Légúti fertőzések. Dr. Méhes Leonóra DEOEC Infektológiai és Gyermekimmunológiai Tanszék. V. évfolyam, I. félév, Infektológia,

Átírás

1 Légúti fertőzések Dr. Méhes Leonóra DEOEC Infektológiai és Gyermekimmunológiai Tanszék V. évfolyam, I. félév, Infektológia,

2 Acut tonsillopharyngitis viralis eredet: felnőtt: 90%, gyermek: 60-75% Bakterialis eredet: S. pyogenes A csoportú béta-hemolizáló Streptococcus: fn: 10%, gy: 25-40% Fn: ritka egyéb baktériumok: C, G csoportú Streptococcus, Neisseria spp., Mycoplasma spp., Clamydia spp. Dg: torokkép nyaki lymphadenomegalia Streptococcus Ag kimutatás Streptest

3 Klinikum Klinikum: > 3 éves: torok fájdalom, nyelési nehezítettség tonsillákon exsudátum: follicularis, confluáló elülső nyaki lymphadenitis uvulitis, petechiák a lágy szájpadon málna (eper) nyelv láz fejfájás hasi fájdalom, hányás étvágytalanság kiütések erythrogen toxint termelő S.pyogenes: skarlát

4 Skarlát A csoportú, beta-hemolizáló Streptococcus, toxin termelés S. pyogenes inkubációs periódus: 2-6 nap, prodroma: láz, torokfájás, nyelési nehezítettség angina streptococcica Lágyszájpadon: petechiák, nyh- hyperaemia: skarlátenanthema Tonsillák: duzzadt, lobos, gennycsapok Állkapocsszögletben nagyobb lgl., érzékeny Nyelv fehér lepedék, leválik: vörös málnanyelv Bőrkiütések: skarlátos exanthemák: hajlatok, törzs, végtagok, gombostűfejnyi, piros foltok, arcon lázrózsa, perioralis pallor

5 Dg, kezelés Dg.: torokváladék tenyésztés, Strep-Ag kimutatás gyorsteszt: strepteszt Utóbetegségek: emelkedett AST Penicillin Rekonvaleszcencia 2 (3-4) hete: arcon, törzsön, talpak, tenyereken: lemezes hámlás Szövődmény: tonsillaris tályog, parapharyngealis tályog, mediastinitis, sepsis Streptococcus utóbetegségek: rheumás láz, poststreptococcus GN

6 Diagnózis Antigén kimutatás: gyorsteszt: Streptest Nasopharyngealis váladék tenyésztés Vérkép: leukocytosis, balra toltság (diff dg: mononucleosis: quali: aktivált lymphocyták) Acut tüneteknél: nem dg. az AST, amely az utóbetegség kizárásának eszköze Más kolonizáló baktériumok: Staphylococcus spp., S.pneumoniae, H. influenzae kolonizáció, antibiotikum kezelés nem szükséges Diff dg: mononucleosis infectiosa egyéb viralis tonsillitis agranulocytosis miatti tonsillopharyngitis

7 Terápia I. választandó: penicillin (100%-ban szenzitív a S.pyogenes) Sikertelenség: kolonizáló anaerobok, H.influenzae bétalaktamáz termelése, nem S.pyogenes a kórokozó Választható: amoxicillin 2. gen cephalosporin: cefuroxim 5 napos kezelés Penicillin allergia: makrolid (növekvő makrolid rezisztencia) Esetleg cephalosporin Szövődménymentes mononucleosisban nem szükséges antibiotikum amino-rash

8 Akut rhinosinusitis Orrmelléküregek: sterilek Akut vírusos rhinosinusitis: rhinovírus, nátha kapcsán, 7-10 napon belül Akut bakteriális RS: 12 héten belül gyógyul S.pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pyogenes S.aureus Anaerobok (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides) G pálcák (Klebsiella, E.coli, anaerobok dentogén infekciók)

9 Klinikum Tünetek: arcfájdalom gátolt orrlégzés orrfolyás: sűrű, sárgás-gennyes orrfolyás fejfájás láz köhögés fogfájdalom fülfájdalom Hajlamosít: allergiás rhinitis, ciliaris dyskinesis, immundeficiencia, asthma bronchiale COPD, adenoid hyperplasia

10 Diagnózis Fül-orr-gégészet Orrmelléküreg RTG: nem elég érzékeny, szükségtelen CT: szenzitív, de nem indikált, csak szövődményes, recidiváló vagy krónikus esetben Laborok: emelkedett gyulladásos paraméterek (We, fvs, CRP) Váladéktenyésztés: melléküregből sterilen nyert kp. orrjáratból endoszkóppal nem rutinszerű Diff. Dg.: idegentest

