Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Gyógyszerésztudományi Szak Gyógyszerészeti Intézet

Átírás

1 Pécsi Tudmányegyetem Általáns Orvstudmányi Kar Gyógyszerésztudmányi Szak Gyógyszerészeti Intézet Gyógyszerészek szerepe a Clitis ulcersa-s betegek gndzásában Írta: Lukács Drttya Knzulensek: Dr. Fittler András egyetemi adjunktus Dr. Vida Róbert egyetemi tanársegéd Pécs,

2 Tartalmjegyzék 1. Bevezetés A gyulladáss bélbetegségek bemutatása A clitis ulcersa epidemilógiája A clitis ulcersa előfrdulása A clitis ulcersa rasszbeli és etnikai eltérései Nem és életkr szerinti jellemzők A gyulladáss bélbetegségek etipatgenezise Genetika Környezet Anyatejes táplálás Dhányzás Stressz Étrend Nem szterid gyulladás gátlók Antibitikum Elhízás D-vitamin Levegőszennyezés Alvási idő Mikrbim Patgének Kmmenzális baktériumk Immunrendszer A gyulladáss bélbetegségek etipatgenezisének összefglalása A clitis ulcersa tünetei Általáns tünetek Elhelyezkedés alapján történő csprtsítás Súlyssága alapján történő felsztása Intesztinális szövődmények Extraintesztinális tünetek A clitis ulcersa gyógyszeres kezelése A terápia célja Gyógyszeres kezelés Remisszió Aminszalicilátk (5-ASA) Szteridk

3 6.3 Az UC gyógyszeres kezelése lkalizációja szerint Prctitis Bal ldali clitis Panclitis Az UC gyógyszeres kezelése súlyssága szerint Enyhe és közepesen súlys UC Súlys UC Sebészi kezelés A farmakterápia biztnságssága Kiegészítő kezelés Új terápiás próbálkzásk Összefglalás A kmplementer és alternatív terápia szerepe gyulladáss bélbetegségekben A kmplementer és alternatív gyógymódk típusai Növényi gyógymódk Prbitikumk, prebitikumk,szimbitikumk A kmplementer és alternatív terápia lehetséges nem kívánt hatásai Gyógyszeres interakciók Direkt txicitás Indirekt txicitás Kérdőíves felmérés A kérdőíves felmérés célja és háttere A kérdőív és a válaszadók bemutatása Gyógyszerészek szerepe a gndzásban Hasmenés CAM és a gyógyszerész A táplálkzást érintő kérdések Összefglalás Mellékletek

4 1. Bevezetés A krónikus gyulladáss bélbetegségek csprtja magában fglal két hasnló, idipátiás, még nem pntsan ismert etilógiájú, de egymástól visznylag jól megkülönböztethető bélelváltzást. A betegségek már a XIX. században ismertek vltak. A clitis ulcersa-t 1859-ben írták le először, a Crhn-betegség pedig krónikus ileitisz néven szerepelt 1932-ig, amikr Burrill B. Crhn és munkatársai egy 17 éves fiú megbetegedése kapcsán pntsan leírták a kórképet. A clitis ulcersa-t és a Crhnbetegséget régebben a fiatal felnőttkr betegségének tarttták, de az utóbbi évtizedekben egyre gyakrabban lépnek fel gyermekkrban is. A krábbiakban súlys, gyógyíthatatlannak tűnő betegségek mára a helyes táplálásnak, gyógyszeres kezelésnek és krszerű sebészeti eljárásknak köszönhetően kezelhetővé váltak, de végleges gyógyulást jelenleg sem lehet elérni [1]. A fekélyes vastagbélgyulladás (clitis ulcersa, UC) a tápcsatrna szakaszai közül kizárólag a vastagbélre terjed ki. A bélfal rétegei közül csak a legbelsőt, a nyálkahártyát érinti, itt alakulnak ki a fekélyek. A gyulladás a végbél felől indul és betegenként eltérő hsszúságú szakaszig betegíti meg a vastagbelet. A kiterjedés elhelyezkedésétől és hsszától függően lehet csprtsítani [2]. Kijelenthető, hgy a clitis ulcersa egy multifaktriális betegség, hiszen az emésztőszervi (intesztinális) tünetek mellett gyakriak az extraintesztinális tünetek is, melyek tvább rntják a beteg életminőségét [3]. Az elmúlt években jelentős előrelépés történt a bélbetegségek megismerésében, ugrásszerűen nőtt a genetikai ismeret, újfajta kezelési módkat vezettek be. Mind az egyén, mind a társadalm szempntjából nagy jelentőségű a betegség krai felismerése, a mihamarabbi szakszerű kezelés és a beteggndzás, amelyben nagy szerep tulajdnítható a gyógyszerészeknek is [2]. Dlgzatm célja a gyulladáss bélbetegségek közül a clitis ulcersa részletesebb bemutatása, terápiás lehetőségeinek összefglaló tárgyalása és a gyógyszerészek gndzási feladatainak megfgalmazása. 4

5 2. A gyulladáss bélbetegségek bemutatása A gyulladáss bélbetegségek (Inflammatry Bwel Disease, röviden IBD) élethsszig tartó krónikus betegségek, melyekre jellemző a tünetmentes és az aktív periódus váltakzása. Az IBD alatt nevezetesen a clitis ulcersa-t és a Crhn-betegséget (Crhn's disease, CD) értjük, de ide tartzik még az indeterminált clitis (nem meghatárzható clitis), a lymphcytás, a kllagén, és az esinphyl clitis is. Ezek a betegségek bármely életkrban jelentkezhetnek, általában az emésztőrendszert érintik, de előfrdulhatnak extraintesztinális tünetek is [4]. A Crhn-beteség és clitis ulcersa tulajdnságaiban eltérnek egymástól, ezeket a különbségeket az I. táblázat fglalja össze. Míg Crhn-betegség a szájnyílástól a végbélig, a tápcsatrna minden részét érintheti, de leggyakrabban a terminális ileumban vagy a végbél körüli régióban lkalizálódik. Klinikai tünetei skfélék lehetnek és gyakriak a szövődmények, mint a tályg, a siply és a szűkület. Addig a clitis ulcersa-ban a nyálkahártya gyulladása a vastagbélre lkalizálódik, tehát nem érinti az egész tápcsatrnát [4]. Az emésztőszervi panaszk UC esetén könnyebben felismerhetők. Fő tünete az aktív gyulladásnak a véres, nyáks hasmenés. Ezen kívül jellemzi még hasi fájdalm, éjszakai széklet, görcsökkel járó székletürítés és a gyakri székelési inger, mely srán csak vér és nyák ürítése történik. A CD által kztt panasz függ a betegség frmájától és elhelyezkedésétől. Előfrdulhat hasmenés, láz, görcsös hasi fájdalm és véknybél érintettség esetén malabszrpció is [4]. A betegségek diagnózisát skszr nem gasztrenterlógus állítja fel, hiszen a hasfájós, hasmenéses beteg rendszerint először a házirvsát vagy gyógyszerészét keresi fel. Ezáltal a betegség felismerésében fnts szerepe van a gyógyszerésznek és a házirvsnak, ugyanis a legtöbb egészségügyi szakember-beteg találkzás a házirvsi rendelőben valamint a gyógyszertárban történik [4]. 5

6 I. táblázat: A clitis ulcersa és a Crhn-betegség összehasnlítása [3, 4, 5] clitis ulcersa Crhn-betegség Epidemilógia Nemek szerinti megszlás (férfi : nő) 1 : 1 2 : 1 Niktin Védő szerep (nem terápiásan) Betegséget kiválthat Genetikai kmpnens Igen, de kevesebb, mint CD esetén Igen Klinikai megjelenés Hasmenés Nagyn gyakri Gyakri Vérszékelés Gyakri Ritka Vér és nyákürítés Gyakri Ritka Véknybél érintettség Nem (kivéve backwash Igen clitis) Felső emésztőtraktus érintettség Nem Igen Hasi feszülés Ritka Előfrdul (jbb alsó kvadránsban) Extraintesztinális tünetek Gyakri Gyakri Véknybél ileusz Ritka Gyakri Vastagbél elzáródás Ritka Gyakri Perianális fisztulák Nincs Gyakri Gyulladás mélysége Mukózális Transzmurális Fisszura, szegmentális léziók Ritka Gyakri 6

7 3. A clitis ulcersa epidemilógiája A gyulladáss bélbetegségek a fejlettebb rszágkban a rheumatid arthritis után a másdik leggyakribb idült gyulladáss betegségcsprtt képezik. Népegészségügyi jelentőségük figyelemfelkeltő, a betegség többnyire fiatalkri indulása kiszámíthatatlan, skszr súlys leflyása a szakmai feladatk mellett kmly gazdasági és szciális kihívást is jelent [6]. Az epidemilógiai megfigyelések hasznsak lehetnek abból a szempntból is, hgy aznsítani tudjuk a betegség valódi ki tényezőit. Visznt a helyi adttságk és különbözőségek vitatttá teszik, hgy az eltérő rszágk adatait releváns módn összehasnlítsuk [7]. 3.1 A clitis ulcersa előfrdulása Földrajzilag a clitis ulcersa elterjedésében megfigyelhető egy észak-dél irányú és egy nyugat-kelet irányú csökkenés, ez a lejtés az iparsdás fkával, az egészségügyi ellátó rendszer fejlettségével és a társadalm rvshz frdulási szkásaival is párhuzamba állítható. A nyugat-kelet irányú csökkenés valószínűleg a nyugati típusú életvitellel függ össze. Erre sugallnak a vársi és falusi elterjedtség közötti különbségek [7]. A különböző régiókban történő előfrdulásra vnatkzó adatkat mutatja be a II. táblázat. Több vizsgálat is alátámasztja a betegség szeznális ingadzását, például tavaszi fellbbanása gyakribb [8]. A két betegség gyakrisága az elmúlt évtizedekben skat váltztt. A XX. század első felében Észak-Európában és Amerikában a clitis ulcersa gyakribb vlt, mint a Crhn-betegség től 1980-ig az UC gyakrisága állandó maradt, míg a Crhnbetegség előfrdulása növekedett [8]. 7

8 Azóta a Crhn-betegség előfrdulási gyakrisága szinte megegyezik a clitis ulcersa-éval. Az ázsiai és közép-keleti rszágkban a betegség előfrdulása alacsnyabb [8]. Európába, Amerikába vándrlók körében a betegség előfrdulása a befgadó rszágban tapasztalható adatkhz hasnló [7]. II. táblázat A clitis ulcersa előfrdulása [9] A clitis ulcersa előfrdulása (incidencia) megbetegedés / fő Észak Amerika 19,2 Európa 24,3 Ázsia és Közel-Kelet 6,3 3.2 A clitis ulcersa rasszbeli és etnikai eltérései Az IBD-nek sajáts rasszbeli-etnikai megszlása van. A zsidó népesség erőteljesebben érintett mindkét betegségben, ez a genetikai háttér szerepét tükrözi. Az amerikai kntinensen az afr-amerikaiak közötti előfrdulása alacsnyabb, mint a fehér ppulációban, bár a bevándrlás következményeként átvett nyugati életmódt flytató bevándrlók adatai nem különböznek számttevően az adtt területen élő fehér ppulációjáétól. Magyarrszágn a rma kisebbség között a prevalencia jóval alacsnyabb, mint az átlagnépességben. Ez a különbség genetikai vagy környezetiéletmódbeli eltérésnek tulajdnítható [7]. 3.3 Nem és életkr szerinti jellemzők A férfi és a női nemet szinte azns mértékben érinti a két betegség. A clitis ulcersa-nál kisebb férfi, míg a Crhn-betegségnél némi női túlsúly figyelhető meg. Ami az életkrt érinti, a betegség megjelenése a serdülőkrban és krai felnőttkrban a leggyakribb, másik csúcsa az idősebb, 60-as krsztálynál észlelhető [7]. 8

