ritkább kórkzókra is. Az előzetes antibitikum kezelés zavarhatja az etilógiai diagnózis tisztázását, pl. a diagnsztikus brnchscpia előzetes antibitikum kezelés után csak 40% körül ad használható infrmációt. A mdern képalktó eljárásk (CT) segíthetnek nem ismert alapbetegség kiderítésében egyéb lázat kzó betegség diagnsztizálásában. Az antibitikum kezelés látszólags sikertelensége mögött nem-infekciós eredetű betegség, malignus flyamatk, autimmun kórképek is állhatnak. Külön fel kell hívni a figyelmet a pulmnalis emblizációra, ami differenciál diagnsztikai prbléma lehet. 3. Influenza vírus kzta primer, illetve secunder bakteriális pneumnia kezelése Járványs időszakban az tthn szerzett pneumóniák jelentős százalékát kzhatják az influenza vírusk. Járványügyi és diagnsztikai megfntlásk alapján, klinikai gyanú esetén, javaslt a gyrs antigén meghatárzás elvégzése (C-II). Ajánlats az influenza A és B megkülönböztetésére irányuló vizsgálatk (C-III). Az influenza A vírus kzta pneumónia krai kezelése (a tünetek kezdetét követő 48 órán belül) hatékny amantadin, seltamivir alkalmazásával, míg influenza B vírus ellen a neuraminidáz gátlók (seltamivir) szintén hatéknyak (B-I). Szövődménymentes influenza esetében ezen készítmények adása nem ajánltt, ha a tünetek több, mint 48 órája fennállnak (D-I). Magyarrszágn krábban az amantadint nem használtuk influenza kezelésére, hazai klinikai tapasztalat nincs. Az seltamivir klinikai hatéknysága akkr ptimális, ha a kezelést a tünetek megjelenésétől számíttt órán belül megkezdjük. Primer, virális pneumnia kezelése Tekintettel arra, hgy a virális pneumnia igen magas letalitással jár, a beteget pneumnia gyanúja esetén minél gyrsabban hspitalizálni kell. Miután csak a klinikai kép alapján nem lehet egyértelműen megállapítani a pneumnia etilógiáját mind specifikus antivirális, mind antibakteriális kezelésre szükség van. Javaslt kezelés: Specifikus antivirális kezelés: seltamivir 2x75 mg/nap per s amxycillin/klavulánsav ceftriaxn mxiflxacin levflxacin a fent megadtt dóziskban.

8 3. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1025 Az seltamivir gyermekkri dzírzása: 15 ttkg-ig 2x30 mg, ttkg esetén 2x45 mg, ttkg között 2x60 mg, e fölött felnőtt dózisban. Az seltamivirtól hatást csak akkr várhatunk, ha a tünetek kezdetétől számíttt órán belül megkezdjük a kezelést. Másdlags, bakteriális pneumnia kezelése. A bakteriális pneumnia két leggyakribb kórkzója a Streptcccus pneumniae, és a Staphylcccus aureus. Javaslt antibitikum kezelés: Mérsékelten súlys állaptban: amxicillin/klavulánsav 3x1,2/nap (i. v.) átlagsúlyú felnőttnek Súlys esetben: ceftriaxn 2 g/nap légúti flurkinln (mxiflxacin 400 mg/nap levflxacin mg/nap). IV. Rehabilitáció V. Gndzás 1. Otthn szerzett pneumnia megelőzése A 65 évnél idősebb személyeket és azkat, akik influenza szempntjából kckázati csprtba tartznak, és akik az említett rizikócsprtba tartzó személlyel közös háztartásban élnek, lyan egészségügyi dlgzókat, akik ezen csprtba tartzó személyek ellátásával fglalkznak, évente, inaktivált influenza elleni védőltásban kell részesíteni (A-I). Pneumcccus pliszacharid vakcina adása ajánltt a 65 éves krnál idősebb személyeknek, a csökkent védekezőképességű betegeknek, valamint az immunlógiailag egészséges felnőtteknek - idült betegségek esetében (kardivaszkuláris és pulmnális megbetegedések, diabetes mellitus, alkhlizmus, májzsugr, liqurcsrgás) (B-II). VI. Irdalmjegyzék 1. Ball P et al: Antibitic therapy f cmmunity acquired respiratry tract infectin: strategies fr ptimal utcmes and minimized resistance emergence. J Antimicrb Chemther. 2002, 49, Heffelfinger JD et al: Management f cmmunity-acquired pneumnia in the era f pneumcccal resistance. Arch Int Med 2000, 160, Fine MJ et al: Prgnsis and utcmes f patients with cmmunity acquired pneumnia: a meta-analysis. JAMA 1996, 275, Fine MJ et al: A predictin rule t identify lw-risk patients with cmmunity-acquired pneumnia. N Eng J Med , Fine MJ et al: Prcess and utcmes f care fr patients with cmmunity-acquired pneumniae: results frm the Pneumnia Outcmes Research Team (PORT) chrt study. Arch Intern. Med. 1999, 159, Halm EA, Teirstein AS: Management f cmmunity-acquired pneumnia. N Eng J Med 2002, 347, Mandell LA et al: Update f practice guidelines fr the management f cmmunity-acquired pneumnia in immuncmpetent adults. CID , Az tthn szerzett pneumniák antibitikum kezelése. Az Infektlógiai és Pulmnlógiai Szakmai Kllégium Módszertani Levele. Útmutató 2003 Infektlógiai Különszám, pp Arancibia F et al: Cmmunity-acquired pneumnia due t Gram-negative bacteria and Pseudmnas aeruginsa. Arch Int Med. 2002, 162, Niederman MS: Hw d we ptimize utcmes fr patients with severe cmmunity-acquired pneumnia? Intensive Care Med , Osterheert JJ et al : Severe cmmunity-acquired pneumnia: what s in a name? Curr Op Inf Dis A szakmai prtkll érvényessége: december 31.

9 1026 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3. szám VII. Melléklet A szakmai prtkllban alkalmaztt evidenciaszintek Az ajánlás megalapzttsága A A rendelkezésre álló adatk a módszer alkalmazását egyértelműen alátámasztják. B A rendelkezésre álló adatk a módszer alkalmazását nagyrészt alátámasztják. C A rendelkezésre álló adatk a módszer alkalmazását csak csekély mértékben támasztják alá. D A rendelkezésre álló adatk nagyrészt a módszer alkalmazása ellen szólnak. E A rendelkezésre álló adatk egyértelműen a módszer alkalmazása ellen szólnak. Az evidencia frrása I. Egy több, randmizált, kntrllált vizsgálat. II. Egy több, megfelelően tervezett, nem randmizált vizsgálat. III. Szakértők, bizttságk véleménye, klinikai tapasztalat.