11 Terápia AVRS: analgetikum, NSAID, tüneti, helyi vasoconstrictor ABRS: enyhe/kp. súlyos: ab nélkül is gyógyul, ab 7-14(-21) nap I. választ: amoxicillin ( mg/tskg gy, 2-3 g/nap fn) II. vonalban: amoxi/clav, cephalosp, resp fluorokinolon nasalis steroid lokális vasoconstrictor 2. gen antihistamin analgetikum orrmosó kezelés: 0,9% NaCl oldat, tengervíz spray lokális száraz meleg kezelés (infralámpa)

12 Terápia kórokozó - rezisztencia S.pneumoniae: 5-10%: csökkent érzékenység penicillinre, amoxicillinre, cephalosporinra, 35% rezisztencia: makrolidokra 40% rezisztencia: tetraciklinre hatékony lehet: amoxicillin, cefuroxim teljes rezisztencia esetén: cefotaxim, ceftriaxon moxifloxacin légúti fluorokinolonok: levo-, penicillin allergia: makrolid, clindamycin H.influenzae: rezisztens amoxi, érzékeny 2., 3. gen cephsp, fluorokin M.catarrhalis: 95% béta-laktamáz termelő: választandó: amoxi/clav, 2., 3. gen cephalosp, légúti fluorokin

13 Acut otitis media - AOM Csecsemő-, kisgyermekkor Gyakori < 2 éves kor Vírus, bakt: S.pneumoniae, H.influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes Tünetek: láz, hányás, irritabilitás, fülfájdalom, tragus nyom.érz Otoscopos kép: dobhártya lobos, elődomborodó PC nem szükséges Otitis media serosa: nem szükséges PC, ab Szövődmények: acut mastoiditis meningitis Kezelés: I. választ.: amoxicillin, amoxi/clav, 2. gen cephsp: cefuroxim, 3.gen cephsp: cefixim, ceftriaxon penicillin allergia: makrolid

14 Influenza Veszélyeztetett: COPD, kardio-vasc., máj-, vesebeteg daganatos beteg diabetes mellitus obesitas (BMI>40) szisztémás steroid kezelés lymphopeniás terhesség < 5 éves HIV fertőzött neuromuscularis betegség miatt csökkent légzésfunkció

15 Tünetek - gyakoriság Láz 93 % Köhögés 83 Dyspnoe 54 Gyengeség Borzongás Myalgia 36 Orrfolyás Torokfájás Fejfájás 31 Hányás Hasmenés 24

16 Szövődmények 1. Primer viralis pneumonia: dyspnoe, ko. multifokalis pneumonia 2. ARDS pneumonia nélkül emelkedett LDH, CK, lymphopenia progresszív ARDS, gépi lélegeztetés mortalitás: 30-60% akár immunkompetens személyen 3. Szekunder bakterialis pneumonia: 2-3 napon belül, S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae

17 Diagnózis - kezelés Vírus kimut: PCR, garatváladék, mély légúti, invazív mintavétel Terápia: antiviralis szer oseltamivir, zanamivir 48 h-n belül nap súlyos betegnél 48 h-n túl is kezdeni oseltamivir: felnőtt 2x75 mg 5 nap, profilaxis 1x75 mg 10 oseltamivir dózis emelés 2x150 mg-ra, tartósan javasolt ab: amoxi/clav, ceftriaxon, cefotaxim, resp fluorokin

18 Pneumococcus elleni vakcináció Konjugált: 13-valens, gyermekkor, Prevenar-13 (2-2 ug, 4, 9V, 14, 19F, 23F, 18C, 4 ug 6B, 2-2 ug 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A) Diphteria fehérjéhez konjugált, T-dep immunválasz < 2 (5) év csak konj, minden életkorban immunogén Poliszacharid: 23-valens, nem alakít ki immunmemóriát, tok poliszacharid T-sejt independens ag választ indukál < 5 év csak átmeneti immunválasz: nem ajánlott Pneumovax23 (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9F, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F) ug Splenectomia előtt 2-4 héttel vakcináció Időseknél is első konjugált lehetne, sze ismétlő oltás (konjugált, poliszacharid vakcinával)

19 Otthon szerzett pneumonia community acquired pneumonia (CAP) nosocomialis pneumonia Gyanított (feltételezett) otthon szerzett pneumonia: köhögés, dyspnoe, tachypnoe, legalább 4 napja tartó láz Megerősített (definitiv) otthon szerzett pneumonia: új infiltrátum a mrtg-n, idősekben a pozitív mellkas röntgen klinikai jelek nélkül is