9 A krónikus gyulladáss bélbetegségekkel kapcslats ismeretek jelentős része a felnőtteken nyert tapasztalatkból ered, bár a betegek egyre nagybb hányada gyermek: a betegséget 10 25%-ban a 20 éves életkrnál fiatalabbakn diagnsztizálják, illetve ilyenkr jelentkeznek a tünetei. Ebben a krcsprtban a betegség lehetséges kai közül a stressznek kisebb jelentőséget tulajdnítanak, visznt annál hangsúlysabb szerepet kap a táplálkzás. A XX. századtól kezdve a helyes táplálkzást és a mzgást felválttta a nyugatias, gyrséttermi étkezés és a mzgás szegénység, amik jelentős kckázati tényezőt jelentenek ebben a krban. Száms vizsgálatt végeztek annak megfigyelésére, hgy a megnövekedett szénhidrát és zsír fgyasztás növeli-e az IBD kialakulásának valószínűségét. A különböző vizsgálatk eredményei azt mutatták, hgy a gyrséttermi ételek fgyasztása, ezáltal a megnövekedet szénhidrát és zsír bevitel összefüggésben van a gyulladáss bélbetegségekkel. Japánban készült epidemilógiai vizsgálat szerint még összefüggésbe hzható a betegséggel a túlztt hús, cskládé, cukrs ital fgyasztás is. Hasnló összefüggést állapíttt meg egy kanadai gyermekgyógyászati vizsgálat is. Védő faktrként emelték ki az anyatejes táplálást [1, 10]. Gyerekkri UC jellegzetességei eltérnek a felnőttkri clitis ulcersa-tól. Felnőttkrban gyakribb a rektum és a bal ldali vastagbél érintettsége, míg gyermekeknél a panclitis dminál. Magyarrszágn július 1-jétől gyermekkri IBD-regiszter indult (Hungarian Pediatric IBD Registry: HUPIR), amely a rtterdami közpntú Európai Gyermek IBD-regiszterhez kapcslódik [1]. Az UC gyermekkri megjelenése éves kr körül a leggyakribb. A krónikus gyulladáss bélbetegség klasszikus hármas tünete (fájdalm, hasmenés és súlycsökkenés) mellett gyermekeknél gyakran a láz is jelentkezik. A hasi fájdalm jellegzetesen köldök körüli és gyakran görcsökkel jár. Az UC analízise nehéz ebben a krban, mert az 5 15 év közötti gyermekek ismeretlen eredetű, visszatérő hasi fájdalma még visznylag gyakri. Az estek nagy részében a tünetek bélfertőződéshez (Salmnella, Shigella speciesek stb..) hasnlítanak, ezért széklet és labr vizsgálattal ezt a lehetőséget ki kell zárni [1]. Környezeti faktrk és az életviteli tényezők közül száms beflyáslhatja a betegség manifesztálódását, mint például az étrend, gyermekkri behatásk (anyatejes táplálás védő hatása vagy éppen a túlóvtt gyermek nagybb esendősége), dhányzási szkásk, hrmnális státusz és az egyes gyógyszerek alkalmazása (nem szterid gyulladás gátlók) [7]. 9

10 4. A gyulladáss bélbetegségek etipatgenezise A gyulladáss bélbetegség etipatgenezise még jórészt ismeretlen. Ezek a kórképek nagyn hasnlítanak egymásra, ezáltal patlógiai megkülönböztetésük néha nehézségekbe ütközik, de különböznek is annyira egymástól, hgy külön entitásnak tekintsük őket [7]. Legfrissebb kutatásk szerint az egyén genetikai hajlama, a külső környezet, a mikrbiális faktrk és az immunrendszer mind részt vehet az IBD kialakulásában [11]. Egyszóval beláthatjuk, hgy egy multifaktriális betegségről van szó. Tehát a clitis ulcersa és a Crhn-betegség egy lyan helytelen immunválasz, amely a genetikailag érzékeny személyeknél alakul ki száms fentebb említett tényezők kmplex kölcsönhatásaként. Az UC és CD két különböző frmája a gyulladáss bélbetegségnek, ugyanakkr a kiváltó faktrkban nagyrészt aznsak, melyek felelőssé tehetők a gyulladás létrejöttében és a betegség kialakulásában [7]. A következő pár ldaln részletezem az IBD kialakulásában szerepet játszó tényezőket. 4.1 Genetika Az elmúlt évtizedekben hatalmas sikereket értek el annak érdekében, hgy megértsük a genetikai hajlam fntsságát az IBD kialakulásában. Ehhez nagy terjedelmű multinacinális DNS-adatbáziskat és DNS elemzési technikákat használtak fel. A genetikai vizsgálatk és az elemzési technlógiák lehetővé tették a genmra kiterjedő asszciációs vizsgálatkat (GWAS, Genme-Wide Assciatin Study), amelyek segítenek meghatárzni az egy pnts nukletid plimrfizmuskat (SNP, Single Nucletide Plymrphism). A mdern IBD genetikai kutatásk krszaka 2001-ben kezdődött, mikr felfedezték a NOD2/CARD15 gént, mely gén terméke egy baktérium felismerő citplazmatikus prtein. Ez vlt az első lyan gén, aminek jelenléte utalhat a Crhn-betegség fgéknyságára. A NOD2 gén a veleszületett és az adaptív immunválaszban játszik fnts szerepet: tájékztatja az immunrendszert, hgy melyik baktérium ártalmas, és melyik ártalmatlan. A baktérium érzékelés mechanizmusának meghibásdása kapcslatt teremt az IBD bélflóra és a megváltztt immunválasz között [3, 11]. 10

11 Genetikai szempntból az UC és a CD összetartzó, hetergén, pligénes betegség, amelyeknek vannak közös és eltérő hajlamsító lókuszai [3]. A mai napig több mint 150 IBD-re érzékeny lókuszt aznsítttak, aminek 70%-a megtalálható a betegek nagy részében [10]. Ezen gének egy része az IBD-re való hajlamt hrdzzák, másk ezen belül az UC-re vagy a CD-re való hajlamt, illetve a betegség fentípusát (kezdeti életkr, lkalizáció) beflyáslják [3]. 4.2 Környezet Az elmúlt években jelentősen megváltztt a társadalmat érintő betegségek jellege. Mára szinte eltűntek a krábban rengeteg áldzatt követelő fertőző megbetegedések, köszönhetően a kötelező védőltásknak. Visznt előtérbe kerültek a krónikus, gyulladáss, autimmun és daganats jellegű betegségek. Ezen betegségek előretörése összefüggésbe hzható a gazdasági és szciális fejlődéssel. A 21. század váltzásai új kihívásk elé állíttták a betegek gyógyításán fáradzó rvskat és a betegeket is [2]. Ezen váltzásk magyarázata lehet a "higiénia hiptézis", mely szerint, a bekövetkező életmódváltzás - melynek következtében a magas mikrbiális kitettséget felválttta az alacsny expzíció - tehető felelőssé az eltlódási flyamatkért. Ehhez a feltételezéshez száms váltzást lehet kötni: egyre többen költöznek nagyvárskba, jbb lakhatás, tiszta vízfgyasztás, ltóanyagk, biztnságsabb élelmiszerek és széles körű antibitikum használat. Ezen váltzásk segítették elő a fertőző betegségek csökkenését, aznban hzzájárultak az allergiás és autimmun megbetegedések előretöréséhez. Sk lyan környezeti faktr ismeretes, ami kckázati tényezőként jelenik meg IBD kapcsán, ideértve a dhányzást, táplálkzást, gyógyszereket, földrajzi lkalizációt, szciális státuszt, stresszel teli életmódt [12]. 11

12 Anyatejes táplálás A szptatás köztudttan serkenti a növekedést és elősegíti a gymr nyálkahártya érését, ezáltal védi a csecsemőt a gymr és bélrendszeri fertőzések ellen. Egy vizsgálat, mely Crhn-beteg gyermekeket és azk nem beteg testvéreiket tanulmányzta, azt találta, hgy az egészséges, anyatejesen táplált testvérek körében 3-4-szer kisebb az esély a betegség kialakulására, mint a nem szptatttaknál. Ugyanezen vizsgálat szerint a Crhnbetegeknél nagybb vlt a hasmenéses fertőzések száma gyermekkrban [8]. Az újszülöttek béltraktusa steril vagy legalábbis nagyn alacsny benne a bélbaktériumk száma. A baktérium törzsek születés után telepednek meg a bélrendszerükben, mely száms tényezőtől függ, mint pl.: szülés típusától, későbbiekben az anyatejes vagy tápszeres tápláltságtól. A nrmál szülés után elsőként telepednek meg az újszülött belében a Lactbacillusk. Nagybb mennyiség telepszik meg a Firmicutes baktériumtörzsből császármetszés srán, mely hajlamssá, fgéknnyá teszi a szervezetet néhány patgénre. A növekedés srán is váltzik a bélflóra, csökken a Lactbacillus és a Bifidbacterium törzsek és növekszik a Firmicutes, Clstridium törzsek száma. Ez növelheti a kckázatát az allergiás és az immunlógiai betegségeknek [12] Dhányzás A dhányzás ellentétes hatással rendelkezik CD-ben és az UC-ben, jelezve, hgy eltérő patmechanizmus állhat a két betegség hátterében. A dhányzás aznsíttt rizikófaktra a CD-nek, mivel növeli a relapszusk számát, a műtét szükségességét és megváltztatja mikróbák összetételét, a leszkás ezzel szemben javítja a betegség kezelését. A dhányzás abbahagyása növeli az UC kckázatát, ezáltal felmerülhet a kérdés a dhányzás jótékny hatására clitis ulcersa-s betegekben. Aznban nem szabad megfeledkeznünk a dhányzás kárs hatásairól sem [4]. 12

