Pulmonalis embólia Akut Aorta Szindrómák Szukits Sándor PTE - KK - Radiológiai Klinika
Pulmonális Embólia - Kivizsgálási taktika Klinikai valószínűség Scoring rendszerek: Wells Genfi Pisa-Ped Módosított Genfi Cardiologia Hungarica 2010; 40 : H8 2
Pulmonalis Embólia - Vizsgálati taktika D-Dimer Fibrin degradációs termék. Szenzitív (96%), de nem specifikus ( 40%) Álpozitív az alábbi esetekben: Aorta disszekció Daganatok Infekciók Gyulladások Szívelégtelenség Gyakorlati haszna: Alacsony és közepes rizikójú betegeknél kizárható a pulmonalis embólia diagnózisa 3
Pulmonalis Embólia - Vizsgálati taktika Pulmonalis Embólia - Vizsgálati taktika Mellkas röntgen Egyoldali magas rekeszállás Mellkasi folyadék Atelektázia Infiltrátum Westermark tünet Akut fázisban masszív tüdőembólia esetén is 90 %-ban negatív. 4
Pulmonalis Embólia - Vizsgálat kivitelezése 10. (1) A radiológiai eljárások bármely orvosi alkalmazásáért a kezelőorvos felel. 8. (1) A kívánt diagnosztikai eredményt az ésszerűen elérhető legalacsonyabb sugárterheléssel kell megszerezni. 10 ( 3 )A kezelőorvos radiológiai eljárások alkalmazásával kapcsolatos felelőssége kiterjed a) az eljárás indokolására, b) a sugárterhelés optimalizálására 31/2001. (X. 3.) EüM rendelet 5
Pulmonalis Embólia - Vizsgálat kivitelezése Natív és posztkontrasztos mérések Sugárterhelést indokolatlanul növeli Dózis csak CTA natív + CTA + posztkontrasztos 0,5-3 msv kb. 8-10 msv Dózis tovább csökkenthető a csőfeszültség optimalizálásával 6
Pulmonalis Embólia - Vizsgálat kivitelezése Kontrasztanyag adagolás: Megfelelő beadási sebesség ( 4-5 ml /sec) Mennyiség a mérési idő függvénye Szükséges mennyiség ( mérési idő+késleltetés) x beadási sebesség pl.: 6 másodperces mérési idő és 4 másodperc késleltetés esetén 4 ml /sec flow esetén 40 ml kontrasztanyag bőven elég Bóluskövetés alkalmazása 7
Pulmonalis Embólia - Vizsgálat kivitelezése Obes betegek vizsgálata: A beadási sebességet szükséges növelni akár 5-6 ml/sec-re Kontrasztanyag mennyiség növelése Mérési paraméterek módosítása: mérési idő növelése, csőfeszültség növelés a csőáram optimalizálása mellett ( erősen készülékfüggő)
Pulmonalis Embólia - Vizsgálat kivitelezése Terhes nők vizsgálata MR? amennyiben elérhető és kellő gyakorlattal végzik A beadási sebesség és volumen növelése (hyperkinetikus keringés) Mérési tartomány limitálása Hasi régio takarása Bárium itatás Szülés után az újszülött pajzsmirigy működésének ellenőrzése
Pulmonalis Embólia - Vizsgálat kivitelezése Légzési utasítás: Valsalva manőver elkerülése Enyhe belégzés, vagy légzésszünet
Mire kíváncsi a klinikus? Trombus helyzete ( lovagló?) Teljes vagy részleges az elzáródás Kiesett terület nagysága Infarktus, és annak kiterjedése ( A szisztémás lízist bizonyos esetekben kontraindikálja) Jobb szívfél tágulata ( Jobb szívfél terheltség jele ) echokardiográfiával meg kell erősíteni Tumorok valamint tumorgyanús elváltozások
Pulmonalis Embólia - Leletezéshez használt rekonstrukciók Rekonstrukciók: Ideális esetben 3D leletezés Szeletvastagság 2 mm vagy vékonyabb MIP 4-10 mm önmagában sose használjuk nem teljes elzáródás esetén álnegatív lehet
Akut aorta szindrómák Aorta dissectio Intramurális hematoma 13
Vizsgálat kivitelezése Natív mérés Artériás fázisú Angiográfiás technika (bóluskövetés) ROI aorta descendensbe EKG kapuzás használata (ha van rá lehetőség és a beteg kooperál) ROI az egész aortát fedje be! Ha hasi szakasz is kérdéses akkor a hasról kiegészítő vénás fázisú mérés (60-70 másodperc) 14
ROI fontossága 15
Intramurális hematóma - IMH Etiológia Vasa-vasorumok bevérzése nehéz differenciálni a betrombotizált disszekciótól Disszekcióvá progrediálhat(16-47%) Diagnosztikája nagyon nehéz ( natív mérés) 1 éves mortalitás 25 % 16
Intramurális hematóma Mire kíváncsi a klinikus: Típusa ( A vagy B) Mortalitást fokozó tényezők: Felszálló aorta tágasság > 5 cm IMH vastagság > 2 cm Pericardiális folyadék Mellkasi folyadék Társuló PAU Kontroll vizsgálatokon: Hematóma regresszió Progresszió disszekcióvá PAU kialakulása 17
Aorta dissectio - AD 18
Mire kíváncsi a klinikus? Stanford A vagy B? Be és kilépési pont Oldalágak érintettsége ( melyik lumenből ered) Fenyegetett szervek Aortabillentű érintettség Valódi és állumen tágassága Iliacalis és subclavia rendszer ( esetleges intervencióhoz behatolási kapu) 19
Miért fontos az EKG kapuzás? Aorta gyök megítélése Mozgási műtermék kiküszöbölése Intima flap mozog 20