20 Diagnózis 2 ir mrtg a folyamat kiterjedtségére, etiológia alapfolyamatok (pl. neoplasia), pleurális folyadék, abscessus, a folyamat követése A kezdődő tüdőgyulladás órán belül még sokszor nem ad radiológiai eltérést. Köpet Gram-festése és tenyésztése: alsó légutakból: > 25 fvs, < 10 lhs/lt Védett mintavételi módszerek: bronchoalveolaris lavage (BAL) aspergillus, P.carinii Hemocultura szenzitivitása alacsony, specificitása azonban magas Pleura punctatum vizsgálata Gram festés, tenyésztések, pneumococcus antigén teszt

21 Dg - szerológia retrospektív diagnózis: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae protektív immunitás nem alakul ki a termelődött ellenanyagok hónapokig, évekig kimutathatók egyszeri titer meghatározást akut infekció bizonyítására nem tartanak alkalmasnak Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae szerológiai vizsgálata: akut infekciók kimutatásához PCR és IgM vizsgálat együttes értékelése nem rutin C. pneumoniae fertőzés: 4-szeres IgG titer emelkedés, a betegség kezdetétől 4-6 hét szükséges M. pneumoniae: 4-szeres IgG titeremelkedés diagnosztikus értékű

22 Pneumonia dg. Direkt antigén kimutatáson alapuló tesztek Legionella pneumophila, S.pneumoniae vizelet legionella antigén vizsgálat csak a leggyakrabban előforduló 1. szerotípust mutatja ki S.pneumoniae vizelettel ürülő antigénjének kimutatására influenza A, B, RSV, parainfluenza vírusok (PIV), C.pneumoniae - légúti mintában (BAL) PCR vizsgálat Mycobacterium tuberculosis, influenza A és B fertőzés Az általános laboratóriumi vizsgálatok Emelkedett gyulladásos paraméterek (fvs, CRP, PCT) vérkémia, vérgáz

23 Rizikótényezők S. pneumoniae - 40%, gyermekkor, idősek, súlyos alapbetegség Fiatal felnőttkor: Mycoplasma pneumoniae idősek, rizikófaktorokkal rendelkező betegek: G - pálcák (H.influenzae, E. coli, Klebsiella pneumoniae) aspirációs pneumonia vírusok okozta pneumonia immunkompetens, spontán gyógyul kedvezőtlen kimenetel: időskor (65 év felett) társbetegségek krónikus cardiopulmonalis máj-, veseelégtelenség malignitás immunhiányos állapotok diabetes mellitus dohányzás

24 Pontrendszerek CURB65: Confusion (zavartság), Urea (karbamid nitrogén érték), Respiratory rate (légzés szám 30/min), Blood pressure (vérnyomás, systolés érték 90, diastolés érték 60 Hgmm), 65 ( a beteg 65 évnél idősebb) CRB65 egyszerűsített forma, minden összetevő 1 pont 0 pont - mérsékelten súlyos állapot, halálozás valószínűsége 3% alatt, ambulánsan kezelhetőek 1-2 pont - súlyos állapot, halálozás valószínűsége 10%, a 2 ponttal jellemezhető betegek, kórházi felvételt igényelnek 3-4 pont - nagyon súlyos állapot, halálozás valószínűsége 15-40%, többnyire intenzív osztályos ellátást igényelnek

25 Súlyos pneumonia kritériumai Major kritériumok (a beteg első észlelésekor): mechanikus lélegeztetés igénye vasopressor igénye több mint 4 órán keresztül (septicus shock) Minor kritériumok (a beteg első észlelésekor): légzés szám 30/min súlyos légzési elégtelenség multilobularis beszűrődés - zavartság/dezorientáció - uraemia - leukopenia - thrombocytopenia - hypothermia - agresszív volumenpótlást igénylő hypotensio 1 major vagy 3 illetve több minor kritérium

26 Terápia választás szempontjai súlyos sepsis, septicus shock első ab dózist 1 órán belül megkapja az antibiotikum terápia megkezdése előtt mintát kell venni mikrobiológiai vizsgálatra a választott antibiotikum hatékonyságának arányban kell lennie a klinikai tünetek súlyosságával, parenterális kezeléssel kell kezdeni, majd a beteg állapotának javulásával per os kezelésre lehet áttérni időtartama jól reagáló esetben 7-10 nap (a röntgen vizsgálat még hetekig kóros eredményt adhat) legionellosis: 3 hét