13 4.2.3 Stressz A stressz, a szrngás és a feszültség már régóta tudtt, hgy kmly szerepet játszik az IBD kialakulásában [11]. A legújabb tanulmányk biznyítják, hgy a stressznek több hatása is lehet a betegség kialakulásában, mint például megváltztatja a nyálkahártya áteresztőképességét valamint a gyulladáss citkinek termelését [10] Étrend Valószínűsíthető, hgy biznys étel antigének immunreakciókat válthatnak ki, melyek súlysbíthatják az IBD kimenetelét, ugyanakkr knkrét patgén antigéneket még nem sikerült aznsítani. Száms tanulmány kckázati tényezőként említi a tehéntejjel szembeni túlérzékenységét már gyermekkrban, ez növelheti az UC kialakulását, a fkztt cukr bevitelt, ami különösen a Crhn-betegség kckázatát növeli. Nagymértékű rst bevitel, zöldség vagy gyümölcs frmájában, csökkenheti a Crhn-betegség kckázatát, visznt a clitis ulcersa-ét nem. Fkztt bevitele az mega-3 zsírsavaknak és az alacsnyabb bevitele az mega-6 zsírsavaknak is hzzájárulhat a Crhn-betegség kialakulásáhz [8] Nem szterid gyulladás gátlók Az IBD rizikó tényezőihez srlhatók a nem szterid gyulladás csökkentők (nn sterid antiinflammatry drugs, tvábbiakban NSAID-k). NSAID szerek hatása a gymr-bél rendszerre ma már jól ismert. Újabb tanulmányk kimutatták, hgy az NSAID szerek kiválthatják és fenntarthatják a nyálkahártya kársdást, sőt növelhetik a túlztt mértékű gyulladást elősegítő citkinek (pl.: a tumr nekrózis faktr alfa, IFNgamma) expresszióját és ezáltal hzzájárulhatnak az IBD kialakulásáhz. Ezt a feltételezést támasztja alá az a tényező, hgy IBD-ben megnő ezen citkinek száma [11]. 13

14 4.2.6 Antibitikum Feltételezik, hgy az antibitikum használat megváltztatja a bélflórát, ezáltal kckázati tényezője lehet a betegségnek. Egy meta analízises vizsgálat srán, mely 7208 diagnsztizált IBD-s beteget vizsgált, kiderült, hgy az antibitikum expzíció szignifikáns összefüggést mutattt a Crhn-betegséggel, de a clitis ulcersa-val nem. Kckázati kitettségnek leginkább a metrnidazl és a flurkinlnk számítanak, legkevésbé veszélyesek a penicillin származékk [8] Elhízás Még nem teljesen világs hgy az elhízás hgyan hzható összefüggésbe a betegséggel, de valószínűsíthető, hgy a hasi zsír felhalmzódás hzzájárulhat a nyálkahártya gyulladáshz. Egy tanulmány szerint a túlsúlys betegeknél gyakrabban jön létre az akut fázis és többször igényelnek kórházi kezelést, valamint gyakribb náluk a szövődmények kialakulása. Egy másik vizsgálat szerint a túlsúlys IBD-ben szenvedő gyermekek körében gyakribb a műtéti kezelés [8] D-vitamin Szakirdalm alapján a D-vitamin szerepe szerteágazó különféle betegségekben, beleértve a clitis ulcersát is. Egy tanulmány szerint, mely diagnsztizált IBD-s betegek körében D-vitamin hiányt jelentett, rámutattt arra, hgy az alacsny D-vitamin szint is hzzájárulhat az IBD kialakulásáhz [11]. Bebiznysdtt, hgy a D-vitamin hiány csökkenti a NOD2 aktivitását, ezáltal hzzájárulhat a Crhn-betegség előfrdulásának növekedéséhez is [9] Levegőszennyezés A legújabb öklógiai és epidemilógiai biznyítékk arra utalnak, hgy a levegőszennyezés elősegítheti a CD és UC kialakulását. Mivel növekszik az előfrdulása a két betegségnek a fejlődő rszágkban, ezáltal párhuzamt lehet vnni az ipar fejlesztésével és a levegő szennyezettségével [11]. 14

15 Egy Egyesült Királyságbeli tanulmány úgy találta, hgy a magas nitrgén-dixid és kén-dixid szint krrelál a megnövekedett UC és CD előfrdulásával [11] Alvási idő Az alvási időt is összefüggésbe hzták a clitis ulcersa kialakulásával és a betegség aktív szakaszának megjelenésével. Egy prspektív vizsgálat alapján - mely srán női IBD-s beteget és az alvási idejüket vizsgálták - kiderült, hgy a megváltztt alvási idő (<6 óra/nap vagy >9 óra/nap alvás, a szkáss 7-8 óra/nap helyett) növeli a clitis ulcersa kialakulását. A Crhn-betegség kckázatát az alvási idő megváltzása nem növeli. Aznban ezen feltevés biznyítására még tvábbi vizsgálatk szükségesek [8]. A környezeti faktrkat érintő epidemilógiai biznyítékk, vizsgálatk eléggé részletesek mégis úgy vélik, hgy egyik környezeti faktr sem képes önmagában kiváltani a betegséget. Egyéni hajlamnak is jelen kell lennie, és az ilyen hajlam lényegesen függ a genetikai fgéknyságtól [4]. 4.3 Mikrbim A mikrbim az emberben élő kmmenzális, patgén és szimbinta mikrrganizmusk összessége. Az emberi bélszakasz száms mikróba ppulációt tartalmaz, ami fnts az egészség megőrzésében. Megfigyelték, hgy IBD betegekben csökken a bidiverzitás az egészségesekéhez képest és a bélflóra sem stabil úgy, mint az egészségesekben. Egészséges bélben flyamats a nyálkahártya réteg és Firmicutes és Bacteridetes törzsek vannak túlsúlyban ezzel szemben, a betegekben a bélflóra visznylags hiánya, és megnövekedett az Escherichia cli száma [11]. Jövőbeni kutatásk célja lehet a bél mikrbim tisztázása, amely megnyithatja az utat a személyre szabtt gyógyszerelés felé IBD kezelésében is [13]. Terápiás beflyáslása a mikrbimnak történhet antibitikumkkal, prbitikumkkal, prebitikumkkal, szimbitikumkkal valamint egy új eljárási technikával, a széklet transzplantációval [12]. 15

16 A székletben található mikrbim transzplantáció egy új kezelési lehetőség az IBDben, mely srán egy egészséges dnr székletéből nyernek ki baktériumkat, majd ezen baktériumkat beöntésként, szuszpenzió frmájában adaglják a betegnek. A széklet mikrbim transzplantációt már 2 évezreddel ezelőtt használták a hagymánys kínai rvslásban hasmenés kezelésére. Ezt a módszert a betegekkel nagyn nehéz elfgadtatni, és még kevés biznyíték áll rendelkezésre kezelés hatéknyságát illetően ezen betegségcsprtban. Azn betegeknél, akik esetében Clstridium difficile fertőzés áll fenn hatáss módszer a széklet transzplantáció. Ilyenkr az eljárással sikerült teljesen eradikálni a kórkzó baktériumt [12, 13, 14]. Az eljárás már hazánkban is elérhető az utóbbi indikációban Patgének Az elmúlt évek srán száms mikrrganizmusról derült ki, hgy etilógiai szereppel rendelkezik. Több infektív virális és bakteriális faktrt vntak már gyanúba, mint a betegség lehetséges kórkzóját, leginkább a Crhn-betegség vnatkzásában. Baktériumk közül a Mycbacteriumk, Yersinia, Campylbacter, Clstridium, Chlamydia fajk stb., vírusk közül a herpesvírus, rtavírus és a kanyaró vírusa merült fel, de közülük egyik sem biznyult egyedüli kórkzónak [7]. Az utóbbi tíz évben keltette fel a figyelmet a Helicbacter pylri és annak lehetséges hatása az IBD kialakulására. Száms kutatás eredményeit összegezve az IBD és a Helicbacter pylri fertőzés között nem találtak összefüggést [13] Kmmenzális baktériumk Az emberi bélben több mint 1000 baktériumfaj található. A bél mikróbák látszólag hasnlóak az emberekben, de valójában markáns eltérések vannak az egyének között. Növekszik azn biznyítékk száma, miszerint a bél veleszületett kmmenzális flórája képezi az immunválasz célpntját az IBD-ben. Száms kísérletes állatmdellből származó adat szerint nrmális bélflóra szükséges a kísérleti clitis kialakulásáhz. Ezen megfigyelés alapján feltételezhető, hgy a bélbaktériumk ellen irányuló közvetlen immunválasz alapvető a betegség patgenezise szempntjából. 16

17 Ezek a megfigyelések vezettek a "nincs baktérium, nincs clitis" feltételezés megalktásáhz, ami alátámasztja az intesztinális mikrbióták közpnti szerepét a betegség patgenezisében [12]. Száms klinikai megfigyelés is alátámasztja ezt a paradigmát. Az IBD betegek mukózájának közvetlen környezetében megnövekedett a baktériumk száma, a léziók általában azkban a szegmensekben alakultak ki ahl a baktériumk kncentrációja a legmagasabb (ile-cecalis régió, cln). Ez alapján érthető, hgy a széklet áram sebészi eltávlítása meggátlja a betegség visszatérését, míg a bélsár visszahelyezése az UC ismételt kialakulását eredményezi. Jelentős az a megfigyelés, miszerint az enterális flóra antibitikumkkal és prbitikumkkal történő szabályzása tmpítja a gyulladást. Ezáltal nem lehet kétséges hgy, a bélflóra kulcsfntsságú tényező az IBD kialakulásában [12]. Nrmális körülmények között a kmmenzális bélbaktériumkat az immunrendszer tlerálja. Az, hgy miért szűnik meg a tlerancia és miért alakul ki abnrmális válasz az amúgy közömbös bélbaktériumkkal szemben még mindig nem egyértelmű [3, 4]. 4.4 Immunrendszer A rendelkezésre álló biznyítékk arra utalnak, hgy az immunrendszer veleszületett és szerzett működési zavarai hzzájárulnak a bél gyulladáss betegségeihez [11]. Mai elképzelésünk szerint valamilyen enterális (valószínűleg a nrmál bélflórából származó) antigének a fkzttan permeábilis mukózális gátn átjutva, az antigén felismerés után nem a megszktt, tleranciáhz vezető immunválaszt idézik elő, hanem CD-ben Th1 sejtekhez, UC-ben Th2 sejtekhez kötött gyulladáss választ indukálnak. A gyulladás következtében a nyálkahártya permeabilitása tvább rmlik, még több antigén jut be. Az immunrendszer megváltzása miatt a hibás immun és repair mechanizmus nem képes a flyamatt leállítani ( dwnregulálni ). Az eredmény krónikus gyulladás és szövetkársdás lesz, ez a flyamat fenntartja önmagát. A Crhn-betegség elsősrban antigén vezérelte, T-limfcita függő flyamat, míg a clitis ulcersa patgenezisében nagybb szerepe van magának az intesztinális epitélnek, illetve az aktivált neutrfil granulcitáknak [14]. 17

18 4.5 A gyulladáss bélbetegségek etipatgenezisének összefglalása Mai felfgásunk szerint a gyulladáss bélbetegségek, azaz a clitis ulcersa és a Crhn-betegség multifaktriális eredetű kórképek, amelyek genetikailag fgékny egyénben környezeti, elsősrban enterális, mikrbiális antigénekre adtt szabályzatlan mukózális immunválasz révén alakulnak ki [15]. Az betegség kialakulásában szerepet játszó kmplex flyamatkat az 1. ábra mutatja be. 18

19 1. ábra: Az IBD etipatgenezisének összefglalása [11, 13, 15] 19

20 5. A clitis ulcersa tünetei 5.1 Általáns tünetek A clitis ulcersa fekélyekkel járó gyulladáss bélbetegség. A vastagbél krónikus gyulladásával, görcsös hasi fájdalmmal és hasmenéssel jelentkezik. Az UC a rektumtól kezdve különböző hsszúságban érintheti a vastagbelet, ritkán a terminális ileumt ( back wash ileitis ) ekkr nehéz megkülönbözetni a Crhn-betegségtől. A clitis ulcersa tünetei nagymértékben függnek a gyulladás súlysságától és lkalizációjától. Ezért célszerű a clitis ulcersa-t elhelyezkedésének alapján csprtsítani [6, 16]. A betegség természetes leflyása hullámzó, fellánglásk (relapszus) és a tünetmentes időszakk (remisszió) váltakzása jellemzi. Az esetek kis részében az aktivitás flyamats [6]. Kezdetleges tünetei lehetnek a hasfájás, melyet gyakribb székelési inger és hasmenés kísér. A hasmenés általában kis mennyiségű, de gyakran véres, nyáks. A székletürítés a napi 20 alkalmat is meghaladhatja, nem ritkán éjjelente jelentkező székelési ingerekkel. Aktív szakában a betegségnek jelentkezhet láz, hasmenés, vérzés, ennek következményeként vérszegénység, flyadék és elektrlit hiány, malabszrpció, ezáltal fgyás és az általáns állapt rmlása. Az UC lehet egészen enyhe leflyású, de kzhat súlys, életveszélyes állaptt is [4]. A clitis ulcersa és a Crhn-betegség klinikai tüneteinek különbségét a III. táblázatban részletezem. 20

21 III. táblázat A clitis ulcersa és a Crhn-betegség különbségei a klinikai tünetek alapján [4] Lkalizáció TÜNET clitis ulcersa Cln Crhn-betegség Egész tápcsatrna Vérszékelés Hasmenés Perfráció + Ritka Fisztula/Siply Láz Súlys esetben +++ Tapintható rezisztencia Txikus megacln ++ + Jelmagyarázat: igen gyakri; + + gyakri; + ritka; - nem frdul elő Elhelyezkedés alapján történő csprtsítás Prctitis (a végbél fekélyes gyulladása) A clitis ulcersa ezen frmájában a gyulladás a végbél területére lkalizálódik és előfrdulhat, hgy a végbélből történő vérzés a betegség egyetlen tünete, de van, hgy végbéltáji fájdalm, sürgető székelési inger és a székelési inger ellenére kialakuló nehéz székletürítés jellemezi. A betegek kb. 20%-nál előfrduló típus [3, 16]. Balldali clitis A gyulladás a végbélben és a vastagbél bal ldali szakaszán található, magába fglalva a szigma bélszakaszt és a leszálló vastagbelet. A tünetei közül a véres-nyáks hasmenés, a görcsös hasi fájdalm és a fgyás emelhető ki. A betegek kb. 50%-nál előfrduló frma [3, 16]. Panclitis A clitis ulcersa ezen frmája a teljes vastagbelet érinti. A panclitis időszaksan kialakuló véres-nyáks hasmenést, görcsös hasi fájdalmat, fáradtságt, fgyást és éjszakai izzadást kzhat. A betegek kb. 30%-nál előfrduló típus [3, 16]. 21

22 Fulmináns clitis A clitis ulcersa visznylag ritka, életet veszélyeztető frmája, amely a teljes vastagbél szakaszt érinti, súlys fájdalmmal, nagyfkú hasmenéssel és kiszáradással, skkal járhat. Gyakri a súlys szövődmények kialakulása fulmináns clitisben szenvedő betegeknél. A belek rendellenes felfúvódása miatt előfrdulhat vastagbélrepedés és txikus megacln [16] Súlyssága alapján történő felsztása Az 1950-es években Trulve és Witts kidlgztt egy sztályzási rendszert a clitis ulcersa súlysságának megítélésére, melyet a későbbiekben módsítttak [5]. A rendszer sajátságait a IV. táblázat fglalja össze. Napjainkban clitis ulcersa esetében a leggyakrabban alkalmaztt mérőszám a részleges May pntszám. A May pntszám alapján a clitis ulcersa klinikai súlysságának meghatárzás: inaktív clitis ulcersa: 0-3 pnt között, enyhe clitis ulcersa: 4-6 pnt között, közepes clitis ulcersa: 7-9 pnt között, súlys clitis ulcersa: 9-nél nagybb. Ezen sztályzási rendszer szempntjait a V. táblázat fglalja össze [17]. 22

23 IV. táblázat. A clitis ulcersa súlyssági sztályzásának összefglalása (Trulve és Witts) [5] A clitis ulcersa súlyssági indexe Jelek és tünetek Enyhe Közepesen súlys Súlys Albumin (g/dl) Nrmális 3-3,5 < 3 Testhőmérséklet (C ) Nrmális 37,2-37,8 > 37,8 Székelési inger < 4 / nap 4-6 / nap > 6/ nap Süllyedés (mm/h) < > 30 Hematkrit (%) Nrmális < 30 Pulzus < > 100 Súlyvesztés (%) Nincs 1-10 > 10 V. táblázat A clitis ulcersa May pntszám szerinti sztályzása [17] Székletszám Inaktív UC Enyhe UC Közepes UC Súlys UC Nrmál 1-2/ nap > 3-4/ nap > nrmál nrmál 5/ nap > nrmál Rektális vérzés Nincs Vércsíkk Egyértelmű Nyálkahártya Orvs megítélése Nrmál Általáns nrmál Enyhén sérülékeny Közepesen sérülékeny Többségében vér Spntán vérzések Enyhe Közepes Súlys Enyhe: napi 4-nél kevesebb székelés, ami nem jár vérzéssel. Jelentkezhetnek enyhe hasi fájdalmak, görcsök, flatulencia. A betegek úgy vélik, hgy székrekedéssel küzdenek, hltt valójában egy állandó görcsös ürítési kényszerük van. Testhőmérsékletük nrmális. Súlyvesztés nem jellemző. Végbélfájdalm ritkán jelentkezik [5, 17]. Közepesen súlys: a betegeknél napi 4-6-szri székelési inger jelentkezik, melyet kísérhet kisebb mennyiségű vér is. Vérszegénységnek az enyhébb fajtája jelenik meg. Erősebb hasi fájdalm, görcsök és hőemelkedés esetleg enyhe láz jelentkezhet [5, 17]. 23

24 Súlys, életet veszélyeztető: napi 6-nál több véres, nyáks széklet, ami hasi nymásérzékenységgel, puffadással, vérszegénységgel, magas lázzal, pulzusemelkedéssel és súlyvesztéssel társul. Felléphet az UC legsúlysabb szövődménye is a txikus megacln, mely srán a vastagbél szinte megbénul, leáll a mzgása, ezáltal nem tvábbítódik a bélsár. Kezeletlen esetben a vastagbél perfrálódhat és súlys életet veszélyeztető állapt alakulhat ki [5, 17]. 5.2 Intesztinális szövődmények A clitis ulcersa egyik legfntsabb és egyben legsúlysabb életet veszélyeztető szövődménye a txikus megacln szindróma. Szerencsére ritkán frdul elő. Kialakulását előidézheti beöntés, bélmsás vagy hashajtó alkalmazása, ezért a betegség aktív szakában ezeket a beavatkzáskat kerülni kell. A vastagbél súlys fekélyes, kiterjedt gyulladásával és a mélyebb rétegekben futó ideg és izmelemek kársdásával jár. A következménye a vastagbél kitágulása, a bélfal elvéknydása. A súlys tápanyagvesztés, láz és a bél átlyukadásának veszélye miatt, gyakri kórházi ellátást és műtéti beavatkzást igényel [2]. Intesztinális szövődményként említhető még az állandó hasmenésnek köszönhetően a flyadékvesztés és a felszívódási zavark [4]. A gyulladáss bélbetegségben szenvedőknél gyakribb a vastagbélrák előfrdulási aránya. Ezért gyógyszerészként is elengedhetetlen felhívni a figyelmet a rendszeres vastagbéltükrözés (clnscpia) fntsságára [16] Extraintesztinális tünetek Az IBD szisztémás kórkép. A klinikai kép előterében általában a béltünetek állnak, de az UC-hez társuló gyulladáss flyamat a szervezet száms más területére is kihat, ezért a clitis ulcersának nemcsak emésztőszervi hanem extraintesztinális tünetei is lehetnek [3]. Az UC extraintesztinális tünetei nagy jelentőséggel bírnak, mert nem csak követhetik, hanem akár meg is előzhetik a béltünetek kialakulását [3]. 24

25 Kmlyabb extraintesztinális tünetek a betegek mintegy 20-25%-ában alakulnak ki, CD-ben gyakrabban, mind UC-ben. Mindkét betegség típusra jellemző lehet a szem, bőr és máj tünet valamint az ízületi gyulladás [3]. A különböző bélen kívüli tüneteket a VI. táblázat szemlélteti. VI. táblázat. A clitis ulcersa extraintesztinális tünetei [5] Extraintesztinális tünetek Gyakriság (%) Osteprsis 15 Száj fekély 10 Arthritis 5-10 Primer sclertisal chlangitis (PSC) 3 Uveitis 0,5-3 Pyderma gangrensum 0,5-2 Mély vénás trmbózis 0,3 Tüdő embólia 0,2 Az UC-re jellemző extraintesztinális tünetek egy része a betegség következtében kialakult táplálkzási hiányk, anyagcsere és endkrin zavark következményei, egyes tünetek pedig a lkális gyulladás környezetében kialakuló ártalmakkal, illetve a kezelés mellékhatásaival hzhatók kapcslatba. Kiemelném a szemet érintő uveitist (szivárványhártya, sugártest, érhártya gyulladása, melyhez gyakran társul az ideghártya és a látóideg gyulladása), az episcleritist (az ínhártya és a kötőhártya közötti szövet gyulladása, látáskársdással fenyeget), az ízületeket, csntkat érintő betegségek közül az arthritist (gyulladással járó ízületi betegségek összefglaló neve), steprsist (csntritkulás) [3]. A bőr tünetek közül a vasculitisek (érgyulladás) frdulnak elő leginkább UC-ben. Alvadási zavark és a máj betegségei is gyakri extraintesztinális tüneteket kznak például: steatsis és primer sclertisáló chlangitis (PSC), mely az epe utak gyulladással és fibrózissal járó betegsége [1, 2, 4]. Jelentősebb tünetek még a különböző anaemiák (vashiánys, "krónikus, makrcytás, haemlyticus), thrmbembliák, malabsrptiós syndrma, növekedési, érési visszamaradás, vesekövesség, húgyúti szövődmények [3]. Megállapíthatjuk, hgy ezek a szisztémás szövődmények tvábbi jelentős mrbiditást jelenhetnek, és kedvezőtlen hatással vannak az egyén életminőségére is [3]. 25