27 Etiológia - kórokozók S. pneumoniae infekció letalitása sokszorosa a Mycoplasma pneumoniae tüdőgyulladásnak a Streptococcus pneumoniae kóroki szerepét nem lehet kizárni Mycoplasma pneumoniae,chlamydia pneumoniae: makrolidek, doxycyclin, fluorokinolonok Legionella pneumophila: makrolidek, fluorokinolok S. pneumoniae: ampicillin/amoxicillin, cephalosporinok (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon), carbapenem (ertapenem, imipenem, meropenem) 3. generációs levofloxacin, 4. generációs moxifloxacin (légúti fluorokinolonok) jó S. pneumoniae ellenes aktivitás makrolid származékok között nincs különbség S. pneumoniae elleni hatékonyságban multirezisztens G - kórokozó, S.aureus

28 Empirikus ab 1. csoport Otthon kezelhető pneumonia: 65 évnél fiatalabb beteg, alapbetegség nélkül CRB65 pont = 0 amoxicillin (min. 3 g/nap) vagy makrolid vagy légúti fluorokinolon Megjegyzés: penicillin allergia: légúti fluorokinolon makrolid származék monoterápiában 48 h-n belül nincs javulás, mellkas Rtg, laboratóriumi vizsgálatok légúti fluorokinolon (levofloxacin, moxifloxacin) terápia

29 Empir th 2. csoport Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség és/vagy 65 évnél idősebb beteg CRB65 pont =1 amoxi/clav, cefuroxim +/- makrolid vagy légúti fluorokinolon parenterális terápia: ceftriaxon, cefuroxim +/- makrolid Megjegyzés: - letalitás: 5 % alatt, de az otthon kezelt betegek 20 %-a végül is kórházba kerül. - az esetleges kórházba utalásról 48 órán belül dönteni kell

30 Empir th 3. csoport Otthon szerzett pneumonia miatt hospitalizációt igénylő beteg CRB65 pont = 2 amoxi/clav, cefuroxim, ceftriaxon/cefotaxim + makrolid vagy légúti fluorokinolon Megjegyzés kezdő empirikus antibiotikum terápiának atípusos kórokozó ellen is hatékonynak kell lennie. multirezisztens G - pálca, ESBL-termelő Klebsiella spp., E.coli - ertapenem P.aeruginosa: imipenem, meropenem, doripenem, ceftazidim, cefepim an.: bronchiectasia, súlyos COPD, cysticus fibrosis kísérő szteroid kezelés nem befolyásolja a kimenetelt, de nincs a hatékonyságára evidencia

31 Empir th 4. csoport Súlyos, gyakran intenzív osztályos elhelyezést igénylő pneumonia CRB65 pont = Pseudomonas aeruginosa valószínűtlen: ceftriaxon/cefotaxim, carbapenemek (ertapenem), piperacillin/tazobactam + makrolid vagy légúti fluorokinolonok 2. Pseudomonas aeruginosa lehetséges Ceftazidim, carbapenemek (imipenem, meropenem), piperacillin/tazobactam + ciprofloxacin vagy a fenti bétalaktámok + aminoglikozid + makrolid vagy légúti fluorokinolon Megjegyzés: G baktériumok: diabetes mellitus, COPD, alkoholizmus levofloxacin szokásosnál nagyobb dózis: Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae esetén ( mg/nap) aspirációs pneumonia: anaerob-ellenes aktivitás (kivéve metronidazol)

32 Terápia hatástalansága Atípusos kórokozó Szövődmények: empyema, abscessus PCT diagnosztikus bronchoscopia előzetes antibiotikum kezelés után csak 40 % körül ad használható információt CT lázat okozó betegség diagnosztizálásában malignus folyamatok, autoimmun kórképek pulmonalis embolizáció

33 Influenza primer/sec pneumonia Járványos időszak influenza A és B vírus okozta pneumonia korai kezelése: 48 h- n belül oseltamivir, ill. zanamivir Primer viralis pneumonia: minél gyorsabban hospitalizálni mind specifikus antivirális, mind antibakteriális kezelésre szükség van Specifikus antivirális kezelés: oseltamivir 2x75 mg/nap per os + amoxi/clav vagy ceftriaxon vagy moxifloxacin vagy levofloxacin Másodlagos, bakteriális pneumonia kezelése. Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus Mérsékelten súlyos állapotban: amoxi/clav 3x1,2 g/nap (iv) Súlyos esetben: ceftriaxon 2 g/nap vagy moxifloxacin 400 mg/nap vagy levofloxacin mg/nap

34 Megelőzés influenza és pneumococcus elleni vakcináció > 65 éves, csökkent védekezőképességű beteg, immunológiailag egészséges felnőttek - idült betegségek esetében kardiovaszkuláris pulmonális megbetegedések diabetes mellitus alkoholizmus májzsugor liquorcsorgás