26 6. A clitis ulcersa gyógyszeres kezelése 6.1 A terápia célja Mivel az IBD kiváltó kát nem ismerjük, ki kezelésről nem beszélhetünk [3]. A kezelés célja maga a betegség, a tünetmentes állapt elérése, fenntartása, a szövődmények megelőzése és az életminőség javítása. A kezelés nagyrészt tapasztalati útn alakult ki, beflyáslja az UC kiterjedése, súlyssága és a beteg krábbi kezelésére adtt válasza. A kezelés alapját a gyógyszeres terápia és a műtéti beavatkzás képezi [3, 16]. A kezelési stratégia természetesen az Országs Egészségbiztsítási Pénztár (OEP) által kialakíttt finanszírzási prtkll alapján kerül egyénre szabttan kialakításra. Ezt mutatja be a 2. ábra. 6.2 Gyógyszeres kezelés A clitis ulcersa kezelésére használt gyógyszereket hárm nagy csprtba lehet besrlni: az indukciós, a tünetmentes állaptt fenntartó és a szövődmények kezelésére használt gyógyszerek. Az indukciós kezeléssel a beteg tünetmentes állaptba hzható vagy a tünetek csökkentése érhető el. A fenntartó kezelés a tünetmentes állapt (remisszió) szinten tartását jelenti [6]. A főbb hatóanyagkat a VII. táblázat mutatja be Remisszió Clitis ulcersa-ban csaknem minden esetben indklt a fenntartó kezelés. A választandó fenntartó kezelést száms tényező beflyáslja: a betegség kiterjedése, súlyssága, a krábbi kezelések eredménye, az utlsó relapszus súlyssága, az eddigi kezelések mellékhatásai, valamint a beteg kívánsága. Valamennyi aminszalicilát alkalmas a tünetmentes időszak fenntartására. Az visznt tvábbra sem tisztáztt, hgy mi az ptimális aminszalicilát dózis. Több tanulmány is vizsgálta a sulfasalazin és az újabb aminszalicilátk hatéknyságát, ezek alapján a sulfasalazin hasnló vagy még valamivel jbb is a remisszió fenntartásában, mint a mesalazink [15]. 26

27 VII. táblázat. A clitis ulcersa-ban alkalmaztt főbb hatóanyagk [17] Hatóanyag sulfasalazin ciklsprin azathiprin infliximab adalimumab betamethasn metilprednisln prednisln hidrkrtizn Hatóanyagcsprt Betegségmódsító szerek Betegségmódsító szerek Betegségmódsító szerek Bilógiai terápia Bilógiai terápia Szterid gyógyszerek Szterid gyógyszerek Szterid gyógyszerek Szterid gyógyszerek A gyógyszeres terápia közül kiemelném az UC kezelésének alapját képző két nagy gyógyszercsprtt Aminszalicilátk (5-ASA) Az enyhe és közepesen súlys clitis ulcersa kezelésének az alapszerei. Az IBDben először alkalmaztt aminszalicilát a sulfasalazin vlt, amit eredetileg a rheumatid arthritis kezelésére fejlesztettek ki. Nem régóta tudjuk, hgy a sulfasalazin hatáss kmpnense az 5-ASA, a mellékhatáskért visznt többnyire a sulfapyridin kmpnens felelős. Az aminszalicilátk terápiás hatásukat lkálisan fejtik ki, ezért a gyulladás helyére kell eljuttatni ezen mlekulákat. Ez történhet rektális (kúp, hab, beöntés) vagy rális adással. Orálisan adva az 5-ASA a gymrban és a véknybélben csaknem teljesen felszívódik. Ahhz, hgy a kívánt hatás helyére jussn el, meg kell akadályzni a krai felszívódást, ezt különböző gyógyszer-technlógiai módszerekkel lehet elérni. A prdrug készítményekben (sulfasalazin, lsalazin és balsalazid) diazkötéssel vivőanyaghz kötik az 5-ASA-mlekulát. A vastagbélben a bélbaktériumk azreduktáz enzime bntja a kötést és felszabadul az 5-ASA. A másik módszer szerint az 5-ASA (mesalazin) mlekulát bevnattal látják el a krai felszívódás megakadályzására [15]. 27

28 A klinikai tanulmányk eredményei szerint az aktív clitis ulcersa kezelésében a sulfasalazin hatéknysága megegyezik a mesalazinéval, de több a mellékhatása, a betegek 20 40%-a intleráns, különösen a nagybb dóziskra. A gyakribb mellékhatásk (fejfájás, hányinger, hányás, étvágytalanság, hasi fájdalm) elsősrban a sulfasalazin adása kapcsán jelentkeznek, csakúgy, mint az lygspermia, ennek ellenére a sulfasalazin mellett szól, hgy lényegesen lcsóbb [15]. Az aminszalicilsav származékkat a VIII. táblázat szemlélteti. VIII. táblázat. Az 5-Aminszalicilsav származékk felsztása a hatáskifejtés módja és helye alapján [19] A hatáskifejtés módja A diaz kötés bakteriális bntása A hatás fő lkalizációja Cln Hatóanyagk Sulfasalazin (5- ASA+sulfapiridin, Salazpyrin) Olsalazin (2 5-ASA diaz kötéssel, Dipentum) Balsalazid (5-ASA+4- aminbenz-b-alanin) Resinnel fedett szabad 5-ASA, aminek a bmlása ph függő A véknybél középső szakasza (ph> 5,6) A distalis ileum és jbb clnfél Mesalazin (Salfalk) Mesalazin (Xalazin) Etilcellulóz tartalmú granulumkból a szabad 5-ASA fkzatsan szabadul fel Az egész véknybél és a cln Mesalazin (Pentasa) 28

29 6.2.2 Szteridk Szisztémásan (rálisan) adtt szterid indklt közepesen súlys clitis ulcersában, ha a két-hárm hetes 5-ASA-kezelésre nincs javulás. A szterid adásának legsúlysabb prblémája, hgy kmly mellékhatáskat kzhat, amelyek 2 3 hónaps adás után a betegek jelentős hányadában megjelennek. Az ajánltt kezdő prednisln vagy metilprednisln dózis mg/nap, a terápiás hatás bekövetkezte után fkzatsan csökkenteni kell adagját, majd kb hét alatt célszerű teljesen elhagyni. A szteridk nem alkalmasak a remisszió fenntartására [15]. A lkális szterid másdlags szerepű az UC kezelésében. A rektálisan adtt szteridk hatása elmarad a rektális 5-ASA-kezeléstől, ugyanakkr helyileg adva is 50 70% felszívódik, tehát a szisztémás adáshz hasnló mellékhatásk megjelenhetnek [15]. 6.3 Az UC gyógyszeres kezelése lkalizációja szerint Prctitis Az enyhe és közepesen súlys prctitis indukciós terápiájára az 5-aminszalicilát (1000 mg/nap mesalazin) készítmények ajánlttak rektálisan (kúp, hab). Ha a beteg idegenkedik a helyi kezeléstől, adható rális 5-ASA is. Nem kielégítő hatás esetén a lkális és rális kezelés kmbinálása jöhet szóba. A lkális szterid aminszalicilátintlerancia, vagy hatástalanság esetén javaslt. Amennyiben kmbinált rális és lkális kezelésre sincs javulás, rális szterid indklt [15, 16] Bal ldali clitis Enyhe vagy közepesen súlys bal ldali clitis esetén választandó a szájn át szedhető és rektálisan adható 5-aminszalicilsav származékk (5-ASA) kmbinálása, de adható lkális vagy rális 5-ASA önmagában is. Szisztémásan adtt (rális) szterid akkr indklt, ha 2 3 héten belül nincs megfelelő terápiás válasz [15, 16]. A súlys bal ldali clitist kórházi körülmények között kell kezelni szisztémásan adható infliximab-bal vagy azathiprin-nel [16]. 29

30 6.3.3 Panclitis Indukciós terápiára szisztémás mesalazin (2000 mg/nap) valamint a lkális mesalazin kezelés alkalmazható. Azkat a betegeket, akiknél ez a terápia nem vált be, szterid kezelésben kell részesíteni. Adható még infliximab és azathiprin is [16]. 6.4 Az UC gyógyszeres kezelése súlyssága szerint Enyhe és közepesen súlys UC Az enyhe és középsúlys clitis ulcersa kezelésének a legfntsabb szerei az aminszalicilátk. Az új 5-aminszalicilátk terápiás hatéknysága nem jbb, mint a sulfasalaziné, de kevesebb mellékhatásuk miatt előtérbe került az alkalmazásuk [15] Súlys UC Súlys UC esetén indklt a kórházi kezelés és az intravénás szterid adása. Azknál a betegeknél alkalmazható intravénás ciklsprin, akik nem tlerálják az intravénás szterid kezelést. Másdvnalbeli szerként adható tacrlimus, ciclsprin és infliximab (anti-tnf-α mnklnális antitest) [16]. A betegség súlyssága alapján történő kezelési felsztást a IX. táblázat tartalmazza. 6.5 Sebészi kezelés A sebészi kezelés relatív indikációja UC-ben a krónikusan aktív, terápia rezisztens betegség, a gyógyszeres terápia súlys mellékhatásai, egyes extraintesztinális szövődmények. Abszlút indikációk: fulmináns clitis, txicus megacln, perfráció, masszív vérzés, szűkület, carcinma [3]. A műtét clitis ulcersa-s betegnél teljes gyógyulást jelenthet, mely srán az egész vastagbél eltávlítása szükséges. A véknybél a műtét után gyrsan alkalmazkdik az új helyzethez és a hasmenések száma csökken. Ha a vastagbél bármekkra szakaszát megtartanák, akkr élethsszig tartó kezelést és ellenőrzést igényelne a betegség. A sebészi beavatkzásnak több típusa létezik (véknybélből kialakíttt tartály, mely tárlja a székletet; sztóma; kntinens sztóma készítése) [2]. 30

31 IX. táblázat A clitis ulcersa gyógyszeres kezelése különböző súlysság esetén [19] Enyhe Középsúlys Súlys Rektális prednisln és 5-ASA kmbinációja. Sulfasalazin, vagy 5-ASA per s. Fenti terápiára rezisztens esetekben: azathiprin, ciklsprin, antibitikum. Rektális 5-ASA tartalmú kúp, vagy klizma. Lehet adni per s is sulfasalazint, vagy 5-ASA-t kiterjedt betegségben. Rektális prednisln és 5- ASA kmbinációja. Sulfasalazin, vagy 5-ASA és prednisln per s Fenti terápiára rezisztens esetekben: azathiprin, ciclsprin, antibitikum. 31

32 2. ábra Az ellátás igénybevételének finanszírztt szakmai rendje, finanszírzási algritmusa [17] 32

33 6.5 A farmakterápia biztnságssága Az UC kezelésére használt szerek közül száms kzhat súlys, nem kívánats mellékhatáskat, többek között a krtikszteridk, az immunmdulátrk és az immunszuppresszánsk. A bilógiai terápia bevezetése kiszélesítette a gyulladáss bélbetegségek kezelési lehetőségeit, visznt használata előtt fnts mérlegelni a kezelés veszélyeit és előnyeit. Ugyanis ezen szerek használata növelheti a limfómák és a malignitás veszélyeit. A kezelés megkezdése előtt célszerű a beteget alapsan kivizsgálni és kizárni egy lehetséges infekció fennállását (pl.: hepatitisz, C. difficile, tuberkulózis). Az immunmdulátr, az immunszuppresszív vagy a bilógia terápia srán számlnunk kell pprtunista fertőzések megjelenésével is. A terápiák alkalmazásáhz és a betegek szakszerű ellátásáhz szükség van megfelelően képzett, tapasztalt szakemberekre [16]. 6.6 Kiegészítő kezelés Clitis ulcersa-ban súlys hasmenés és jelentős vérvesztés esetén szükséges lehet a kiegészítő terápia. Célja a beteg életminőségének javítása és biznys hiányállaptk kezelése [2]. A különböző kiegészítő kezeléseket mutatja be a X. táblázat. X. táblázat. Kiegészítő terápiák [2] Elnevezés Tápszerek Vaskészítmények Kalcium B12-vitamin Megjegyzés Bnttt, tisztíttt tápanyagkat tartalmaznak, szakszerűen kidlgztt összetételben és arányban, vitaminkkal, ásványi anyagkkal és nymelemekkel Vashiány felszívódási zavar, csökkent étvágy és jelentősebb vérzés esetén alakulhat ki. Pótlása rális tabletta frmájában történik. Felszívódási zavar miatt kalcium hiány alakulhat ki. Ennek pótlása csntritkulás veszélye miatt fnts. Ha a felszívódási zavar a véknybél utlsó szakaszát is érinti, B12- vitamin hiány alakulhat ki. Ennek pótlása 1-2 havnta i.m. injekció frmájában történik. 33

34 6.7 Új terápiás próbálkzásk Abból a megfigyelésből kiindulva, hgy a clitis ulcersa-sk között ritka a dhánys, illetve hgy dhányzó betegekben általában enyhébb az UC leflyása, régóta próbálkznak különböző niktin készítményekkel terápia rezisztens betegekben. Kntrllált vizsgálatk szerint a nagy dózisú niktint tartalmazó tapasz hatékny vlt aktív UC-ban, de száms mellékhatásról számltak be. Niktint tartalmazó beöntéssel is próbálkztak, de ennek hatásáról nincsenek biznyíttt adatk [15]. A bélférgek gátlják a Th1-sejtes választ, mdulálják a Th2-választ, stimulálják a T- sejtek, illetve az gyulladásgátló citkinek (IL-10, TGF-béta, PG-E2) termelését. Krai közlések szerint a Trichuris suis petékkel történő kezelés hatékny lehet terápia rezisztens esetekben [15]. 6.8 Összefglalás Mai tudásunk szerint az IBD végérvényesen még nem gyógyítható, a betegség általában egész életen át tartó gyógyszeres, tüneti és skszr sebészi kezelést igényel. A kezelés lépcsőzetes, a betegség súlysságáhz és a beteg egyéni válaszáhz igazdik. Az alkalmaztt gyógyszerek nem kuratív, hanem palliatív jellegűek. A kezelés ptimális időtartama sem meghatárzható pntsan, az visznt ismert, hgy a tartós aminszalicilát szedés csökkentheti a vastagbélrák kckázatát. UC-ben a betegek 80-85%-ában tudnak javulást elérni, míg a Crhn-betegek mintegy 2/3-ában [3, 16]. Az UC rendkívül összetett és kiszámíthatatlan betegség, ezért kezelése kmly szakmai feladatt jelent. Az intesztinális tünetek mellett az extraintesztinális szövődményeket és a beteg érzelmeit is kezelni kell. A gndzás srán fnts a betegek rendszeres ellenőrzése, a szükséges labratóriumi vizsgálatk elvégzése és a mellékhatásk mnitrzása [3]. 34

35 7. A kmplementer és alternatív terápia szerepe gyulladáss bélbetegségekben Az utóbbi évek tanulmányai a kmplementer és alternatív gyógymódk (Cmplementary and alternative medicine, CAM) egyre gyakribb alkalmazásáról tájékztatnak az IBD-ben szenvedő betegek körében [23]. Ezért fntsnak tartm, hgy bemutassak néhány gyakribb kmplementer és alternatív terápiás lehetőséget. Célm a különböző terápiás eljárásk lehetséges előnyeinek és hátrányainak, veszélyeinek megismertetése. Kmplementer és alternatív medicina néven azkat a különböző, széles skálájú szereket és eljáráskat szkás nevezni, amelyek nem tartznak a tudmánysan megalapztt nyugati rvslás körébe. Kmplementer terápiáról akkr beszélünk, ha azt a hagymánys gyógyítás mellett alkalmazzák. Alternatív gyógymódról pedig akkr van szó, ha azt a hagymánys gyógyítás helyett alkalmazzák [20]. Mivel az UC egy krónikus betegség, ennek köszönhetően kialakuló pszichszciális prblémákkal is küzdenek a betegek, melyek az életminőségüket egyértelműen rntják [24]. Aktivitástól, súlysságtól függő mértékben a betegség érinti a páciens szciális- és, családi életét, tanulmányait, munkavállalási lehetőségeit. Gyulladáss bélbetegségben különösen nagy a nnadherencia (a beteg mellőzi a gyógyszerek szedését) veszélye, ami annak is köszönhető, hgy a kezelés és annak hatéknysága rövidtávn nem érzékelhető. Nehéz a betegekkel megértetni, hgy évtizedekig szedjenek egy gyógyszert, ami nem bizts, hgy mindig hatáss lesz, visznt lehetséges mellékhatáskat kiválthat. Az UC többnyire fiatal krban jelentkezik és nemcsak a betegség, hanem maga a tünetei is zavarják a beteg megszktt életvitelét. A túl bnylult előírási utasításk, a sk feleslegesnek gndlt gyógyszer, skszri és esetenként kellemetlen vagy kényelmetlen adaglási mód (rektális bevitel), a nem kívánats hatásk, és a növekvő kezelési költségek is tvább rnthatják a betegek terápiahűségét [20]. Többek között a feljebb említett kk miatt egyre több beteg frdul a kmplementer és alternatív gyógymódk felé. Ezzel kapcslatban a legnagybb prblémát az jelenti, hgy a kmplementer és alternatív terápia alkalmazása kapcsán a megfelelő biznyítóerejű szakmai adatk hiányznak [20]. 35

36 Nem állnak rendelkezésünkre megfelelő vizsgálati eredmények, és az egyes alkalmaztt készítmények, módszerek minősége, biztnságssága is gyakran kérdéses [20]. Megfigyelték, hgy a CAM alkalmazása növekszik a magasabb isklázttsággal, a magasabb jövedelemmel és a rsszabb egészségi állapttal. Különbözik a betegek együttműködése az IBD típusának vnatkzásában is. Egy kanadai felmérés szerint UCben jóval rsszabbnak találták a betegek együttműködését, mint CD-ben. A nnadherencia növekedését UC-ben a kezelőrvsba vetett bizalm hiányával magyarázzák [20]. 7.1 A kmplementer és alternatív gyógymódk típusai Nemzetközi centruma a kmplementer és alternatív gyógyászatnak a kmplementer és alternatív gyógymódk at 5 fő csprtra szttta: 1. teljes rvsi kezelések (akupunktúra), 2. lélek-elme gyógyítás (relaxáció, hipnózis), 3. bilógiai alapú gyógymódk (gyógynövények, vitamink), 4. manipulatív, test alapú gyógymódk (masszázs terápia), 5. energia gyógyászat [21]. Ezen gyógymódk közül száms felmérés eredménye alapján az derült ki, hgy a növényi gyógymódkat használják a legtöbben. Visznt a páciensek gyakran számlnak be több, egyidejűleg alkalmaztt CAM terápiáról is. A CAM használat elterjedésében földrajzi különbségek figyelhetők meg, például a hmepátia alkalmazása gyakribb Európában, mint Észak- Amerikában [21]. Egy francia, interneten kitölthető kérdőíves vizsgálat, mely 767 IBD-ben szenvedő beteget kérdezett a CAM alkalmazásáról, alátámasztja, hgy széles körben elterjedt ezen módszerek és gyógymódk igénybevétele. A felmérésben szereplő betegek 44,3 %-a a hmepátiát, 43%-a a gyógynövényeket, 37,1 %-a a prbitikumkat és 29%-a a hagymánys kínai gyógyászatt részesítik előnyben a CAM kezelések közül. A CAM használók nagy része tüneteinek és az életminőségének javulását jelentette, ezért hajlamsak a krszerű és biznyíttt gyógyszeres kezelés felfüggesztésére. Valószínű, hgy a jbb rvs-beteg, gyógyszerész-beteg kmmunikáció a CAM előnyeiről és hátrányairól javítaná a hagymánys gyógyszereléshez való hzzáállást is [21]. 36

37 A betegek által gyakran alkalmaztt kmplementer és alternatív gyógymódk aktív összetevőit és az alkalmazásukra vnatkzó biznyítékkat a XI. táblázat tartalmazza. XI. táblázat: A gyulladáss bélbetegségben szenvedő betegek által gyakran alkalmaztt kmplementer és alternatív összetevők és az alkalmazásukra vnatkzó biznyítékk [22, 23 24, 25] Kmplementer és alternatív terápiás összetevő/eljárás Prbitikumk [24, 25, 26, 27] Bswellia Serrata (Tömjénfa) [28] Omega-3-zsírsav (hallaj) [29, 30] Ale Vera [31] Artemisia absinthium [32, 33] Búzafűlé (Triticum aestivium) [34] Kurkumin [35] Enterális táplálás (flyékny tápszerek) [36] Vizsgált kimenet Remisszió indukció és fenntartás CD-ben és CUban. Remisszió fenntartása CDben. Remisszió fenntartása CDben és CU-ban. Remisszió indukció aktív CU-ban. Szterid spórló hatás CDben. Aktív, distalis CU kezelése. Remisszió fenntartása CUban. Remisszió fenntartása CDben. Eredmények Nincs elegendő biznyíték. Tvábbi vizsgálatk szükségesek. Jól tlerálható. A placebóval egyenértékű hatéknyság. Nincs biznyíték. Tvábbi vizsgálatk szükségesek. A placebónál gyakrabban kztt remissziót, a szövettani betegség aktivitást csökkentette. Biztnságs. Tvábbi értékelés szükséges. Szterid spórló hatás. Jótékny hatás a kedélyállaptra és az életminőségre is. Hatékny és biztnságs önmagában vagy adjuváns terápiáként. Biztnságs és hatékny lehet a remisszió fenntartásában, mint kiegészítő kezelés, 5-ASA kezeléssel remisszióban tarttt betegség esetén. A kiegészítő enterális táplálás lehet, hgy hatékny a remisszió fenntartásában CD-ben. 37

38 7.1.1 Növényi gyógymódk A növényi szerek esetében a betegek nem számlnak egészségkársdással, mivel úgy vélik, hgy a gyógynövények nem rendelkeznek kmlyabb mellékhatáskkal. A közhiedelemmel ellentétben a természetes gyógymódk nem feltétlenül biztnságsak, hiszen nagy részük figyelmen kívül hagyja az élettani, kórélettani és farmaklógia alapkat. Gyógyszerészként fnts tájékztatnunk a betegeket, hgy a nem megfelelően ellenőrzött és alkalmaztt növényi készítmények súlys máj- és vesekársdást kzhatnak. Tvábbi prblémákat kzhat a hagymánys gyógyszerek és különböző természetes eredetű termékek között fellépő interakciók is. A tisztítatlan növényi készítmények rengeteg bilógiailag aktív összetevőt tartalmaznak, amelyek közül néhány jótékny lehet, másk kárs hatással rendelkeznek. In vitr kísérletek antibakteriális (alliin-fkhagyma), antixidáns (kurkumin-kurkuma), görcsldó (bazsalikm illólaja) és neurmdulátr hatását biznyíttta az egyes összetevőknek [22] Prbitikumk, prebitikumk, szimbitikumk Prbitikum A prbitikumk lyan életképes mikrrganizmusk, melyeket különféle élelmiszerekből tenyésztenek ki, mint például a tej. Klinikai vizsgálatk srán már száms baktérium törzset használtak és ptenciálisan jótékny szerepet tulajdnítanak nekik az egyes vizsgált kórképekben. Egyes tanulmányk arra utalnak, hgy a prbitikus kiegészítő terápia képes újra létrehzni a bakteriális egyensúlyt a bélben, és képes csökkenteni a gyulladást [12]. Prebitikum A prebitikumk lyan készítmények, melyek emészthetetlen szénhidrátkat tartalmaznak, és ezen anyagk a prbitikumkat táplálják. A laktszukróz, fruktligszacharid, inulin, krpa és árpa kivnat elősegíti a Lactbacillus és a Bifidbaktérium növekedését. IBD-betegekben képesek lehetnek a haszns és kárs baktériumknak ptimális arányának helyreállítására. Növelik a tejsavas baktériumk számát, ezáltal csökkentik a bélben a ph-t, aminek következtében gátlódik a kárs fajk epiteliális kitapadása [12]. 38

39 Szimbitikum A prbitikus terápiát segítheti az egyidejűleg adtt prebitikus terápia (nem emészthető és nem felszívódó szénhidrátk, melyek növelik a prbitikumk prliferációját a bélben). Ezt a keveréket nevezzük szimbitikumnak [12]. A pr-, pre- és szimbitikumk használata IBD-ben egyre divatsabb, annak ellenére, hgy még nincs egyértelmű biznyíték hatássságukra [21]. Az eddigi adatk szerint az UC remissziójának fenntartásában egyes meghatárztt és vizsgált (apatgén E. cli Nissle 1917 törzs és a Lactbacillus-keverék) prbitikus készítmények lehetnek hatássak [15]. 7.2 A kmplementer és alternatív terápia lehetséges nem kívánt hatásai Gyógyszeres interakciók A gyógynövények és a hagymánys gyógyszerek együttes alkalmazása srán létrejövő kölcsönhatásk még tvábbi tisztázásra szrulnak. Aznban száms interakcióról már részletes adatkkal rendelkezünk. Erre példa az rbáncfű és az UC-ben alkalmaztt ciklsprin kölcsönhatása, melynek alapja az rbáncfű citkróm P450 indukáló hatása. Ez az enzimindukció a ciklsprin vérszintjének csökkenéséhez vezet. Az rbáncfű enzimindukáló hatása száms más gyógyszer hatását is beflyáslhatja [22] Direkt txicitás A mellékhatásk tekintetében is kevés felhasználható adattal rendelkezünk. Legjellemzőbb nem kívánats hatás növényi szereknél a direkt txicitás, mely közé tartzik a már említett máj és vesekársdás. Txikus hatásként említhető a vényköteles gyógyszerekkel (pl.: krtikszterid, glibenklamid, fenfluramin) és egyéb kárs hatással rendelkező anyagkkal (pl.: higany, arzén, ólm) történő szennyezettség és hamisítás, valamint humán placenta (pl.: Hepatitisz C és HIV fertőzés kckázata) és denevér ürülék jelenléte ezen termékekben. A fizikai terápiák srán létrejövő kársdásk is jelentősek, például akupunktúra srán használt fertőzött tű Hepatitisz C és B fertőzés lehetőségét hrdzza magában. Csntkvácsnál létrejövő sérülések ritkán frdulnak elő [21]. 39

40 7.2.3 Indirekt txicitás A direkt txicitásnál veszélyesebb lehet az indirekt kársdás. Alapja a hibás diagnózis és ennek köszönhetően a nem megfelelő ellátás. A beteg állaptának megfelelő knvencinális terápia helyett alternatív kezelésben részesül. Ezáltal az állapta súlysbdik, kmplikációk léphetnek fel, esetleg szövődmények is kialakulhatnak [22]. 8. Kérdőíves felmérés 8.1 A kérdőíves felmérés célja és háttere A kérdőíves felmérés célja az vlt, hgy felmérjük a betegek elégedettségét és véleményét a kaptt egészségügyi ellátásról (házirvs, szakrvs és gyógyszerész) valamint megismerjük és felmérjük a betegek igényeit a betegségükkel kapcslatban a különböző ellátási szinteken. A kérdőíves felmérés kérdéseinek megalktásáhz száms frrást használtunk fel. A fő kérdés az az vlt, hgy a betegek mennyire elégedettek a különböző ellátó szintekkel. A kiindulási pntt a WHO Alapellátás Értékelési Eszközrendszere (Primary Care Evaluatin Tl) adta. A különböző módszerek közül a betegek szemszögéből történő értékelési módszert választttuk [37]. A krónikus gyulladáss bélbetegségben szenvedő betegek megkérdezéséhez a Netherlands Institute fr Health Services Research (NIVEL) QUOTE (Quality f Care Thrugh the Patient's Eyes) ezen betegcsprtra vnatkzó kérdőívét (QUOTE-IBD) használtuk fel. A kérdőív általáns és betegség specifikus kérdéseket tartalmaz a házirvsi és szakrvsi ellátás minőségének betegek szemszögéből történő értékelésére [38]. A gyógyszertári szlgáltatás értékelésének kérdéseihez a hazai jgszabályi környezetet, az Alapszintű gyógyszerészi gndzás keretében végzett gyógyszerbiztnsági ellenőrzés Szakmai Irányelvet és a külföldi szakirdalmat használtuk fel [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45]. Célul tűztük ki tvábbá, hgy a betegcsprt kmplementer és kiegészítő medicina (CAM) alkalmazását is megvizsgáljuk. Ehhez két fő frrást használtunk fel, egy francia és egy magyar felmérést ebben a témakörben [20, 21]. 40

41 8.2 A kérdőív és a válaszadók bemutatása A kérdőíves felmérést decembere és februárja között végeztük gyulladáss bélbetegségben szenvedő betegek körében. A kérdőívek kérdései elsősrban az elmúlt egy évre (12 hónap) vnatkztak. A többnyire feleletválasztós kérdésekből álló kérdőív négy részből állt. Az első részben a betegről általáns infrmációkat gyűjtöttünk, a másdik részben a kérdések a házirvsi és szakrvsi ellátásról alkttt véleményre irányultak. A harmadik rész a gyógyszertári ellátásról alkttt véleményt vizsgálta, míg a negyedik rész a kiegészítő terápia alkalmazásáról alkttt gndlkdásmóddal fglalkztt. A kérdőív célközönsége gyulladáss bélbetegségben szenvedő betegek vltak. A kérdőívet interneten keresztül töltettük ki a betegekkel, száms betegszervezetet felkeresve. Összesen 84 kérdőív került kitöltésre és kiértékelésre. A válaszadók közül 49-en (58,33%) Crhn-betegek és 35-en (41,67%) clitis ulcersa-sk vltak. I. Általáns és demgráfiai adatk Az általáns és demgráfiai eredményeket a XII. táblázatban részletezem, külön választva a Crhn-betegséget és a clitis ulcersa-t. A leggyakribb extraintesztinális tünetek / betegségek / egyéb gyógyszeres kezelések kiválasztása az alapján történt, hgy az adtt válasz legalább hárm helyen megjelent a válaszadóknál. Szembetűnő vlt, hgy a CD csprtban a betegek sk esetben szednek anxilitikus vagy antidepresszáns készítményeket az alap gyógyszereik mellett. Ennek magyarázata lehet a betegség által kialakuló szrngáss és depressziós tünetek megjelenése. A pszichlógiai támgatás jelentőségét ez a megfigyelés is alátámasztja. Fnts még kiemelni a betegek gyakri magnézium, kalcium és D-vitamin pótlását (ebben a kérdésben gyógyszereket kellett megjelölniük a kitöltőknek). A leggyakribb extraintesztinális tünetek esetében egyedül a siply tekintetében tapasztalható különbség, melynek magyarázata a két betegség különböző leflyásából adódik. 41

42 XII. táblázat. Általáns és demgráfiai adatk Crhn-betegség clitis ulcersa Kitöltők száma (db, %) őszkitöltő n=84 49 (58,33%) 35 (41,67%) Női nem 41 (83,67%) 24 (68,57%) Férfi nem 8 (16,33%) 11 (31,43%) Átlags életkr (tartmány) 33,71 (14-60) 33 (17-82) Legmagasabb isklai végzettség Alapfkú (8 általáns) Középfkú (érettségi, szakmunkás biznyítvány) Felsőfkú (főiskla, egyetem) Dhányzás Sha Ritkán Rendszeresen Alkhl fgyasztás Sha Ritkán Rendszeresen Családi állapt Egyedülálló Házas Elvált Özvegy Leggyakribb extraintesztinális tünetek Leggyakribb egyéb betegségek ízületi fájdalm bőrtünetek siply fáradéknyság Magas vérnymás Pánikbetegség Glutén érzékenység Hipertireózis Csntritkulás Szívritmus zavar Hiptireózis ízületi fájdalm bőrtünetek refluxs panaszk fáradéknyság Allergia Bechterew-kór Gastr-esphagealis reflux betegség Leggyakribb egyéb gyógyszeres kezelések alprazlam, magnézium, levtirxin, bizprll, kalcium, D-vitamin, amldipin, pantprazl, famtidin 42

43 II. Általáns betegellátással kapcslats vélemények A kérdőív másdik része a betegek általáns (nem betegség specifikus) tapasztalataira, vagyis az egészségügyi ellátórendszer teljesítményére (perfrmance) vlt kíváncsi. A házirvsi és szakrvsi ellátást a megadtt szempntk szerint kellett értékelni egy négyfkzatú skálán (Nem (1) Nem igazán (2) Nagyjából igen (3) Igen (4)). A QUOTE-IBD kérdőív alapján az egészségügyi ellátás 8 dimenziója különböztethető meg: Kmpetencia (Cmpetency, CM), Odafigyelés (Curtesy, CO), Hzzáférhetőség (Accessibility, A), Infrmáció (Infrmatin, I), Az ellátás flytnssága (Cntinuity f care, CC), Eszközök (Accmdatin, AC), Autnómia (Autnmy, AU), Költségek (Csts, C). A tíz kérdés dimenzió szerinti besrlását a XIII. táblázatban jelöltük. Az eredményeket a válaszk pntszámainak átlaga és szórása alapján adtuk meg. A válaszkból észrevehető, hgy a két betegcsprt között nincs jelentős különbség a két ellátási szint teljesítményének megítélése szempntjából. A házirvsi és szakrvsi ellátás kapcsán elmndható, hgy az 1, 3, 5, 7, 9 és 10-es kérdés tekintetében a szakrvsk jbban teljesítettek, míg a 2, 4, 6 és 8-as kérdések esetében a házirvsi ellátás magasabb pntszámt kaptt. Úgy tűnik a szakellátás több dimenzióban is jbban teljesít (kmpetencia, dafigyelés, infrmáció, költségek, ellátás flytnssága), mint a házirvsi ellátás (autnómia, dafigyelés, eszközök). 43

44 XIII. táblázat Az általáns betegellátással kapcslats vélemények Szempnt Házirvs Szakrvs Kmpetencia: 1. Jól megérti a prblémáimat CD: 3 (1-4); 0,854 UC: 3 (1-4); 0,756 Autnómia: 2. Megengedi számmra, CD:3,326 (1-4); 0,826 hgy részt vegyek a döntéshzatalban a UC:3,228 (1-4); 0,877 kezelések kiválasztása srán. Odafigyelés: 3. Mindig kmlyan vesz. Odafigyelés: 4. Mindig időben fgad. Infrmáció: 5. Számmra mindig érthető módn beszél a felírt gyógyszereimről. Eszközök: 6. Nem kell 15 percnél tvább várnm a rendelőbe. Költségek: 7. Mindig a számmra legkedvezőbb árú készítményt írja fel. Hzzáférhetőség: 8. Mindig könnyű elérni telefnn. Az ellátás flytnssága: 9. Biztsít arról, hgy a beutalón szereplő helyen két héten belül fgadnak. Az ellátás flytnssága: 10. Értesíti a többi rvst és ellátót arról, hgy milyen kezelésre van szükségem. CD:3,346 (1-4); 0,902 UC:3,171 (1-4); 0,984 CD:3,469 (1-4); 0,738 UC:3,257 (1-4); 0,816 CD:3,224 (1-4); 0,963 UC:3,285 (1-4); 0,925 CD:2,142 (1-4); 1 UC:2,371 (1-4); 1,002 CD:2,795 (1-4); 0,978 UC:2,742 (1-4); 0,980 CD:2,897 (1-4); 1,065 UC:2,828 (1-4); 1,124 CD:2,285 (1-4); 1,040 UC:2,457 (1-4); 0,950 CD:2,224 (1-4); 1,085 UC:2,257 (1-4); 1,038 CD:3,755 (2-4); 0,521 UC:3,542 (1-4); 0,780 CD:3,428 (2-4); 0,735 UC:3,285 (1-4); 0,925 CD:3,632 (1-4); 0,667 UC:3,485 (2-4); 0,781 CD:3,306 (1-4); 0,821 UC:3,285 (2-4); 0,987 CD:3,612 (1-4); 0,701 UC:3,428 (1-4); 0,814 CD:2,061 (1-4); 0,944 UC:2,257 (1-4); 1,093 CD:2,816 (1-4); 0,944 UC:3,342 (1-4); 0,905 CD:2,571 (1-4); 1 UC:2,657 (1-4); 1,136 CD:3 (1-4); 0,957 UC:3,142 (1-4); 1,061 CD:3,183 (1-4); 1,013 UC:3,228 (1-4); 1,031 III. Betegség specifikus ellátással kapcslats vélemények A betegség specifikus rész alapján a betegek ezen rvsi ellátó szintekkel kapcslats elvárásait mértük fel, mely megmutatja, hgy az egyes ellátási elemek milyen fntsságúak a betegek szemszögéből. A házirvsi és szakrvsi ellátást a megadtt szempntk szerint kellett értékelni egy négyfkzatú skálán (Nem fnts (1) Eléggé fnts (2) Fnts (3) Rendkívül fnts (4)). Ebben az esetben a házirvsi és szakellátást nem különítettük el. A részletek a XIV. táblázatban fglaltuk össze. A 2. kérdésre Az rvsknak és a nővéreknek a fizikai tüneteimet lelki ldalról is meg kell közelíteniük adtt válasz alapján elmndható, hgy a Crhn-betegek nagybb szükségét érzik a pszichlógiai támgatásnak és a hlisztikus, lélekre is kiterjedő ellátási megközelítésnek az rvsi kezelések srán a clitis ulcersa-s betegekhez visznyítva. 44

45 Jelentős különbség még a betegséggel és táplálkzással, táplálásterápiával kapcslats infrmációs anyagk rendelőkben történő elérhetősége, kihelyezése, melyről elmndható, hgy a clitis ulcersa-ban szenvedő betegek kevésbé igénylik ezt a fajta infrmáció nyújtást, mint a Crhn-betegségben szenvedők. Legfntsabbnak azt érzik a gyulladáss bélbetegségben szenvedő betegek, hgy az endszkóps beavatkzást megfelelő szakember végezze és, hgy bizalmi viszny alakuljn ki a kezelőrvssal. XIV. táblázat A betegség specifikus ellátással kapcslats vélemények Szempnt Házirvs + Szakrvs Eszközök: 1. A váróteremnek és a vizsgáló termenek tisztának és CD:3,408 (1-4); 0,733 rendezettnek kell lennie. UC:3,314 (2-4); 0,582 Kmpetencia: 2. Az rvsknak és a nővéreknek a fizikai tüneteimet CD:3,122 (1-4); 0,904 lelki ldalról is meg kell közelíteniük. UC:2,914 (1-4); 0,853 Infrmáció: 3. Az rvsknak és a nővéreknek teljes körűen CD:3,714 (2-4); 0,577 tájékztatniuk kell a rám váró vizsgálatkról. UC:3,657 (1-4); 0,591 Az ellátás flytnssága: 4. Ugyanahhz az rvshz kell CD:3,714 (2-4); 0,456 visszamennem. UC:3,371 (1-4); 0,807 Infrmáció: 5. Az rvsmnak tájékztatnia kell a betegségemhez CD:3,816 (2-4); 0,391 társuló lehetséges egyéb fizikai prblémákról (pl.: ízületi fájdalm, stb.). UC:3,742 (2-4); 0,505 Kmpetencia: 6. Az endszkóps vizsgálatt megfelelő képzettségű CD:3,938 (2-4); 0,242 szakembernek (rvs, asszisztens) kell végeznie. UC:3,828 (2-4); 0,513 Eszközök: 7. Az egészségügyi intézményekben megfelelően kialakíttt CD:3,836 (2-4); 0,373 illemhelyek szükségesek. UC:3,742 (2-4); 0,505 Hzzáférhetőség: 8. Ha az rvsm nem elérhető, akkr megfelelő CD:3,591 (2-4); 0,609 helyettesnek elérhetőnek kell lennie. UC:3,542 (2-4); 0,610 Infrmáció: 9. Az egészségügyi intézményekben a betegségemről és a CD:3,387 (1-4); 0,785 táplálásról/táplálkzásról megfelelő infrmáció kell, hgy rendelkezésre UC:3,085 (1-4); 0,817 álljn. Az ellátás flytnssága: 10. Lehetőséget kell biztsítaniuk számmra, CD:3,591 (2-4); 0,609 hgy rendszeresen keressem fel az rvsmat. UC:3,314 (2-4); 0,582 Hzzáférhetőség: 11. Akut és hirtelen fellépő prbléma esetén 24 órán CD:3,755 (2-4); 0,434 belül fgadjn az rvsm. UC:3,628 (2-4); 0,598 Odafigyelés: 12. Az rvsnak és a nővéreknek da kell figyelniük a CD:2,938 (1-4); 0,875 betegségem családmra és munkámra való kihatására. UC:3,085 (2-4); 0,817 Odafigyelés: 13. Gyulladáss bélbetegként bíznm kell az rvsmban. CD:3,877 (2-4(; 0,331 UC:3,857 (2-4); 0,429 45

46 IV. Az egészségügyi ellátás értékelése a minőség szempntjából, illetve az ellátás megfelelősége Ehhez az értékeléshez egy egytől tízig terjedő skálát alkalmaztunk. 1-es értéket a rssz, míg 10-es értéket a nagyn jó ellátás kaphattt. A két betegség csprt rvsi ellátás minőségének megítélését tekintve nem különbözik. Kiemelendő, hgy az ellátás minősége és megfelelőségének értékelése is nagymértékű szórást mutat és az értékelés tartmánya 2 és 10, illetve 1 és 10 között mzg, amiből arra következtethetünk, hgy egyes betegek (általában a betegek 10%) nincs megelégedve az ellátás minőségével, rssznak tartja azt (2-es pntszám). V. A különböző életmóddal kapcslats és egyéb a betegségek ellátást beflyásló tényezők egészségügyi szakemberrel való megvitatása A válaszkból kiderül, hgy ezen kérdések nagy részét a betegek nem beszélik meg senkivel. Amennyiben mégis, az elsődleges az rvs, azn belül is a szakrvs. A gyógyszerészek és az asszisztensek szerepe a felmérés alapján tapasztalt helyzethez képest ebben a kérdéskörben hangsúlysabb lehetne. Szembetűnő, hgy a betegek hajlamsak a dhányzási és alkhlfgyasztási szkásaikat elhallgatni az egészségügyi személyzet elől. VI. Mennyire bízik meg az egészségügy szereplőiben? A válaszk alapján elmndható, hgy a szakrvsi ellátást övezi a legnagybb bizalm. Ezt követi a házirvsi és a gyógyszerészi bizalm közel azns mértékben. Minden területre jellemző, hgy a betegek többsége inkább bízik a szakemberekben. 46

47 VII. Milyen egyéb a gyulladáss bélbetegségével kapcslats infrmációról szeretne többet hallani az egészségügyi ellátása srán? 3. ábra Ez alapján elmndható, hgy a betegek a kezelés, a gyógyszerek helyes alkalmazása és a betegséghez társuló egyéb tünetek mellett kiemelkedő százalékban (75%) szeretnének hallani a nem hagymánys, kiegészítő vagy alternatív termékekről, kezelésekről. VIII. A gyógyszertári ellátás értékelése A gyógyszertári ellátás értékeléséhez a különböző szempntkat az rvsi ellátás értékeléséhez hasnlóan a QUOTE-IBD dimenziókba srltuk. Kiemelendő, hgy a gyógyszertári ellátás srán az Infrmáció dimenzióba srlható elemek túlsúlyba vannak a többihez képest, mely az ellátás speciális jellegére utal és alapvetően határzza meg azt (és a Gyógyszerészi gndzási szlgáltatást is). A gyógyszertári ellátást is a megadtt szempntk szerint kellett értékelni egy négyfkzatú skálán (Nem (1) Nem igazán (2) Nagyjából igen (3) Igen (4)). Az általáns infrmációnyújtása és kmmunikáció a betegek többsége szerint rendben zajlik a gyógyszertárakban. A rendszeres gyógyszerszedésre és a dhányzási szkáskra való rákérdezés, valamint a flyamats gyógyszerellátás biztsításának területein akadnak prblémák a betegek megítélése szerint. Utóbbi kiemelkedően rssz pntszámkat kaptt mindkét betegcsprttól, ami a XV. táblázatban látható (Hátterében az elmúlt időszakban flyamatsan tapasztalható gyógyszerellátási gndk húzódhatnak). 47